CC BY
9УДК: 616. 28-008. 55-072. 7
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВИДЕООКУЛОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ВЕСТИБУЛЯРНЫМ НЕЙРОНИТОМ И. Г. Козина
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова (Зав. каф. оториноларингологии - засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Вестибулярный нейронит - это острый приступ вестибулопатии без кохлеарных нарушений, проявляющийся развитием сильного приступа головокружения с тошнотой, рвотой, атаксией, нарушением координации движения, возникновением спонтанного нистагма [1, 4, 10]. Установлено, что данная симптоматика определяется ретролабиринтным поражением на различных уровнях нервной системы, не исключая и вестибулярные ядра [2, 12]. Вестибулярные расстройства, продолжаются от одной недели до двух - трех месяцев, постепенно бесследно исчезая [4, 8]. Вестибулярный нейронит проявляется с одинаковой частотой у мужчин и женщин, в возрасте 30-35 лет. Причиной данного заболевания чаще всего являются инфекционные болезни, лихорадочные состояния, острая респираторная инфекция [1, 2, 4]. При этом наблюдается спонтанный нистагм в сторону здорового лабиринта. Выпадение вестибулярной возбудимости на стороне поражения, бурные вестибулярные симптомы приковывают больного к постели, что делает невозможным проведение каких - либо провокационных проб [5, 8, 10, 12].
В настоящее время с развитием объективных щадящих методик оценки функционирования вестибулярной системы [3, 5, 6] стало возможным точное исследование состояния вестибулярного анализатора даже в острый период заболевания (в стадию декомпенсации) [7, 9, 10]. Но до сих пор у врачей нет четких объективных критериев для постановки диагноза вестибулярный нейронит, хотя в последние годы отмечен рост заболеваемости вестибулярным нейронитом [2, 11, 13].
Целью работы явилась оценка диагностической возможности объективного метода исследования (видеоокулографии) у пациентов с односторонним вестибулярным нейронитом. Задачи исследования было:
- провести полный комплекс диагностических исследований у пациентов с вестибулярным нейронитом
- оценить диагностическую ценность результатов видеоокулографии у больных с данной патологией
- выявить специфические изменения в объективных методах исследования, характерных для вестибулярного нейронита.
Материалы и методы исследования.
Нами было обследовано 7 человек, при поступлении больные предъявляли жалобы на внезапно развившиеся сильное системное головокружение, невозможность самостоятельно передвигаться в пространстве, тошноту с рвотой. Пять человек поступили в неврологический стационар, остальные больные были госпитализированы непосредственно в лор - отделения, в короткий срок от момента поступления неврологическая симптоматика была исключена, больные были обследованы оториноларингологом - отоневрологом. В анамнезе пациенты отмечали недавно перенесенное простудное заболевание. Анамнестические данные жизни больных были без особенностей. Таким образом, семи пациентам был поставлен диагноз односторонний вестибулярный нейронит. Пациенты были в возрасте от 28 до 35 лет; женщин - 5 человек, мужчин - 2 человека. У всех больных к моменту обследования длительность заболевания составляла 3-5 суток.
Диагноз ставился на основании результатов субъективных и объективных методов: жалоб, анамнестических данных заболевания и жизни. Общего осмотра, включая эндоскопическое обследование лорорганов, акуметрии и аудиометрии. Исследование функции вестибулярного анализатора проводилось по традиционным вестибулярным тестам (вестибулярный паспорт), а также современными объективными методами исследования (видеоокулография). Основа
Материалы 54-ой конференции молодых ученых
принципа видеоокулографии - видеотелеметрия движений глазного яблока с последующим их параметрическим анализом и выдачей в графическом и числовом (табличном) выражении получаемых результатов. Данное обследование проводилось на современном оборудовании системного компьютеризированного комплекса VNG ULMER для видеоокулографии. При обследовании проводились следующие диагностические тесты:
1. экспериментальные пробы (исследование вызванных вестибулярных реакций):
- опыт с саккадами и визуальной калибровкой; проба на слежение;
- исследование оптокинетического нистагма (ОКН);
- калорические пробы;
2. модуль общего исследования нистагма:
- исследование спонтанного нистагма,
- исследование позиционного нистагма.
Группу сравнения составили 20 человек в возрасте от 20 до 40 лет; мужчин 7 человек, женщин 13 человек. Обследуемые контрольной группы были относительно здоровые без соматических заболеваний, не предъявляющих жалобы на расстройства равновесия.
Результаты исследования. Нами представлены данные диагностических тестов видеооку-лографии пациентов с вестибулярным нейронитом в стадии декомпенсации.
При исследовании теста саккад: форма кривой не была нарушена, показатели по тесту сак-кад (показатели латентного периода, скорость фиксационного порога, процент точности фиксации) представлены в таблице 1.
Таблица 1
Количественные показатели теста саккад
Направление Латентный период Показатели нормы Значимост ь
Среднее значение Стандартное отклонение Доверительный интервал (0,95)
Правонаправленное 209 20 51 185±12 0,6
Левонаправленное 219 29 74 200±20 0,08
Направление Скорость фиксационного порога Показатели нормы Значимость
Среднее значение Стандартное отклонение Доверительный интервал (0,95)
Правонаправленное 646 102 255 580±71 0,29
Левонаправленное 557 79 196 594±54 0,35
Направление Процент точности фиксации Показатели нормы Значимость
Среднее значение Стандартное отклонение Доверительный интервал (0,95)
Правонаправленное 93 2 5 91±6 0,37
Левонаправленное 93 2 5 95±5 0,05
* - отличия достоверны от контрольной группы при р<0,05
На основании полученных данных достоверные различия между показателями теста саккад пациентов с вестибулярным нейронитом и показателями контрольной группы нет.
Оценивались качественные и количественные параметры теста слежения. При анализе плавных движений глаз отмечалось нарушение цикла за счет нистагменных реакций у всех обследованных пациентов в сторону угнетенного лабиринта. Количественные данные теста (коэффициент усиления) представлены в таблице 2.
Таблица 2
Средние значения коэффициента усиления
Коэффициента усиления Показатели нормы Значимость
Среднее значение Стандартное отклонение Доверительный интервал (0,95)
Правонаправленное 0,52 0,21 0,12 0,77±0,05 0,01*
Левонаправленное 0,76 0,3 0,2 0,80 ±0,05 0,3
* - отличия достоверны от контрольной группы при р<0,05
При оценке количественных показателей имелись достоверные различия между параметрами, определялись изменения плавных движений глаз в сторону здорового лабиринта.
Был исследован кортикальный и субкортикальный горизонтальный ОКН. Горизонтальный кортикальный ОКН: было выявлено изменение формы ОКН в сторону непораженного лабиринта у всех обследованных пациентов, количественные параметры нистагма (скорость медленной фазы, соотношение скорости к стимулу) представлены в таблице 3.
Таблица 3
Параметры горизонтального кортикального оптокинетического нистагма
Параметры Направление--., нистагма ^^^^ Скорость медленной фазы Показатели нормы Значимость
Среднее значение Стандартное отклонение Доверительный интервал (0,95)
Правонаправленный 25,3 4,2 2,3 22,5± 1,2 0,45
Левонаправленный 10,0 7,7 4,4 20,8±1,3 0,006*
Параметры Направление""--, нистагма ^^^^ Соотношение скорости к стимулу Показатели нормы Значимость
Среднее значение Стандартное отклонение Доверительный интервал (0,95)
Правонаправленный 1,1 0,3 0,2 1,16±0,15 0,43
Левонаправленный 0,5 0,4 0,2 1,03±0,16 0,005*
* - отличия достоверны от контрольной группы при р<0,05 Коэффициент асимметрии = 46% (коэффициент асимметрии в норме = ±10%).
При анализе данных, количественные показатели горизонтального кортикального ОКН в сторону угнетенного лабиринта достоверно отличались от показателей контрольной группы. Коэффициент асимметрии был выше нормы, нистагменная реакция преобладала в сторону здорового лабиринта.
Горизонтальный субкортикальный ОКН: форма нистагменной реакции ОКН была изменена в сторону пораженного вестибулярного анализатора; параметры нистагма (скорость медленной фазы, соотношение скорости к стимулу) представлены в таблице 4.
Доказано, что параметры ОКН в сторону угнетенного лабиринта были снижены в сравнении с показателями контрольной группы; коэффициент асимметрии был выше нормы, по направлению преобладала нистагменная реакция в сторону здорового лабиринта.
Спонтанный нистагм регистрировался у всех пациентов, состоял из двух компонентов: горизонтального и вертикального. Направление горизонтального нистагма было в сторону здорового лабиринта, вертикальный нистагм во всех случаях имел направление вверх. Выявленный нистагм соответствовал II степени. Численные показатели спонтанного нистагма: угловая скорость медленного компонента горизонтального нистагма была равна 11,1±4,1, частота скорости медленного компонента горизонтального нистагма - 1,7±0,7; угловая скорость медлен-
Материалы 54-ой конференции молодых ученых
ного компонента вертикальной нистагма - 9,4±7,4, частота скорости медленного компонента вертикального нистагма - 2,3±0,9.
Таблица 4
Параметры горизонтального субкортикального оптокинетического нистагма
^^^^ Параметры Направлений---нистагма Скорость медленной фазы Показатели нормы Значимость
Среднее значение Стандартное отклонение Доверительный интервал (0,95)
Правонаправленный 24,0 5,6 3,3 22,4±2,8 0,46
Левонаправленный 15,1 5,8 3,3 20,2±2,8 0,018*
Параметры Направлений-.^ нистагма Скорость медленной фазы Показатели нормы Значимость
Среднее значение Стандартное отклонение Доверительный интервал (0,95)
Правонаправленный 1,2 0,26 0,15 1,12±0,11 0,38
Левонаправленный 0,77 0,3 0,15 1,02±0,13 0,012*
* - отличия достоверны от контрольной группы при р<0,05
Коэффициент асимметрии = 23% (коэффициент асимметрии в норме = ±10%).
У пациентов с вестибулярным нейронитом при проведении диагностических тестов шейный и гравитационный позиционный нистагм не был зарегистрирован.
Всем больным проводился калорический тест. Использовалась воздушная калоризация теплым и холодным стимулом; в наружный слуховой проход, по очереди вводился воздух температурой 270 С0 и 470С0, в течение 45 сек.. При оценке показателей калорического теста статистически значимые различия были выявлены по всем параметрам (р<0,05), отмечалось повышение реактивности со стороны здорового лабиринта как на холодовой, так и тепловой раздражитель (соответственно, скорость медленной фазы нистагма 17,6±9,6; 21,1±11,9), при исследовании пораженного лабиринта регистрировалось снижение вестибулярного ответа на оба стимула (скорость медленной фазы при холодовой пробе 2,5±2,2; при тепловой пробе 2,1±1,1). Итоговые параметры калорического теста: коэффициент лабиринтной асимметрии 34,2±11,8; показатель дирекционного преобладания был равен 4,0±1,9; абсолютное направленное превышение нистагма 14,2±4,0; рефлективность 26,7±10,8. Анализ данных показал, что общие параметры калорического теста (показатель лабиринтной асимметрии, абсолютного направленного превышения, рефлективность) достоверно выше показателей нормы (р<0,05), показатель коэффициента дирекционного преобладания находился в пределах нормы.
Подводя общий итог полученных данных, при использовании видеоокулографии у пациентов с вестибулярным нейронитом были выявлены следующие статистически значимые патологические различия:
- изменение качественных и количественных параметров теста слежения;
- патологическая асимметрия кортикального и субкортикального горизонтального ОКН;
- регистрировался спонтанный нистагма (состоящий из двух компонент (горизонтального и вертикального), II степени, ритмичный);
- изменения в битермальном тесте носили периферический характер, данное утверждение подтверждается повышением коэффициентов лабиринтной асимметрии, показателя абсолютного преобладания по направлению, рефлективность;
- показатель дирекционного преобладания оставался в пределах нормы.
На основании полученных данных, можно сделать вывод, что у больных с вестибулярным нейронитом в стадии декомпенсации имеется выраженный дисбаланс в функционировании вестибулярной системы. Преобладают изменения в периферических отделах вестибулярной системы, но нельзя исключить и компенсаторных изменений со стороны центральных отделов вестибулярного анализатора. Таким образом, выявленные характерные изменения результа-
тов видеоокулографии у пациентов с вестибулярным нейронитом могут оказаться полезными не только в диагностике данного заболевания, но и при проведении лечебных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В. И. Клиническая вестибулология / В. И. Бабияк, А. А. Ланцов, В. Г. Базаров. -СПб.: Гиппократ, 1996. - 336 с.
2. Бабияк В. И. Нейрооториноларингология / В. И. Бабияк, В. Р. Гофман, Я. А. Накатис. -СПб.: Гиппократ, 2002. - 728 с.
3. Видеонистрагмография: методика и область применения / В. В. Митрофанов, В. И. Бабияк, А. Н. Пащинин и др. // Нов оторинолар. и логопат. - 2002. - № 3 (31). - С. 37-49.
4. Головокружение / под. ред. М. Р. Дикса, Дж. Д. Худа (пер. с англ.). - М.: Медицина, 1987. - 480 с.
5. Левашов М. М. Нистагмометрия в оценке состояния вестибулярной функции/ М. М. Левашов. -Л.: Наука, 1984 // Проблемы космической биологии. - Т. 50. - 221 с.
6. Левашов М. М. Возможности компьютерного анализа нистагмограмм при оптокинетической и калорической стимуляции / М. М. Левашов, С. В. Лиленко, И. М. Бохилина // Вестн. оторинолар. - 1998. - № 5. - С. 12-14.
7. Лиленко С. В. Нистагмометрия в диагностике вертеброгенного головокружения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / С. В. Лиленко. - СПб., 2000. - 42 с.
8. Олисов В. С. Лабиринтопатии / В. С. Олисов. -Л.: Медицина, 1973. - 294 с.
9. Пащинин А. Н. Перспективы использования видеонистагмографии в изучении глазодвигательных реакций человека / А. Н. Пащинин. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тр. / СПб ГМА им. И. И. Мечникова. - СПб., 2001. - С. 92.
10. Склют И. А. О некоторых особенностях оптокинетического нистагма у больных с односторонним вестибулярным нейронитом / И. А. Склют, С. А. Лихачев, Д. М. Дукор // Вестн. оторинолар. - 2002. - № 1. - С. 7-10.
11. Cooper C. W. Vestibular neuronitis: a review of a common causeof vertigoin general practis / C. W. Cooper // Brit. J. Gen. Pract. - 1993. - Vol. 43. - P. 164-167.
12. Dix M. R. The patology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system / M. R. Dix, C. S. Hallpike // Ann. Otol. (St. Louis). - 1952. - Vol. 61. - P. 987-1016.
13. Vestibular compensation in vestibular neuronitis: evaluation of positional nystagmus and caloric nystagmus / Y. Imate, T. Sekitani, K. Kanaya et al. // Acta Otolaryng. (Stockh). - 1993. -Suppl. 503. - P. 23-24.
020 УДК:616. 211-002. 193-056. 3+616. 211-002. 2-079. 4
ДОПЛЕРОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ И ВАЗОМОТОРНЫХ РИНИТОВ О. М. Колесникова
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - з. д. н. РФ, проф. М. С. Плужников)
Хронический ринит является одним из самых распространенных заболеваний, которыми страдает 10-20% населения, а его симптомы в эпидемологических исследованиях выявляются еще чаще: их отмечают до 40% опрошенных [3,15,16].
Пока не существует универсального общепринятого определения ринита, которое охватывало бы все его известные формы, отмечаются разногласия и в терминологии. По-прежнему для определения одних и тех же состояний используются разные термины: «ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др.
Проблема классификации и рационального лечения различных форм хронических ринитов интенсивно пересматривается в последние годы. Общепринятой классификации ринита, которая бы охватывала все звенья этиопатогенеза и удовлетворила полностью потребности практической и теоретической ринологии пока не существует. В среде оториноларингологов по-прежнему популярной остается классификация Л. Б. Дайняк [1], которая называет аллергический ринит лишь одной из форм «вазомоторного ринита» и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление вазомоторного ринита на аллергическую и нейрове-гетативную формы обусловлено общностью их патогенеза. По мнению Л. Б. Дайняк, в основе
