CC BY
56
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю.
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю. УДК: 616.127-073.756.8:616.124.2-007.64
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Проанализированы возможности ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в оценке жизнеспособности миокарда и дифференциальной диагностике гибернированного миокарда в постинфарктной зоне у пациентов ИБС с дисфункцией левого желудочка. Показано, что дооперационная оценка гибернированного миокарда позволяет прогнозировать улучшение функции ЛЖ после реваскуляризации и выявлять пациентов группы риска кардиальных осложнений при выборе дальнейшей тактики лечения.
Стандартизованный подход комплексного анализа перфузии и функции миокарда позволяет проанализировать различные комбинации перфузионно-функ-ционального соотношения и достоверно верифицировать гибернированный миокард при отборе пациентов на хирургическую реваскуляризацию миокарда.
Ключевые слова: жизнеспособность миокарда, гибернация, перфу-зионно-функциональное соотношение.
DIAGNOSTIC OF HIBERNATED MYOCARDIUM WITH ECG-SYNCHRONIZED SINGLE-PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY IN PATIENCE WITH POST-INFARCTION LEFT-VENTRICULAR ANEURYSM
Vahromeeva M.N., Vahrameeva A.Yu.
In the present study we analyzed the capability of ECG-synchronized single-photon emission computerized imaging tomography in assessment of myocardial viability and identifying hibernated myocardium in the post-infarction zone in patients with CHD and left ventricular dysfunction. We demonstrated that perioperative assessment of myocardial perfusion and LV function allows us to predict improvement of LV function and risk of major adverse cardiac events after revascularization.
A standardized approach to complex analyses of myocardial perfusion and LV function allows the verification of different combinations in perfusion-functional ratio and allows the reliable identification of hibernated myocardium when screening patients for surgical revascularization.
Keywords: мyocardium viability, hibernation, perfusion-functional ratio.
Современная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) основана на анализе клинической картины заболевания, результатах неинвазивной диагностики и данных ангиографического исследования. Количественная коронарография достаточно точно описывает анатомические изменения артерий и может спрогнозировать гемодинамическую значимость локальных поражений, но не в состоянии определить их функциональное влияние на динамику коронарного кровотока в случаях сложной морфологии или диффузной природы развившейся ИБС [1; 6; 8]. По мнению большинства авторов данные коронарографии должны быть дополнены неинвазив-ными исследованиями ввиду клинической важности предоставляемой ими информации [4; 5]. Проведенные исследования показывают, что улучшения от реваску-ляризации миокарда левого желудочка (ЛЖ) наиболее заметны у пациентов с неинвазивным подтверждением ишемии, наличием достаточного количества жизнеспособного гибернированного миокарда, другими словами, функционально значимыми изменениями коронарных артерий [2].
В настоящее время нагрузочная сцинтиграфия миокарда является общепризнанным стандартом не-инвазивной оценки перфузии миокарда. В отличие от позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), которая остается редким исследованием в кардиологической и сердечно-сосудистой практике, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда более
доступна и проста в выполнении. Кроме того, выполнение ОФЭКТ миокарда в ЭКГ-синхронизированном режиме (синхро-ОФЭКТ) значительно расширило возможности стандартной перфузионной томосцинтиграфии миокарда в диагностике коронарной недостаточности, позволяя определить жизнеспособность ишемизированных участков сердечной мышцы, дать прогностическую оценку результатов реваскуляризации и дальнейшего течения ИБС. Все это предопределяет прогрессивное увеличение количества ежегодно проводимых синхро-ОФЭКТ миокарда во всем мире [3].
Проблема диагностики жизнеспособного гибернированного миокарда у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ стоит достаточно остро, поскольку от ее успешного решения зависит выбор оптимальной лечебной стратегии. Золотым стандартом дооперационной идентификации гибернированного миокарда, как известно, является сопоставление данных по оценке перфузии и метаболизма с помощью ПЭТ. При этом радиологическим маркером гибернации является так называемое перфузионно-ме-таболическое несоответствие (mismatch), при котором метаболизм выше перфузии и в ряде случаев достигает нормальных величин. И, наоборот, перфузионно-ме-таболическое соответствие (match), когда сниженный метаболизм соответствует сниженной перфузии, является отражением рубца без гибернации.
Однако высокая стоимость и малая доступность этого исследования на сегодняшний день ограничивает
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю.
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
широкое использование ПЭТ в клинической практике в РФ. Тем не менее клиницисты и, в частности, кардиохирурги, ставят перед диагностами задачу своевременного дооперационного выявления объема жизнеспособного миокарда с целью прогнозирования восстановления его функции после реваскуляризации [1; 3].
Поэтому целью нашего исследования явилась до-операционная оценка гибернированного, потенциально обратимого миокарда в зоне ишемической дисфункции у больных ИБС, направляемых на хирургическое лечение и возможности использования полученных данных для прогноза улучшения сократимости ЛЖ после реваскуляризации с помощью наиболее распространенного метода - синхро-ОФЭКТ миокарда.
Материал и методы
В исследование были включены 52 пациента ИБС, 47 мужчин (90,4%) и 5 (9,6%) женщин, средний возраст 51,6±11,1 лет.
Все пациенты (100%) перенесли инфаркт миокарда (ИМ), осложнившийся формированием постинфарктной аневризмой левого желудочка (ПАЛЖ). Повторный ИМ перенесли 9 (17,3%) больных. Выраженная систолическая дисфункция (общая ФВ ЛЖ менее 40%) выявлена у 19 (36,5%) больных. Преобладающее большинство пациентов (94,2%) имели ГГГ-ГУ функциональный класс по ОТНА (Табл. 1).
По данным селективной коронароангиографии (КАГ) до операции у 20 (38,5%) пациентов выявлено 3-х сосудистое поражение, у 5 (9,6%) и 27 (51,9%) больных - поражение 2-х и 1-го коронарных сосудов, соответственно. У 43 (82,7%) больных выявлена окклюзия хотя бы одного коронарного сосуда.
Всем пациентам было выполнено аортокоронарное шунтирование.
Всем больным проводилось клиническое обследование с анализом жалоб, данных анамнеза заболевания, объективных методов исследования.
Табл. 1. Исходная клиническая характеристика больных
Показатели n %
Пол Муж. 47 90,4
Жен. 5 9,6
Возраст 51,6±11,1
ИМ в анамнезе 52 100
Повторный ИМ в анамнезе 9 17,3
ПАЛЖ 53 100
ХСН по NYHA I ФК 0 0
II ФК 3 5,8
III ФК 43 82,7
IV ФК 6 11,5
Артериальная гипертензия 41 78,8
Сахарный диабет 7 13,5
Общая ФВ ЛЖ 19 36,5
Критериями включения пациентов в исследование являлись наличие анамнеза ИБС и перенесенного ИМ, ЭКГ-диагностических признаков постинфарктного кардиосклероза, зон нарушения локальной сократимости по данным ЭхоКГ, диагностически значимого поражения коронарных артерий по данным КАГ, информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения являлись нестабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в стадии декомпенсации, острый ИМ в острой и/ или подострой стадии, наличие критического поражения клапанного аппарата, выраженная легочная гипертензия, острое нарушение мозгового кровообращения и/или трансишемическая атака в предшествующий за 1 месяц до исследования, а также отказ пациента от включения в исследование.
Всем этим пациентам была выполнена синхро-ОФЭКТ до операции с целью дифференциальной диагностики жизнеспособного гибернированного миокарда и после операции (в среднем через 1 месяц) для оценки динамики перфузии и восстановления гибернированного миокарда после лечения.
36 (69,2%) пациентам, у которых не было абсолютных противопоказаний к проведению нагрузочного теста, исследование выполняли по полному стандартному клиническом протоколу: с нагрузкой (физической или фармакологической) - для оценки зон риска стресс-ин-дуцированной ишемии миокарда и в покое - для оценки локализации и распространенности рубцовой зоны и дифференциальной диагностики гибернированного миокарда в зоне постинфарктного рубца.
При наличии противопоказаний к выполнению нагрузочных проб (ФВ ЛЖ менее 35%, значимый стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалент стволового стеноза и т.д.) синхро-ОФЭКТ до операции выполняли только в покое.
В рамках данного исследования в соответствии с поставленными задачами анализировались доопераци-онные и послеоперационные полярные диаграммы ЛЖ, зарегистрированные только в покое.
Радиофармпрепарат (РФП) 99тТс-технетрил вводили внутривенно в дозах 300 МБк на пике нагрузочного теста и 900 МБк в покое. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводили на гибридной установке ОФЭКТ/КТ «Discovery NM CT 670» (GE). При этом запись перфузи-онных изображений синхронизировали с ЭКГ пациента по R-зубцу, что позволило в рамках одного исследования провести комплексную оценку и перфузии и функции миокарда ЛЖ.
Оценку перфузии и функции проводили на унифицированных 20-ти сегментарных полярных диаграммах (Рис. 1), на которых оценивали сегментарный захват РФП. При этом миокардиальные сегменты, в которых накопление РФП было ниже нормы, составляли общую зону гипоперфузии (Рис. 1 А, Б). Сегменты, в которых накопление РФП было менее чем 30% от максимального,
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю.
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Рис. 1. Сопоставление перфузии и функции миокарда ЛЖ. А - гипоперфузируемая зона (дефект перфузии в покое); Б - показатели сегментарного накопления индикатора в гипоперфузируемой зоне; В - показатели регионального систолического утолщения миокарда в гипоперфузируемой зоне; Г - полуколичественный анализ регионального систолического утолщения миокарда в гипоперфузируемой зоне с использованием балльной системы: 1 балл - умеренный гипокинез, 2 балла - выраженный гипокинез, 3 балла - акинез/дискинез
определялись нами, как зона выраженной гипоперфу-зии.
Перфузионные полярные диаграммы сопоставляли с функциональными, на которых оценивали зоны снижения регионального систолического утолщения миокарда ЛЖ (Рис. 1 В). При этом каждому сегменту присваивался балл от 0 до 3 (Рис. 1 Г), где 0 соответствовал норме; 3 балла - квалифицировали, как выраженное снижение регионального систолического утолщения (что составляло менее 10% от нормы для соответствующего сегмента).
Дифференциальную диагностику гибернирован-ного миокарда от необратимых рубцовых изменений осуществляли в общей зоне гипоперфузии по следующему алгоритму: если в зоне гипоперфузии отмечалось выраженное снижение регионального систолического утолщения (так называемое соответствие), такой миокард расценивался как нежизнеспособный. Если же в зоне гипоперфузии отмечалось умеренное снижение систолического утолщения (несоответствие), такой миокард расценивался как гибернированный, на восстановление функции которого можно было рассчитывать после ре-васкуляризации (Рис. 2).
При этом зона совпадения выраженного снижения перфузии и выраженного снижения регионального систолического утолщения определялась, как нежизнеспособная зона, которая соответствовала необратимым рубцовым изменениям и/или аневризме ЛЖ.
Статистический анализ результатов
Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (8), 25-м и 75-м процентилями, медианой. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне р<0,05.
СХЕМА СОПОСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ПО ОЦЕНКЕ ПЕРФУЗИИ И ФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЖ
Нежизнеспособная .зона
\ У УмСаг Х^/ несоответствие
N. ^г "д ^Я соответствие
Зона выраженного/ \ Зона снижения СУМ / \ гипоперфузии
Рис. 2. Алгоритм диагностики гибернированного миокарда (объяснения в тексте). Обозначения: Р - рубец; Г - гибернированный миокард, СУМ - региональное систолическое утолщение миокарда
Для анализа количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. При оценке полученных результатов использованы методы статистического анализа: %2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), парный ^критерий Стьюдента, непараметрический критерий Вилкоксона.
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю.
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения пакета статистического анализа данных Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., USA).
Результаты
Комплексный анализ перфузионно-функциональных особенностей миокарда ЛЖ с помощью синхро-ОФЭКТ, как уже отмечалось, включал оценку перфузии, общей и региональной сократительной способности, сопоставление указанных данных и оценку динамики выявленных изменений после реваскуляризации миокарда ЛЖ.
Дооперационная оценка перфузии и функции миокарда ЛЖ
До операции при сцинтиграфии миокарда в покое дефекты перфузии, соответствующие постинфарктным изменениям, были выявлены у всех 52 (100%) пациентов. Размеры дефектов перфузии у разных пациентов составляли от 10% до 49% от площади миокарда ЛЖ (в среднем 28,8±6,6). Распределение пациентов по величине дефекта перфузии представлено на Рис. 3. Как видно до операции отмечалось явное превалирование пациентов с обширными дефектами перфузии, объем которых превышал 20%. Такие изменения были выявлены у 42 (80,8%) больных.
При сегментарной оценке гипоперфузируемых зон было выделено 302 сегмента с дисфункцией миокарда в покое разной степени выраженности по функциональной активности (от 1 до 3 баллов). Комплексная оценка перфузионно-функциональных особенностей включала сопоставление функциональных и перфузионных полярных диаграмм миокарда ЛЖ (Рис. 1). При этом все дисфункциональные сегменты были сопоставлены с перфузионными показателями сегментарного накопления радиофармпрепарата. Для более детального анализа все сегменты в зависимости от степени захвата перфузи-онного индикатора были классифицированы в 5 групп (Табл. 2, Рис. 4).
Как видно из Табл. 2 и Рис. 4, в первых двух группах с умеренным снижением накопления РФП, акине-тичные/дискинетичные сегменты (с функциональной активностью в 3 балла) отсутствовали, в 3 и 4 группах с выраженным снижением накопления РФП количество аналогичных сегментов не превышало 11 и 40%, соответственно. А в 5 группе с отсутствием накопления индикатора или с накоплением, близким к фоновому (аперфузируемые сегменты с накоплением менее 30%), отмечалось превалирование акинетичных/дискинетич-ных сегментов (67,3%).
В соответствии с критериями гибернированного миокарда, функция которого снижается при уменьшении коронарного кровотока вследствие прогрессирующего атеросклероза и постепенно восстанавливается после реваскуляризации (Рис. 5), следующей задачей исследования было определение пограничных значений снижения перфузионных показателей и функционального статуса, ниже уровня которых улучшения/восстановления со-
5-10% 11-20% 21-30% 31-40% 41-50% Площадь дефекта перфузии
Рис. 3. Распределение пациентов с различным объемом дефекта перфузии в покое до операции
Табл. 2. Исходное распределение дисфункциональных сегментов в гипоперфузируемых зонах в зависимости от уровня накопления РФП
Груп- Сегментарное Число дисфункциональных Всего
пы накопление сегментов (n)
РФП (%) 1 балл 2 балла 3 балла
1 61-74% 21 19 - 40
2 51-60% 24 52 - 76
3 41-50% 17 35 6 (10,3%) 58
4 31-40% 5 40 28 (38,4%) 73
5 <30% - 18 37 (67,3%) 55
Всего: 67 (22,2%) 164 (54,3%) 71 (23,5%) 302
Систолическое Сегментарное утолщение (баллы) накопление РФП (%)
1 группа 61-74 (п = 40)
52,5%
2 группа 31,6% 51-60 (п = 76)
3 группа 10,3^ 29,3% 41-50 (п = 58)
4 группа 38,41^* ^ 6,8% 31-40 (П = 73)
5 группа 67, > < 30 (П = 55)
1 балл
2 балла
3 балла
Рис. 4. Исходное распределение дисфункциональных сегментов в гипо-перфузируемых зонах в зависимости от уровня захвата радиофармпрепарата
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю.
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Нормальная Снижение функции Восстановление функция функции
Региональная функция Региональный кровоток
Рис. 5. Модель гибернированного миокарда
кратимости миокардиальных сегментов не происходит после реставрации кровотока.
С этой целью были проанализированы различные комбинации перфузионно-функционального соотношения (Рис. 8 А):
- I вариант - выраженное снижение перфузии в сочетании с отсутствием функциональной активности. Сюда вошли все аперфузируемые сегменты (5 группа) и сегменты с выраженным снижением перфузии (3 и 4 группы) с региональным систолическим утолщением в 3 балла. Всего таких сегментов было 71 (23,5%, Табл. 2). Они были расценены нами, как нежизнеспособные, соответствующие необратимым рубцовым изменениям и/или аневризме ЛЖ.
- II вариант - умеренное или выраженное снижение перфузии в сочетании с умеренным снижением функциональной активности. С указанным сочетанием всего было 67 (22,2%, Табл. 2) сегментов, в которых уровень
перфузионных показателей был в пределах от 74% до 31% (группы 1-4), а функциональная активность составляла 1 балл). Такие сегменты были расценены нами, как жизнеспособные, гибернированные, на улучшение или восстановление функции, которых можно было рассчитывать после ревсакуляризации миокарда.
- III вариант - промежуточный, при котором регистрировалось умеренное или выраженное снижение перфузии (1-4 группы) в сочетании с выраженным снижением функциональной активности (2 балла). Поскольку количество указанных сегментов было превалирующим - 164 сегмента (54,3%, Табл. 2), именно промежуточное сочетание являлось наиболее интересным в плане ответа на вопрос, приведет ли реставрация кровотока в таких сегментах к ожидаемому улучшению/восстановлению региональной, а в итоге и общей сократительной способности миокарда ЛЖ.
Послеоперационная оценка перфузии и функции миокарда ЛЖ
После операции улучшение перфузии разной степени выраженности было выявлено у всех 52 (100%) пациентов. Это улучшение проявлялось, прежде всего, в уменьшении размеров гипоперфузируемых зон. В среднем по всей группе больных дефекты перфузии уменьшились с 28,8±6,6 до 18,7±5,4 процентов (р<0,01). Однако наиболее выраженная динамика регистрировалась у пациентов с исходным объемом гипоперфузируемых зон не более 30-35% (Рис. 6 Б). У таких пациентов уменьшение дефектов перфузии составило от 21,3% до 70,1% (в среднем на 46,5%, р<0,01). У пациентов с исходным объемом гипоперфузируемых сегментов свыше 35% (Рис. 6 А), уменьшение дефектов перфузии варьировалось от 9,8% до 28,2% (в среднем составило 14, 3%, р<0,01).
Поскольку целью любого вида хирургической ре-васкуляризации является восстановление кровотока и в
Рис. 6. Динамика дефектов перфузии до и после операции у пациентов с различными нарушениями перфузии по выраженности и распространенности. У первого пациента (А) до операции визуализируется обширный дефект перфузии площадью в 49%. После операции отмечается слабо положительная динамика в плане уменьшения размера гипоперфузируемой зоны всего на 10,2%. У второго пациента (Б) исходный объем гипоперфузируемой зоны - 30%. После лечения отмечается выраженная положительная динамика. Дефект перфузии уменьшился на 36,7%
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю.
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
конечном итоге, улучшение функции миокарда, следующим этапом мы проанализировали динамику общей и региональной функции ЛЖ.
Общая фракция выброса ЛЖ после операции в целом по всем обследованным пациентам выросла на 5,8% (с 43,3±7,4 до 49,1±8,3, р<0,01, Рис. 7 А).
Сегментарный анализ показал, что из 302 дисфункциональных сегментов сократимость достоверно улучшилась в 91 (30,1%) сегменте. В 23 (7,6%) сегментах отмечалось ухудшение функциональной активности и в 188 (62,3%) сегментах динамики не регистрировалось (Рис. 7 Б).
Сопоставление с перфузионными данными показало, что значимое улучшение функционального статуса отмечалось лишь в сегментах с накоплением препарата свыше 50% (Рис. 7 В). В некоторых из таких сегментов регистрировалось даже полное восстановление функции. При накоплении препарата менее 30% функционального улучшения не было выявлено ни в одном сегменте. При накоплении индикатора от 31% до 40% количество сегментов с улучшением было крайне низким и составило всего 5,5% (4 из 73 сегментов). В так называемой, «пограничной группе» с накоплением от 41 до 50% потенциал улучшения функции составил менее 25%, т.е. фактически улучшился только один из 4-х сегментов.
Таким образом, из 3-х выделенных нами вариантов перфузионно-функционального взаимоотношения сократимость существенно возросла только при II варианте. 63 (94%) сегмента с умеренным или выраженным снижением перфузии (группы 1-4) в сочетании с умеренным снижением регионального систолического утолщения и расцененные нами до операции, как гибернированные, улучшили свой функциональный статус после реваску-ляризации на 1 балл и более (р<0,05) (Рис. 8 Б).
60
40. 49,1
20
0 р < 0,01
А Ц/о П/о
62,3%
30,1%
Улучшение
регионального
СУМ
Ухудшение
регионального
СУМ
Без динамики
100. 80. 60. 40. 20. 0.
72,5%
58,0%
1 29 1 ^ |
61-74 51-60 .
24,1%
М ,554%.
0%
41-50 31-40 <;30
В
РФП, %
Рис. 7. Оценка функционального состояния ЛЖ до и после реваскуляри-зации миокарда. А - динамика общей фракции выброса левого желудочка; Б - динамика региональной функции ЛЖ; В - дисфункциональные сегменты, улучшившие функциональную активность после операции
Варианты п/ф соотношения
Б
Рис. 8. Варианты перфузионно-функционального соотношения. А - распределение миокардиальных сегментов с различными вариантами перфузионно-функционального (п/ф) соотношения; Б - количество дисфункциональных сегментов, улучшивших функциональный статус при различных вариантах п/ф соотношения
Из 71 сегмента с I вариантом перфузионно-функ-ционального соотношения, характеризующихся выраженным снижением перфузии, вплоть до аперфузии, в сочетании с отсутствием функциональной активности, ни один сегмент достоверно не улучшил свою сократимость (р = NS) после операции. Все эти сегменты в связи с крайне низкими показателями накопления перфузионного индикатора и регионального систолического утолщения до операции были классифицированы нами, как нежизнеспособные (Рис. 8 Б).
Из 164 сегментов с III промежуточным вариантом перфузионно-функционального соотношения, при котором умеренное или выраженное снижение перфузии сочеталось с выраженным снижением функциональной активности (2 балла), лишь в 28 (17,1%) сегментах регистрировалось улучшение функции на 1 балл и более (р<0,05). Поэтому прогноз улучшения сократимости сегментов с указанным соотношением оказался крайне низким. При этом преобладающее большинство из функционально улучшившихся сегментов было с умеренным снижением перфузии, в которых накопление радиофармпрепарата до операции было не менее 50% от максимального (рис. 8 Б).
Обсуждение
Феномен гибернации остается одной из наиболее сложных и интересных диагностических проблем современной кардиологии.
Известно, что существует прямая взаимосвязь между динамикой ФВ ЛЖ и наличием жизнеспособного миокарда у пациентов с постинфарктными изменениями [12; 13]. Пациенты с исходно верифицированным жизнеспособным миокардом имеют более значимый прирост ФВ ЛЖ после операции, чем пациенты с рубцовыми изменениями без жизнеспособной ткани. Результаты ме-таанализа, проведенного S. Underwood и соавт., [10] показали, что при отсутствии гибернированного миокарда ФВ практически не меняется (39 и 40%, p = NS). И, наоборот,
А
Б
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю.
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
в группе пациентов с гибернированным миокардом ФВ возрастает с 37 до 47% (р<0,05). При этом положительную динамику общей ФВ ЛЖ после реваскуляризации можно ожидать, если признаки гибернации в зоне дисфункции определяются, как минимум в 3-х (17%) миокардиальных сегментах при 17-ти сегментарной модели ЛЖ [9].
Очевидно, что повышение ФВ ЛЖ может быть достигнуто за счет сегментов с потенциально обратимым нарушением сократимости, т.е. за счет сегментов гибер-нированного миокарда. Восстановление кровотока после гибернации и нормализация метаболических процессов приводят к улучшению функции кардиомиоцитов и, как следствие, к улучшению процессов систолического сокращения и диастолического расслабления желудочка в целом. Несмотря на то, что прирост ФВ ЛЖ зависит от различных факторов, многие авторы подтверждают важность диагностики гибернированного миокарда для положительного прогноза функции ЛЖ.
Это хорошо согласуется с нашими данными, которые продемонстрировали, что достоверное улучшение сократимости после реваскуляризации было выявлено лишь в сегментах с перфузионно-функциональным несоответствием, которые были расценены как жизнеспособные, гибернированные. Однако, поскольку количество гибернированных сегментов было всего лишь 30,1% (91 из 302 сегментов), вероятно, этим объясняется небольшой, хотя и достоверный прирост общей ФВ ЛЖ (на 5,8%, р<0,01) в целом по группе пациентов.
Кроме того, еще одним решающим фактором послеоперационного прогноза является объем постинфарктного повреждения миокарда. Известно, что объем рубцовой ткани, составляющий более 40% от площади ЛЖ, является важным аргументом против хирургической реваскуляризации в связи с высоким риском периопера-ционных осложнений. Однако, ретроспективный анализ, проведенный в исследовании F.Haas и соавт., подтвердил возможность положительного исхода операции в случаях у пациентов с рубцовым повреждением 40-43% от площади ЛЖ, если при отборе на операцию учитывался также объем гибернированного миокарда [7].
В нашем исследовании до операции у 80,8% пациентов были выявлены обширные дефекты перфузии, объем которых превышал 20% и включающие в себя, как необратимые рубцовые изменения, так и потенциально обратимый жизнеспособный миокард. Однако, несмотря на то, что после операции уменьшение гипоперфузируе-мой зоны разной степени выраженности было выявлено у всех (100%) пациентов, наиболее выраженная динамика (уменьшение в среднем на 46%) регистрировалась у пациентов с исходным объемом гипоперфузируемых зон не более 30-35% с учетом гибернированного миокарда. У пациентов с исходным объемом гипоперфузируемых сегментов свыше 35%, уменьшение дефектов перфузии в среднем составило не более 14,3%. Поэтому при наличии рубцовых изменений в пределах от 20 до 40% вопрос показаний и противопоказаний к АКШ должен решаться
индивидуально и обязательно с учетом жизнеспособности миокарда в зоне дисфункции.
Кроме того, своевременная диагностика жизнеспособного миокарда чрезвычайно важна в связи с тем, что наличие зон гибернации, в определенной степени, является отражением нестабильности различных процессов, происходящих в миокарде. Прежде всего, это нестабильность перфузии: общее снижение коронарного кровотока сопровождается частыми эпизодами преходящей ишемии вследствие резкого снижения коронарного резерва и повышенной потребности кардиомиоцитов в кислороде, обусловленных ростом систолического напряжения остаточного жизнеспособного миокарда. Безусловно, присутствует и нестабильность энергетического обмена ткани миокарда.
В этом смысле рубцовая ткань предопределяет более стабильное состояние сердечной мышцы в целом и, в меньшей степени, нуждается в срочной хирургической помощи. При этом наличие большой зоны гибернации (более 15%) является показанием к выполнению хирургического лечения в связи с высоким риском развития кардиальных осложнений при проведении изолированной медикаментозной терапии.
Результаты метаанализа 24 исследований (3088 пациентов) показали, что реваскуляризация миокарда способствует росту выживаемости больных ИБС с дисфункцией ЛЖ и жизнеспособным миокардом, исходно находящимся в состоянии гибернации [4; 9]. Для пациентов с верифицированной гибернацией общая смертность может достигать 16% при использовании медикаментозной терапии и снизиться до 3,2% после хирургической реваскуляризации (сЫ^иаге = 147, р<0,0001) (Рис. 9). При этом, в группе без гибернации уровень смертности среди оперированных (7,7%) и неоперированных (6,2%) пациентов практически не различался (р = №) [4].
Таким образом, эффект от хирургического лечения пациентов ИБС с дисфункцией ЛЖ в плане улучшения прогноза жизни можно ожидать только в случае достоверной верификации гибернированного миокарда. При
Жизнеспособный гибернированный миокард
Необратимые
рубцовые
изменения
I I Хирургическая реваскуляризация I I Медикаментозная терапия
Рис. 9. Уровень смертности в группах пациентов с жизнеспособным и без жизнеспособного миокарда после хирургической реваскуляризации и на фоне медикаментозной терапии [4]
Вахромеева М.Н., Вахрамеева А.Ю.
ДИАГНОСТИКА ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СИНХРОНИЗИРОВАННОЙ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
отсутствии жизнеспособного миокарда прогноз остается серьезным, а процент смертности после стандартного АКШ без реконструктивных операций может превысить процент смертности на фоне проведения консервативной терапии.
Заключение
В завершении следует отметить, что, синхронизированная с ЭКГ пациента ОФЭКТ миокарда является методом, позволяющим достоверно определять не только зону постинфарктных изменений, но и зону перфузионно-функционального несоответствия - зону гибернации.
Своевременная оценка распространенности зон гибернации у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ чрезвычайно важна по двум причинам:
- во-первых, для прогнозирования улучшения функции ЛЖ после реваскуляризации при отборе пациентов на хирургическую реставрацию кровотока,
- и, во-вторых, для выявления пациентов группы риска в качестве предиктора различных кардиальных осложнений при выборе дальнейшей тактики лечения.
Литература
1. Бокерия, Л.А. Позитронно-эмиссионная томография в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупо-вой. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - с. 69.
2. Бокерия, Л.А. Сцинтиграфические показатели перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных ИБС до и после реваскуляризации / Л.А. Бокерия, М.Н. Вахромеева, И. П. Асланиди и др. / / Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2003.
№ 1. - С. 36-43.
3. Лишманов, Ю.Б. Использование ЭКГ-синхронизированной томосцинтигра-фии миокарда в кардиологической практике / Ю. Б. Лишманов, Чернов В. И., Минин С. М. / / Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2011.
- Т. 56, № 1. - С. 51-62.
4. Allman, K.C. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventrical dysfunction: a metaanalysis / K. C. Allman, L, J. Shaw, R. Hachamovitch et al. / / J. Am. Coll. Cardiol.
- 2002. - Vol. 39, - P. 1151-1158.
5. Berman, D.S. Roles of nuclear cardiology cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance: noninvasive risk stratification and conceptual framework for the selection of noninvasive imaging tests in patients with known or suspected coronary artery diseases / D. S. Berman, R. Hachamowitch, L. J. Shaw at al. / /
J. Nucl. Med. - 2006. - Vol. 47. - P. 1107-1118.
6. Gurley, J.C. Influence of operator-end patient-dependent variables on the suitability of automated quantitative coronary arteriography for routine clinical use / J. C. Gurley, S. E. Nissen, D. C. Booth at al. / / J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - Vol. 19.
- P. 1237-1243.
7. Haas, F. Preoperative positron emission tomographic viability assessment and preoperative and postoperative risk with advanced ischemic heart disease / F. Haas, CH, J. Haehnel, W. Picker et al. / / J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 30,
- P. 1693-1700.
8. Macinini, Jg.B. Effect of coronary stenosis severity on variability of quantitative arteriography and implications for interventional trials / Jg. B. Macinini, P. R. Williamson, S. F. DeBoe / / Am. J. Cardiol. - 1992. - Vol. 69. - P. 718-721.
9. Slart, R.H. Imaging techniques in nuclear cardiology for assessment of myocardial viability / R. H. Slart, J. J. Bax, D. J. van Veldhuisen et al. / / Int. J. Cardiovasc. Imaging - 2016. - Vol. 22, - P. 63-80.
10. Underwood, S.R. Imaging techniques for assessment of myocardial hibernation. Report of study group of the European Society of Cardiology / S. R. Underwood, J. J. Bax, J. Vom Dahl et al. / / Eur. Heart J. - 2014. - Vol. 25, - P. 815-836.
11. Vesely, M.R. Nuclear cardiac stress testing in the era of nuclear medicine / M. R. Vesely, V.J. Dilsizian / / Nucl. Med. - 2008. - Vol. 49, № 3. - P. 399-413.
12. Yamakawa, Y. Clinical usefulness of ECG-gated 18F-FDG PET combined with 99mTC-MIBI gated SPECT for evaluating myocardial viability and function / Y. Yamakawa, N. Takahashi, T. Ishikawa et al. / / Ann. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 18, № 5.
- P. 375-383.
13. Zhang, X. Clinical outcome of patients with previous myocardial infarction and left ventricular dysfunction assessed with myocardial (99m)Tc-MIBI SPECT and (18)F-FDG PET combined with for evaluating viability and function / X. Zhang, X. J. Liu, Q. Wu et al. / / J. Nucl. Med. - 2001. - Vol. 42. - P. 1116-1173.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
