CC BY
196
▲1
SSM
УДК: 616.341-008.87:579.61-074 Код специальности ВАК: 14.03.10
ИНДИКАН МОЧИ И ВОДОРОДНЫЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ КАК МЕТОДЫ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ
В.Л. Мартынов, А.Г. Семенов, А.А. Тулупов, А.А. Чесноков, В.А. Курилов, Н.В. Казарина,
НБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Н. Новгород
Мартынов Владимир Леонидович - e-mail: [email protected]
Сегодня в медицинском сообществе возникла весьма противоречивая ситуация: с одной стороны, практикующие врачи постепенно начинают понимать суть и значение синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), а с другой - не имеют возможности осуществить его объективную диагностику в рутинной практике. Учитывая значительную распространенность, многообразие клинических проявлений данной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вопрос диагностики является крайне важным и актуальным. Статья содержит информацию о современных методиках диагностики СИБР — дыхательном водородном тесте (ВДТ) и определении индикана мочи. Приведены основные положения 1-го Римского консенсуса по применению ВДТ. В статье представлен метод хирургической коррекции СИБР и ретроградного инфицирования проксимальных отделов ЖКТ, а также результаты собственных исследований.
Ключевые слова: индикан мочи, водородный дыхательный тест, СИБР.
Today, a very controversial situation has arisen in the medical community: on the one hand, practitioners are gradually beginning to understand the essence and significance of the small intestinal bacterial overgrowth syndrome (SIBOS), and on the other, they are not able to carry out its objective diagnosis in routine practice. Given the significant prevalence, the variety of clinical manifestations of this pathology of the gastrointestinal tract, the diagnosis issue is extremely important and relevant. The article contains information on modern diagnostic techniques for SIBOS - hydrogen breath test (HBT) and indican urine test. The main provisions of the First Rome Consensus on the application of HBT are given. The article presents a method of surgical correction of SIBOS and retrograde infection of the proximal parts of the gastrointestinal tract, as well as the results of their own research.
Key words: Indican urine test, hydrogen breath test, SIBOS.
Введение
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) -патологическое состояние, развивающееся вследствие бактериальной контаминации тонкой кишки различной микрофлорой и сопровождающееся функциональными нарушениями работы пищеварительного конвейера.
Сегодня в медицинском сообществе возникла весьма противоречивая ситуация: с одной стороны, практикующие врачи постепенно начинают понимать суть и значение синдрома избыточного бактериального роста, а с другой - не имеют возможности осуществить его объективную диагностику в рутинной практике. Учитывая значительную распространенность, многообразие клинических проявлений данной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вопрос диагностики является крайне важным и актуальным.
В связи с этим возникают новые требования к лаборатор-но-скрининговым методам: они должны обеспечивать быстрое получение объективной информации о текущем состоянии человека и глубине произошедших в организме патологических изменений с наименьшим уровнем инва-зивности, низкой себестоимостью, общедоступностью.
Цель исследования: оценить качественную реакцию мочи на индикан и водородный дыхательный тест как скрининг-диагностику синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Материал и методы
Исследования проводились на базе х/о ГБУЗ НО «ГКБ № 12» г. Нижнего Новгорода. Нами было выделено две группы пациентов.
В первую группу вошли 40 пациентов, у которых исследовалась арефлюксная функция илеоцекального запира-тельного аппарата (баугиниевой заслонки). Из них основную группу (ОГ) составили 20 пациентов (12 женщин, 8 мужчин, возраст от 23 до 57 лет) с доказанной недостаточностью баугиниевой заслонки (НБЗ) до и после ее хирургической коррекции (рис. 1).
Всем пациентам основной группы выполнена баугино-пластика (БП) по методике проф. В.Л. Мартынова (патент РФ № 2225173).
20 пациентов (11 женщин, 9 мужчин, возраст от 28 до 49 лет) составили контрольную группу (КГ), у которых по результатам ирригоскопии илеоцекальный клапан оказался состоятельным.
Во вторую группу вошли 64 пациента в возрасте от 65 до 78 лет, страдающие раком правой половины ободочной кишки. Из них в плановом порядке оперированы 20, в экстренном - 44 чел. Всем выполнена правостороння геми-колэктомия. У 19 пациентов операция закончилась формированием первичного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза, у 25 пациентов - формированием отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 1.
Возможная симптоматика при проведении ВДТ
Абдоминальные симптомы Экстраабдоминальные симптомы
• Урчание в животе • Усталость
• Вздутие • Головокружение
• Диарея • Головная боль
• Боли в животе • Ощущение холода или тепла
• Тошнота • Парестезия
• Изжога • Зуд
• Отрыжка •Чувство беспокойства
Заброс барпя в П0ДИ5.:0Ш[1У10 кишку
1 ?
V■■- ■■. ■
РИС. 1.
Ирригограмма пациента с НБЗ.
РИС. 2.
Водородный дыхательный анализатор Gastro+ Gastrolyser.
РИС. 3.
Результаты экскреции Н2 у пациентов, относящихся к ОГ до операции.
(ОМКА) в арефлюксном варианте с выведением илеосто-мы, т. е. с профилактикой СИБР. У 20 пациентов правосторонняя гемиколэктомия закончилась созданием тонко-толстокишечного анастомоза бок в бок без формирования арефлюксного устройства, т. е. без профилактики СИБР.
Диагностика СИБР. С целью определения СИБР в тонкой кишке у пациентов выполнялись непрямые методы диагностики, которые проводились до оперативного лечения, на 7-е и 45-е сутки после БП.
Определение индикана мочи по методике Обермейера. По нашим данным исследования 700 пациентов определение индикана мочи по методике Обермейера на данный момент является наиболее доступным с низкой стоимостью вариантом лабораторной диагностики хронической интоксикации при СИБР [1]. Индикан представляет собой продукт окисления индола, образующийся при процессе гниения белков и брожения в кишечнике. Под действием ферментов микроорганизмов триптофан превращается в индол, который в печени преобразуется в индикан и выделяется с мочой. Отсутствие индикана в моче безмикробных животных, а также снижение его количества при лечении антибиотиками свидетельствует о бактериальном генезе этого соединения.
Наиболее высокая экскреция индикана с мочой определяется при диете, содержащей значительное количество мяса и яиц, и наименьшее - при потреблении растительной пищи. Резко повышенная экскреция индикана позволяет судить о размножении флоры, активно разлагающей триптофан, не только в дистальных, но и в проксимальных отделах кишечника. В норме в суточной моче из организма выделяется не более 100 мг индикана, что не обнаруживается обычными качественными пробами. Реакция бывает положительной только в том случае, если содержание индикана в моче превышает норму. Резко повышенная экскреция индикана позволяет судить о размножении флоры, активно разлагающей триптофан, не только в дис-тальных, но и в проксимальных отделах кишечника.
Водородный дыхательный тест (ВДТ) с лактулозной нагрузкой, который проводился аппаратом Gastrolyser (рис. 2). В основе ВДТ лежит измерение концентрации Н2, продуцируемого микробиотой, в альвеолярном воздухе. В норме метаболизм Н2 происходит в толстой кишке, если его появление в альвеолярном воздухе регистрируется раньше, чем химус достигнет толстой кишки, это свидетельствует о наличии СИБР тонкой кишки [2]. Как пишет А. Mashir: «Сходно с отпечатками пальцев, каждый человек имеет «отпечаток дыхания», который может сообщать полезную информацию о состоянии его здоровья. Этот отпечаток состоит из тысяч молекул, которые выделяются с каждым нашим выдохом» [3]. В 2009 г. был принят Римский консенсус по ВДТ, в котором изложены рекомендации международных экспертов для клинической практики относительно показаний и методов их проведения при заболеваниях ЖКТ [4], т. е. стандартизированы практические и теоретические подходы к проведению ВДТ. В клинической практике наиболее широкое распространение получили ВДТ с нагрузкой глюкозой или/и лактуло-зой. Глюкоза наиболее подходящий субстрат для регистрации проксимального СИБР [5]. Лактулоза, являясь
▲1
5щ
невсасываемым углеводом, достигает толстой кишки, что дает возможность для диагностики дистального СИБР [5, 6, 7].
По данным различных авторов для пробы с лактулозной нагрузкой чувствительность составляет от 17 до 85,7%, а специфичность достигает 90,9% [8, 9].
Для получения сопоставимых результатов ВДТ необходимо уточнять состояние и отмечать симптомы, проявляющиеся во время теста (таблица 1).
С помощью ВДТ также диагностируется время ороце-кального клиренса углеводов [4, 6, 10]. В настоящее время основным диагностическим критерием признано присутствие двух пиков, первый обусловлен бактериальной активностью в тонкой кишке (СИБР), а второй - попаданием лактулозы в толстую кишку. Возникает сложность в верификации 1-го пика, обусловленного ускоренной эвакуацией лактулозы в толстую кишку или действительно обусловленного избыточной метаболической активностью бактерий в тонкой кишке.
Таким образом, преимуществами ВДТ являются: возможность диагностики всей тонкой кишки на наличие СИБР, высокий уровень корреляции между скоростью продукции Н2 в кишке и скоростью выведения его легкими [11, 12, 13], быстрота и неинвазивность, четкое разграничение метаболической активности бактерий и их хозяина, а также возможность оценки эффективности лечения СИБР [13]. Основными недостатками ВДТ является его высокая стоимость и низкая оснащенность медицинских учреждений аппаратами для его проведения.
Дооперационное исследование пациентов с НБЗ указанными методиками проводилось до ирригоскопии, либо спустя четыре недели после нее. Пациентам, относящимся к ОГ, антибиотикотерапия в послеоперационном периоде не проводилась. Методика подготовки пациентов к ВДТ с лактулозной нагрузкой проводилась согласно схеме, разработанной М. Ledochowski (2008) [10], а именно, после нагрузки субстратом в течение каждых 15 минут проводится измерение Н2 в выдыхаемом воздухе.
Основные правила диеты после БП такие же, как после удаления аппендикса. Ее цели: максимальное щажение пораженного органа (толстой кишки) и пищеварительного тракта в целом; нормализация метаболических нарушений; обеспечение организма нутриентами (питательными веществами); повышение защитных сил организма и, как следствие, ускорение заживления послеоперационной раны. По классификации Певзнера данная диета соответствует лечебному столу № 5. Согласно приказу Минздрава Российской Федерации № 330 диетическое питание после удаления аппендикса в лечебно-профилактических учреждениях должно соответствовать щадящей диете (ЩД). Суточное содержание нутриентов в лечебном столе: белки - 85-90 г, из них 60% белков животного происхождения; жиры - 70-80 г, из них 30% жиров растительного происхождения; углеводы - 300-350 г, из них легкоусвояемые углеводы - 100-120 г. Энергетическая ценность диеты составляет 2170-2480 килокалорий.
Режим питания должен быть дробным: небольшими порциями 5-6 раз в день. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, больной после операции должен
ТАБЛИЦА 2.
Распределение пациентов ОГ (п=20)
Критерий Количество пациентов
Степень СИБР тонкой кишки (Мечетина Т.А., 2011)
1-я степень: повышение на 20-50 ррм 4
2-я степень: повышение на 50-100 ррм 14
3-я степень: повышение на ^100 ррм 2
Локализация СИБР (Gabrielli 14., 2013)
проксимальный СИБР 2
дистальный СИБР 14
тотальный СИБР 4
ТАБЛИЦА 3.
Чувствительность определения индикана мочи методикой Обермейера
Степень СИБР тонкой кишки (Мечетина Т.А., 2011) Индикан мочи (по Обермейеру)
1-я степень: повышение на 20-50 ррм «Отрицательный» (<100 мг/мл)
2-я степень: повышение на 50-100 ррм «Положительный» (>100 мг/мл)
3-я степень: повышение ^100 ррм «Положительный» (>100 мг/мл)
ТАБЛИЦА 4.
Соотношение степени СИБР и степени обсеменённости аспирата подвздошной кишки у пациентов с НБЗ (п=20)
Степень СИБР (Мечетина Т.А., 2011) (ррм) Обсемененность аспирата подвздошной кишки (КОЕ/мл) Количество пациентов
1-я степень до 106 4
2-я степень 107 14
3-я степень до 108-9 2
РИС. 4.
Результаты экскреции Н2 у пациентов, относящихся к ОГ, на 7-е сутки после БП.
РИС. 5.
Результаты экскреции Н2 у пациентов, относящихся к ОГ, на 45-е сутки после БП.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
соблюдать постельный режим, что ослабляет перистальтику кишечника. Во-вторых, частый прием пищи маленькими порциями создает механическое щажение желудочно-кишечного тракта, предотвращая расхождение швов на кишечнике.
Кулинарная обработка - в лечебном питании после БП в качестве способов приготовления пищи используется только варка и варка на пару. Причем в первые трое суток блюда должны подаваться в жидком и полужидком виде, протертые. Позднее вводятся твердые продукты в виде слизистых каш, пюре, омлетов, суфле и прокрученного мяса.
Ступенчатость диеты - расширение лечебного питания должно происходить постепенно. Поэтапно вводятся как отдельные продукты, так и новые блюда. Это соответствует принципу механического щажения.
Температура еды - пища не должна быть горячей или холодной, так как высокая или низкая температура блюд вызывает рефлекторный спазм желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода, что негативно отражается на заживлении кожных и кишечных швов.
Потребление жидкости - допускается свободный питьевой режим до двух литров жидкости в сутки. Это позволяет выводить токсины из организма при заживлении швов, снижает явления интоксикации, что улучшает микроциркуляцию в ране.
Потребление соли - поваренная соль в диете после БП ограничивается до 8 грамм в сутки. Чрезмерное употребление натрия хлорида вызывает сгущение крови, нарушает микроциркуляцию в послеоперационной ране, задерживает продукты распада и заживление раны в организме.
РИС. 6.
Результаты экскреции Н2 у пациентов КГ.
РИС. 7.
Сравнительная характеристика экскреции Н2 у пациентов КГ и ОГ до и после БП.
Лечебное питание после БП расширяется постепенно. Больной должен получать необходимое количество белков, которые нужны для строительства клеток и регенерации.
Важно, чтобы в пище присутствовали сложные углеводы, но в переработанном виде: они создают депо гликогена в печени, что поддерживает ее обеззараживающую функцию. Еда должна быть легкоусвояемой, не перегружать органы пищеварения и плавно активизировать деятельность ЖКТ. Также диета должна быть богата витаминами, особенно аскорбиновой кислотой, которая стимулирует иммунитет и ускоряет процессы заживления.
Спустя 2,5-3 недели пациент может перейти на привычный рацион питания.
Статистическую обработку результатов производили по точному критерию Фишера, критерию оценки силы связи между факторами риска и исходом (критерии j, Крамера, Чупрова, коэффициент сопряженности Пирсона, нормированное значение коэффициента Пирсона), а также описательной статистикой, выполненной с помощью программы Excel.
Результаты исследования
По результатам ВДТ с лактулозной нагрузкой у пациентов, относящихся к ОГ, до проведения БП (рис. 3) у всех обследуемых определяется СИБР 1-3-й степени с замедлением ороцекального клиренса (толстокишечный пик на 90-й минуте).
По результатам ВДТ с лактулозной нагрузкой пациенты ОГ распределились следующим образом (таблица 2).
У пациентов, относящихся к ОГ, определение индикана мочи до БП показало положительный результат в 16 случаях. Наличие незначительного (повышение до 50 ррм-1 степени) дистального СИБР у четырех пациентов, у которых определение индикана мочи дало отрицательный результат, может свидетельствовать о недостаточном уровне чувствительности этого скрининг-теста в сравнении с ВДТ (таблица 3).
Определение индикана мочи на 7-е и 45-е сутки послеоперационного периода у всех оперированных пациентов (n=20) показало отрицательный результат при условии отсутствия применения антибактериальных препаратов.
Основываясь на результатах ВДТ у пациентов, относящихся к основной группе, на 7-е сутки после проведения БП (рис. 4) у всех обследуемых отмечалось значительное снижение количества экскретируемого Н2, при этом отмечается нормализация времени пассажа лактулозы по кишечнику (регистрация толстокишечного пика происходит на 75-й минуте). На 45-е сутки после БП у всех пациентов ВДТ соответствовал норме (рис. 5).
У пациентов, относящихся к КГ, определение индикана мочи показало отрицательные результаты. Данные ВДТ в КГ (рис. 6) не отличались от нормальных показателей, приведенных в литературных источниках (Ledochowski M., 2008).
Наличие СИБР тонкой кишки у пациентов с НБЗ подтверждается нашими исследованиями, совпадает с данными, приведенными зарубежными авторами [12, 14] и укладывается в рамки патогенеза рефлюкса содержимого толстого кишечника в просвет тонкой кишки.
▲1
5щ
Обнаруживается очевидная разница в результатах ВДТ у пациентов сравниваемых групп: значительное снижение концентрации выделяемого Н2 после БП (рис. 7). На эффективность БП объективно указывают положительные клинические результаты, наблюдаемые у 600 оперированных пациентов с НБЗ [15].
Наличие СИБР у пациентов с НБЗ, выявленного при помощи ВДТ, подтверждается результатами бактериологического исследования аспирата из просвета подвздошной кишки. При этом выявлено соответствие между степенью обсемененности аспирата из просвета подвздошной кишки и степенью СИБР по данным ВДТ (таблица 4). Это совпадает с данными Е. Mendoza (2007), который установил уровень чувствительности (85,7%) и специфичности (90,9%) ВДТ в сравнении с посевом аспирата.
Определить СИБР у пациентов с выраженной степенью обсемененности тонкой кишки (повышение выделения Н2 >50 ррм) возможно методикой определения индикана мочи, но в то же время остается низкой информативность у пациентов СИБР 1-й степени (повышение выделения Н2<50 ррм) в сравнении с ВДТ с лактулозной нагрузкой. Выявленная диагностическая ценность данной методики сохраняет свое значение скрининг-теста СИБР тонкой кишки 2-й и 3-й степени.
Исследование СИБР после правосторонней гемиколэк-томии по индикану мочи.
Из 20 пациентов, у которых гемиколэктомия выполнена без арефлюксного устройства, качественная реакция мочи на индикан оказалась положительной (р<0,05) у 10, а из 44 пациентов с формированием арефлюксного устройства - у 4 (р<0,05). Статистика: точный критерий Фишера -0,00057; критерий j, Крамера, Чупрова - 0,0,459; коэффициент сопряженности Пирсона - 0,417; нормированное значение коэффициента Пирсона - 0,590; сила связи -относительно сильная.
Исследование СИБР после правосторонней гемиколэк-томии по ВДТ.
Из 20 пациентов, у которых гемиколэктомия выполнена без арефлюксного устройства, ВДТ выявил СИБР (р<0,05) у 12 (1-я степень - у 2, 2-я степень - у 2, 3-я степень - у 8 чел.). Из 44 пациентов с формированием арефлюксного устройства ВДТ (р<0,05) определил СИБР у 7 (1-я степень - у 5, 2-я степень - у 2 чел.). Статистика: точный критерий Фишера - 0,00078; критерий j, Крамера, Чупрова -0,447; коэффициент сопряженности Пирсона - 0,408; нормированное значение коэффициента Пирсона - 0,577; сила связи - относительно сильная.
Выводы
1. Сложность организации и высокая стоимость проведения ВДТ в настоящее время затрудняют использование его в качестве скрининг-диагностики.
2. Качественная положительная реакция мочи на индикан соответствует минимум 2-й степени СИБР в тонкой кишке.
3. Определение индикана мочи имеет недостаточный уровень чувствительности в сравнении с ВДТ, так как дает
положительный результат при минимум 2-й степени СИБР.
4. Индикан мочи и ВДТ целесообразно использовать в скрининг-диагностике СИБР.
5. Баугинопластика, формирование арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза являются патогенетическим лечением и профилактикой СИБР в тонкой кишке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мартынов В.Л. Хирургическое. лечение рефлюксной болезни: Монография. Н. Новгород: Изд-во ООО «Центр оперативной печати», 2013. 535 с.
Martynov V.L. Khirurgicheskoe. lechenie reflyuksnoy bolezni: Monografiya. N. Novgorod: Izd-vo OOO «Tsentr operativnoypechati», 2013. 535s.
2. Мечетина Т.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии: автореф. дисс.... канд. мед. наук: 14.01.28 / Татьяна Анатольевна Мечетина. Москва, 2011. 134 с.
Mechetina T. A. Sindrom izbytochnogo bakterial'nogo rosta v tonkoy kishke posle kholetsistektomii: avtoref. diss. ... kand. med. nauk: 14.01.28 / Tat'yana Anatol'yevna Mechetina. Moskva, 2011. 134 s.
3. Mashir A., Paschke K., Laskowski R. et al. Medical Application of Exhaled Breath Analysis and Testing. PCCSU Article. 02.01.2011.
4. Gasbarrini A. 1st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29 (1). P. 1-49.
5. Gabrielli M. Diagnosis of small intestinal bacterial оvergrowth in the clinical practice. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013. V. 17. Р. 30-35.
6. Cuoco L. Small intestine bacterial overgrowth 13. in irritable bowel syndrome: a retrospective study with rifaximin. Minerva Gastroenterol Dietol. 2006. Vol. 52 (l). P. 89-95.
7. Simren M. Use and abuse of hydrogen breath tests. Gut. 2006. Vol. 55 (3). P. 297-303.
8. Авдеев В. Диагностика и лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке. Врач. 2010. № 12. С. 1-3.
Avdeev V. Diagnostika i lechenie sindroma izbytochnogo rosta bakteriy v tonkoy kishke. Vrach. 2010. № 12. S. 1-3.
9. Mendoza E. Diagnosis of small intestinal 21. bacterial overgrowth in children: the use of lactulose in the breath hydrogen test as a screening test. Biomedica.
2007. Vol. 27 (3). P. 325-332.
10. Ledochowski M. Hydrogen Breath tests. 1st Edition. Innsbruck: «Akademie»,
2008. 59 р.
11. Кучерявый Ю.А. Синдром избыточного бактериально- го роста. РЖГГК. 2010. № 5. С. 63-68.
Kucheryavyy Yu.A. Sindrom izbytochnogo bakterial'no- go rosta. RZhGGK. 2010. № 5. S. 63-68.
12. Zaidel O. Uninvited Guests: The Impact of Small Intestinal Bacterial Overgrowth on Nutritional Status. Practical Gastroenterology. 2003. Vol. XXVII (7). P. 24-37.
13. Плотникова Е.Ю. Некоторые аспекты диагностики и лечения избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки в клинической практике. Лечащий врач. 2013. № 4.
Plotnikova E.Yu. Nekotorye aspekty diagnostiki i lecheniya izbytochnoy bakterial'noy kontaminatsii tonkoy kishki v klinicheskoy praktike. Lechashchiy vrach. 2013. № 4.
14. Larry S. Miller. Ileocecal valve dysfunction in small intestinal bacterial overgrowth: A pilot study. WGJ. 2012. V. 18. Р. 6801-6808.
15. Мартынов В.Л. Рефлюксы пищеварительного тракта и их хирургическая коррекция: автореф. дисс. ... докт. мед. наук: 14.00.27 / Мартынов Владимир Леонидович. Саранск, 2006. 261 с.
Martynov V.L. Reflyuksy pishchevaritel'nogo trakta i ikh khirurgicheskaya korrektsiya: avtoref. diss. ... dokt. med. nauk: 14.00.27 /Martynov Vladimir Leonidovich. Saransk, 2006. 261 s.
E3
