CC BY
178
УДК 616.31-07
Р.Ф. ГАИНУТДИНОВА, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, Ф.С. ГИЛМУЛЛИНА, В.П. НЕФЕДОВ, О.М. ПИГАЛОВА, Д.А. БИКМУХАМЕТОВА
Казанский государственный медицинский университет Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница № 3 М3 РТ
Диагностика дирофиляриоза человека
I Гайнутдинова Раушания Фоатовна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии КГМУ
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 14, тел. (843) 236-00-53, e-mail: [email protected]
Представлены результаты выявления редкого гельминтоза — дирофиляриоза. Диагностика основывается на характерном анамнезе с жалобами на чувство шевеления под кожей после укуса комаром, предшествовавшее развитию клинической картины, выявлении паразита при пальпации и биомикроскопии, обследовании, включающем лучевые методы исследования: комплексную ультразвуковую диагностику и рентгеновскую компьютерную томографию.
Ключевые слова: дирофиляриоз человека, диагностика.
R.F. GAINUTDINOVA, M.G. TUKHBATULLIN, F.S. GILMULLINA, V.P. NEFEDOV, O.M. PIGALOVA, D.A. BIKMUCHAMETOVA
Kazan State Medical University Kazan State Medical Academy
Republican Clinical Hospital № 3 MH RT
Diagnostics of human dirofilariasis
The results of the identification of a rare helminthiasis — dirofilariasis are presented. Diagnosis is based on a typical history of complaints of a sense of perturbations under the skin after being bitten by mosquitoes, which preceded the development of clinical presentation, parasite identification by palpation and biomicroscopy, examination, including radiation research methods: a comprehensive ultrasound and X-ray computed tomography.
Keywords: dirofilariasis human, diagnostics.
В последние годы участились случаи обнаружения дирофиляриоза у человека. Диагностика в большинстве случаев вызывала затруднения в связи с тем, что Республика Татарстан не является эндемичным регионом для этого паразитарного заболевания, а инвазии человека до недавнего времени были крайне редкими и отличались сходной с другими заболеваниями симптоматикой.
Дирофиляриоз (название происходит из слов «diro» и «filum», означающих в переводе с латинского «злая нить») — трансмиссивный зоонозный биогельминтоз, обусловленный паразитированием нематоды рода Dirofilaria (D.) в организме. D. относится к семейству Filariidae и встречается в нескольких видах: D. immitis, D. repens и другие. D. immitis обычно паразитирует в правом желудочке сердца, легочной артерии, полых венах, а D. repens — под кожей. Паразит имеет нитевидное
тело светло-желтого цвета, суживающееся к обоим концам, покрытое тонкой исчерченной кутикулой. D. immitis достигают длины 25-30 см, D. repens — 10-17 см. D. — живородящие, их личинки, называемые микрофиляриями, имеют длину 0,22-0,30 мм. Самки D. рождают микрофилярии непосредственно в кровь паразитируемого животного, откуда их заглатывают комары при кровососании, которые являются для D. промежуточными хозяевами. При укусе комаром человека или животного личинки попадают под кожу, развиваются в течение 2-3 месяцев. Еще через два месяца они становятся молодыми неполовозрелыми особями, активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей.
У человека чаще всего паразитирует D. repens, но человек для него оказывается случайным хозяином, а с точки зрения продолжения жизненного цикла возбудителя — «биологиче-
ским тупиком», поскольку в организме человека обычно не происходит дозревания нематоды до половозрелой стадии, ее спаривания и образования микрофилярий.
По литературным данным, в последние годы отмечается увеличение частоты инвазий D. у человека [1-3]. Клиническая картина заболевания определяется миграцией незрелых гельминтов в тканях или внутренних органах человека [2-4]. D. repens обычно паразитирует и мигрирует в подкожной клетчатке век или под конъюнктивой с образованием узла [5, 6], крайне редко их обнаруживают в склере и стекловидном теле [7, 8].
Рисунок 1.
Извлеченные Dirofilaria repens
Дирофиляриозы эндемичны для территорий с теплым и влажным климатом и чаще всего встречаются на юге Европы, странах Балканского полуострова, Турции, Африке, Индии, Шри-Ланке, Малайзии [9-13]. В России дирофиляриоз регистрировался в южных регионах — в Краснодарском и Ставропольском краях, республиках Северного Кавказа, Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Липецкой, Воронежской областях, а также Приморском и Хабаровском краях [2,14-22]. Публикации последних лет указывают на распространение паразита в более северные районы России [6, 14, 23-26]. До настоящего времени сообщений о случаях выявления дирофиляриоза у человека в Республике Татарстан не встречалось.
Нами с 1999 по 2011 год было выявлено 11 пациентов с дирофиляриозом, и в каждом из случаев диагностика представляла значительные трудности ввиду отсутствия характерных признаков и специфических исследований. При локализации в орбите, под конъюнктивой и под кожей век пациентам был проведен стандартный офтальмологический осмотр, включающий наружный осмотр, визометрию, определение репозиции, положения глаз в орбите, подвижности глазного яблока, экзофтальмометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, а также ультразвуковое исследование глаза и орбиты. В сложных диагностических случаях при локализации паразита в орбите для исключения риносинусогенной офтальмологической патологии применяли рентгеновскую компьютерную томографию головы. Извлеченные хирургическим путем (под местной анестезией) гельминты были идентифицированы в паразитологической лаборатории.
При сборе анамнестических данных было отмечено, что все больные в течение года до начала заболевания за пределы республики не выезжали и в летние месяцы неоднократно подвергались укусам комаров. Все случаи обращения были в декабре-январе. Из этого следует, что возможный срок
инкубации составляет около 5-6 месяцев, что согласуется с приведенными литературными данными. Возраст пациентов колебался от 29 до 79 лет. Среди инвазированных преобладали лица женского пола — 7 случаев (63,6%). Как правило, у больных выявлялся один экземпляр возбудителя — 9 случаев (81,8%). Длина паразита колебалась от 2 до 14,5 см (рис. 1). 72,7% всех зарегистрированных (8 случаев) приходились на дирофиляриоз с локализацией возбудителя в верхней половине туловища — под кожей головы, век, конъюнктивы, подмышечной области. В 2 случаях больные обнаружили у себя опухолевидные образования размером с горошину в области волосистой части головы.
Первый случай: Больная М., 66 лет, в декабре 2002 г обнаружила опухоль в толще кожи височной области волосистой части головы и в конце января 2003 г. оперативным путем был удален живой гельминт D. длиной около 8 см.
Второй случай: Больная А., 64 года, в ноябре 2002 года обнаружила опухолевидное образование в теменной области волосистой части головы, в январе 2003 г. появились чувство жжения, зуд. После расчеса образовалась мокнущая поверхность, и во время обработки раны хирург извлек гельминт D. длиной около 9 см.
Все пациенты жаловались на чувство шевеления под кожей, но перемещение по телу на большое расстояние наблюдалось лишь в одном случае. Больной Ф. 29 лет, обратился к врачу в сентябре 2001 г. с жалобами на тупые боли, зуд, чувство перемещения «чего-то живого» под кожей в области спины, затем эти ощущения появились в подмышечной области. По назначению дерматолога получал сеансы ультрафиолетового облучения с положительным эффектом. В декабре 2001 г. появилось чувство жжения и зуд в области живота. Прощупал в области ниже пупка нитевидное образование под кожей и 31 декабря самостоятельно извлек гельминт й. длиной около 2 см. Во всех случаях чувство шевеления паразита под кожей вызывало у пациентов панику и страх, ввиду чего одна из наблюдаемых нами пациенток неоднократно обследовалась и проходила лечение в психоневрологической клинике.
При «глазном дирофиляриозе» наблюдались поражения глаз с покраснением, отеком, зудом и болями в области глаз с иррадиацией в височную область головы.
У двоих пациентов с локализацией D. под конъюнктивой глазного яблока живой гельминт активно перемещался, вызывая сильные боли. Пациенты обращались в кабинет неотложной офтальмологической помощи, где им, исходя из клинической симптоматики, был выставлен диагноз: острый конъюнктивит, назначено антибактериальное лечение, которое не привело к улучшению. В дальнейшем с диагнозом «эписклерит» они получали противовоспалительное лечение нестероидными и глюкокортикоидными препаратами с некоторым положительным эффектом. Но через 10-14 дней состояние вновь ухудшалось. Таким образом, пациенты проходили лечение в течение 4-8 недель, что не приводило к выздоровлению. При повторных обращениях и целенаправленном сборе анамнеза было выявлено, что жалобам предшествовало чувство шевеления, принятое одной из пациенток за нервные тики.
В этот период больным с «глазным дирофиляриозом» были проведены неоднократные ультразвуковые исследования глаза и орбиты, при которых в 2 случаях у пациентов с локализацией паразита под конъюнктивой заболевание не было выявлено.
Информативным исследованием при локализации D. под конъюнктивой оказалась биомикроскопия глаза. При ее проведении на фоне выраженного отека, гиперемии и складчатости конъюнктивы обнаруживался гельминт. В некоторых случаях
за D. была принята складка отечной конъюнктивы, и наоборот. Для дифференциальной диагностики был применен осмотр с пальпацией и расправлением «подозрительной» складки с помощью стеклянной палочки. Данная методика может быть рекомендована офтальмологам для обнаружения дирофиля-рии при локализации ее под конъюнктивой. Необходимо отметить, что применение расправления складки конъюнктивы стеклянной палочкой для обнаружения под ней D. приводит к активным движениям паразита и, в некоторых случаях, к исчезновению его из поля зрения. Использование при осмотре яркого света усиливает двигательную активность D. и затрудняет тем самым диагностику и ее извлечение. Следовательно, можно констатировать, что извлечение живого гельминта представляет определенные трудности и требует сноровки. Это подтверждают наши случаи наблюдения и неоднократные попытки зафиксировать и удалить паразит. В 2 из наблюдаемых нами случаев после предварительной эпибульбарной анестезии складка конъюнктивы с гельминтом была захвачена пинцетом, далее производились разрез конъюнктивы и извлечение живых гельминтов D. длиной 4 см в первом и 5 см во втором случаях.
Рисунок 2.
Пациентка Ч., 79 лет. Стрелкой показана
локализация объемного образования левой орбиты
Двое пациентов были с локализацией дирофилярии в орбите: с симптоматикой острого воспаления орбиты у одного и новообразования орбиты у другого.
В первом случае больной Щ., 64 лет, с левосторонним экзофтальмом, отеком и гиперемией конъюнктивы и кожи век, ограничением репозиции и подвижности глазного яблока наблюдался в Республиканской клинической офтальмологической больнице с 25 ноября 2009 г. Заболел остро, начало заболевания связывал с простудным заболеванием. В процессе обследования очаги хронической инфекции были исключены. Проведенное ультразвуковое исследование выявило наличие гипоэхогенного округлого образования в нижне-наружном квадранте левой орбиты, размерами 5х6 мм, овальной формы, с единичными включениями средней эхогенности, незначительное усиление эхогенности орбитальной ткани вокруг данного образования. При рентгеновской компьютерной томографии определялось усиление денсивности ретробульбарной клетчатки наружной половины левой орбиты, пазухи носа были интактны. В результате обследования риносинусит, одонтоген-ная и другие инфекционные заболевания, которые могли бы
вызвать воспаление орбиты, были исключены. Был выставлен предварительный диагноз: абсцедирующая флегмона левой орбиты неясной этиологии. Назначенное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные, антибактериальные и глюкокортикоидные препараты, привело к незначительному улучшению состояния. Но через месяц больной обратился с ухудшением: появились жалобы на боль, покраснение и отек наружной половины конъюнктивы левого глазного яблока. При биомикроскопии под конъюнктивой переходной складки было обнаружено полупрозрачное нитевидное образование. Через разрез конъюнктивы после предварительной эпибульбарной анестезии был извлечен неживой гельминт D. длиной 5 см.
Последний из представленных нами случаев отличался тем, что клиническая картина была сходна с опухолевым поражением орбиты: пациентка Ч., 79 лет, обратилась в Республиканскую клиническую офтальмологическую больницу 18 декабря 2010 года с жалобами на наличие опухолевидного образования в верхне-внутреннем квадранте левой орбиты (рис. 2). Пациентка начала замечать его у себя с конца ноября 2010 г. и отмечала его медленный рост. При осмотре в толще верхнего века и верхне-внутреннем отделе левой орбиты пальпировалось округлое, безболезненное, объемное образование, размерами 10х15 мм, плотной консистенции, слабо смещаемое, спаянное с надкостницей во внутренней половине орбиты. Проведенное ультразвуковое исследование выявило наличие округлого гипо-эхогенного объемного образования, с единичным включением средней эхогенности, с нечеткими неровными гиперэхогенными контурами, размерами 6х8х12 мм, без кровотока. Лабораторное исследование крови не выявило воспалительных изменений, эозинофилии не наблюдалось. Для исключения риносинусита и вторичного поражения орбиты была проведена рентгеновская компьютерная томография, которая не выявила патологии око-лоносовых пазух, но обнаружила наличие кистовидного объемного образования и увеличение денсивности тканей орбиты вокруг новообразования в верхне-внутреннем квадранте левой орбиты. Больная была проконсультирована оториноларингологом, стоматологом, терапевтом; заключение — патологии не выявлено. В результате обследования был выставлен диагноз «кистовидное новообразование орбиты», и 29 декабря 2010 года была проведена операция его удаления под местной ин-фильтрационной анестезией. Опухолевидное образование ово-идной формы, розовато-серого цвета, в плотной капсуле, без новообразованных сосудов, легко отделялось от окружающих мягких тканей, но было спаяно с надкостницей, располагалось на глубине 7 мм от поверхности кожи, в верхне-внутреннем квадранте левой орбиты. При вскрытии капсулы удаленного материала внутри обнаружен клубочек неживого, частично фрагментированного червеобразного паразита бело-серого цвета с грануляционной тканью вокруг. Было проведено гистологическое исследование удаленного материала. Заключение патогистолога — гранулематозное воспаление с очагами некроза и соединительнотканной капсулой вокруг погибшей особи D. Repens. Установлено, что у пациентки чувства покалывания, зуда и приступов распирающих болей в разных частях под кожей головы появились за месяц до появления «опухоли», по поводу чего к врачам не обращалась.
Во всех наблюдениях, кроме одного случая самостоятельного извлечения пациентом, гельминт был удален при оперативном вмешательстве с последующей его идентификацией в паразитологической лаборатории, как Dirofilaria Ререпэ.
Результаты наших исследований указывают на то, что на территории Республики Татарстан встречается трансмиссивный гельминтоз — дирофиляриоз. Для совершенствования диагностики этого редкого для нашего региона паразитарного заболевания рекомендуется более тщательный анализ жа-
лоб с указанием на чувство шевеления под кожей после укуса комаром, предшествовавшее развитию клинической картины. Диагностика основывается на выявлении паразита при пальпации и биомикроскопии, обследовании, включающем лучевые методы исследования — комплексную ультразвуковую диагностику и рентгеновскую компьютерную томографию. При локализации гельминта под конъюнктивой для лучшей визуализации рекомендована биомикроскопия с расправления складки конъюнктивы. Показано хирургическое удаление дирофилярии с последующей идентификацией в паразитологической лаборатории.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бронштейн А.М., Супряга В.Г., Ставровский Б.И. и др. Диро-филяриоз человека в московском регионе // Мед. паразитология и пар. Болезни, 2003. — № 5. — С. 51-56.
2. Ширяева Н.В., Ермилов В.В., Воробьев А.А и др. Дирофи-ляриоз человека и собаки в Волгоградском регионе. — Волгоград, 2005. — 37 с.
3. Азнабаев М.Т., Бабушкин А.Э., Мальханов В.Б. Редкие случаи в клинической офтальмологии. — Уфа, Уфимский НИИ глазных болезней, 2001. — 58 с.
4. Майчук Ю.Ф. Паразитарные заболевания глаз. — М., Медицина, 1988. — 288 с.
5. Беляев В.С., Кравчинина В.В., Барашков В.И. и др. Случай дирофиляриоза глаза // Вестник офтальмологии, 1989. — № 6. — С. 72-74.
6. Тарасенко Г.Н., Патронов И.В., Кузьмина Ю.В., Чалый С.Н. Случай дирофиляриоза в практике дерматовенеролога // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2007. — № 3. — С. 59-61.
7. Дронова А.П., Усанова Е.Б. Случай дирофиляриоза органа зрения // Офтальмол. журн., 1997. — № 5. — С. 382.
8. Тимохина Н.Г., Беляк Т.П. Случай филяриоза склеры // Вестник офтальмологии, 1988. — № 2. — С. 63-64.
9. Beden U., Hokelek M., Acici M. et al. A case of orbital dirofi-lariasis in Northern Turkey // Ophthalmic Plastic And Reconstructive Surgery. — 2007. — Vol. 23 (4). — P. 329-31.
10. Dzamic A., Colovic I., Arsic-Arsenijevic V. et al. Human Dirofilaria repens infection in Serbia // Journal Of Helminthology. — 2009. — 6.
— Vol. 83 (2). — P. 129-37.
11. Nadgir S., Tallur S., Mangoli V. et al. Subconjunctival dirofilari-asis in India // Southeast Asian J. Trop. Med. — 2001. — 6. — Vol. 32 (2). — P. 244-6.
12. Rohela M., Jamaiah I., Hui T. et al. Dirofilaria causing eye infection in a patient from Malaysia // Southeast Asian J Trop Med. —
2009. — Vol. 40 (5). — P. 914-8.
13. Szenasi Z., Kovacs A., Pampiglione S. et al. Human dirofilariosis in Hungary: an emerging zoonosis in central Europe // Wiener Klinische Wochenschrift. — 2008. — Vol. 120 (3-4). — P. 96-102.
14. Авдюхина Т.И., Постнова В.Ф., Абросимова Л.М. и др. Диро-филяриоз (D. repens) в Российской Федерации и некоторых странах СНГ: ситуация и тенденция ее изменения // Мед. паразитол., 2003.
— № 4. — С. 44-48.
15. Гуськов В.В., Горшкова Е.В., Постнова В.Ф., Агарунов А.В. Дирофиляриоз в Астраханской области. К вопросу о диагностике и лечении // Лечащий врач, 2001. — № 1. — С. 55-57.
16. Сафронова Е.Ю., Воробьев А.А., Латышевская Н.И. и др. Дирофиляриоз в Волгоградской области — новое заболевание региона // Мед. паразитол., 2004. — № 2. — С. 51-54.
17. Супряга В.Г., Старкова Т.В., Короткова Г.И. Клинический и паразитологический диагноз дирофиляриоза человека // Мед. паразитол., 2002. — № 1. — С. 53-55.
18. Нагорный С.А., Ермакова Л.А., Думбадзе О.С. и др. Диро-филяриоз в Ростовской области // Медицинская паразитология и паразитарные болезни, 2007. — № 2. — С. 42-46.
19. Иванова И.Б. Актуальность проблемы дирофиляриоза в г. Хабаровске: распространенность и диагностика // Дальневосточный журнал инфекционной патологии, 2010. — Т. 1. № 17.
— С. 204-208.
20. Фигурнов В.А., Чертов А.Д. Гельминтозы Дальнего Востока. Редкие наблюдения // Дальневосточный журнал инфекционной патологии, 2009. — № 15. — С. 133-136.
21. Ермоленко А.В., Румянцева Е.Е., Воронок В.М. и др. К вопросу о диагностике возбудителей гельминтозов человека в Приморском крае // Здоровье. Медицинская экология. Наука, 2009. — Т. 38. № 3. — С. 70-73.
22. Аракельян РС. Случай дирофиляриоза человека в Астраханской области // Медицинская паразитология и паразитарные болезни, 2007. — № 3. — С. 55.
23. Тихонова Е.П., Кузьмина Т.Ю., Тихонова Ю.С. Случай дирофиляриоза в Красноярске // Сибирское медицинское обозрение,
2010. — Т. 63. № 3. — С. 99-101.
24. Ушков А.В., Степанова Т.Ф., Стругова А.С. О заболеваемости дирофиляриозом в Тюмени // Мед. паразитол., 2002. — № 4. — С. 52-53.
25. Казачков Е.Л., Горшенева В.М., Файзуллина И.Е. Случай дирофиляриоза в г. Магнитогорске Челябинской области // Мед. паразитол., 2004. — № 2. — С. 55-57.
26. Киселев В.С. Дирофиляриоз у жителей Ульяновской области // Мед. паразитол., 2003. — № 1. — С. 27-28.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
