CC BY
38
УДК: 618.14-002.3
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ
УРОВНЯ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА КРОВИ У ПАЦИЕНТОК
С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
© Б. В. Аракелян, Н. А. Кохреидзе
ГБоУ ВПо «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» минздрава россии
Резюме. Авторы считают, что у пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и ее придатков, осложненных распространенным перитонитом, при значениях уровня прокальцитонина крови до 1,13 нг/мл можно говорить об абдоминальном сепсисе без органной недостаточности, при уровне 1,13-4,5 нг/мл следует предполагать развитие органной недостаточности по 1-2 системам, то есть у пациенток данной категории с высокой степенью вероятности имеется тяжёлый абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью лабораторного уровня - расстройства функционирования органов при сохранении основных показателей гомеостаза. Если уровень прокальцитонина крови превышает 4,5 нг/мл, то это свидетельствует о тяжёлом абдоминальном сепсисе с прогрессированием полиорганной недостаточности в полиорганную несостоятельность. Снижение уровня прокальцитонина в послеоперационном периоде отражает уменьшение воспалительного ответа организма, а достоверный рост уровня прокальцитонина (и/или отсутствие снижение уровня) с третьих суток свидетельствует о прогрессировании заболевания, что позволяет предложить метод в качестве мониторинга и оценки эффективности проводимой терапии.
Ключевые слова: прокальцитонин; гнойно-воспалительные заболевания матки и ее придатков; абдоминальный сепсис.
DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC VALUE OF PROCALCITONIN BLOOD LEVEL STUDIES IN PATIENTS WITH PURULENT-INFLAMMATORY DISEASES OF THE UTERUS AND ITS APPENDAGES
© B. V. ArakeLian, N. A. Kokhreidze
Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russia
Abstract. The authors believe, that patients with puruLent-infLammatory diseases of the uterus and its appendages, complicated widespread peritonitis, for values of bLood procaLcitonin Level to 1.13 ng/mL can talk about abdominal sepsis without organ faiLure, at the LeveL of 1.13-4.5 ng/mL shouLd incLude deveLoping organ faiLure 1-2 systems, that is, in this category of patients with high probabiLity there is heavy abdominaL sepsis with muLtipLe organ faiLure Laboratory LeveL - disorders of the functioning of core indicators whiLe maintaining homeostasis. If the LeveLs of procaLcitonin exceed 4.5 ng/mL, this indicates heavy abdominaL sepsis with muLtipLe organ faiLure in the progression muLtipLe organ faiLure in muLtipLe organ inconsistency. Reduction of procaLcitonin in the postoperative period refLects a decrease in the body's infLammatory response, and reLiabLe increase in the LeveL of procaLcitonin (and/or the absence of reduction) from the third day indicates the progression of the disease, which aLLows us to offer a method in monitoring and evaLuating the effectiveness of the therapy.
Key words: procaLcitonin; puruLent-inflammatory diseases of the uterus and its appendages; abdominaL sepsis.
Тяжелые бактериальные инфекции и бактериальный сепсис остаются одной из самых актуальных проблем современной медицины. По данным мировой статистики, различные воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) отмечаются у каждой 10-й женщины репродуктивного возраста, из которых до 20 % нуждаются в стационарном лечении. В частности, в России рост заболеваемости составил за последние 15 лет до 67 % [3, 6]. Неу-
клонная тенденция к росту заболеваемости достаточно часто обусловлены отсроченной постановкой диагноза и соответственно несвоевременным началом лечения [1, 2]. Такие «классические» маркеры воспаления, как количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ, имеют низкую специфичность и оперативность. Более специфичными являются интегральные шкалы оценки тяжести состояния
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
17
больных, однако в большинстве случаев они имеют групповую направленность, а кроме того, более специфичны для оценки прогноза, а не для оценки исхода — различие между прогностическим индексом и оценкой исхода хорошо заметно, когда речь идёт о таком исходе, как не летальное событие [4, 10, 11]. В связи с этим проблема своевременной и достоверной диагностики стоит достаточно остро [8, 5].
Одной из новых методик в диагностике тяжелых бактериальных инфекций и бактериального сепсиса является определение в крови больных прокальци-тонина (ПКТ), концентрация которого значительно повышается при тяжелых бактериальных инфекциях и, как отмечают исследователи, коррелирует со степенью тяжести течения процесса. Однако до сих пор обсуждается диагностическая и прогностическая ценность определения белков острой фазы воспаления, в том числе и ПКТ [7, 9].
Целью настоящей работы явилось изучение диагностической и прогностической ценности тестов на прокальцитонин у пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и ее придатков, осложненных распространенным перитонитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом исследования явились 177 пациенток в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст 37,6 ± 9,2 лет) с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков (ГВЗМиП), осложнённых
разлитым перитонитом (РП). В соответствии с целью и задачами настоящего исследования, больные были распределены по когортам в зависимости от выраженности синдромов системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (ПОН):
• Когорта 1 — пациентки c незначительно выраженной системной воспалительной реакцией — SIRS один признак, SOFA 0 баллов — n=26, (выборка А).
• Когорта 2 — пациентки c двумя признаками SIRS, SOFA 0 баллов — n = 17, (выборка А).
• Когорта 3 — пациентки с тремя признаками SIRS, SOFA 0-2 балла — n = 77, (выборки А — n=8, Б — n = 69).
• Когорта 4 — пациентки с двумя и более признаками SIRS, SOFA более 2 баллов — n=57, (выборка Б).
Концентрацию прокальцитонина плазмы крови определяли посредством PCT Analyzer Lumat LB 9507. Наличие и оценка функциональной органно-системной недостаточности осуществлялась по критериям A. Baue et al., 2000, и по шкале SOFA, поскольку последняя имеет на сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров. Клинико-лабораторная характеристика пациенток с наличием синдрома ПОН при поступлении в стационар по описанным критериям приведена в таблице 1.
Таблица 1
Клинико-лабораторная характеристика группы 1 выборки Б в соответствии с критериями A. Baue et al., 2000, и шкалы SOFA
Система/орган Клинико-лабораторные критерии синдрома ПОН (по A. Baue et aL, 2000) Клинико-лабораторные показатели при поступлении (п = 177) Балл по шкале SOFA при поступлении
Выжившие n = 173 Умершие n = 4
Сердечнососудистая система АД сист < 90 мм рт. ст. или АД ср < 70 мм рт. ст. АД ср 64,8 ± 14,4 мм. рт. ст. 4,2 ± 2,9 8,9 ± 2,2
Мочевыделитель-ная система Диурез < 0,5 мл/кг/ч или повышение уровня креатинина в 2 раза выше нормы Креатинин 0,24 ± 0,01 ммоль/л
Дыхательная система Респираторный индекс PaO2/FiO2 < 250 или наличие билатеральных инфильтратов, или необходимость проведения ИВЛ Необходимость проведения ИВЛ в 6 наблюдениях (1,9 %)
Печень Повышение уровня билирубина выше 20 мкмоль/л или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы Билирубин 54,1 ± 9,4 мкмоль/л
Свёртывающая система Число тромбоцитов < 100 000 мм3 или их снижение на 50 % от наивысшего значения в течение 3 суток 152 ± 84 х 109
Метаболическая дисфункция pH < 7,3 Дефицит оснований > 5,0 мЭкв/л Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы Лактат 1,6 ± 0,4 ммоль/л
ЦНС Балл по шкале Глазго менее 15 13,2 ± 4,1
результаты исследования
Для всех больных проведено исследования уровня прокальцитонина плазмы крови до оперативного вмешательства, на 1-е, 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода.
Показатели уровня концентрации прокальцитонина закономерно увеличиваются с увеличением числа признаков SIRS и баллов органной недостаточности по SOFA. Так, у пациенток когорты 1 среднее значение уровня прокальцитонина плазмы крови до операции составляет 0,1 ± 0,02 нг/мл, у пациенток когорты 2 — 1,1 ± 0,03 нг/мл, в когортах 3 и 4 составляет 4,3 ± 0,2 и 7,7 ± 1,0 нг/мл соответственно (табл. 2). Различия достоверны для всех пар значений с критерием достоверности р < 0,001, а степень корреляции средних значений уровня прокальцитонина к числовому значению когорты — 1-2-3-4, а следовательно выраженности признаков SIRS и баллов SOFA, составляет г=0,99.
Посуточные изменения концентрации прокальцитонина имеют следующие закономерности. В первые сутки послеоперационного периода уровень прокальцитонина у больных когорты 1 (SIRS один признак, SOFA 0) баллов составил
Показатели прокальцитонина в исследуемых когортах группы
0,1 ± 0,04 нг/мл, у больных когорты 2 (SIRS два признака, SOFA 0 баллов) — 1,1 ± 0,09 нг/мл, в когорте 3 с тремя признаками SIRS, SOFA 0-2 балла — 4,1 ± 0,9 нг/мл и у пациенток когорты 4 с двумя и более признаками SIRS, SOFA более 2 баллов — 6,8 ± 1,9 нг/мл. Здесь имеются достоверно значимые различия уровня прокальцитонина между когортами 1, 2 и 3 (р < 0,001). Однако среднестатистический разброс данных нивелирует в первые сутки индивидуальную диагностическую ценность между когортами 3 и 4, сохраняя при этом групповую (табл. 3).
Третьи сутки послеоперационного периода характеризуются снижением уровня прокальцитонина в когорте 1 до 0,06 ± 0,04 нг/мл, в когорте 2 — 0,3 ± 0,03 нг/мл, в когортах 3 и 4 — 2,6 ± 0,3 нг/мл и 4,1 ± 0,5 нг/мл соответственно. Здесь мы имеем достоверно значимые различия во всех парах значений (р < 0,001), как и при предоперационном исследовании (табл. 4).
На пятые сутки послеоперационного периода прокальцитонин в плазме крови у больных когорты 1 не определяется, у пациенток когорты 2 составил 0,1 ± 0,09 нг/мл, в когортах 3 и 4 — 0,6 ± 0,09 и 1,2 ± 0,7 нг/мл соответственно (табл. 5).
Таблица 2
1 на дооперационном этапе
Показатель Группы больных
когорта 1 (n = 26) когорта 2 (n = 17) когорта 3 (n = 77) когорта 4 (n = 57)
Уровень прокальцитонина до операции (нг/мл) 0,1 ± 0,02* 1,1 ± 0,03* 4,3± 0,2* 7,7 ± 1,0*
* - р < 0,001 для всех пар значений
Таблица 3
Показатели прокальцитонина в исследуемых когортах к концу первых суток послеоперационного периода
Показатель Группы больных
когорта 1 (n = 26) когорта 2 (n = 17) когорта 3 (n = 77) когорта 4 (n = 57)
Уровень прокальцитонина (нг/мл) 0,1 ± 0,04* 1,1 ± 0,09* 4,1 ± 0,9* 6,8 ± 1,9
* - р < 0,001 для всех пар значений
Таблица 4
Показатели прокальцитонина в исследуемых когортах на третьи сутки послеоперационного периода
Показатель Группы больных
когорта 1 (n = 26) когорта 2 (n = 17) когорта 3 (n = 77) когорта 4 (n = 57)
Уровень прокальцитонина (нг/мл) 0,06 ± 0,04 * 0,3 ± 0,03* 2,6 ± 0,3* 4,1 ± 0,5*
* - р < 0,001 для всех пар значений
Таблица 5
Показатели прокальцитонина в исследуемых когортах группы 1 на пятые сутки послеоперационного периода
Показатель Группы больных
когорта 1 (n = 26) когорта 2 (n = 17) когорта 3 (n = 77) когорта 4 (n = 57)
Уровень прокальцитонина (нг/мл) 0 0,1 ± 0,09* 0,6 ± 0,09* 1,2 ± 0,7*
* - р < 0,001 для всех пар значений
Таблица 6
Концентрация прокальцитонина в соответствии с клинико-лабораторными данными группы 1
Когорты обследованных больных Концентрация прокальцитонина (нг/мл)
1. SIRS один признак, SOFA 0 баллов 0-0,12
2. SIRS 2 признака, SOFA 0 баллов 0,12-1,13
3. SIRS 2 признака, SOFA 0-2 балла 1,13-4,5
4. SIRS £3 признаков, SOFA >2 баллов >4,5
Достоверно значимых различий в когортах 1 и 2 не выявлено вследствие большого значения среднестатистического отклонения (m), однако для пациенток когорт 2, 3 и 4 различия достоверно значимы для всех пар значений (р < 0,001).
Оценивая полученные результаты, можно сделать следующие выводы: определяемые уровни прокальцитонина плазмы на дооперационном этапе достоверно различаются у пациенток с выраженностью SIRS один признак, SOFA 0 баллов, пациенток c двумя признаками SIRS, SOFA 0 баллов, больных с тремя признаками SIRS, SOFA 0-2 балла и когорты с двумя и более признаками SIRS, SOFA более 2 баллов. То есть можно рекомендовать полученные значения прокальцитонина в комплексной диагностике тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом на дооперационном этапе. Уровни прокаль-
Динамика уровня прокальцитонина в исследуемых группах б
цитонина, соответствующие клинико-лабораторным данным, представлены в таблице 6.
Сравнивая динамику изменений уровня прокальцитонина плазмы больных общей группы и пациенток с осложнённым вторичным перитонитом послеоперационным периодом (3 (3,9 %) наблюдения в когорте 3, 5 (8,8 %) — в когорте 4), следует отметить рост уровня прокальцитонина и появление достоверно значимых различий с третьих суток послеоперационного периода (табл. 7, 8)
выводы
1. Таким образом, при значениях прокальцитонина до 1,13 нг/мл можно говорить об абдоминальном сепсисе без органной недостаточности, при уровне 1,13-4,5 нг/мл можно предполагать развитие органной недостаточности по 1-2 систе-
Таблица 7
ьных
Уровень
Группы больных прокальцитонина (нг/мл)
(n = 177) До Первые Третьи Пятые
операции сутки сутки сутки
Когорта 1 (n = 26) 0,1 ± 0,02 0,1 ± 0,04 0,06 ± 0,04 0
Когорта 2 (n = 17) 1,1 ± 0,03 1,1 ± 0,09 0,3 ± 0,03 0,1 ± 0,09
Когорта 3 (n = 77) 4,3 ± 0,2 4,1 ± 0,9 2,6 ± 0,3" 0,6 ± 0,09"
Когорта 4 (n = 57) 7,7 ± 1,0 6,8 ± 1,9 4,1 ± 0,5"" 1,2 ± 0,7""
Для пар значений когорт 3 и 4 различия достоверны, p < 0,001
Таблица 8
Динамика уровня прокальцитонина у больных с вторичным перитонитом
Уровень прокальцитонина (нг/мл)
До операции Первые сутки Третьи сутки Пятые сутки
Когорта 1 (n = 0) - - - -
Когорта 2 (n = 0) - - - -
Когорта 3 (n = 3) 4,2 ± 0,02 4,2 ± 1,1 4,6 ± 0,4" 6,6 ± 0,1"
Когорта 4 (n = 5) 7,9 ± 0,09 6,9 ± 1,3 7,1 ± 0,4"" 7,2 ± 0,9""
Для пар значений когорт 3 и 4 различия достоверны, p < 0,001
мам, то есть имеется тяжёлый абдоминальный сепсис с ПОН лабораторного уровня — расстройства функционирования органов при сохранении основных показателей гомеостаза. Если уровень прокальцитонина превышает 4,5 нг/мл, то это свидетельствует о тяжёлом абдоминальном сепсисе с прогрессированием ПОН в полиорганную несо стоятельно сть.
2. Снижение уровня прокальцитонина в послеоперационном периоде отражает уменьшение воспалительного ответа организма, а достоверный рост уровня прокальцитонина (и/или отсутствие снижение уровня) с третьих суток свидетельствует о прогрессировании заболевания, что позволяет предложить метод в качестве мониторинга и оценки эффективности проводимой терапии.
литература
1. Антонов А. Г., Байбарина Е. Н., Соколовская Ю. В. Объединенные диагностические критерии сепсиса у новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4 (5-6): 113-5.
2. Баранов А. А. Руководство по педиатрии (том Нео-натология) / под ред. А. А. Баранова. М.: Медицина. 2007.
3. Боженков Ю. Г., Коцовский М. И., Плисецкий А. В., Цеханович Н. Т., Пархоменко К. К. Хирургическая тактика при распространённом перитоните в неотложной гинекологии. Акуш. и гинек. 2001; 5: 51-2.
4. Гринёв М. В., Громов М. И., Комраков В. Е. Хирургический сепсис. сПб. 2001.
5. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А. Гнойная гинекология. М.: МЕД-прессинформ. 2006.
6. Серов В. Н., Панкова Е. О. Критерии прогноза осложнений и выбора основного метода лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков. Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». 2004; 479-80.
7. Шляпников С. А., Насер Н. Р., Аджамов Б. М. Проблема антибактериальной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии. Инфекции в хирургии. 2010; 8 (1): 47-8.
8. MuLLera B., Kenneth L. Becker. ProcaLcitonin: how a hormone became a marker and mediator of sepsis. Swiss med wkLy. 2001; 131: 595-602.
9. Simon L., Gauvin F., Devendra Amre K., Saint-Louis P., Lacroix J. Serum ProcaLcitonin and C-Reactive Protein Levels as Markers of BacteriaL Infection: A Systematic Review and Meta-anaLysis. CLinicaL Infectious Diseases. 2004: 206-17.
10. Vincent J. L., de Mendonza A., Cantraine F. et aL. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ
dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicentric, prospective study. Crit. Care Med. 1998; 26: 1793-800.
11. Vincent J. L., Moreno R., Takala J., Willats S. The SOFA (sepsis - related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996; 22: 707-10.
references
1. Antonov A. G., Baybarina E. N., Sokolovskaya Yu.V. Ob''edinennye diagnosticheskie kriterii sepsisa u nov-orozhdennykh [Combined diagnostic criteria of sepsis in newborns]. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatology 2005; 4 (5-6): 113-5.
2. Baranov A. A. Rukovodstvo po pediatrii (tom Neo-natologiya) [Manual of Pediatrics (Neonatology)] / pod red. A. A. Baranova. M.: Meditsina. 2007.
3. Bozhenkov Yu. G., Kotsovskiy M. I., Plisetskiy A. V., Tsekhanovich N.T., Parkhomenko K. K. Khirurgiches-kaya taktika pri rasprostranennom peritonite v neot-lozhnoy ginekologii [Surgical tactics in disseminated peritonitis in emergency gynecology]. Akush. i ginek. 2001; 5: 51-2.
4. Grinev M. V., Gromov M. I., Komrakov V. E. Khirurgiches-kiy sepsis [Surgical sepsis]. SPb.. 2001.
5. Krasnopol'skiy V. I., Buyanova S. N., Shchukina N. A. Gnoynaya ginekologiya [Purulent gynecology]. M.: MED-pressinform. 2006.
6. Serov V. N., Pankova E. O. Kriterii prognoza oslozhneniy i vybora osnovnogo metoda lecheniya u bol'nykh s gnoyno-vospalitel'nymi zabolevaniyami matki i pri-datkov [Criteria for prediction of complications and selection of the preferred method of treatment in patients with purulent-inflammatory diseases of the uterus and appendages]. Materialy VI Rossiyskogo fo-ruma "Mat' i ditya". 2004; 479-80.
7. Shlyapnikov S. A., Naser N. R., Adzhamov B. M. Problema antibakterial'noy terapii v otdelenii reanimatsii i intensivnoy terapii [The problem of antibiotic therapy in the intensive care unit and intensive care]. In-fektsii v khirurgii. 2010; 8 (1): 47-8.
8. Mullera B., Kenneth L. Becker. Procalcitonin: how a hormone became a marker and mediator of sepsis. Swiss med wkly. 2001; 131: 595-602.
9. Simon L., Gauvin F., Devendra Amre K., Saint-Louis P., Lacroix J. Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels as Markers of Bacterial Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases. 2004: 206-17.
10. Vincent J. L., de Mendonza A., Cantraine F. et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicentric, prospective study. Crit. Care Med. 1998; 26: 1793-800.
11. Vincent J. L., Moreno R., TakaLa J., WiLLats S. The SOFA (sepsis - related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/faiLure. Intensive Care Med. 1996; 22: 707-10.
♦ Информация об авторах
Аракелян Бюзанд Вазгенович - д-р мед. наук, профессор. Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Е-таН: byuzand@mail.ru.
Кохреидзе Надежда Анатольевна - канд. мед. наук, доцент. Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Е-та^: kokhreidze@mail.ru.
Arakelian Biuzand Vazgenovich — MD, PhD, Dr Med Sci, Professor. Department of Children Gynecology and Female Reproductol-ogy, Faculty of Postgraduate Education. Saint Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: byuzand@mail.ru.
Kokhreidze Nadezda Anatolyevna — MD, PhD, Associate Professor. Department of Children Gynecology and Female Reproductol-ogy, Faculty of Postgraduate Education. Saint Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: kokhreidze@mail.ru.
