CC BY
97
УДК 616.37-007.43:
ДА АБДУЛХАКОВА1- 2, Р.А. АБДУЛХАКОВ3
1 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань Республиканский клинический онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала, г. Казань 3Казанский государственный медицинский университет, г. Казань
Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Контактная информация:
Абдулхакова Дания Аббасовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел.: +7 (843) 519-27-14, e-mail: dabdulchakova@gmail.com
Цель исследования — анализ возможностей классического рентгенологического метода исследования в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Материал и методы. Проведено классическое рентгенологическое исследование 138 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Исследование начинали с изучения органов грудной клетки и заднего средостения. Затем проводили контрастное исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью в горизонтальном положении пациентов на спине, на животе и вертикально.
Результаты. Диагностированы преимущественно аксиальные грыжи у 134 пациентов (97,1%). Из них нефиксированные (перемещающиеся) — у 92 (68,7%), фиксированные c рубцовым укорочением пищевода — у 42 (31,3%). У 2 пациентов выявлены симптомы инвагинации, у 1 пациента на фоне рубцового сужения пищевода выявлены 2 ««ниши» за счет изъязвлений, подтвержденные ЭГДС. Параэзофагеальные грыжи (все фиксированные) встретились при 4 исследованиях (2,9%), при одном из них диагностирована тотальная грыжа с заворотом желудка. У 23 (17,1%) пациентов аксиальные сочетались с раком пищевода или верхнего отдела желудка. Опухоль в ряде случаев прорастала грыжевое выпячивание.
Выводы. Современное методически правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет не только выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, но и определить ее вид, изучить функцию пищеводно-желудочного перехода и наличие осложнений.
Ключевые слова: рентгенодиагностика, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аксиальные грыжи, параэзофаге-альные грыжи, фиксированные грыжи.
(Для цитирования: Абдулхакова Д.А., Абдулхаков Р.А. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, С. 57-62) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-57-62
D.A. ABDULCHAKOVA1- 2, R.A. ABDULKHAKOV3
1KSMA - branch campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan 2Republican Clinical Oncology Dispensary named after Prof. M.Z. Sigal, Kazan 3Kazan State Medical University, Kazan
Diagnostics of hernias
of the diaphragm esophageal opening
Contact details:
Abdulchakova DA — PhD (medicine), Associate Professor of the Radiology Diagnostics Department
Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 519-27-14, e-mail: dabdulchakova@gmail.com
The purpose — to show the possibilities of the classical X-ray research method for the diagnosis of hernias of the diaphragm esophageal opening.
Material and methods. A classical X-ray examination of 138 patients with hiatal hernia was performed. Initially, a study of the chest organs and posterior mediastinum was carried out. A contrast study of the esophagus and stomach with a barium suspension was carried out in a horizontal position of the patient on the back and on the stomach, as well as vertically.
Results. Mostly axial hiatal hernias were diagnosed — in 134 patients (97.1%), including 42 (31.3%) with esophageal shortening due to scarring and 92 (68.6%) sliding hernias; signs of intussusception were revealed in 2 cases. In one patient, along with the esophageal shortening, 2 ««niches» were identified due to ulceration, which were confirmed by endoscopy. Paraesophageal hernias were found in 4 cases (2.9%), in all four cases the hernias were fixed; in one case, a total hernia with a volvulus of the stomach was diagnosed. In case of 23 (17.1%) patientsaxial hiatal hernias were combined with esophageal or gastric cancer. X-ray findings were confirmed by upper GI endoscopy.
Conclusion. The up-to-date, correctly performed X-ray examination made it possible not only to reveal a hiatal hernia, but also to determine its type, to study the function of the esophageal-gastric junction and the presence of complications.
Key words: x-ray diagnostics, hiatal hernia, axial hernia, paraesophageal hernia, fixed hernia.
(For citation: Abdulchakova D.A., Abdulkhakov R.A. Diagnostics of hernias of the diaphragm esophageal opening. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 57-62)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта [1, 2] и по частоте занимают 2-3 места после язвенной болезни и холецистита [3, 4]. При целенаправленном обследовании ГПОД обнаруживаются в 1-9% случаев, а в пожилом возрасте — в 50% случаев [3].
ГПОД представляют собой смещение через диа-фрагмальное отверстие в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости — абдоминального отрезка пищевода, кардиального или антрального отдела желудка, петель кишечника. Причинами, способствующими развитию ГПОД, могут служить резкое повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, запоры, упорный сильный кашель у лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких, повторные беременности), травмы грудной клетки, операции на брюшной полости, продольное укорочение пищевода вследствие рубцового про-
цесса, дискинезия пищевода, спастическое сокращение продольных слоев мышечной оболочки пищевода. У пожилых людей ГПОД возникают чаще всего вследствие инволюционных анатомических изменений тканей, образующих пищеводное отверстие. У детей причиной ГПОД служит врожденный короткий пищевод («грудной желудок»). У взрослых ГПОД может осложняться развитием приобретенного короткого пищевода [5]. При ГПОД нарушается нормальная деятельность нижнего физиологического пищеводного сфинктера, создаются условия для развития недостаточности кардии, в связи с чем возникает регургитация содержимого желудка в нижний отдел пищевода [6]. Это приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы рассматривается как один из факторов, способствующих развитию гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни и требует полного и всестороннего обследования пациента [7-11].
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Газовый пузырь на фоне тени сердца
Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции. Газовый пузырь с горизонтальным уровнем в заднем средостении
Figure 1. X-ray of chest organs in the front projection. Gas bubble against the background of the heart shadow
Figure 2. X-ray of chest organs in the lateral projection. Gas bubble with a horizontal layer in the posterior mediastinum
Обоснованием клинического диагноза ГПОД являются анамнез заболевания, жалобы, результаты специальных методов исследования. Основными клиническими проявлениями аксиальной ГПОД являются признаки недостаточности кардиального жома и гастроэзофагельного рефлюкса с развитием эзофагита у 45-80% больных [12-14]. Это в первую очередь изжога, которая регистрируется в 47-64% случаев [15] и отрыжка. Пациенты нередко отмечают жгучие боли за грудиной по ходу пищевода с иррадиацией в шею, левое плечо, как при стенокардии [15-17]. Болевой синдром при ГПОД может быть эпизодическим или приступообразным; обычно возникает после приема пищи, при физических нагрузках, кашле, метеоризме, усиливается в горизонтальном положении тела и при наклоне вперед. Боли уменьшаются или исчезают после глубокого вдоха, рвоты, отрыжки, при переходе в вертикальное положение, после приема воды и антацидов. Из специальных методов исследования выделяют рентгеноскопию и рентгенографию пищевода и желудка [18-25], а также ЭГДС.
Материал и методы
Проведено классическое рентгенологическое исследование 138 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Осмотр начинали с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента в прямой, боковой и косой проекциях. При этом особое внимание обращали на область заднего средостения. Затем переходили к контрастному исследованию пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки с бариевой взвесью. Для диагностики перемещающихся (нефиксированных) грыж обязательным было исследование в горизонтальном положении пациентов на спине и на животе; для диагностики фиксированных грыж — в вертикальном положении.
Рисунок 3. Рентгенограмма в положении пациента лежа на спине с поворотом на левый бок. Кардия и часть свода желудка в заднем средостении
Figure 3. X-ray of the patient on the back turned on the left side. Cardia and a part of gastric fundus in the posterior mediastinum
Результаты
При наличии фиксированной грыжи на фоне заднего средостения определялась полость с горизонтальным уровнем жидкости или дополнительная тень, форма которой менялась в процессе исследования. В ряде случаев обнаруживали газовый пузырь на фоне тени сердца (рис. 1, 2).
Основную информацию получали при контрастном исследовании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки с бариевой взвесью. При перемещающихся аксиальных грыжах в большинстве случаев выявлялся более широкий, чем в норме, пищеводно-желудочный переход. Наблюдались изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение его в размерах и деформация, а также дополнительная тень в проекции кардии за счет отечных складок желудка или пролабирования слизистой пищевода в желудок. Описанные симптомы или характерные для ГПОД жалобы служили показанием к проведению исследования в горизонтальном положении на спине и на животе (рис. 3).
Для выявления грыж малых размеров использовали приемы, способствующие повышению вну-трибрюшного и внутрижелудочного давления. Для повышения внутрибрюшного давления пациента просили натуживаться, покашливать, поворачиваться со спины на живот. Внутрижелудочное давление повышали путем дачи peros газообразующей смеси (чайной соды и лимонной кислоты). При малых перемещающихся грыжах диагноз основывался на выявлении желудочных складок в проекции пищеводного отверстия диафрагмы, так как в норме там должны быть складки слизистой пищевода.
При небольших грыжах часто возникала необходимость в проведении дифференциальной диагностики с ампулой пищевода. Ампула появлялась в фазе вдоха и опорожнялась в фазе выдоха, была расположена вдоль оси пищевода. В ней после сокращения определялись складки слизистой пищевода.
При проведении исследования в горизонтальном положении на животе при аксиальных грыжах абдоминальный сегмент пищевода и часть свода желудка перемещались в заднее средостение, у 98 (73,1%) пациентов выявлялся желудочно-пи-щеводный рефлюкс. Результатом его был эзофагит. При эзофагите в просвете пищевода определялась слизь, выявляли широкие, нечетко очерченные складки слизистой оболочки. В ряде случаев выраженный отек приводил к сглаженности рельефа. При перемещающихся грыжах эти симптомы выявлялись только в горизонтальном положении пациента, при фиксированных — также и в вертикальном положении.
Диагностированы преимущественно аксиальные грыжи у 134 пациентов (97,1%). Из них нефиксированные (перемещающиеся) — у 92 (68,6%), фиксированные с укороченным пищеводом — у 42 (31,3%), у 2 пациентов выявлены симптомы инвагинации. Параэзофагеальные грыжи (все фиксированные) встретились при 4 исследованиях (2,9%), в одном из них диагностирована тотальная грыжа с заворотом желудка.
При длительно текущем эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной мускулатуры пищевода развивался приобретенный короткий пищевод и фиксированная ГПОД. В этих случаях большая или меньшая часть желудка была стойко перемещена в грудную полость и фиксиро-
вана там. При этом происходило распрямление угла Гиса, в результате чего увеличивался желудочно-пищеводный рефлюкс. Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода являлась фиксация кардии над диафрагмой выпрямленным пищеводом. К косвенным признакам относились: отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидная деформация верхнемедиального отдела газового пузыря, также формирование эпифре-нальной ампулы на более высоком уровне, чем в норме. У 1 пациента на фоне рубцового сужения пищевода выявлены 2 «ниши» за счет изъязвлений, подтвержденные ЭГДС (рис. 4).
При инвагинации пищевода в желудок рентгенологически наблюдалась характерная картина воротничка, надетого на шею, венчика инвагинации («кольцо Сатурна») над диафрагмой. Клинически это состояние сопровождалось дисфагией, болями, гиперсаливацией (рис. 5).
Параэзофагеальные грыжи характеризовались перемещением в средостение какого-либо отдела желудка при нормальном положении кардии под диафрагмой. Вышедшая в заднее средостение через пищеводное отверстие диафрагмы часть желудка располагалась вдоль дистальных отделов пищевода. Основным видом грыж параэзофагеального типа являлась фундальная грыжа пищеводного отверстия. При фиксированных параэзофагеальных грыжах во время обзорного рентгенологического исследования пациента в вертикальном положении
в проекции заднего средостения определялся горизонтальный уровень жидкости или дополнительная тень, как и при фиксированных аксиальных грыжах.
Пациентка Н., 53 года, была направлена в Республиканский онкологический диспансер с диагнозом периферический рак левого легкого. В направившем учреждении была проведена рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях и томография грудной клетки в боковой проекции (рис. 6).
При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка пред]являла жалобы на изжогу, отрыжку, боли за грудиной. Исследование пищевода и желудка с ба-
Рисунок 5. Рентгенограмма в положении лежа на животе. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Инвагинация
Figure 5. X-ray of the patient on the back. Axial hernia of the diaphragm esophageal opening. Invagination
Рисунок 4. Рентгенограмма пищевода и желудка в положении лежа на спине с поворотом на левый бок. Пищевод укорочен, сужен. По контурам пищевода две «ниши» за счет изъязвлений. Кардия и часть свода желудка в заднем средостении
Figure 4. X-ray of the esophagus and gaster with the patient on the back turned on the left side. The esophagus is shortened and narrowed. Along the esophagus contours there are two "niches" due to ulceration. Cardia and a part of gastric fundus in the posterior mediastinum
Рисунок 6. Томограмма органов грудной клетки в боковой проекции. В заднем средостении полость с неравномерно утолщенными стенками
Figure 6. Tomogram of chest organs in the lateral projection. A cavity with unevenly thickened walls in the posterior mediastinum
1 %
Рисунок 7. Рентгенограмма пищевода и желудка. Кардия на месте. Значительная часть свода желудка находится в заднем средостении. Фиксированная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Figure 7. X-ray of the esophagus and gaster. Cardia in due place. A significant part of the gastric fundus in the posterior mediastinum. A fixed paraesophageal hernia of the diaphragm esophageal opening
Рисунок 8. Рентгенограмма в положении лежа на животе. Сочетание аксиальной грыжи и рака желудка
Figure 8. X-ray of the patient on the back. A combination of axial hernia and gastric cancer
риевой взвесью в РКОД выявило фиксированную параэзофагеальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 7).
У 23 (17,1%) пациентов аксиальные ГПОД сочетались с раком пищевода или верхнего отдела желудка. Опухоль в ряде случаев прорастала грыжевое выпячивание (рис. 8).
Обсуждение
При подозрении на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациента в начале исследования важно обращать внимание на область заднего средостения. При наличии фиксированной грыжи на фоне заднего средостения определяется полость
с горизонтальным уровнем жидкости или дополнительная тень, форма которой меняется в процессе исследования. Важнейшим моментом дифференциальной диагностики аксиальных и параэзофаге-альных грыж при контрастном рентгенологическом исследовании является определение расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой взвеси. Обнаружение абдоминального сегмента пищевода и кардии над диафрагмой является признаком аксиальных грыж. Поддиафрагмальное расположение кардии, характерное для параэзофа-геальных грыж, позволяет определить вид грыжи и поставить правильный диагноз. Необходимо проводить исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях пациента. Это позволяет выявлять как перемещающиеся (нефиксированные), так и фиксированные грыжи, а также их осложнения.
Выводы
Современное методически правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет не только выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, но и определить ее вид, изучить функцию пищеводно-желудочного перехода и наличие осложнений.
Литература
1. Синайская Е.И., Ротар С.Р. Дифференциальная диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2014. — Т. 4, № 4. — С. 285.
2. Yu H.X., Han CS, Xue JR, et al. Esophageal hiatal hernia: risk, diagnosis and management // Expert review of gastroenterology & hepatology. — 2018, Apr. — Vol. 12 (4). — P. 319-329.
3. Семенякин И.В., Дибиров М.Д., Ерин С.А., Фомин В.С. Клини-ко-инструментальные особенности диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Московский хирургический журнал. —
2017. — Т.2, № 54. — С. 30-33.
4. Черкасов Д.М., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К. и др. Анатомические особенности и биомеханические свойства диафрагмы в патогенезе развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2019. — Т. 7. — С. 29-35.
5. Батвинков, Н.И., Русин И.В., Карпович В.Е. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная коротким пищеводом // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2014. — № 2 (46). — С. 119-121.
6. Chan K.J., Smithers B.M., Michael W.H. Giant Hiatus Hernia and Association with Gastroesophageal Reflux: A Review // J Clin Gastroenterol Treat. — 2017. — Р. 3-45.
7. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Современные достижения в диагностике и лечении рефрактерной формы гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевтический архив. —
2018. — Т. 90, № 8. — С. 4-12.
8. Вострякова Т.В., Шлейкова Е.Н., Пышкин С.А. Частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2014. — № 11 (111). — С. 94.
9. Шавкута Г.И., Черкасов М.Ф., Пахомова В.М. и др. Желудок в грудной клетке, или что нам известно о гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Южно-Российский журнал терапевтической практики. — 2021. — Т. 2, № 1. — С. 115-120.
10. Уварова Н.А. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью // Университетская медицина Урала. — 2016. — № 1. — С. 86-89.
11. Tsai J., Blinman T.A., Collins J.L. et al. The contribution of hiatal hernia to severe gastroesophageal reflux disease in patients with gastroschisis // J Pediatr Surg. — 2014, Mar. — Vol. 49 (3). — P. 395-398.
12. Мазурин B.C. Аллахвердян А.С., Ахмедов М.Г., Гукасян Э.А. Результаты лапароскопической фундопликации при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Гастроэнтерология СПб. — 2010. — № 2-3. — С. 58.
13. Allaix M.E., Herbella F.A., Patti M.G. Laparoscopic total fundoplication for gastroesophageal reflux disease. How I do it // Journal of Gastrointestinal Surgery. — 2013. — Vol. 17 (4). — P. 822-828.
14. Makdisi G., Nichols 3rd F.C., Cassivi S.D., Wigle D.A. Laparoscopic repair for failed antireflux procedures // The Annals of thoracic surgery. — 2014. — Vol. 98 (4). — P. 1261-1266.
15. Ганцев Ш.Х., Камалетдинова Ю.Ю. Совершенствование диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы в онкологиче-
ской клинике. — Уфа: Новый стиль, 2006. — С. 118.
16. Makarewicz W., Jaworski t., Bobowicz M., Roszak K. Paraesophageal hernia repair followed by cardiac tamponade caused by ProTacks // The Annals of thoracic surgery. — 2012. — Vol. 94 (4). — P. 87-89.
17. Sugumar H., Kearney L.G., Srivastava P.M. Pericardial tamponade: A life threatening complication of laparoscopic gastroesophageal surgery // Heart, Lung and Circulation. —2012. — Vol. 21 (4). — P. 237-239.
18. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987. — 396 с.
19. Каган Е.М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода: монография. — М.: Медицина, 1968. — 228 с.
20. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кар-дии. — М.: Медицина, 1986. — 224 с.
21. Кармазановский Г.Г. Лучевая диагностика и терапия в га-
строэнтерологии: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2014. — 920 с.
22. Максакова Е.А. Возможности рентгеноскопии с использованием сульфата бария в диагностике аксиальных грыж пищеводного отдела диафрагмы // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2014. — Т. 4, № 11. — С. 1212.
23. Nin C.S., Marchiori E., Irion K.L.et al. Barium swallow study in routine clinical practice: a prospective study in patients with chronic cough // J Bras Pneumol. — 2013, Nov-Dec. — Vol. 39 (6). — P. 686-691.
24. Синайская Е.И., Ротар С.Р., Клименко Г.А. Возможности рентгеноскопии в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — Т. 3, № 11. — С. 1312.
25. Siegal S.R., Dolan J.P., Hunter J.G. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias // Lange beck's archives of surgery. — 2017, Dec. — Vol. 402 (8). — P. 1145-1151.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
УТВЕРЖДЕНЫ НОВЫЕ ПРАВИЛА УСТАНОВЛЕНИЯ И ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ
С 1 июля 2022 года в России начнут действовать новые правила установления и подтверждения инвалидности, они придут на смену действующему до 1 июля упрощенному порядку, который был временно введен из-за коронавируса. Соответствующее постановление было подписано премьер-министром Михаилом Мишустиным. Обновленный порядок будет вводиться в три этапа и объединит действующие и новые положения. Так, с 1 июля 2022 года граждане смогут самостоятельно выбирать формат прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ) - очный или заочный, когда все необходимые документы поступают из медицинских организаций в бюро медико-социальной экспертизы с помощью системы электронного межведомственного взаимодействия. Сейчас, например, возможен только заочный формат прохождения экспертизы, а до его введения был только очный формат.
Новым постановлением устанавливается перечень случаев, когда личное присутствие будет обязательным. Это несоответствие между данными медицинских исследований и заключениями врачей, направивших человека на медико-социальную экспертизу, необходимость обследования с помощью специального диагностического оборудования, проживание пациента в интернате, корректировка индивидуальной программы реабилитации. С 1 июня 2023 года пройти МСЭ можно будет и в дистанционном формате - с помощью интернета. Воспользоваться таким форматом смогут граждане, которые не согласны с решением бюро медико-социальной экспертизы, намерены его обжаловать в вышестоящих учреждениях и пройти экспертизу повторно. В этом случае гражданин будет находиться в бюро по месту жительства, где ему предоставят техническую возможность общения со специалистами главного или федерального бюро медико-социальной экспертизы и прохождения повторной экспертизы.
С 1 января 2024 года заочная экспертиза будет проводиться без доступа сотрудников медико-социальной экспертизы к персональным данным гражданина, то есть по обезличенным документам. Направления на проведение экспертизы будут распределяться с помощью информационной системы между бюро всех регионов, независимо от места жительства самого гражданина. Само решение будет направляться гражданину в личный кабинет на портале госуслуг или почтовым отправлением. При этом, если гражданин не согласен с решением, он может его обжаловать в бюро медико-социальной экспертизы по месту жительства. Это позволит сделать процедуру проведения экспертизы максимально независимой.
Источник: www.remedium.ru
