CC BY
29
УДК: 616.345-006.5-072.1-08
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УВЕЛИЧИТЕЛЬНОЙ И УЗКОСПЕКТРАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИИ В ВЫЯВЛЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ
ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ
М.В. Вусик, О.В. Черемисина, М.Б. Каракешишева, Т.В. Авдеенко, С.Г. Афанасьев
Томский НИИ онкологии, г Томск
В мире наблюдается рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки (РТК), который в общей структуре онкологической смертности РТК занимает 2-е место у женщин и 3-е место у мужчин [3, 6, 9]. При этом повсеместно наблюдается увеличения случаев полинеоплазий [8]. В России треть всех впервые выявленных больных погибают в течение одного года с момента установления диагноза, что обусловлено исходной диссеминацией процесса и отсутствием программ скрининга [1, 4]. Выявление полипов и предопухолевых изменений играет исключительно важную роль в предупреждении возникновения РТК, который в большинстве случаев развивается из полипов, а не de novo [2, 7, 15]. Естественно, что раннее удаление аденомы толстой кишки может предотвратить возможную злокачественную трансформацию [5, 10-12].
Активное внедрение в клиническую практику современных эндоскопических технологий позволило существенно расширить диапазон диагностических возможностей, широкое применение получили такие диагностические методы, как магнификационная (ZOOM) и узкоспектральная (NBI - narrow band imaging) эндоскопия [13, 15]. Динамическое наблюдение с применением современных эндоскопических технологий позволяет детально осмотреть слизистую оболочку с оценкой ямочного и сосудистого рисунка, с последующей прицельной биопсией.
Цель работы - оценить диагностические возможности видеоколоноскопии в режимах ZOOM, NBI и результаты лечения полипов толстой кишки в качестве методов профилактики раннего рака.
Материал и методы
Представлены результаты обследования и лечения 179 пациентов с полипами толстой кишки и полиповидными образованиями, проведенных в эндоскопическом отделении Томского НИИ онкологии в 2013-2014 гг. Из них - 120 (67 %) мужчин, 59 (33 %) женщин. Средний возраст -57,6 ± 6,4 года. В 33 (18,4 %) случаях полипы обнаруживались при колоноскопии неорганизованного населения. В 146 (81,6 %) - при плановом обследовании онкологических больных с новообразованиями других локализаций, в том числе раком эндометрия, шейки матки, яичников - 48 (26,8 %), раком верхних дыхательных путей - 5 (2,8 %),
раком толстой кишки - 93 (51,9 %) наблюдения. Диагностические и лечебные эндоскопические манипуляции проводились на видеоэндоскопической системе EVIS EXERA II с возможностью увеличения и функции узкого спектра. Для визуальной оценки изменений сосудистого и ямочного рисунков использовалась классификация рельефа поверхности (pit pattern) по Kudo [14]. Показанием для полипэктомии было наличие одного или множественных полипов независимо от размера, при отсутствии явных признаков малигнизации при эндоскопическом исследовании. Применяли аргоноплазменную коагуляцию (АПК) аппаратом Arco Soring, петлевую электроэксцизию или резекцию слизистой оболочки с использованием электрохирургического блока ERBE ICC 300. Оценка эффективности лечения полипов толстой кишки проводилась по результатам контрольных видеоколоноскопий.
Морфологическая оценка полученных био-птатов производилась в соответствии с классификацией опухолей пищеварительной системы. Проводили анализ парафиновых срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, путем электронно-микроскопического осмотра.
При обработке полученных результатов оценивались совпадение визуальных и морфологических данных, чувствительность и специфичность дополнительных уточняющих эндоскопических методик.
Результаты
При стандартной колоноскопии были визуализированы 298 полиповидных образований, которые были расценены как очаговая гиперплазия в 64 (21,5 %), тубулярная аденома (ТА) на ножке - в 180 (60,4 %), ТА на широком основании - в 54 (18,1 %) случаях. При сопоставлении данных эндоскопического исследования в режиме WLI c результатами морфологического исследования чувствительность составила 83,5 %, специфичность - 72,4 %.
Видеоколоноскопия с применением режимов ZOOM и NBI позволяет детально оценить структурные изменения ямочного рисунка слизистой оболочки. Во всех случаях тубулярных аденом с дисплазией различной степени тяжести в полипах определялись маленькие тубулярные или круглые ямки (IIIL и IIIS) и тубулярные и маленькие вытянутые ямки (IV). Древовидные или извитые ямки
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2015. Приложение № 2
21
МАТЕРИАЛЫ ^МИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
выявлялись при наличии в полипах фокусов аде-нокарциномы (Vi (+)). Использование высокотехнологичных эндоскопических методик позволило значительно сократить количество ложнополо-жительных и ложноотрицательных заключений и на диагностическом этапе определить характер поражения толстой кишки. Эндоскопические и морфологические заключения совпали в 93,4 %, чувствительность составила 92,3 % и специфичность - 87,4 %.
Полученные результаты позволили оптимизировать эндоскопические лечебные мероприятия и тактику ведения данных пациентов по основному заболеванию. Размеры удаляемых полипов составили 0,2-2,5 см. В общей сложности удалено 298 полипов (от 1 до 7 новообразований у одного пациента). По морфологической структуре преобладали ТА с дисплазией различной степени - 232 (77,8 %), в 12 (4,0 %) случаях образования имели строение тубулярно-ворсинчатой аденомы с фокусами аденокарциномы, в 54 (18,1 %) - гиперпластических полипов. Образования размерами 0,2-0,3 см в диаметре, удаляли с помощью АПК (64 пациента). В 14 случаях имело место механическое удаление образования при заборе биопсийного материала. При размерах полипа 0,4-1,0 см в диаметре проводилась петлевая электроэксцизия (38 пациентов), при размерах до 1,5 см использовалась петлевая электроэксцизия с последующим АПК (37 пациентов). При полипах диаметром более 1,5 см и/или наличии очагов дисплазии или фокусов аденокарциномы проводилась комбинированная
ЛИТЕРАТУРА
1. Егоренков В.В., Моисеенко Ф.В. Скрининг рака толстой кишки // Практическая онкология. 2010. Т. 11, № 2 (42). С. 81-86.
2. Кашин С.В., Завьялов Д.В., Камкина Г.В., Ахапкин Н.В. Современный алгоритм эндоскопической диагностики полипов и колорек-тального рака // Клиническая эндоскопия. 2012. № 2. С. 16-25.
3. ПисареваЛ.Ф., ЧойнзоновЕ.Л., БояркинаА.П., ОдинцоваИ.Н., Гольдин И.Н., МартыноваН.А., ТахауовР.М. Особенности онкологической заболеваемости населения Томской области (1990-2001 гг.) // Бюллетень сибирской медицины. 2003. Т. 2, № 4. С. 86-95.
4. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Турина Л.И., Одинцова И.Н., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Юдин С.В., Косых Н.Э. Онкоэпидемио-логические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока // Дальневосточный медицинский журнал. 2005. № 1. С. 51-55.
5. Родоман Г.В., АнтиповаЕ.В., Давидович Е.Л., ФабриковаЕ.А., Соломка А.Я. Эндоскопическая электроэксцизия полипов прямой кишки в условиях амбулаторного колопроктологического отделения // Эндоскопическая хирургия. 2014. № 4. С. 15-18.
6. Тахауов Р.М., Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Карпов А.Б., Одинцова И.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Томской области // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 2. С. 30-32.
7. Черемисина О.В., Вусик М.В., Солдатов А.Н., Рейнер И.В. Современные возможности эндоскопических лазерных технологий в клинической онкологии // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 4. С. 5-11.
8. Черемисина О.В., Меньшиков К.Ю., Афанасьев С.Г., ВусикМ.В. Предопухолевые изменения и синхронный рак желудка у больных
резекция слизистой с предварительным созданием «подушки» с помощью физиологического раствора (26 пациентов).
Контрольные видеоколоноскопии проводились через 3 и 6 мес после полипэктомии. При первом контрольном исследовании у больных с удаленными полипами, сочетающимися с диспластическими изменениями и/или фокусами аденокарциномы, выполнялась биопсия из зоны резекции слизистой. Ни в одном случае рецидива полипов не наблюдалось. При видеоколоноскопии через 6 мес у 12 (6,7 %) пациентов выявлены полипы в других отделах толстой кишки, которые удалены петлевой электроэксцизией.
Заключение
Видеоколоноскопия с уточняющими методиками у пациентов со злокачественными новообразованиями различных локализаций позволяет выявлять сопутствующие предопухолевые изменения слизистой оболочки и ранний рак толстой кишки и выполнять своевременное эндоскопическое удаление данных новообразований. Визуальные и морфологические данные при использовании режимов увеличительной и узкоспектральной эндоскопии совпали в 93,4 %; чувствительность - в 92,3 %; специфичность - в 87,4 %. При видеоколоноскопии в белом свете без увеличения чувствительность составила - 83,5 %; специфичность - 72,4 %. При ко-лоноскопии в контрольные сроки рецидива полипов не наблюдалось, в том числе при эндоскопическом удалении малигнизированных аденом.
со злокачественными новообразованиями легких и ЛОР-органов // Сибирский онкологический журнал. 2015. № 2. С. 76-80.
9. Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности и перспективы // Врач и информационные технологии. 2012. № 3. С. 16-24.
10. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Жуйкова Л.Д. Злокачественные новообразования в Томской области в 2004-2009 гг. Оценка качества диагностики // Сибирский онкологический журнал. 2011. № 3. С. 29-34.
11. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., ОдинцоваИ.Н., Ананина О.А., Бояркина А.П. Состояние онкологической службы Сибири и на Дальнем Востоке // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58, № 3. С. 10-14.
12. Шерстнова Е.М. Современные методы диагностики и лечения больных с ворсинчатыми новообразованиями толстой кишки // Клиническая эндоскопия. 2011. № 3. С. 22-36.
13. Alberti L.R., De Lima D.C., Rodrigues K.C., Taranto M.P., Gongalves S.H., Petroianu A. The impact of colonoscopy for colorectal cáncer screening // Surg. Endose. 2012. Vol. 26 (11). P. 3157-3162. doi: 10.1007/s00464-012-2308-2.
14. Kudo S., KashidaH., Tamura T., Kogure E., Imai Y., Yamano H., Hart A.R. Colonoscopic diagnosis and management of non-polypoid early colorectal cancer // World J. Surg. 2000. Vol. 24 (9). P. 1081-1090.
15. Wada Y., Kudo S.E., Kashida H., Ikehara N., Inoue H., Yamamura F., Ohtsuka K., Hamatani S. Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-band imaging system // Gastrointest. Endosc. 2009. Vol. 70 (3). P. 522-531. doi: 10.1016/j.gie.2009.01.040.
22
SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2015. Prilojenie № 2
