CC BY
26
УДК [616.98:579.834.114]-036.1-07
Д.с. САРКСЯН1, О.В. МАЛИНИН1, М.В. ДУДАРЕВ1, Л.И. ХАЛИТОВА1, В.Г. ИВАНОВ1, Г.М. ИВАНОВА12, Н.И. БУЛАТОВА2
1Ижевская государственная медицинская академия, 426000 г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281 22-я Республиканская клиническая больница, 426000, г. Ижевск, ул. Свободы, д. 230
Диагностическое значение содержания цистатина С в сыворотке при иксодовом клещевом боррелиозе, вызванном Borrelia miyamotoi
Сарксян Денис Сосович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО ИГМА, тел. +7-904-310-64-14, e-mail: [email protected]
Малинин Олег Витальевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, тел. +7-912-762-90-89, e-mail: [email protected]
Дударев Михаил Валерьевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой поликлинической терапии, тел. +7-912-767-28-33, e-mail: [email protected]
Халитова Лилия Исмагиловна — аспирант кафедры поликлинической терапии, тел. +7-912-455-84-60, e-mail: [email protected] Иванов Вадим Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической биохимии ФПК и ПП, тел. +7-906-819-88-08, e-mail: [email protected]
Иванова Галина Михайловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической биохимии ФПК и ПП, тел. +7-906-819-88-08, e-mail: [email protected]
Булатова Надежда Ивановна — врач-лаборант, тел. (3412) 78-37-43
Изучено содержание цистатина С в сыворотке крови при иксодовом клещевом боррелиозе (ИКБ), вызванном B. miyamotoi. Для подтверждения специфического диагноза использовалась методика ПЦР. Больные разделены на 2 группы в зависимости от наличия клинико-лабораторных признаков ренальной патологии. Для каждой группы оценен ряд показателей, характеризующих фильтрационную и концентрационную функции почек. Изучена связь этих показателей с содержанием цистатина С сыворотки. Показано, что содержание цистатина С сыворотки более чувствительный маркер клубочковой дисфункции, чем уровень мочевины и креатинина при однократном исследовании.
Ключевые слова: иксодовый клещевой боррелиоз, Bоrrelia miyamotoi, клиническая картина, поражение почек, цистатин С сыворотки.
D.S. SARKSYAN1, O.V. MALININ1, M.V. DUDAREV1, L.I. KHALITOVA1, V.G. IVANOV1, G.M. IVANOVA12, N.I. BULATOVA2
Izhevsk State Medical Academy, 281 Communarov St., Izhevsk, Russian Federation, 426000 22nd Republican Clinical Hospital 230 Svobody St., Izhevsk, Russian Federation, 426000
Diagnostic value of cystatin C in serum in Ixodes tickborne borreliosis caused by Borrelia miyamotoi
Sarksyan D.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology, tel. +7-904-310-64-14, e-mail: [email protected]
Malinin O.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology, tel. +7-912-762-90-89, e-mail: [email protected]
Dudarev M.V. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Outpatient Therapy, tel. +7-912-767-28-33, e-mail: [email protected] Khalitova L.I. — postgraduate student of the Department of Outpatient Therapy, tel. +7-912-455-84-60, e-mail: [email protected] Ivanov V.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Clinical Biochemistry, tel+7-906-819-88-08, e-mail: [email protected] Ivanova G.M. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Clinical Biochemistry, tel. +7-906-819-88-08, e-mail: [email protected] Bulatova N.I. — laboratory doctor, tel. (3412) 78-37-43
_ИНФЕКЦИОННЫ Е Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
The content of cystatin C in serum in Ixodidea tick borreliosis caused B. miyamotoi was studied. To confirm the specific diagnosis, PCR technique was used. The patients were divided into 2 groups by the presence of clinical-laboratory signs of renal pathology. For each group a number of indicators were evaluated characterizing the filtration and concentration functions of kidney. The correlation of these parameters with the content of cystatin C serum was studied. It was shown that serum cystatin C is a more sensitive marker of glomerular dysfunction than urea and creatinine levels in a single study.
Key words: Ixodidea tick borreliosis, Borrelia miyamotoi, clinical pattern, renal lesions, serum cystatin C.
В последние годы большое внимание уделяется изучению метаболизма цистатина С. Содержание этого белка в сыворотке является маркером скорости клубочковой фильтрации, превосходящим по чувствительности уровень сывороточного креати-нина и его клиренс. Цистатин С считается специфическим маркером преклинической фазы ренальной патологии [1, 2].
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), вызванный B. Miyamotoi, новое активно изучаемое заболевание. В ходе исследования этой инфекции на территории Удмуртии описаны основные клинические особенности поражения почек, выявлены характерные функциональные нарушения мочевыделитель-ной системы при этом заболевании [3-6]. Вместе с тем содержание цистатина С при ИКБ, вызванном
B. miyamotoi, не изучалось.
Цель работы — установить содержание цистатина С в сыворотке при ИКБ, вызванном B. miyamotoi.
Материалы и методы
В основу работы положены данные проспективного наблюдения за 19 больными с заболеванием, вызванным B. Miyamotoi.
Критериями включения в исследование являлись: укус клеща в срок до 35 суток, повышение температуры тела более 37 град., выявление ДНК B. miyamotoi методом ПЦР-РРВ в лейкоцитарной взвеси больного в первый день госпитализации, исключение клещевого энцефалита, анаплазмоза, эрлихио-за, ИКБ, вызванного Borrelia burgdorferi sensu lato (использованы методики ПЦР и ИФА). Серологическое подтверждение диагноза (ретроспективно) было получено у 12 из 19 больных. Заболевание, вызванное B. miyamotoi протекало в безэритемной форме.
В ходе исследования, в зависимости от наличия признаков ренальной дисфункции больные были распределены на две группы. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, массе тела и степени тяжести переносимого заболевания.
Помимо клинического наблюдения, функциональное состояние почек оценивалось по клиренсу эндогенного креатинина (скорости клубочковой фильтрации — СКФ), определению резерва клубочковой фильтрации (РКФ) в пробе с нагрузкой белком, клиренсу свободной воды (КСВ), уровню микроальбуминурии. Как промежуточные показатели регистрировались и рассчитывались кре-атинин крови, суточный диурез (V), скорость мочеотделения в минуту ^мин), осмолярность мочи (ОсМ), осмолярность плазмы (ОсП), индекс осмо-лярности (величина ОсМ/ОсП), осмотический клиренс ^минхОсМ)/ОсП [7].
Аппаратная осмолярность плазмы и мочи исследовалась на аппарате «Милиосмометр-криоскоп термоэлектрический МТ-4» (НПП «Буревестник»,
C.-Пб), уровень микроальбуминурии — на аппара-
те HemoCue Albumin 201 System (Швеция). Структурные нарушения оценивали по результатам УЗи. Функциональная проба с нагрузкой белком для определения резерва клубочковой фильтрации производилась по стандартной методике.
Исследование уровня цистатина С производилось на автоматическом биохимическом анализаторе BS-120 (Mindray) с использованием биохимических наборов фирмы LENDMAN.
Для молекулярно-генетической идентификации возбудителя использовался методики ПЦР-РРВ с ги-бридизационно-флуоресцентной детекцией, разработанные сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии. Амплификацию и детекцию осуществляли на приборе «ДТ-96» (ДНК-технологии, г. Москва).
Для выявления антител класса М и G к возбудителям ИКБ использовались иммуноферментные тест-системы производства ООО «Омникс», г. Санкт-Петербург.
Эпидемиологические и клинико-лабораторные данные сохраняли в базе данных Excel. Для статистического анализа использовали программу STA-TISTICA 6,0; уровень значимости различия между группами определяли с помощью непараметрического критерия Манна — Уитни или точного критерия Фишера, связь между показателями рассчитывалась по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена.
Полученные результаты
Полученные в ходе работы результаты позволили общее количество больных с заболеванием, вызванным B. miyamotoi, распределить на две группы. В основу деления было заложено наличие признаков острой почечной недостаточности, возникшей в ходе основного заболевания. В первую группу объединили 10 человек, имевших эти признаки; во вторую — 9 человек, не имевших таковых. Результаты работы приведены в табл. 1.
В первой группе клинико-лабораторные признаки поражения почек встречались у 100% больных. Чаще всего отмечалась умеренная симметричная тяжесть в поясничной области, возникавшая с первого дня заболевания и постепенно исчезавшая в течение 3-4 дней. Возможно, это проявление являлось и следствием миальгии, встречающейся при ИКБ, вызванном B. miyamotoi и описанной ранее [8]. Острых интенсивных болей в поясничной области не наблюдалось. Также не встречались при боррелио-зе, вызванном B. Miyamotoi, болезненные мочеиспускания. У 5 человек первой группы (50%) в разгаре болезни удалось выявить олигурию, в ходе развития заболевания олигурия у этих больных сменилась умеренной полиурией. В 4 случаях на фоне лихорадки регистрировалась поллакиурия — учащенное мочеиспускание (более 7 раз за день) небольшим объемом. В двух случаях в разгаре болезни наблюдалась никтурия. Вероятнее всего, поллакиурия и никтурия являлись проявлением сопутствующей
ИНФЕКЦИОННЫЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
Таблица 1.
Основные клинико-лабораторные показатели у обследованных больных
1-я группа больных 2-я группа больных Величина р между группами
Количество больных 10 9
Температура тела > 100 100 >0,9
Температура тела > 4 [2-5] 2 [2-3] 0.02
Температура тела (максимальная) оС 39,2 [39,0-39,6] 39,2 [39,2-39,5] 0.08
Тяжесть в поясничной области (%) 100 0 <0,01
Положительный симптом поколачи-вания (%) 100 0 < 0,01
Олигоурия, <0,7 л/сутки (%) 50 10 0,14
Полиурия, >2,5 л/сутки (%) 40 10 0,18
Никтурия (%) 20 10 > 0,9
Поллакиурия (%) 30 10 0,58
Мочевина крови (ммоль/л) 10,7 [8,0-11,3] 5,7 [3,9-6,5] <0,01
Креатинин крови (мкмоль/л) 113 [101-122] 86 [83-101] 0,02
Протеинурия (г/л) 0,1 [0-0,15] 0 [0-0,06] 0,09
Эритроцитурия, >2 в поле зрения 60 10 0,06
Лейкоцитурия, >4 в поле зрения 70 20 0,07
Микроальбуминурия, >0.020 г/л 100 20 <0,01
Тромбоциты крови 109/л 150 [137-218] 124 [109-162] 0,18
Скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин 60 10 0,05
Канальцевая реабсорбция (%) 98 [98-99] 98 [98-99] 0,87
Резерв клубочковой фильтрации >5% <10% 40 0 0,30
Клиренс осмотически свободной воды >-1,0 мл/мин 50 0 0,14
Содержание цистатина С в сыворотке (ммоль/л) 1,89 [1,6-2,0] 1,25 [1,17-1,49] 0,01
Содержание цистатина С в сыворотке > 1,25 ммоль/л 100 30 0,02
Примечание: Данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала или в виде числа (в %) больных, у которых значение показателя было выше (или ниже) приведенной физиологической границы нормы
недиагностированной патологии. В 6 случаях поражение почек доминировало в клинической картине заболевания, требуя специальных методов диагностики и являясь причиной диагностических ошибок.
Результаты лабораторно-инструментальных тестов у больных этой группы указывали на возможность повреждения при ИКБ, вызванном B. miyamotoi, как клубочков, так и канальцевого аппарата почек. Так, снижение СКФ наблюдалось у 60%
больных, при этом величина СКФ оказалась менее чувствительным показателем ренальной дисфункции (повреждения клубочков), чем увеличение уровня мочевины при однократном исследовании. Сниженный РКФ наблюдался у 4 больных первой группы. Снижение РКФ косвенно отражает состояние гиперфильтрации в действующих нефронах, а продолжительная гиперфильтрация является основой прогрессирования почечной недостаточности.
1ИНФЕЩИ0ННЫ Е Б 0ЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
Снижение концентрационной функции почек (функции осмотического концентрирования) наблюдалось у 5 больных (50%) первой группы. При этом КСВ более — 0,3 мл/мин наблюдалась у 2 больных. Известно, что величина КСВ, близкая к положительным значениям, характеризует повреждение канальцевого аппарата [7, 9].
Изменение эхографической структуры почек было выявлено у 3 больных первой группы в виде усиления эхогенности паренхимы.
Увеличение содержание цистатина С сыворотки в первой группе наблюдалось у всех больных, превышало показатели контрольной группы более чем в 1,5 раза, находясь в положительной корреляции с продолжительностью лихорадки, уровнем мочевины, креатинина, микроальбуминурией и эритроци-турией (коэффициент Спирмена р>0,5). Увеличение концентрации цистатина С сыворотки оказалось более чувствительным показателем ОПН, чем СКФ, измеряемая по клиренсу эндогенного креатинина.
Во второй группе больных клинических проявлений ренальной дисфункции отмечено не было. Лабораторные показатели практически не отличались от физиологических границ нормы. Структурных изменений по результатам УЗИ выявлено не было. Увеличение содержания цистатина С сыворотки в этой группе отмечено у 30% больных на фоне нормальных величин мочевины, креатинина, СКФ (по клиренсу креатинина).
Анализируя ряд показателей функционального состояния почек в течение болезни (вторая неделя от начала болезни), была рассчитана т.н. атрибутивная фракция (AF) этих величин, т.е. доля изменений, напрямую связанная с основным заболеванием. В результате увеличение уровня цистатина С сыворотки лишь в 77% можно связать с ИКБ, вызванном В. miyamotoi. В 23% нормализации этого показателя не происходило, что не исключает не-выявленную хроническую ренальную патологию у этих лиц.
Обсуждение и заключение
В опубликованных ранее работах указывалось, что боррелиоз, вызванный B. miyamotoi, протекает с более выраженной интоксикацией, чем ИКБ в эритемной форме: лихорадка при этом заболевании выше и продолжительнее [3]. Имеются так же и принципиальные отличия в патогенезе между этими заболеваниями — так боррелиоз miyamotoi характеризуется выраженной бактериемией, тогда как при ИКБ в эритемной форме возбудитель локализован в коже (в окрестности входных ворот). Возможно, что именно клинико-патогенетические отличия
боррелиоза miyamotoi — бактериемия и интоксикация — являются основой поражения почек при этом заболевании.
По всей видимости, в основе патогенеза реналь-ных дисфункций лежит прямое либо опосредованное через систему иммунной защиты боррелий-ин-дуцированное повреждение эндотелия (в том числе сосудистого клубочка) с последующей активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тромбоци-топенией. Как известно, боррелии не имеют и не способны продуцировать эндотоксин; пирогенном этих микроорганизмов, оказывающим подобное действие являются липопротеиды наружной оболочки, именно они инициируют высвобождение макрофагами провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь могут повреждать эндотелий и активизировать тромбоциты [10, 11]. В результате выраженной активации и агрегации тромбоцитов наступают микротромбирование Мцр, динамические нарушения кровоснабжения паренхимы почек, повреждение мембраны сосудистого клубочка с нарушение образования первичной мочи в отдельных нефронах. Как следствие указанных нарушений, явились регистрируемая у больных микроальбуминурия и протеинурия, увеличение уровня Д-димеров, увеличение отношения альбумины мочи/креатинин мочи, уменьшение СКФ и РКФ.
Выявление увеличения концентрации цистантина С сыворотки при ИКБ, вызванном В. miyamotoi, подтверждает наличие клубочковой дисфункции в разгаре болезни. Чувствительность данного маркера в определении ОПН превосходит чувствительность содержания сывороточного креатинина и клиренса эндогенного креатинина. Напрямую с течением ИКБ, вызванного В. Miyamotoi, можно связать 77% случаев ОПН, диагностированной за счет увеличения цистантина С сыворотки, этот показатель требует дальнейшего изучения и исключения возникновения хронической клубочковой патологии после ИКБ, вызванного В. miyamotoi.
Вероятно, что нарушения канальцевых функций (функции осмотического концентрирования) являются вторичными на фоне уменьшения числа действующих нефронов. В этом случае происходит загрузки дистальных отделов функционирующих не-фронов осмотически активными веществами, что снижает способность почек всасывать воду даже при увеличенной продукции АДГ. Возможно, дополнительным отрицательным фактором является предполагаемая (по крайней мере, не исключаемая патогенетической моделью ИКБ, вызванного B. miyamotoi) ишемизация паренхимы почки, приводящая к энергетическому истощению эпителия канальцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Conti M., Moutereau S., Zater M. et al. Urinary cystatin C as a specific marker of tubular dysfunction // Clin. Chem. Lab. Med. — 2006. — Vol. 44 (3). — P. 288-291.
2. Shlipak M.G. Cystatin C: research priorities targeted to clinical decision making // Am. J. Kidney Dis. — 2008. — Vol. 51. — P. 358-361.
3. Platonov A.E., Karan L.S., Kolyasnikova N.M. et al. Humans infected with the relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi, Russia // Emerg. Infect. Dis. — 2011. — Vol. 17 (10). — P. 1816-1822.
4. Сарксян Д.С., Малеев В.В., Платонов А.Е. и др. Клинические формы заболевания вызванного Вorrelia myamotoi // Инфекционные болезни. — 2013. — № 1 (Приложение). — С. 355-356.
5. Сарксян Д.С., Малеев В.В., Платонов А.Е. и др. Клинико-функ-циональное состояние почек у больных иксодовым клещевым бор-релиозом, вызванным В. miyamotoi // Инфекционные болезни. — 2013. — № 11 (2). — С. 21-25.
6. Platonov A.E, Sarksyan D.S, Karan L.S., Maleev V.V., Fish D., Krause P.J. Meta-analysis of the clinical presentation and epidemiolog-
ical features of 128 Borrelia miyamotoi cases from Russia. // Abstracts of 13th International Conference on Lyme Borreliosis and other TickBorne Diseases; Boston, August 17-21. — 2013. — Р. 22.
7. Нефрология, руководство для врачей / Под редакцией И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000.
8. Сарксян Д.С., Платонов А.Е., Карань Л.С. и др. Клинические особенности «нового» клещевого боррелиоза, вызываемого Borrelia miyamotoi // Терапевтический архив. — 2012. — № 11. — С. 38-46.
9. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. — М.: Медицина, 2002.
10. Guo B.P., Teneberg S, Munch R. at al. Releapsing fever Borrelia binds to neolacto glicans and mediates resetting of human erythrocytes. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2009. — Vol. 106 (46). —
Р. 280-285.
11. Hardy P. H. Jr., Level J. Lack of endotoxin in Borrelia hispanica and Treponema pallidum // Proc. Soc. Exp. Biol. (N.Y.). — 1983. — Vol. 174 (1). — Р. 47-52.
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
REFERENCES
1. Conti M., Moutereau S., Zater M. et al. Urinary cystatin C as a specific marker of tubular dysfunction. Clin. Chem. Lab. Med., 2006, vol. 44 (3), pp. 288-291.
2. Shlipak M.G. Cystatin C: research priorities targeted to clinical decision making. Am. J. Kidney Dis., 2008, vol. 51, pp. 358-361.
3. Platonov A.E., Karan L.S., Kolyasnikova N.M. et al. Humans infected with the relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi, Russia. Emerg. Infect. Dis., 2011, vol. 17 (10), pp. 1816-1822.
4. Sarksyan D.S., Maleev V.V., Platonov A.E. et al. Clinical forms of the disease caused by Vorrelia myamotoi. Infektsionnye bolezni, 2013, no. 1 (suppl.), pp. 355-356 (in Russ.).
5. Sarksyan D.S., Maleev V.V., Platonov A.E. et al. Clinical and renal function in patients with Ixodes tick-borne Lyme disease, caused by B. miyamota. Infektsionnye bolezni, 2013, no. 11 (2), pp. 21-25 (in Russ.).
6. Platonov A.E, Sarksyan D.S, Karan L.S., Maleev V.V., Fish D., Krause P.J. Meta-analysis of the clinical presentation and epidemiolog-
ical features of 128 Borrelia miyamotoi cases from Russia. Abstracts of 13th International Conference on Lyme Borreliosis and other TickBorne Diseases; Boston, August 17-21, 2013. R. 22.
7. Nefrologiya, rukovodstvo dlya vrachey, pod redaktsiey I.E. Tareevoy [Nephrology, a guide for physicians. Edited by I.E. Tar-eyeva]. Moscow: Meditsina, 2000.
8. Sarksyan D.S., Platonov A.E., Karan' L.S. et al. Clinical features of the "new" borreliosis caused by Borrelia miyamota. Terapevticheskiy arkhiv, 2012, no. 11, pp. 38-46 (in Russ.).
9. Nazarenko G.I., Kishkun A.A. Laboratornye metody diagnostiki neotlozhnykh sostoyaniy [Laboratory methods for the diagnosis of emergency conditions]. Moscow: Meditsina, 2002.
10. Guo B.P., Teneberg S, Munch R. at al. Releapsing fever Borrelia binds to neolacto glicans and mediates resetting of human erythro-cytes. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2009, vol. 106 (46), rr. 280-285.
11. Hardy P. H. Jr., Level J. Lack of endotoxin in Borrelia hispanica and Treponema pallidum. Proc. Soc. Exp. Biol. (N.Y.), 1983, vol. 174 (1), rr. 47-52.
ИНФЕКЦИ0ННЫ Е Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
Я
