CC BY
100
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Меликова Сабина Гаджиевна -старший лаборант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ростов-на-Дону) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1966-1664
Ключевые слова:
гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сетчатый имплант, пластика пищеводного отверстия диафрагмы, площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы
Черкасов Д.М., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Старцев Ю.М., Меликова С.Г., Галашокян К.М.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону
Актуальность. На сегодняшний день лечение больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), встречающихся у 5-7% больных, является актуальной проблемой в хирургии пищевода. С 2000-х гг. при пластике пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) стали широко применяться сетчатые импланты. Важным моментом их использования является снижение риска развития специфических осложнений, таких как аррозия, пролежни и перфорации пищевода и желудка.
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими ГПОД путем использования оригинальной методики установки и фиксации сетчатого им-планта при пластике ПОД.
Дизайн исследования - проспективное, уровень доказательности II.
Материал и методы. Представлен опыт хирургического лечения 23 пациентов с большими и гигантскими ГПОД, которым выполнены видеоэндохирургические вмешательства по оригинальной методике. Суть оригинальной методики заключалась в способе пластики ПОД: выкраивали сетчатый имплант прямоугольной формы, который устанавливали в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона импланта находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала ПОД и диафраг-мальные ножки. Сетчатый имплант по углам фиксировали к диафрагме, после чего выполняли заднюю крурорафию, накладывая крайний шов на ножках выше импланта. Результаты. Средняя продолжительность операции составила 142 мин, из них время фиксации сетчатого импланта варьировала от 23 до 35 мин. В связи с выраженным спаечным процессом интраоперационные кровотечения отмечены у 2 (10,7%) пациентов; они не потребовали конверсии. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный койко-день составил 5,2+0,7. В отдаленные сроки от 1 года до 5 лет ни у одного больного, оперированного согласно заявленному способу, не зафиксировано рецидивов ГПОД и осложнений, связанных с применением сетчатых имплантов.
Выводы. Видеоэндохирургические вмешательства (операция Ниссена или Ниссена-Розетти) являются операциями выбора при лечении больных с большими и гигантскими ГПОД. Наиболее эффективным способом пластики при больших и гигантских ГПОД является комбинированная пластика ПОД сетчатым имплантом в сочетании с задней крурорафией, установкой и фиксацией сетчатого импланта в заднее средостение над ножками диафрагмы. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 2. С. 26-31.
10.24411/2308-1198-2018-12003. Статья поступила в редакцию: 11.07.2017. Принята в печать: 20.04.2018.
CORRESPONDENCE
Melikova Sabina G. - Senior Laboratory Assistant of the Department of Surgical Diseases, Rostov State Medical University (Rostov-on-Don) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1966-1664
The original method of surgical treatment of large and giant hiatal hernia
Cherkasov D.M., Cherkasov M.F., Tat'yanchenko V.K., Startsev Yu.M., Melikova S.G., Galashokyan K.M.
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
Relevance. Nowadays the treatment of large and giant hiatal hernia occurring in 5-7% of patients, is an urgent problem in esophagus surgery. Since 2000, for plastics of diaphragm, in case of hiatal hernia, mesh implants are being used. An important point of their use is to reduce the risk of specific complications, such as erosion, pressure ulcers and perforations of the esophagus and stomach.
The aim of our work is вместо тире improvement of the outcomes of surgical treatment of patients with large and giant hiatal hernia by using the original technique of setting and fixing the mesh implant with the plastic of the esophageal hiatus. Study design - prospective, level of evidence II.
Material and methods. We present the experience of surgical treatment of 23 patients with large and giant hiatal hernia who underwent laparoscopic interventions according to the original technique. The essence of the original technique was the method of plastic esophageal hiatus: the mesh implant of rectangular shape was cut out, settled in the posterior mediastinum above the diaphragm, so that the long side of the implant was at a distance of at least 2 cm from the back wall of the esophagus, and the surface of the implant covered the esophageal hiatus and the crura of diaphragm. The mesh implant was fixed at its corners to the diaphragm. After that, posterior cruroraphy was performed, so that last suture on crus of diaphragm laid above the implant.
Results. The average duration of the operation was 142 min, of which the time of fixing the mesh implant was from 23 to 35 min. Intraoperative bleeding was noted in 2 (10.7%) patients, in connection with the expressed adhesive process, which did not require conversion. In the near postoperative period, no complications were noted. The postoperative stay was 5.2+0.7 days. In the long-term periods from 1 to 5 years, none of the patients who underwent surgical treatment according to the claimed method were found to have recurrences of hiatal hernia and complications associated with the use of mesh implants.
Conclusions. Laparoscopic treatment (Nissen or Nissen-Rosetti operation) are the surgical interventions of choice in the treatment of patients with large and giant hiatal hernia. The most effective method of surgery for large and giant hiatal hernia is the combined plastics of the esophageal hiatus by a mesh implant in combination with a posterior crural closure, with the setting and fixing the mesh implant in the posterior mediastinum above the diaphragm.
Keywords:
giant hiatal hernia, mesh implant, plastic esophageal hiatus, hiatal surface area
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 6 (2): 26-31.
doi: 10.24411/2308-1198-2018-12003. Received: 11.07.2017. Accepted: 20.04.2018.
Хирургическое лечение больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), встречающихся у 5-7% больных, остается одной из сложных проблем в хирургии пищевода [1]. Как правило, чаще гигантские грыжи бывают параэзофагеальные, реже - фиксированные аксиальные из-за присасывающего действия грудной полости и образования спаек в грыжевом мешке.
С 2000-х гг. в хирургии больших и гигантских ГПОД широко применяются сетчатые импланты. По аналогии с пластикой передней брюшной стенки синтетические материалы при ГПОД стали использовать, чтобы снизить риск рецидива грыжи.
По данным мировой литературы, частота рецидивов ГПОД при различных вариантах традиционной крурорафии колеблется от 10 до 42%, а при пластике пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) сетчатым имплантом не превышает 5% [2-4].
Решающим фактором в развитии рецидива ГПОД служит избыточное натяжение сшиваемых
ножек диафрагмы с возможностью последующего прорезывания швов, особенно при большом размере ПОД [5].
С одной стороны, использование сетчатых им-плантов позволяет дополнительно укрепить ножки диафрагмы и, следовательно, уменьшить риск развития рецидивов. А с другой - их использование в брюшной полости может сопровождаться трав-матизацией органов и риском развития специфических осложнений, таких как аррозия и пролежни пищевода и желудка имплантом, вплоть до перфорации [б, 7].
Таким образом, основными моментами для улучшения результатов хирургического лечения больших и гигантских ГПОД с использованием сетчатых имплантов является снижение количества рецидивов ГПОД и исключение возможности травматизации органов брюшной полости им-плантом.
Цель нашего исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с боль-
шими и гигантскими ГПОД путем использования оригинальной методики установки и фиксации сетчатого импланта при пластике ПОД.
Дизайн исследования - проспективное, уровень доказательности II.
Материал и методы
Все пациенты, подвергнутые научным исследованиям и включенные в данную научную работу, дали письменное добровольное информированное согласие.
В хирургическом отделении Ростовского государственного медицинского университета с 2005 г. по настоящее время мы располагаем опытом хирургического лечения 127 пациентов с ГПОД. Среди них - 23 пациента с большими и гигантскими ГПОД, которым выполнены видеоэндохирургические вмешательства по оригинальной методике (патент РФ № 2611912, опубликован 01.03.2017).
Критерии включения: пациенты с большими и гигантскими ГПОД [площадь поверхности пищеводного отверстия (ПППОД) >10 см2]. В исследование не включали рецидивные ГПОД.
Возраст больных колебался от 42 до 67 лет (средний возраст - 54,9+11,5 года). Частота заболевания у мужчин составила 48,3%, у женщин -51,7%.
Все пациенты отмечали длительный анамнез симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Изжога была одним из самых частых симптомом - отмечена у 89,4% больных с аксиальными ГПОД и 73,6% с параэзофагеальными ГПОД. Болевой синдром наблюдался у всех пациентов.
Всем пациентам проводили рентгенокон-трастное эндоскопическое исследование, эзофаго-манометрию и рН-метрию, а также спиральную компьютерную томографию (СКТ) (рис. 1). Рентгенкон-
трастное исследование проводили в вертикальном и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.
С целью улучшения визуализации и исключения очагов метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода во время эндоскопического исследования использовался режим узкоспектральной визуализации (NBI). При эндоскопическом исследовании у всех обследованных больных выявлен рефлюкс-эзофагит: легкой степени тяжести -у б (26,1%), средней тяжести - у 14 (60,9%), тяжелой степени - у 3 (13%). При выявлении подозрительных участков проводили биопсию тканей. По данным патоморфологических исследований, у этих пациентов дисплазии слизистой не выявлено.
У большинства пациентов (19 человек) преобладали параэзофагеальные грыжи, у 4 - аксиальные. По классификации Granderath и соавт. (2007 г.), в зависимости от ПППОД у 18 пациентов отмечались большие ГПОД (ПППОД - 10-20 см2), у 5 - гигантские ГПОД (ПППОД - >20 см2) [8]. По данным СКТ наибольший размер ПППОД составил 23,2 см2.
Оперативные вмешательства пациентам выполняли из лапароскопического доступа. С использованием электрохирургического и ультразвукового оборудования осуществляли мобилизацию пищевода и выделение ножек диафрагмы. Интраопе-рационно определяли ПППОД по формуле, предложенной F.A. Granderath [8]. Затем выполняли комбинированную пластику ПОД по оригинальной методике, а потом - фундопликацию узловыми швами, заключающуюся в подшивании задней стенки желудка после проведения его вокруг пищевода с фиксацией фундопликационной манжетки к пищеводу. Для профилактики послеоперационной дисфагии пластику ПОД и наложение фундо-пликационной манжетки выполняли после предварительного проведения желудочного зонда (30 Fr).
Рис. 2. Этапы пластики пищеводного отверстия диафрагмы: А - сетчатый имплант установлен и фиксирован в заднем средостении; Б - ушитые
диафрагмальные ножки
Суть оригинальной методики заключалась в способе пластики ПОД. Выкраивали сетчатый имплант прямоугольной формы. Под визуальным контролем его устанавливали в заднее средостение над диафрагмой таким образом, чтобы длинная сторона импланта находилась на расстоянии не менее 2 см от задней стенки пищевода, а поверхность имплантата перекрывала ПОД и диафрагмальные ножки. Сетчатый имплант по углам фиксировали к диафрагме, после чего обязательно полностью укрывали имплант путем ушивания ножек диафрагмы - так, чтобы крайний шов на ножках накладывался выше импланта (рис. 2).
Статистические данные обрабатывали с помощью методов описательной статистики с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2017.
Результаты
Средняя продолжительность операции составила 142 мин, из них время фиксации сетчатого импланта занимало от 23 до 35 мин. В связи с выраженным спаечным процессом интраоперационные кровотечения отмечены у 2 (10,7%) пациентов; они не потребовали конверсии.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Послеоперационный койко-день составил 5,2+0,7.
У 1 (4,3%) больного наблюдалась дисфагия, которая носила функциональный характер и купировалась приемом прокинетиков. 3 (13,04%) пациента предъявляли жалобы на периодически возникающие боли в эпигастрии, купируемые приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
В отдаленные сроки ни у одного больного, оперированного согласно заявленному способу, не зафиксировано рецидивов ГПОД и осложнений, связанных с применением сетчатых имплантов. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 года до 5 лет.
Обсуждение
Диагностика больших и гигантских ГПОД чаще всего не представляет трудностей. Основной метод их выявления - рентгеноконтрастное исследование. Но при больших и гигантских ГПОД рентгенологическое исследование целесообразно дополнять компьютерной томографией для определения точного уровня смещения пищеводно-желудочного перехода и размера ПППОД. Эндоскопическое исследование, эзофагоманометрия и рН-метрия также весьма важны - они позволяют оценить тяжесть эзофагита, обнаружить осложнения и сопутствующие заболевания.
На сегодняшний день лечение больших и гигантских ГПОД является актуальной проблемой хирургии, так как оно технически более сложно и существенно повышает частоту рецидивов. Поэтому для снижения риска рецидивов разрабатывают множество новых способов и технических приемов при пластике ПОД.
Большинство хирургов отдают предпочтение ви-деоэндохирургическим вмешательствам даже при гигантских ГПОД [9-12]. Мы считаем, что операции Ниссена или Ниссена-Розетти из лапароскопического доступа являются операциями выбора при лечении больных с большими и гигантскими ГПОД. Основываясь на собственном опыте, лапароскопического доступа достаточно для выделения органов заднего средостения и фиксации сетчатого импланта.
Согласно исследованию, проведенному группой американских ученых, установлено, что при диастазе диафрагмальных ножек >5 см или при ПППОД >10 см2 многие хирурги дополняют круро-рафию пластикой ПОД с использованием сетчатых эндопротезов [13]. За последнее время предложено множество вариантов установки и фиксации сетчатых имплантов в брюшной полости различных форм и размеров. В то же время многие исследователи сообщают о серьезных осложнениях и даже смертельных исходах при использовании сетчатых имплантов при пластике ПОД [10, 13].
В наших наблюдениях для уменьшения натяжения тканей при больших и гигантских ГПОД оптимальным вариантом мы считаем пластику ПОД с использованием сетчатого импланта и фиксацию его в заднем средостении. Использование сетчатого импланта минимизирует риск развития рецидива ГПОД, а его установка и фиксация в заднем средостении исключает риск специфических осложнений, связанных с нахождением импланта в брюшной полости. Прямоугольная форма эндопротеза наиболее рациональна для полного закрытия ПОД и разво-локненных ножек. Имплант должен фиксироваться строго к диафрагме, полностью перекрывая ПОД и диафрагмальные ножки либо узловыми швами, либо при помощи герниостеплера, а также с использованием самофиксирующих сетчатых имплантов -так, чтобы крайний шов на ножках накладывался выше импланта. За 5 лет применения данной методики не отмечено ни одного рецидива ГПОД.
В настоящее время самыми широко применяемыми материалами для коррекции размеров ПОД являются полипропилен (РР) и политетрафлюоро-этилен (РТРЕ). В то же время в литературе описано множество осложнений из-за фиброза, образования стриктур вокруг протезного материала, эрозий пищевода, миграции импланта и поздней дисфагии [11].
Чтобы свести к минимуму побочные эффекты от сетчатых имплантов, были разработаны специальные биологические составы, покрывающие эндопротезы, но данные материалы дорогостоящи и не всегда доступны.
В наших наблюдениях мы использовали полипропиленовый сетчатый имплант - в этом случае максимально полностью исключен риск соприкосновения импланта с органами брюшной полости, а также со стенкой пищевода, к тому же он обоснованно считается более прочным, быстро прорастает соединительной тканью, устойчив к микробной колонизации и недорогой [2].
Заключение
Видеоэндохирургические вмешательства (операция Ниссена или Ниссена-Розетти) являются операциями выбора при лечении больных с большими и гигантскими ГПОД. Эффективным способом пластики при больших и гигантских ГПОД является комбинированная пластика ПОД сетчатым имплан-том в сочетании с задней крурорафией. Оптимальное место для установки и фиксации сетчатого импланта - заднее средостение над ножками диафрагмы.
Литература
1. Хуболов А.М., Толстокоров А.С., Коваленко Ю.В. Результаты лапароскопической пластики гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым эндопротезом // Бюл. мед. Интернет-конференций. 2015. Т. 5, № 12. С. 1802-1804.
2. Котиев Б.Н., Прядко А.С., Василевский Д.И. и др. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатых имплантов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. № 4. С. 59-62
3. Грубник В.В., Малиновский А.В. Выбор способа фиксации сетчатого трансплантата при лапароскопической пластике больших грыж пищеводного отверстия в свете изучения отдаленных результатов // Украинский журн. малоинвазивной и эндоскопической хирургии. 2009. Т. 13, № 1. С. 19-22.
4. Draaisma W.A., Gooszen H.G., Tournoij E. et al. Controover-sies in paraesophageal hernia repair: a review of literature // Surg. Endosc. 2005. Vol. 19. P. 1300-1308.
5. Granderath F., Kamolz Th., Pointner R. Gastroesophageal Reflux Disease. Wien : Springer-Verlag, 2006. Р. 206.
6. Stadlhuber R.J., Sherif A.E., Mittal S.K. et al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series // Surg. Endosc. 2009. Vol. 23, N 6. Р. 1219-1226.
7. Schieman C., Grondin S.C. Paraesophageal hernia: clinical presentation, evaluation, and management controversies // Thorac. Surg. Clin. 2009. Vol. 19, N 4. P. 479.
8. Granderath F. Measurement of the esophageal hiatus by calculation of the hiatal surface area (HSA). Why, when and how? // Surg. Endosc. 2007. Vol. 21, N 12. P. 2224-2225.
9. Ungureanu S., Sipitco N., Gladun N. et al. Paraesophageal hernia repair with bifarial mesh // J. Med. Life. 2016. Vol. 9, N 1. P. 66-69.
10. Nandipati K., Bye M., Yamamoto S.R. et al. Reoperative intervention in patients with mesh at the hiatus is associated with high incidence of esophageal resection - a single-center experience // J. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 17, N 12. P. 2039-2044.
11. Antonakis F., Kockerling F., Kallinowski F. Functional results after repair of large hiatal hernia by use of a biologic mesh // Front. Surg. 2016. Vol. 3. Article 16. doi: 10.3389/fsurg.2016.00016.
12. Cherkasov M.F., Cherkasov D.M., Starcev Y.M. et al. Optimization approach to the treatment of complicated hiatal hernia // Am. J. Sci. Technol. 2016. Vol. 3, N 1 (21). P. 1060-1064.
13. Tam V., Winger D.G., Nason K.S. A systematic review and me-ta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair // Am. J. Surg. 2016. Vol. 211, N 1. P. 226-238.
References
1. Khubolov A.M., Tolstokorov A.S., Kovalenko Yu.V. Results meditsinskikh Internet-konferentsiy [Bulletin of Medical Internet of laparascopic repair of giant hiatic hernias with mesh. Byulleten' Conferences].2015; 5 (12): 1802-4. (in Russian)
2. Kotiev B.N., Pryadko A.S., VasiLevskiy D.I., et al. The MESH-technologies in surgical treatment of hiatal hernia and gastroesophageal reflux. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2012; (4): 59-62. (in Russian)
3. Grubnik V.V., Malinovskiy A.V. The choice of methods of mesh fixation in laparoscopic hyge hiatal hernia repair - long-term results. Ukrainskiy zhurnal maloinvazivnoy i endoskopicheskoy khirurgii [Ukrainian Journal of Minimally Invasive and Endoscopic Surgery]. 2009; 13 (1): 19-22. (in Russian)
4. Draaisma W.A., Gooszen H.G., Tournoij E., et al. Controversies in paraesophageal hernia repair: a review of literature. Surg En-dosc. 2005; 19: 1300-8.
5. Granderath F., Kamolz Th., Pointner R. Gastroesophageal reflux disease. Wien: Springer-Verlag, 2006: 206.
6. Stadlhuber R.J., Sherif A.E., Mittal S.K., et al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series. Surg Endosc. 2009; 23 (6): 1219-26.
7. Schieman C., Grondin S.C. Paraesophageal hernia: clinical presentation, evaluation, and management controversies. Thorac Surg Clin. 2009; 19 (4): 479.
8. Granderath F. Measurement of the esophageal hiatus by calculation of the hiatal surface area (HSA). Why, when and how? Surg Endosc. 2007; 21 (12): 2224-5.
9. Ungureanu S., Sipitco N., Gladun N., et al. Paraesophageal hernia repair with bifacial mesh. J Med Life. 2016; 9 (1): 66-9.
10. Nandipati K., Bye M., Yamamoto S.R., et al. Reoperative intervention in patients with mesh at the hiatus is associated with high incidence of esophageal resection - a single-center experience. J Gastrointest Surg. 2013; 17 (12): 2039-44.
11. Antonakis F., Kockerling F., Kallinowski F. Functional results after repair of large hiatal hernia by use of a biologic mesh. Front Surg. 2016; 3: 16. doi: 10.3389/fsurg.2016.00016.
12. Cherkasov M.F., Cherkasov D.M., Starcev Y.M., et al. Optimization approach to the treatment of complicated hiatal hernia. Am J Sci Technol. 2016; 3 (1, 21): 1060-4.
13. Tam V., Winger D.G., Nason K.S. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. Am J Surg. 2016; 211 (1): 226-38.
