Диагностические и тактические подходы к верификации коралловидного нефролитиаза в сочетании с остеопенией и остеопорозом. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.613-003.7: 616.71-007.234J-07-08

Ж.С. Мамбетов1, A.M. Махмудов2\ И.В. Колесниченко3

1 Кыргызскаягосударственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева;

2Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки

и повышения квалификации;

5Кыргызско-Российский славянский университет им. Б.Н. Ельцина,

г. Бишкек, Киргизия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЕРИФИКАЦИИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА В СОЧЕТАНИИ С ОСТЕОПЕНИЕЙ И ОСТЕОПОРОЗОМ

АННОТАЦИЯ

В настоящем исследовании были оценены тактические подходы к диагностике коралловидного не-фролитиаза, в сочетании состеопенией и остеопорозом.

Цель работы: изучение диагностической ценности рентгеновской двухэнергетической абсорбциомет-рии периферических костей для оценки минеральной плотности костей запястья и пяточной кости с учетом характера клинического проявления коралловидного нефролитиаза. Выявлено, что эти конкурирующие заболевания - нефролитиаз, остеопороз и остеопения имеют тесные патогенетические взаимосвязи, требующие специфического исследования, для постановки развернутого клинического диагноза с целенаправленной тактикой лечения. В процесс клинического исследования вошли 47 пациентов с коралловидным нефролитиазом разной степени выраженности, в сочетании с остеопорозом и остеопенией, диагностированых на основании двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии периферического скелета {костей предплечья и пяточной кости). Кроме качественной оценки исследуемого участка были оценены количественные показатели: BMD - минеральная плотность кости, рассчитывается на диаметр кости (г/см2); ВМС - минеральное содержание кости, выраженное в граммах минерала в исследуемой участке. Выявлено, что в основе патологии костной ткани лежат прогрессирующие нарушения минерального кальциевого обмена организма в целом. Отсутствие единой схемы тактико-прогностических подходов к выявлению сочетанных заболеваний мочевыводящих путей и костно-суставного аппарата приводит к ошибкам в диагностике и лечение этих конкурирующих заболеваний, затягивает клиническое выздоровление пациентов, приводя к ранней потере трудоспособности с последующей инвалидизацией.

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, остеопороз, остеопения, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Коралловидный нефролитиаз и остеопороз считаются в своих областях одними из самых распространенных патологий, имеющих специфику клинического течения, осложнения и комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на достижение желаемого результата [1,3]. Как показывает клиническая практика, эти патологии нередко протекают параллельно, но в научном и клиническом поле исследований данные сведения отсутствуют, или имеются в статистических упоминаниях.

Следует учесть, что сочетанные патологии требуют специфического детального обсле-

дования, а полученные результаты должны выработать тактику лечения на этапе ведения больных с взаимно конкурирующими патологиями. В этом диапазоне исследований двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия имеет важное научно-практическое значение не только в диагностическом аспекте, но и в оценке тактических подходов к ведению пациентов с коралловидным нефролитиазом, сочетающимся с патологией костной ткани. Следовательно, диагностическая ценность использования двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии периферических костей при нефролитиазе, сочетающемся с остеопорозом бесспорна [2].

* jaiubek.androsUhmait.ru

31

КАЗАХСКИМ МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Материал и методы исследования.

Клиническое исследование было проведено 47 больным с коралловидным нефролитиазом в сочетании с остеопорозом и остеопенией. Из них, количество мужчин составило 26 (36,0 %), женщин - 21 (64,0%). Средний возраст пациентов - 42,5+2,4 лет.

Распределение пациентов с коралловидным нефролитиазом в зависимости от его сочетания с остеопорозом и остеопенией представлено на рисунке 1.

Односторонняя локализация коралловидных конкрементов в почке была выявлена у 39 (83,0 %) больных, двухсторонняя - у 8 (17,0 %).

Нефролитиаз с остеопорозом 22 %

Нефролитиаз с остепенией 32 %

Нефролитиаз без

остеопороза и остеопении 18 %

Пограничная

форма нефролитиаза 28 %

Рисунок 1. Распределение пациентов с коралловидным нефролитиазом в сочетании с остеопорозом и остеопенией

С учетом первичной локализации камней в верхних мочевыводящих путях отмечено, что-нахождение конкремента в одной чашечке почки (К 1) преобладало у 4 (8,5%) пациентов; в двух чашечках почки (К2) - у 7 (14,9%), в нескольких чашечках с ростом в почечную лоханку (КЗ) - у 21 (44,7%), распространением конкремента во всех полостях почки (К4)

45

выявлено у 15 (31,9%) больных.

Продолжительность заболевания у исследуемых пациентов составила 5,2+1,2 года (рис. 2), следовательно, за медицинской помощью больные обращались в поздние сроки, в основном, при наличие развернутой клинической симптоматики.

х 40

л

5 35

1 30

2 25 § 20 ¡15 5 10

5 0

38.6

27,1 \

\ 17,1

4,3

Менее 1 года

1-3 лет 3-5 лет 5-10 лет

Продолжительность заболевания

Более 10 лет

Рисунок 2. Продолжительность коралловидного нефролитиаза в сочетании с остеопорозом и остеопенией.

32

*)атЪек. ап(1гои@таИ. ги

Результат и их обсуждение. Клиническая симптоматика коралловидного нефролити-аза, независимо от места локализации конкрементов, во всех случаях сопровождалась рецидивирующим течением. В 70,2 % случаев имело место обострение калькулезного пиелонефрита, что наряду с болевым синдромом клинически проявлялось синдромом интоксикации (повышением температуры тела более 37,5°С, головной болью, общей слабостью, нарушением трудоспособности, снижением аппетита, повышенной потливостью, тахикардией и т.д.).

Болевой синдром имел место во всех клинических наблюдениях. При этом в 23,4 % случаях боли носили характер приступа почечной колики, в 76,6 % - постоянной, ноющей, рецидивирующего характера.

Дизурические расстройства отмечены 25,5 % наблюдений, гематурия (макро и мик-

ро) - в 46,8 %, симптомы артериальной гипер-тензии - в 27,7 % случаях.

Среди всех обследуемых пациентов функциональная способность почек была сохранена лишь у 21,3 % исследуемых пациентов. Хроническая почечная недостаточность 1 стадии имела место - в 40,4 % случаях, II стадии -в 25,5 %, Ш стадии - в 12,8 %.

Больным, страдающим коралловидным нефролитиазом, сочетающимся с остеопенией и остеопорозом при коралловидных конкрементах К,. К, и К, были произведены малоинва-зивные (литотрипсия) и органосохраняющие хирургические вмешательства, в то время как пациенты при коралловидных конкрементах К4 (реже при КЗ), в основном подвергались орга-ноуносящей операции вследствие полной потери функционального состояния пораженной почки (рисунок 3).

х л г

I

со m о о.

S

cl; а> с о

о со

X J3 I -О с; О О си VO т

S

с; о

17

Jff

19,5

JP

¿У

jy

26,5

О*

ft

J*'

13,6

/

23,4

fi

r

>r

J*

f

Рисунок 3. Виды хирургического лечения при коралловидном нефролитиазе в сочетании с остеопорозом и остеопенией

К сожалению, следует заметить, что почти каждый пятый пациент подвергался не-фрэктомии, тем самым увеличивая число инвалидов с утратой трудоспособности. Это связано с поздней обращаемостью пациентов за специализированной медицинской помощью, полиморфной клинической симптоматикой остео-пороза и остеопении, ошибками в диагностике в связи с отсутствием единой схемы тактико-прогностических подходов к выявлению соче-танных взаимо-конкурирующих заболеваний мочевыводящих путей и костно-опорного аппарата.

Для оценки минеральной плотности костей предплечья и пяточной кости всем пациентам

с коралловидным нефролитиазом, сочетающимся с остеопорозом и остеопенией была произведена двухэнергетическая рентгеновская аб-сорбциометрия периферического скелета на аппарате "OsteoSysCo, Ltd.", производства Южная Корея.

Количественная оценка полученных результатов исследования выглядела следующим образом: у лиц без остеопороза и пограничной линии нормы в предплечьях, минеральная плотность кости, рассчитываемая на диаметр кости (BMD), составила 0,896+0,02 г/см2, а минеральное содержание кости в исследуемом участке (ВМС) - 1,103+0,7 г; уровень BMD в пяточных костях в исследуемой группе -

КАЗАХСКИМ МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

0,748+0,06 г/см2; ВМС - 0,914+0,3 г.

У лиц с остеопенией ВМО в костях предплечья составила - 0,493+0,03 г/см2, ВМС -0,394+0,2 г; в пяточных костях ВМО 0,409+0,08 г/см2, ВМС - 0,618+0,6 г.

У пациентов с остеопорозом ВМО в костях предплечья составила - 0,401+0,06 г/см2, ВМС - 0,319+0,2 г; в пяточных костях ВМО -

0,341+0,07 г/см2, ВМС - 0,103+0,8 г.

При математической расшифровке результатов выяснено, что отличались диагностические критерии в зависимости от клинической формы нефролитиаза и его локализации (двусторонний или односторонний), и от нарастающего поражения костной структуры.

Таблица 1

Структура результатов рентгеновской абсорбциометрии периферических костей у пациентов с коралловидным нефролитиазом

Параметры Двусторонний нефролитиаз Односторонний нефролитиаз

кости предплечья

ВМД, г/см2:

остеопения 0,467±0,02 0,512±0,02*

остеопороз 0,408±0,04 0,413±0,04

ВМС, г:

остеопения 0,423±0,7 0,398+0,3*

остеопороз 0,348±0,3 0,332+0,6

пяточные кости

ВМД, г/см2:

остеопения 0,442±0,07 0,437+0,03

остеопороз 0,364+0,02 0,368±0,06

ВМС, г:

остеопения 0,372±0,3 0,359±0,7

остеопороз 0,125+0,4 0,132±0,5*

Примечание: *р<0,05.

В нашей работе мы хотели бы привести клинический пример, в котором отражены хронологические этапы обследования пациентов с коралловидным нефролитиазом в сочетании с остеопорозом и отследить патогенетические связи данных двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии периферических костей предплечья и пяточных костей обследуемой.

Больная В., 44 года, история болезни № 1484/65, была госпитализирована в урологическое отделение Республиканского научного центра урологии при министерстве здравоохранения Кыргызской Республики в плановом порядке с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области, снижение умственной и физической трудоспособности, отеки на лице по утрам, слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру тела до 37,3 °С. Из анамнеза выяснено, что пациентка в течение 4-х лет страдает нефролитиазом-коралло-видными камнями в правой почке и единич-

ным конкрементом в левой почке, по поводу чего периодически получает симптоматическое лечение. От оперативного лечения пациентка отказывалась неоднократно. Последнее ухудшение состояние больная отмечает на протяжении двух недель, что вынудило обратится в клинику.

В анализах амбулаторных карты имелись следующие данные: анализ мочи - уд.вес -1008, белок - 1,03г/л, эритроциты - большое количество в поле зрения, лейкоциты - большое количество, плоский эпителий - единичный, соли-оксалаты, ураты +++ в поле зрения; анализ гемограммы: НЬ - 94 г/л, эритроциты -3,3 х 1012/л, лейкоциты - 9,8 х 109/л, СОЭ -30 мм/ч, п/я - 7 %, с/я - 76 %, эозинофилы 2 %, лимфоциты - 11 %, моноциты - 4 %. При бактериологическом посеве мочи на микрофлору высеяна Escherichia coli, чувствительная к амикацину, левофлоксацину.

В стационаре пациентке дополнительно проведена оценка функционального состояния

почек. Проба Зимницкого: суточный диурез -1150 мл, максимальный удельный вес - 1008, минимальный удельный вес - 1004. Проба Ре-берга-Таресва: клубочковая фильтрация -77,6 мл/мин, канальцевая реабсорция - 98,2 %. Почечные тесты: остаточный азот 27,6 м моль/л, мочевина - 12,2 ммоль/л, креа-тинин - 164,7 мкмоль/л. Электролиты в крови: калий - 3,1 ммоль/л, кальций - 4,2 ммоль/л, натрий - П8,Зммоль/л, хлор - 97,9 моль/л, мочевая кислота - 0,44 ммоль/л.

На обзорной урограмме со стороны кос-тно-суставной системы видимых патологий не обнаружено, в проекции правой почки определяются множественные конкременты от 0,5 до 2,5 см, в том числе коралловидный конкремент размерами 4,5 х 6,5 см, в проекции левой почки на уровне L3-L4 определяются два конкремента размерами 2,0x2,0см и 0,5x,6,0см (рисунок 4).

Рисунок 4. Обзорная урография больной Б. с коралловидным нефролитиазом

УЗИ: правая почка размерами 12,6x6,4 см, толщина паренхимы - 0,8-1,0 см, чашечно-ло-ханочная система равномерно умеренно экта-зирована, в ее просвете определяются коралловидные конкременты размерами от 0,5x0,7, 2,0x2,6см, 6,5x4,4 см. Левая почка размером 11,3x5,8 см, толщина паренхимы - 1,5 см, в нижней чашечке определяются конкременты-диамегром 1,8x2,2 см и 0,6x0,8см. V max -35,2 м/с, V min - 19,1 м/с, Ri - 0,711, левой почки: V max - 34,8 м/с, V min - 18,9 м/с, Ri - 0.732.

На этапе комплексного обследования больной впервые за 4 года заболевания проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбцио-метрия периферических костей. При этом количественные параметры выглядели следующим образом: ВМО в костях предплечья составил - 0,401+0,06 г/см2, ВМС - 0,319+0,2 г; в пяточной кости ВМО составил - 0,341+0,07 г/ см2, ВМС - 0,103+0,8 г.

Качественная иллюстрация клинического примера была представлена на рисунке 5.

Рисунок. 5. Показатели рентгеновской абсорбциометрии периферических костей предплечья и пяточной кости

Клиническое заключение: Почечнокаменная болезнь. Коралловидные камни правой почки (К4) Камни левой почки (К ). Гидронефроз справа II стадии. Хронический калькулез-ный пиелонефрит в стадии обострения. ХГ1Н I-II ст. Остепороз средней тяжести.

На данном примере показана диагностическая правомочность и информативность проведения двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии периферических костей предплечья и пяточной кости, что позволило объективно верифицировать полное клиническое заключение и определить тактику дальнейшего ведения пациентки.

Выводы:

Проведено научное исследование со следующей методологической направленностью: во первых, были оценены исходные показатели рентгенологической двухэнергетической абсорбциометрии периферических костей для оценки минеральной плотности пяточной кости и костей запястья с учетом характера клинического проявления коралловидного нефролитиаза; во вторых, получены убедительные научно-теоретические результаты о взаимосвязи и вза-имо-отягощенности коралловидного нефролитиаза, остеопороза и остеопении, что указывает на новые направления в изучении патогенетических факторов взаимно-конкурирующих патологий в клинической практике.

I КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., В.И. Руденко Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения // Врачебное сословие. - М.: 2004. - №4. - С. 4-9.

2. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остсопороза //Остсопороз и остеопатии. -М.: - 1998. - № 3. - С. 7-9.

3. Яненко Э.К., Сафаров P.M., Дзеранов Н.К., Москаленко С.А. Тактика лечения больных коралловидным нефролитиазом // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Сочи, 2003. - С. 359-360.

Осы зерттеуде остеопения жэне остеопорозбенб1рге уйлест1ктемаржан тэр1зд1 нефролитиаз диагно-стикасындагы тактикалык тэстдер багаланды.

Зерттеудщ максаты: маржан тэр1зд1 нефролитиаздщ клиникалык кертютертщ сипаты есебтенбтек суйектер1 мен екше суйектершщ минералды тыгыздыгын багалау ушт шетю суйектердщ рентгендк кос энергиялык абсорбциометриясыньщ диагностикалык кундылыгын зерделеу болып табылады. Нефролитиаз, остеопороз жэне остеопения сиякты бэсекелес аурулардын емдеудщ максатты тактикасын белплей отырып, жан-жакты клиникалык диагноз кою ушт арнайы зерттеулерд1 талап ететж тьныз патогенетика-лык езара байланысы бар. Клиникалык зерттеу урд1сЫе перифериялык канка (бтек суйектер1 жэне екше суйектерО рентгендю кос энергиялык абсорбциометриясы непзтде остеопения жэне остеопорозбенб1рге уйлеелкте диагностикаланган эртурл1 дэрежедеп маржан тэр1зд1 нефролитиазы бар 47 наукас ендг Зерттеу учаскесж сапалык багалаудан баска сандык керсетюштер1 де багаланды: \/Мй - суйектщ минералды тыгыздыгы, суйек диаметрже есептелед1 (г/см2); ВМС - суйектщ минералды курамы, зерттеу учаске-с1ндеп минерал граммдарынан кержедк

Суйек тЫдер1 патологиясы непзтде жалпы агзаныц минералды кальций алмасуы бузылуынын кушеки жататыны аныкталды. Сонымен, зэр шыгару жолдары мен суйек-буын аппаратыныц уйлескен ауруларын аныктау бойынша тактикалык-болжау тэстдершщ б1рыцгай сызбасыньщ жоктыгы осындай бэсекелес аурулардын диагностикасы мен емжде кател1ктер ж1беруге, наукастьщ клиникалык сауыгуын узартуга, ерте ецбек каб1лет1н жогалтып, мугедеклкке ушырауына экелед1.

Туйшд1 сездер: маржан тэр1зд1 нефролитиаз, остеопороз, остеопения, кос энергиялык рентгенФ абсорбциометрия.

In the real research tactical approaches to diagnostics of a coral nephrolithiasis, in combination with an osteopenia and osteoporosis were estimated.

Work purpose: studying of diagnostic value of a dual-energy x-ray absorptiometry of peripheral bones for assessment of mineral density of bones of a wrist and a calcaneal bone taking into account the nature of clinical manifestation of a coral nephrolithiasis. It is revealed that these competing diseases -nephrolithiasis, osteoporosis and osteosinging have the close pathogenetic interrelations demanding a specific research for statement of the developed clinical diagnosis with the subsequent development of purposeful tactics of treatment. 47 patients with a coral nephrolithiasis of different degree of expressiveness, in combination with osteoporosis and an osteopenia that were diagnosed on the basis of a dual-energy x-ray absorptiometry of a peripheral skeleton (bones of a forearm and a calcaneal bone) entered process of clinical trial. Except quality standard of the explored site quantitative indices were estimated: BMD - the mineral density of a bone, pays off on diameter of a bone (g/cm2); Naval Forces - the mineral maintenance of a bone expressed in mineral grams in investigated the site. It is revealed that pathologies of a bone tissue are the cornerstone the progressing violations of mineral calcic exchange of an organism in general. Thus, the lack of the uniform scheme of tactical and predictive approaches to detection of the combined diseases of urinary tract and the bone and articulate device leads to mistakes in diagnostics and treatment of these competing diseases, delaying clinical recovery of patients and leading to early disability with the subsequent disablement.

Key words: coral nephrolithiasis, osteoporosis, osteopenia, dual-energy x-ray absorptiometry.

ТУЙ1Н

SUMMARY