CC BY
40
УДК 618.33:616.9-084
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НАПРАВЛЕННЫЕ НА УЛУЧШЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
С.Б. Крюковский, А.А. Авраменко, С. С. Томашева, Н.И. Овсянникова
Смоленская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
Проблема внутриутробной инфекции является одной из ведущих в акушерской практике в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка.
Внутриутробное инфицирование как проблема обусловливается полиэтиологичностью патологии; трудностью антенатальной диагностики; многофакторным (специфическим и неспецифическим) воздействием инфекционного агента на плод, отсутствием четких корреляций между тяжестью инфекционно-воспалительного заболевания матери и степенью поражения плода; неоднозначным подходом к проведению лечебно-профилактических мероприятий у беременных и новорожденных [8,9].
Целью исследования явилось изучение функционального состояния фетоплацентарной системы и внутриутробного развития плода у беременных с высоким инфекционным риском развития перинатальных осложнений и изучение влияния различных видов лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов.
Для достижения намеченной цели на базе МЛПУ «Клинический родильный дом» г. Смоленска было проведено комплексное обследование 79 беременных, которые составили 2 клинические группы. 1-ю группу составили 52 пациентки высокого риска по развитию внутриутробного инфицирования плода, 2-ю группу - 27 беременных с низким инфекционным риском. Пациенты контрольной группы получали комплексную терапию фетоплацентарной недостаточности. 35 беременным основной группы также проводилось лечение плацентарной недостаточности (основная А), а 17 пациенткам основной группы (основная В) наряду с комплексной терапией фетоплацентарной недостаточности назначались антибактериальные препараты.
Изучена прогностическая значимость анамнестического метода, данных ультразвукового исследования (УЗИ), кардиотокографии (КТГ), допплерометрии (ДМ). Анамнестический метод включал изучение данных
анамнеза по историям родов и обменной карте. УЗИ проводили на аппарате SONOACE 8800 «GAIA MT» и Simens G60S с использованием конвексных датчиков мощностью 3,0 и 3,5 МГц. Оно включало фетометрию, определение структуры, расположения и толщины плаценты, оценку количества околоплодных вод. Кардиотокография проводилась на аппаратах «Феталгард-2000» и «Oxfordsonicaid Team S8000», состояние плода оценивали по значениям базальной ЧСС, вариабельности ритма, наличию акцелераций и децелераций. Использовали микробиологические методы диагностики (бактериоскопия, посевы). Материал из влагалища и цервикального канала исследовали методом ПЦР и иммунофлюоресценции. Уровень специфических антител IgG и IgM в сыворотке крови определяли методом иммунноферментного анализа (ИФА).
Анализ лабораторных данных показал, что в обеих группах у беременных в разные сроки выявляются такие заболевания, как хламидиоз, микоуреаплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, урогенитальный кандидоз. В основной группе хламидиоз и микоуреаплазмоз выявляется у 8 (10,1%), в контрольной - не встречается; генитальный герпес в основной у 24 (30,3%) и у 8 (10,1%) в контрольной группе; кандидоз у 15 (29,1%) и у 3 (3,7%) соответственно; цитомегаловирусная инфекция в основной у 23 (29,1%) и у 8 (8,8%) контрольной группы; бактериальный вагиноз у 3 (5,06%) и у 2 (2,5%) соответственно. Из приведенных данных видно, что у беременных с проявлениями внутриутробного инфицирования плода в большей степени выявляются инфекции, передающиеся половым путем. Важно отметить, что 40 (76,92%) беременных основной группы очаги инфекции не санировали, в контрольной группе все женщины провели своевременно лечение этих заболеваний. У большей части женщин с признаками ВУИ плода имеются анамнестические данные, позволяющие прогнозировать инфицирование плода: наличие хронических заболеваний мочевыделительной системы у 7 (13,46%) в основной и у 3 (11,%) в контрольной группе, заболеваний желудочно-кишечного тракта у 6 (11,5%) и ЛОР-заболевания у 2 (3,8%) в основной группе. В контрольной группе заболевания желудочно-кишечного тракта и ЛОР-заболевания не встречались. Отягощенный акушерский анамнез (замершая беременность, выкидыши, аборты), гинекологические заболевания (патология шейки матки, воспалительные процессы матки и придатков) выявлялись у 44 (84,61%) пациенток основной группы и у 5 (18,5%) - контрольной. Приведенные данные подтверждают факт, свидетельствующий об изначальном нарушении иммунокомпетентности организма, что может явиться благоприятным фоном для активации имевшихся инфекций во время «физиологического иммунодефицита» при беременности и негативным влиянием на плод [1].
По данным разных авторов, к ультразвуковым признакам внутриутробной инфекции относятся синдром задержки внутриутробного
развития плода, патологические изменения плаценты (гиперэхогенные включения в паренхиме плаценты, расширение межворсинчатого пространства, отек плаценты), маловодие, многоводие. Причем многоводие выявляется в два раза чаще, чем маловодие [6]. При УЗИ у 11 (21,15%) беременных 1-й группы выявлено маловодие, у 25 (48,07%) -многоводие. Анализируя полученные данные, установлено, что у пациенток 1-й группы при ультразвуковом исследовании выявлялись патология прикрепления плаценты, нарушение созревания плаценты, несоответствие толщины плаценты сроку гестации 36 (69,2%), во 2-й группе у 5 (18,5%) пациенток. На основании данных биофетометрии у 4 (7,6%) беременных 1 группы диагностирована задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода - I степени и у 10 (19,2%) - ЗВУР II степени; у 3,7% (п=1) пациенток 2-й группы - ЗВУР I степени.
При допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока нарушения I А и I В степени выявлены у 19 (36,5%) пациенток с высоким риском внутриутробного инфицирования и у практически здоровых беременных не встречалось. Причем в основном отмечались нарушения со стороны плацентарно-плодового кровотока.
КТГ-исследование внутриутробного состояния плода выявило снижение его адаптационных способностей у 33 (63,46%) пациенток первой и у 2 (7,4%) пациенток второй группы. Внутриутробная гипоксия плода выявлена у 12 пациенток первой группы. Особенностями кардиотокограммы у пациенток с внутриутробным инфицированием были снижение вариабельности базального ритма, уменьшение количества акцелираций. Следует отметить, что некоторые авторы считают более информативными данные кардиотокографии, чем допплерометрии. Связывают это с тем, что при внутриутробном инфицировании плода реактивность его сердечно-сосудистой системы меняется раньше, чем отражаемое при допплерометрии состояние плацентарного кровотока [4,5,7].
После проведенного курса лечения в группе с включением антибактериальных препаратов отмечалось значимое увеличение количества пациенток с нормальными фетометрическими показателями. Сравнивая показатели основной А и основной В групп, выявлено, что во второй группе показатели лучше, чем в первой. СЗРП I степени в основной А группе установлен у 8,57% пациенток, в основной В группе эти показатели ниже 5,88%. Данные плацентометрии свидетельствуют о том, что после курса лечения в 1 В группе увеличилось количество пациенток с нормальной толщиной плаценты с 6 (35,29%) до 2 (11,76%). Количество пациенток с преждевременным созреванием плаценты в процессе лечения снизилось с 2 (11,76%) до 0% что, возможно, связано с эффективно проведенным лечением фетоплацентарной недостаточности и антибактериальной терапией. При оценке объема околоплодных вод у обследованных женщин мы установили, что число пациенток, у которых имелось выраженное многоводие, уменьшилось больше в основной В
группе и составило 8 (47,05%) до лечения и 4 (23,52%) после лечения. Показатели в основной А группе практически не изменились, с 23 (65,71%) до 21 (60%). Из приведенных данных следует, что своевременно и качественно проведенное лечение ФПН и специфическое лечение внутриутробной инфекции позволяют улучшить основные показатели состояния ФПС, оцениваемые при УЗИ. Анализируя состояние гемодинамики фетоплацентарной системы у пациенток в процессе проводимого лечения, нами установлено, что имело место достоверное улучшение показателей допплерометрии. Так, отмечено достоверное увеличение числа пациенток с нормальными показателями кровотока, уменьшение случаев выявления нарушений кровотока 1В стадии с 3 (17,64%) до 1 (5,8%). Гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод, имеющие основное значение в формировании фетоплацентарной недостаточности, сопровождаются повышением периферической сосудистой резистентности во всех звеньях этой системы. Комплексное исследование гемодинамики у беременных позволяет своевременно провести лечение фетоплацентарной недостаточности и тем самым улучшить перинатальные исходы. При изучении динамики показателей кардиотокографии в процессе лечения обследованных пациенток было выявлено, что улучшение состояния плода, по данным КТГ, было зарегистрировано у большинства пациенток основной В группы. Так, до лечения нормограмма имела место у 1 (5,8%) беременных, после лечения - у 5 (29,41%). При оценке показателей КТГ нами было отмечено, что улучшалась вариабельность базального ритма, увеличивалось количество акцелераций (от 5 и более) [2].
Наиболее часто из осложнений беременности у обследованных родильниц наблюдались анемия, угроза невынашивания беременности, гестоз. Анемии беременных наблюдались у 20 (57,14%) женщин основной А, у 12 (70,5%) - основной В и у 9 (33,3%) родильниц контрольной группы, угроза невынашивания - у 12 (34.5%) основной А, у 4 (23,5%) -основной В и у 10 (37,03%) - контрольной группы. Частота гестозов была больше в основной В группе и выявлялась у 15 (42,85%) пациенток. В основной А группе гестоз выявлялся у 12 (70,5%) пациенток, в контрольной у - 12 (44,4%).
Нами были проанализированы исходы родов в обследуемых группах беременных. У 25 (92%) пациенток основной группы А беременность закончилась своевременными родами, преждевременными - у 1 (4%), роды запоздалые - у 1 (4%), в основной группе В - все роды своевременные. В контрольной группе у всех пациенток роды были своевременные. У пациенток основной А группы роды осложнились: аномалией родовой деятельности - у 6 (17,14%), несвоевременным излитием околоплодных вод - у 9 (25,71%); в основной В - у 3 (17,64%) и у 4 (23,5%) соответственно; в контрольной группе - у 4 (14,81%) и 8 (29,64%) соответственно. Из данных следует, что частота осложнений в родах выше у пациенток основной А группы. Абдоминальным путем родоразрешены в
основной группе А - 14 (40%), основной В - 9 (52,9%), в контрольной группе оперативное родоразрешение у 9 (33,3%) пациенток. Патологическое течение 3-го периода родов было отмечено у 7 (20%) пациенток основной А группы, у 5 (29,41%) основной В группы и у 1 (3,7%) контрольной.
При оценке по шкале Апгар новорожденные основной В (матери которых получили лечение ФПН и антибактериальную терапию) и контрольной группы имели более высокую оценку (7,8+0,12), чем новорожденные, матери которых не получили специфического лечения (7,4+0,2). В асфиксии родилось 3 (8,5%) новорожденных матерей основной А группы. Признаки морфофункциональной незрелости (низкий тургор кожи, пастозность мягких тканей, снижение сосательного рефлекса, срыгивание и др.), гипотрофия, хроническая гипоксия в основной группе А выявлены у 11 (31,42%) новорожденных, пороки развития - у 1 новорожденного (2,8%), в основной группе В - у 3 (17,6%); патологических изменений в контрольной группе со стороны новорожденного не выявлено [3].
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что характерными признаками внутриутробной инфекции плода при ультразвуковом исследовании являются многоводие, отек и гиперэхогенные включения плаценты, синдром задержки внутриутробного развития плода. При кардиотокографии - снижение акцелираций, увеличение базальной частоты. Методом допплерометрии выявляется нарушение плодово-плацентарного кровотока, при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке. Новорожденные матерей, которые санировали своевременно очаги инфекции, получали антибиотикотерапию, имели меньше патологических симптомов, считались здоровыми.
В заключение следует отметить следующее: наличие хронической инфекции у матери является фактором высокого риска инфицирования плода. До беременности и по триместрам в качестве скрининга необходимо проводить обследование женщин для оценки характера микрофлоры и выявления патогенных микроорганизмов. В динамике необходимо контролировать состояние плода, используя ультразвуковое исследование, кардиотокографию, допплерометрию. Имея показания, необходимо назначать антибактериальную терапию, что позволит снизить частоту и тяжесть внутриутробной инфекции, улучшить перинатальные исходы.
Литература
1. Абакарова П.Р. Урогенитальный хламидиоз: принципы диагностики и лечения //Гинекология. - 2006. - Т.8. - №2. - С. 21-23.
2. Агаркова Л.А., Дикке Г.Б. и др. Урогенитальный хламидиоз и беременность: проблемы, возможности и перспективы. Опыт применения Азитрокса в комплексной терапии урогенитального хламидиоза во время беременности //Рус. Мед. жур. - 2006. - Т.14. -№1. - С. 42-45.
3. Антонов О.В., Антонова И.В., Добаш О.В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей //Детские инфекции. - 2005. - №2. - С. 64-66.
4. Боровикова Е.И., Сидорова И.С., Воробьев А.А. Факторы и условия, влияющие на процесс инфицирования плода на разных сроках беременности // Вестн. Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов. - 2004. - №1. - С. 48-50.
5. Боровикова Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной, как фактор риска внутриутробного инфицирования плода // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2005. - №5. - С. 50-54.
6. Заплатников А.Л., Коровина Н.А. и др. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика // Лечащий врач. - 2005.- №8.-С.54-62.
7. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Туманова В.А. и др. Возможности использования трехмерной допплерометрии для исследования внутриплацентарного кровотока у беременных с высоким риском развития перинатальной патологии //Рос. вестник акушера-гинеколога .-2003.-№3.- С.5-9.
8. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. - М.: Медицина, 2002. - 176 с.
9. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция: Руководство для врачей. - М., 2004. - С. 494.
УДК 618.11- 089.87
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ОВАРИОЭКТОМИЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Р.Р. Абузяров, О.И. Будник, М.Г. Хлевнова
Смоленская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Овариоэктомии являются второй по частоте операцией (после гистерэктомий) в оперативной гинекологии. Частота овариоэктомий не имеет тенденции к снижению и увеличивается с возрастом.
