CC BY
10Научные статьи
УДК: 616. 28-073. 66
ВИДЕОНИСТАГМОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
БИТЕРМАЛЬНОГО КАЛОРИЧЕСКОГО ТЕСТА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В. И. Корнюшко, В. И. Бабияк
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Начальник каф. отоларингологии - проф. М. И. Говорун)
ГУ ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» (Директор - Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
В результатах работы представлен битермальный калорический тест у людей с нормальным функционированием вестибулярного анализатора и у пациентов, с установленной скрытой формой вестибулярной дисфункции, вызванной начальными стадиями вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. Нормативные параметры скрытой формы вестибулярной дисфункции в соответствии с количественными и графическими критериями метода VNG Ulmer установлены, и позволяют проводить раннюю диагностику вертебральнобазилярной сосудистой недостаточности.
Ключевые слова: битермальный калорический тест, вестибулярная дисфункция, вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность.
Библиография: 17 источников.
In work results of application the bithermal calorique test with use of a method are stated at inspection of persons with normal functional a condition of the vestibular device and persons, with the established latent form of the vestibular dysfunction caused by initial stages vertebro-basilar insufficiency. Normative parameters of the latent form of vestibular dysfunction by quantitative and graphic criteria of method VNG Ulmer are established, allowing to spend early diagnostics vertebrobasilar vascular insufficiency.
Key words: bithermal calorique test, vestibular dysfunction, vertebro-basilar vascular insufficiency.
Bibliography: 17 sources.
По данным разных авторов [6, 9-12], калорический битермальный тест является одним из основных методов оценки межлабиринтной асимметрии, как одного из критериев вестибулярной дисфункции. Простота его выполнения и глубокая компьютерная статистическая проработка программированного анализа видеонистагмограмм позволяют оперативно и с высокой точностью выявлять количественные и графические критерии, характеризующие степень нарушения функционального состояния вестибулярного анализатора [5, 13].
Целью нашего исследования была разработка нормативных (стандартных) показателей битер-мального калорического теста на основе метода VNG Ulmer и регистрации калорического нистагма.
Пациенты и методы
В исследовании принимали участие две группы испытуемых по 20 человек в каждой: группа контроля «К» - курсанты военной академии (20 чел), отобранные по критериям специального вопросника и стандартного отоневрологического обследования [3, 7], как с устойчивой вестибулярной функцией, и группа студентов «С» (30 чел), определенных как группа риска, отобранных по тому же вопроснику, поскольку оценочные критерии их выходили за пределы лимита нормы. Все лица, вошедшие в группу риска, прошли рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника, в результате которого у них были установлены различные степени начальной формы остеохондроза шейного отдела позвоночника. По данным Я. А. Аль Джаю-си (2005) [1], у 48,7% студентов данного вуза в возрасте 20-25 лет обнаруживаются эти изменения. С целью выявления скрытой формы вестибулярной дисфункции всем испытуемым был проведён битермальный калорический тест до и после пробы де Клейна [4, 8, 14-17].
Методика компьтерныого анализа калорического нистагма
Калорический вызывался коммутированным с компьютером воздушным отокалоримет-ром. Его статистическое исследование проводилось на базе модуля общего исследования нистагма, перепрограммированного в модуль калорического теста. Этот модуль позволяет вести сбор данных по четырем вариантам битермальной пробы для правого и левого лабиринтов с использованием холодовой и тепловой стимуляции их. Формат модуля калорического теста представлен на рисунке 1.
Рис. 1. Общий вид модуля калорического теста.
Примечание: Модуль калорического теста позволяет изучать динамику скорости медленной фазы калорического нистагма в таких ее компонентах, как горизонтальная, вертикальная и диагональная составляющая (см. «Окно развития скорости медленной фазы» справа внизу рисунка). В этом окне наглядно отображается изменение скорости медленной фазы, в «Окне горизонтальной и вертикальной развертки» можно увидеть, как изменяется направление нистагма и его форма во время реализации калорического нистагма при изменении положения головы относительно гравитационной вертикали, что доказывает конвекционное происхождение данного нистагма.
Справа вверху изображены диаграммы Фрейсса, которые отображают в реальном времени динамику скорости и частоты калорического нистагма. Диаграммы скорости медленной фазы выстраиваются на основании обработки максимальных скоростей кульминационного периода. Диаграмма Фрейсса представляет собой перекрещенные по диагоналям прямые линии, концы которых указывают на величины максимальных и минимальных усредненных скоростей для правого и левого лабиринта при холодовой и тепловой пробах.
На диаграмме частоты («Диаграмма Фрейсса на основе кульминационной частоты») отображено среднее значение частоты кульминационного фрагмента нистагма, зафиксированного в течение 30 с текущей реакции. Критерий частоты привязан во времени к максимальному значению скорости нистагма.
Окно числовых результатов (справа в средней части модуля «Results») позволяет наблюдать при наличии, по крайней мере, 2-х проведенных калорических исследований 3 или 4 числовых результата на основании максимальной скорости в периоде кульминации нистагма.
Результаты обследования лиц контрольной группы «К»
На рисунке 2 приведено экранное изображение модуля калорического теста для нормального калорического нистагма.
Из рисунка видно, что параметр рефлективности для правого лабиринта составляет 13,1°/ s (right), при этом абсолютное преобладание (Ab. Preponderance) не превышает 0,6 °/s, преобладание по направлению вправо 9% и по лабиринту влево 8%. В правом нижнем углу приведены графики скоростей для холодовой (верху) и тепловой (внизу) проб.
Научные статьи
Рис. 2. Пример отображения результатов проведения калорического теста в норме.
В таблице 1 приведены среднестатистические показатели для лиц группы «К» угловой скорости медленных компонентов калорического нистагма до и после 3-х минутной позиции де Клейна.
Таблица 1
Среднестатистические показатели угловой скорости медленного компонента калорического нистагма
лиц группы «К» до и после позиции де Клейна
Проба Холодовая проба Тепловая проба
де N Параметры (x±m) N Параметры (x±m)
Клейна Ref а < Re.pr Un.We Ref Ab.pr Re.pr Un.We
Нет 14,1±1, 0,69± 7,2± 6,2± 15,2± 0,68± 8,1± 4,9±
20 31 0,10 1,51 1,11 20 2,61 0,12 1,62 0,97
Да 13,4±1, 0,76± 7,9± 6,4± 14,1± 0,69± 7,7± 4,4±
25 0,12 1,88 1,27 2,70 0,12 1,51 1,43
Примечания: N - число обследованных лиц; (x±m) средняя и ошибка средней; Ref - рефлективность (°Jc);
Ab. pr - абсолютное превышения преобладания возбудимости по направлению - проекция точки пересечения диагоналей Фрейсса на среднюю линию; Ос); Re. pr - относительное дирекционное преобладание (%);
Un. We - преобладние по лабиринту (%).
Приведенные результаты свидетельствуют о том, что по всем параметрам калорического нистагма как при холодовой, так и при тепловой пробах до и после позиции де Клейна каких либо существенных отклонений от нормы не отмечено. У части лиц после применения позиции де Клейна была отмечена тенденция к увеличению параметров преобладания либо по направлению, либо по лабиринту, однако эти параметры не выходили за пределы генерального среднего, что позволило считать их нормативными критериями (стандартными показателями) для сравнения с результатами исследования лиц группы «С».
Исследование калорического нистагма лиц группы риска («С»)
Количество обследованных лиц и методика исследования в этой группе были идентичны тем, которые были применены при обследовании лиц группы «К». Результаты исследования сравнивались между собой попарно из каждой ячейки по соответствующим друг другу строкам таблиц 1 и 2. Поскольку целью нашего исследования было лишь доказательство наличия у лиц группы риска («С») отклонений от нормы по параметрам, регистрируемым системой VNG Ulmer, а не исследование зависимости этих показателей от дифференцированного вектора первичных нистагменных реакций, то мы для статистического анализа, проводимого дополнительно по выборкам, составленных из индивидуальных параметров, пользовались лишь абсолютными величинами параметров, игнорируя направления преобладания того или иного
Российская оториноларингология №3 (46) 2010
из них. Это существенно упростило весьма сложное изложение вопроса, к тому же такой подход не имел принципиального значения для доказательства гипотезы.
Таблица 2
Среднестатистические показатели угловой скорости медленного компонента калорического нистагма
лиц группы «С» до и после позиции де Клейна
Проба де Клейна Холодовая проба Тепловая проба
N Параметры (х±т) N Параметры (х±т)
Ref АЬ.рг Re.pi Ш^е Ref АЬ.рг Re.pi Un.We
Нет 30 8,1± 1,98 1,77± 0,84 21,2± 4,22 14,6± 3,42 30 12,3± 3,14 1,6± 0,82 19,4± 4,67 13,9± 5,2
Да 7,6± 2,82 1,7± 1,21 25,5± 3,66 13,4± 3,27 12,4± 3,88 1,8± 0,92 22,3± 5,84 14,0± 6,12
Примечания: N - число обследованных лиц; (х±т) средняя и ошибка средней; Яе£ - рефлективность (°1с);
ЛЬ. рг - абсолютное превышения преобладания возбудимости по направлению - проекция точки пересечения диагоналей Фрейсса на среднюю линию; (°.|с); Яе. рг - относительное дирекционное преобладание (%); ип. We - преобладние по лабиринту (%).
При сравнительном анализе результатов указанных таблиц 1 и 2, обращает на себя внимание существенное различие попарно сравниваемых соответствующих параметров, причем не только за счет увеличения их абсолютной величины в 1,5 - 2 раза и более, но и за счет ошибки средней. Это свидетельствует о том, что в группе «С» наблюдаются показатели, отличные от нормативных, а колебания индивидуальных значений параметра «х±т» отличаются значительно более широким диапазоном, что отражается в сторону увеличения значения на параметре генерального среднего. Эти явления с точки зрения функционального состояния вестибулярной системы свидетельствуют о ее нестабильности и наличии «судорожной готовности» к вестибулярному пароксизму [13].
Сравнительный анализ показал, что результаты, приведенные в таблице 2 еще до применения пробы де Клейна оказались принадлежащими к иному диапазону генерального среднего, определяемому по формуле Х=х±2т. Так, генеральное среднее параметра дирекцион-ного преобладания (Яе. рг) в строке «Нет» (табл. 1; холодовая проба; группа «К») с вероятностью 95,5% укладывается в диапазон [4,18-10,22], в то время как диапазон для аналогичного генерального среднего (табл. 2; группа «С») составляет [12,76-29,64]. Такие же различия выявляются и для других параметров, например, для параметра преобладания по лабиринту (Ип. We): для группы «К» (контроль) в той же строке («нет») для холодовой пробы диапазон генерального среднего составляет [3,98-8,42], для группы «С»-[8,76 - 21,44]. Таким образом, не касаясь других параметров2, можно утверждать с вероятностью 95,5%, что параметры «преобладания» в группах контроля («К») и у лиц со скрытой вестибулярной недостаточностью (группа «С») относятся к качественно разным выборкам, что указывает на существенное различие функционального состояния вестибулярных систем лиц, вошедших в эти группы.
Однако, вопреки нашему ожиданию, применение пробы де Клейна к лицам группы «С» не выявило существенных статистических различий по отношению к результатам, полученным без применения пробы де Клейна. (табл. 2). Объяснить этот факт мы не смогли. Вероятно, можно предположить, что программа была применена лишь к периодам кульминации сравниваемых нистагмов и не учитывала динамики угловой скорости медленного компонента калорического нистагма для всего континуума нистагменной реакции. Доверие к этому статистическому «парадоксу» могло бы нас утвердить во мнении, что проба де Клейна не оказывает существенного влияния на параметры калорического нистагма у лиц с латентно текущей вестибулярной дисфункцией. Однако визуальный контроль конфигурации осциллограмм, относящихся к целостной реакции калорического нистагма, от его начала до окон-
Научные статьи
чания, позволило нам установить существенное различие по индивидуальным показателям между параметрами, полученными до и после пробы де Клейна (рис. 3).
До позиции де Клейна После позиции де Нлейна
Рис. 3. Индивидуальные примеры конфигурации динамики параметра угловой скорости медленных компонентов калорического нистагма лиц группы «С». Объяснение в тексте.
Как видно из представленных рисунков (правые части рисунков; графики динамики угловой скорости медленных компонентов в континууме), в каждом индивидуальном случае графики динамики угловой скорости до пробы де Клейна обладают определенной конфигурацией, по которой можно судить о том, что развитие калорического нистагма происходит по форме, близкой к нормальной, изображенной на рисунке 2, хотя и определяет те параметры, которые приведены в таблице 2 в строке «нет». В их конфигурациях до применения позиции де Клейна имеются определенные искажения, обусловленные, по-видимому, латентно текущей вестибулопатией.
После пробы де Клейна у испытуемых группы «С» конфигурация графиков оказалась резко деформированной (см. рис. 3; правая сторона). Эти индивидуальные изменения динамики угловой скорости калорического нистагма, возникшие после 3-х минутной позиции де Клейна, свидетельствуют о наличии субклинической формы вестибулярной дисфункции, обусловленной изменениями гемодинамики в вертебрально-базилярном артериальном бассейне, поскольку возникают они именно после 3-х минутной экспозиции в положении де Клейна, что не наблюдалось в группе контроля.
Таким образом, в результате применения калорической пробы было установлено два существенных факта: а) параметры калорического нистагма групп «К» и «С» относятся к разным генеральным выборкам; б) параметры, относящиеся к калорическому нистагму лиц группы «С», свидетельствуют о наличии отличающегося от нормы состояния вестибулярной системы; об этом, в частности, свидетельствует сравнительный анализ индивидуальной конфигураций графиков динамики угловых скоростей медленных компонентов калорических нистагмов при проведении битермального теста после применения пробы де Клейна. Выводы:
1. Количественное исследование параметров калорического вестибулярного нистагма подтвердило корректность разделения обследуемых лиц по критериям функционального состояния вестибулярного анализатора на две группы - группу контроля «К» и группу риска «С».
2. Группа «К» характеризуется нормальными показателями калорического нистагма обследуемых лиц, как в состоянии покоя, так и после проведения нагрузочной пробы (позиция де Клейна).
3. Группа «С» характеризуется значимым отклонением показателей калорического нистагма обследуемых лиц от нормативных параметров, как в состоянии покоя, так увеличением этого отклонения при позиции де Клейна.
4. В целом у лиц группы риска («С») на основании результатов битермальной калорической пробы с применением программы VNG Ulmer может быть констатирована латентно текущая дисфункция вестибулярного анализатора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аль Джаюси Я. А. Диагностика ранних форм нарушений функций ушного лабиринта ангио-вертебрального генеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук - СПб., 2005. - 22 с.
2. Бабияк В. И., Янов Ю. К. Вестибулярная функциональная система - СПб.: Гиппократ, 2007. - 432 с.
3. Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы - М.: Медицина, 1990. - 432 с.
4. Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушение мозгового кровообращения - М.: Медицина, 1980. - 312 с.
5. Видеонистагмография: методика и области применения / В. В. Митрофанов [и др.]// Новости оторинолар. и логопат. - №2 (30). 2002. - С. 37-49.
6. Волошин И. М. Диагностика ранних форм лабиринтопатии профессионального генеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук - СПб, 2007, - 21 с.
7. Воронов В. А. Особенности вестибулярной функции при аномалии Киари I: автореф. дис. ... канд. мед. наук -СПб., 2009. - 20 с.
8. Григорьев Г. М. Вестибулярные нарушения при шейном остеохондрозе // Вестн. оторинолар. - 1972. - №3. С. 102-107.
9. Левашов М. М., Бедров Я. А. Модель формирования нистагменных реакций на комплексе калорических тестов // Косм. биол. и авиакосм. мед., 1981. - Т. 15, № 2. - С. 87-92.
10. Левашов М. М. Нистагмометрия в оценке состояния вестибулярной функции - Л.: Наука, 1984 // Проблемы космической биологии. - Т. 50. - 221 с.
11. Лиленко С. В. Нистагмометрия в диагностике вертебрального головокружения: автореф. дис. ... докт. мед. наук СПб., 2000. - 42 с.
12. Лиленко С. В., Янов Ю. К., Ситников В. П. Расстройство равновесия. Часть I: Этиопатогенез и диагностика / СПб.: Агентство мед. информ. «РИА-МИА», 2005. - 128 с.
13. Пащинин А. Н. Перспективы использования видеонистагмографии в изучении глазодвигательных реакций человека. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. научн. тр. - СПб: СПб ГМА, 2001. - С. 92.
14. Пащинин А. Н. Межлабиринтная асимметрия при нормальных и патологических состояниях вестибулярной
системы: автореф. дис. . докт. мед. наук. - СПб. - 2007. - 38 с.
15. Aschan G., M. Bergstedt, J. Stahle Nystagmography. Recording of nystagmus in clinical neuro-otological examination.
Acta Otolaryng. (Stockh.), Suppl., 1956. - Vol. 129. - 103 p.
16. Hallpike C. S. Directional preponderans. Acta oto-laryngol., 1975. - № 5 - 6. P 409-418.
17. Proctor L. R. Testing the vestibular system: value of the caloric test. The vestibular system. -
N. Y., 1975. - P. 249-260.
Корнюшко Вадим Игоревич
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова 194044 СПб., ул. Лебедева, 6 Тел.: 8-963-249-79-77
Бабияк Вячеслав Иванович
Профессор, СПб НИИ ЛОР 190013 Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9 e-mail: [email protected]
