CC BY
42
УДК 616.324-271-036.12-074)8-053
Ю.Ю. Соколов, О А. Бочарова
ДИАГНОСТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Хронические нарушения гастродуоде-нальной проходимости у детей чаще всего обусловлены аномалиями развития двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка [2,4]. Диагностика подобных патологических состояний в клинике представляет определенные трудности, а подходы к хирургическому лечению до сих пор остаются предметом дискуссии [1,3,5].
Целью работы явилось уточнение информативных методов диагностики и определение оптимального объема хирургической коррекции гастродуоденалъных аномалий у детей и подростков.
материалы и методы
За последние 10 лет в клинике хирургических болезней детского возраста ПГМА с различными аномалиями ДПК и желудка были оперированы 94 больных в возрасте от 3 мес. до 17 лет. С учетом особенностей диагностики и лечения пороков развития новорожденные были исключены из данного исследования. Различные оперативные вмешательства были выполнены ранее 13 (13,8%) больным. Показаниями к ним явились атреэия шцевода (1), дифрагмальная грыжа (2), гастрошизис (1), заворот средней кишки (1), ахалазия пищевода (1), киста холедоха (3), порок развития желчного пузыря (2).
В клинической картине у больных отмечались абдоминалгический, диспептиче-
ский, хсшепанкреатический и астенический сивдромы. Длительное время дети находились под наблюдением у педиатров с хроническим гастродуоденитом, гепатитом, дис-кинезией желчных путей. Каждый пятый больной поступил в клинику в экстренном порядке с высокой кишечной непроходимостью (И), гастродуоденальным кровотечением (2), острым панкреатитом (2), острым расширением желудка и ДПК (3).
Диагностическая программа включала гастродуоденоскопию (82), рентгеноконтра-стное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (48), релаксационную дуоденографию (65), ирригоскопию (28); в ряде случаев по показаниям использовали компьютерную томографию (15) и эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (23). Плановые оперативные вмешательства выполнены 88 (93,6%), экстренные - 6 (6,4%) больным.
Результаты
Наиболее информативным методом лучевой диагностики аномалий ДПК являлась релаксационная дуоденография. При анализе дуоденограмм особое внимание уделяли положению и форме ДПК, характеру компрессии последней, уровню фиксации дуоденоеюнального прехода.
При мальротации средней кишки отмечалось сдавление нижней горизонтальной ветви ДПК брыжейкой тонкой кишки с пра-
восторонним расположением дуоденоею-нального перехода. Иногда можно было установить признаки нарушения ротации ДПК с удлинением нисходящего отдела кишки и формированием дополнительных изгибов (рис. 1). В ходе выполнения дуоденографии отчетливо выявлялись признаки артериоме-зентериальной компрессии ДПК с вертикальным обрывом контрастирования нижней горизонтальной ветви и расширением более 5 см просвета нисходящего отдела кишки (рис. 2). При компрессии ДПК кольцевидной поджелудочной железой определялось симметричное сужение просвета нисходящего отдела кишки, не устраняющееся в условиях релаксации. Иногда при декомпенсации дуоденостаза можно было установить протяженный постбульбарный стеноз ДПК и выраженное расширение нижней горизонтальной ветви до уровня верхних брыжеечных сосудов.
В случаях врожденных препилориче-ских мембран при стандартном рентгено-контрастном исследовании в выходном отделе увеличенного в размерах желудка отчетливо определялось циркулярное сужение просвета с задержкой на этом участке эвакуации бариевой взвеси (рис. 3), а при гастроскопии отчетливо выявлялась препилори-ческая мембрана с центрально расположенным отверстием.
Рентгеновская компьютерная томография была незаменима при установлении диагноза кистозных удвоений желудка. Последние были представлены округлой формы образованиями различной величины с гомогенным содержимым, которые располагать вблизи желудочной стенки и не были связаны с окружающими анатомическими структурами (рис. 4). Однако окончательное представление о природе кистозно-го образования удавалось получить только
Рис. 1. Релаксационная дуоде-нограмма больного А., 9 лет. Компрессия ДПК аберрантной
панкреатодуоденальной артерией. Аномалия формы и положения ДПК
Рис. 2. Релаксационная дуоденограмма больной Б., 13 лет. Признаки артериомезен-териальной компрессии ДПК
Рис. 3. Рентгенограмма желудка больной С., 6лет. Врожденная препилорическая мембрана желудка
в ходе выполнения лапаротомии или лапароскопии.
При обследовании были установлены разнообразные варианты гастродуоденаль-ных аномалий. Наибольшую группу составили 42 (44,7%) ребенка с нарушениями ротации и фиксации кишечника. Среди них мальротация средней кишки с правосторонним расположением дуоденоеюнального перехода отмечена у 17, истинная гиперфиксация ДПК в нисходящем отделе или на уровне связки Трейтца - у 12, ложная гиперфиксация ДПК при завершенном повороте кишечника и мобильной слепой или поперечно-ободочной кишке - у 7, аномалии положения (обратнорасположенная) ДПК - у 4, внутренние мезентерико-париетальные грыжи Трейтца - у 2. Артериоме-зентериальная компрессия ДПК была диагностирована у 25 (26,6 %) больных. Сдавле-ние ДПК кольцевидной поджелудочной железой или аберрантной панкреатодуоде-нальной артерией отмечено у 10 (10,6%) детей. Врожденные фенестрированные мембраны и парафатериальное кистозное удвоение ДПК имелись у 6 (6,4%) пациентов. Из аномалий желудка у 11 (11,7%) больных встретились препилорическая мембрана (6), кистозное удвоение (4) и хронический ор-ганоаксиальный заворот (1).
Среди всех детей с поражениями ДПК множественные аномалии были установлены в 5 (5,3%) случаях: сочетание внутренней мембраны ДПК с мальротацией средней кишки имелось у 2, обратное расположение ДПК со сдавлением последней аномальной панкреатодуоденальной артерией - у 3 детей.
Сочетанные пороки и аномалии развития были диагностированы в 26 (27,7%) на-
блюдениях: аномалии желчного пузыря (10), кистозные расширения желчных протоков (4), эктопированная или аберрантная поджелудочная железа (3). Из аномалий ободочной кишки встретились долихосигма (2), синдром Пайра (1), гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки (синдром Хи-лаидити) (1). Диафрагмальные грыжи Мор-ганьи-Ларрея или Богдалика были установлены в 4 случаях. Внутридолевая легочная секвестрация имелась в 1 наблюдении.
Рис. 4. Компьютерная томограмма
больной П., 6 лет. Кистозное удвоение дна желудка
Из сопутствующих хирургических заболеваний патологический гастроэзофаге-альный рефлюкс имелся у 2 детей, гигантский трихобезоар желудка - у 1, вентральная грыжа - у 1.
Осложненное течение дуоденостаза в подростковом возрасте привело к развитию рубцово-язвенного стеноза ДПК у 4 больных, вторичного стеноза большого дуоденального сосочка - у 3, острого расширения желудка - у 3.
Объем оперативных вмешательств у детей с аномалиями ДПК варьировал от простого рассечения сращений вокруг ДПК
и низведения дуоденоеюнального перехода до использования комбинированных операций - антрумэктомии с наложением нижнего дуоденоеюноанастомоза.
У 25 больных с различными аномалиями ротации и фиксации ДПК рассекали врожденные сращения вокруг нисходящего отдела кишки, связку Трейтца и, таким образом, низводили дуоденоеюнальный переход. У 13 больных вмешательство дополнили наложением нижнего дуоденоеюноанастомоза (по Робинсону или Грегори-Смирнову). В 2 случаях ДПК была выключена из пассажа путем ее пересечения в постбульбарном отделе с наложением проксимального дуоденоеюноанастомоза. Внутренние ворота ме-зентерико-париетальных грыж у 2 детей ликвидировали ушиванием листков париетальной брюшины в области дуоденоеюнального кармана.
В 17 наблюдениях мальротации средней кишки выполняли типичную операцию Ледда, в ходе которой рассекали врожденные спайки в правом боковом канале и под-печеночном пространстве, широко мобилизовали ДПК по Кохеру, освобождали корень брыжейки тонкой кишки и перемещали последнюю в правые отделы, а толстую кишку - в левые отделы брюшной полости. Во всех случаях операция была дополнена ап-пендэктомией. У 7 детей вмешательство было выполнено лапароскопическим методом с использованием четырех троакаров и набора 3-миллиметровых и 5-миллиметровых инструментов.
В 18 наблюдениях артериомезентери-алъной компрессии ДПК резецировали дуоденоеюнальный переход и накладывали впередимезентериальный дуоденоеюноана-стомоз по Робинсону (15) или использовали
обходной дуоденоеюноанастомоз с выключенным по Ру начальным отрезком тощей кишки по Грегори-Смирнову (3). У 7 подростков с тяжелыми осложнениями дуодено-стаза выключили ДПК из пассажа путем выполнения антрумэктомии с нижним дуоде-ноеюноанастомозом по Ру.
Компрессию ДПК аберрантной пан-креатодуоденальной артерией в 4 случаях устранили лигированием и пересечением аномального сосуда, вмешательство у всех больных было дополнено рассечением врожденных сращений вокруг ДПК.
При сдавлении нисходящего отдела ДПК кольцевидной поджелудочной железой у 2 детей наложили дуоденодуоденоанасто-моз ромбовидной формы. В 2 случаях ДПК поперечно пересекали над препятствием, а между проксимальной частью и выключенной по Ру петлей тощей кишки накладывали дуоденоеюноанастомоз по типу «конец-в конец» (ПАТЕНТ на изобретение № 2150243 отШ.06.2000). Из них у 1 больной была одномоментно иссечена внутренняя мембрана ДПК. При выраженной дилатации ДПК у 2 подростков кишка была выключена из пассажа пищи антрумэктомией с гастроэнте-роанастомозом по Ру.
В 6 случаях врожденных фенестриро-ванных мембран ДПК с целью раннего восстановления дуоденальной моторики после иссечения мембраны применяли оригинальный способ дуоденопластики, при котором переднюю стенку проксимальной расширенной части ДПК иссекали в виде усеченного ромба (патент на изобретение № 2188593 от 10.09.2002). У этих больных в 1 случае при сочетании внутренней мембраны с мальротацией средней кишки вмешательство было дополнено типичной опе-
рацией Ледда. В другом наблюдении у подростка с выраженной эктазией ДПК операция была завершена наложением дуоденое-юноанастомоза с мобилизованным начальным отрезком тощей кишки по типу «конец-в конец».
Трансдуоденальное иссечение пара-фатериального удвоения ДПК с последующей пластикой устьев общего желчного и панкреатического протоков выполнено 1 ребенку.
Врожденные препилорические мембраны желудка были иссечены через гастро-томию у 5 детей. Во всех случаях была произведена лилоропластика по Микудачу, при этом вмешательства были выполнены из мини-лапаротомного доступа у 2 больных. В 5 наблюдениях были иссечены кистозные удвоения желудка лапаротомным (3) или лапароскопическим (2) способом. Хронический органоаксиальный заворот желудка у 1 ребенка был устранен гастропексией.
Симультанные вмешательства проведены 39 (41,5%) больным. Одномоментно с коррекцией аномалий ДПК или желудка были выполнены холецистэктомия (13), иссечение кисты холедоха с гепатикоеюноа-настомозом по Ру (4), трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (3), иссечение эктопированной или аберрантной поджелудочной железы (3), пластика диафрагмы (4), мезоколонопликация (3), цекопексия (2), резекция сигмы (1), фундопликация по Нис-сену или Талю (2), резекция дивертикула Меккеля (1), пластика передней брюшной стенки (1), удаление трихобезоара желудка (1), резекция внутридолевой секвестрации легкого (1).
Различные осложнения раннего послеоперационного периода возникли у 10
(10,6%) больных. В 3 случаях отмечены явления анастомозита, которые были купированы консервативными мероприятиями. Ре-лапаротомия (релапароскопия) потребовалась в 7 (7,4%) наблюдениях, из них забрю-шинная гематома имелась у 1, ранняя спаечная кишечная непроходимость - у 3, тонкокишечная инвагинация - у 1, геморрагический панкреонекроз - у 2 детей. Летальных исходов не было.
Повторные оперативные вмешательства в отдаленные сроки были выполнены 4(4,3%) пациентам. Сохранение явлений дуоденальной непроходимости после рассечения сращений вокруг ДПК потребовало наложения дуоденоеюноанастомоза в 2 случаях. Стеноз наложенного ранее дуоденоеюноанастомоза в 1 наблюдении явился показанием к использованию обходного дуоденоеюноанастомоза по Грегори-Смирнову. При неудовлетворительной функции дуоде-нодуоденоанастомоза у 1 подростка с кольцевидной поджелудочной железой ДПК была выключена из пассажа с наложением проксимального дуоденоеюноанастомоза поРу.
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты получены у 95% больных.
Выводы
1. Для диагностики гастродуоденальных аномалий требуется комплекс эндоскопических и лучевых методов исследования. Наибольшей информативностью обладает релаксационная дуоденография, при которой принципиально важным является уточнение положения и фиксации дуоденоеюнальной петли. Внугрипросветные мембраны ДПК и желудка могут быть легко выявлены при гастродуоденоскопии. Для диагностики
кистозных удвоений желудка требуется проведение рентгеновской компьютерной томографии, однако окончательный диагноз можно установить только в ходе оперативного вмешательства.
2. Выбор корригирующей операции определяется анатомическим вариантом аномалии ДПК и желудка, возрастом больных, выраженностью нарушений гастродуо-денальной проходимости, а также характером развившихся осложнений и наличием сочетанных пороков развития. Все оперативные вмешательства у детей с аномалиями ДПК можно подразделить на декомпрессирующие, дренирующие и выключающие ДПК из пассажа. Ранняя хирургическая коррекция гастродуоденальных аномалий позволит избежать в детском возрасте применения выключающих ДПК операций.
3.На сегодняшний день у детей возможна мини-инвазивная коррекция ряда гастродуоденальных аномалий. Типичная операция Ледда и резекция кисгозного удвоения желудка легко выполняются в лапароскопическом варианте. Врожденные пре-пилорические мембраны желудка могут быть иссечены из мини-лапаротомного доступа.
4. При наличии множественных и сочетанных аномалий развития органов брюшной полости необходима их своевременная диагностика и симультанная хирургическая коррекция.
Библиографический список
1, Бакланов, ВВ. Диагностика, хирургическое и консервативное лечение хронических нарушений дуоденальной проходимости при ротационных аномалиях кишечника у детей: автореф. дис.... д-ра мед. наук / ВВ. Бакланов. - М, 1989. - 42 с.
2. Шапкин, ВВ. Хронические наруше ния дуоденальной проходимости у дета (патогенез, диагностика, лечение): авторе^ дис. .д-ра мед. наук / ВЛ Шапкин. - М., 199¿ -42 с.
3. Management of typical and atypica intestinal malrotation / J. Mehaü, J. Cbandlet R Meball et al // J. Ped. Surg. - 2002. - Vol. 37
- №. -P. 1169-1172.
4. Millar; A Malrotation and volvulus ii infancy and childhood / A. Millar, H. Rock S.Cywes // Semin. Ped. Surg. - 2003. - Vol. 12
- №.4. - P. 229-236.
5. Should malrotation in children b treated differently according to age / P. Prasi H. Flageóle, К. Sbaw et aL // J. Ped. Surg. - 200C
- Vol. 35. - № 5. - P. 756-758.
Yu. Yu. Sokotov, OA. Bocbarova
DIAGNOSIS OF GASTRODUODENAL ANOMALIES AND THEIR SURGICAL CORRECTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
The present investigation was aimed a more precise definition of surgical tactics ii children with gastroduodenal anomalies. Niner four patients aged 3 months -17 years old witl anomalies of intestinal rotation and fixation duodenal compression by anomalous vessels о ring-shaped pancreas, arteriomesenterial com pression, membranes and cystic intestinal ant gastric duplications were examined. Choice о surgery was determined by anatomic variant о anomaly, age of patients, evidence of gastro duodenal permeability as well as type of complications developed and presence of associate< developmental defects. Possibility of usinj miniinvasive operations in children with somt gastroduodenal anomalies was demonstrated
Simultaneous surgical correction was performed with associated maldevelopments.
Keywords: duodenum, stomach, malde-velopment, chronic duodenal obstruction, laparoscopic surgery.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 07.06.06
УДК 616.12-089.163:616.33.344)02.44-08-072.1
З.В. Султаиаева, В.В. Плечев, ВА. Лиходед, Д.В. Плечева
РОЛЬ ЭНДОСКОПИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЬНЫХ
Диагностика и лечение гастродуоде-нальных язв на фоне тяжелого соматического заболевания сердечно-сосудистой системы является актуальной проблемой, особенно при развитии таких грозных осложнений, как кровотечение и перфорация полого органа. На современном этапе существует множество теорий, объясняющих возникновение острых эрозивно-язвенных поражений, что свидетельствует об отсутствии четкого представления о патогенезе этого заболевания у данной категории больных [1,2,4,7]. Влияющими на механизм язвообра-зования при патологии сердечнососудистой системы, на наш взгляд, следует считать нарушения микроциркуляции, возникновение ишемии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, ульцероген-ное действие некоторых препаратов (анти-агреганты, антикоагулянты, длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов), бактериальная инфекция (,Helicobacter pylon), стрессовые состояния больных. В этой связи пациентам с эрозив-но-язвенными поражениями слизистой за короткий срок, на декларационном этапе, необходимо провести эффективный курс
противоязвенной консервативной терапии. Учитывая тяжесть предстоящего оперативного вмешательства на сердце с искусственным кровообращением, после которого отмечается угнетение всех факторов иммунной защиты организма больных, необходимо в полной мере восстановить не только регенерацию тканей органов, но и иммунные реакции. Вполне естественно, что в хирургии и гастроэнтерологии продолжается поиск новых подходов к данной проблеме. Одним из перспективных является регенеративное направление, так как эффективная стимуляция регенерации тканей может обеспечить полноценное структурное и функциональное восстановление тканей органов.
Одним из путей улучшения результатов лечения язвенной болезни является эндоскопическое воздействие на язвенный дефект, направленное на местное звено ульце-рогенеза и позволяющее объективно оценивать эффективность проводимой терапии, наблюдать динамику заживления,
Нами применялся отечественный препарат оксиметилурацил (торговое название сИммурег») обладающий широким спектром
