CC BY
135
Диагностические и лечебные аспекты при эндометриозе у пациенток
и и /
с хроническом тазовой болью
^ Ю.Э. Доброхотова, А.А. Грудкин
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Синдром хронической тазовой боли при эндометриозе сочетается с различными психоэмоциональными расстройствами и снижением качества жизни. Представлен анализ данных обследования и лечения 56 пациенток с различными формами эндометриоза. Проанализированы результаты комбинированного лечения хронической тазовой боли с применением антидепрессантов. До и после лечения оценивались уровни депрессии, тревожности и показатели качества жизни. Получены достоверные данные об эффективности включения в комбинированную терапию эндометриоза антидепрессантов.
Ключевые слова: хроническая тазовая боль, эндометриоз, депрессия, качество жизни.
Хронический болевой синдром в практике акушера-гинеколога встречается довольно часто. Данные литературы подтверждают тот факт, что при синдроме хронических тазовых болей (СХТБ) нередко отмечаются различные психоэмоциональные расстройства, что позволяет предположить их значимую, если не основную, роль в патогенезе заболевания. Вместе с тем гинекологи в большинстве случаев недооценивают истинный удельный вес психоэмоциональных нарушений при СХТБ и не производят должной коррекции в комплексе с оперативным лечением и гормональной терапией. Часто пациентки необоснованно наблюдаются только у акушера-гинеколога женской консультации и неоднократно получают курсы малоэффективного лечения. В последние годы депрессивные расстройства перестают быть проблемой исключительно психиатрического профиля и посте-
Контактная информация: Грудкин Андрей Анатольевич, agrudkin@yandex.ru
пенно переходят в область ведения врачей других специальностей. В настоящее время отмечается повышенный интерес к оценке качества жизни у пациенток с гинекологическими заболеваниями. Очевидна необходимость более детального изучения при СХТБ показателей качества жизни, которые являются важным интегральным и независимым фактором в оценке степени тяжести заболевания и эффективности лечения.
Известно, что хроническая боль любой локализации обычно сопровождается эмоционально-личностными нарушениями. Если оставить этот факт без внимания и не учитывать показатели качества жизни, это может привести к целому ряду неблагоприятных последствий: значительному снижению трудоспособности, уменьшению эффективности терапии, ухудшению прогноза заболевания, избыточной лечебной нагрузке.
Целью исследования явилась оценка психоэмоционального статуса и показателей
Результаты исследований
Таблица 1. Распределение пациенток с различными формами генитального эндометриоза по группам
Форма заболевания 1-я группа (n = 29) 2-я группа (n = 27)
Поверхностный перитонеальный эндометриоз 4 3
Глубокий инфильтративный эндометриоз 2 2
Эндометриоидные кисты яичников 8 9
Аденомиоз 9 8
Сочетанные формы эндометриоза 6 5
качества жизни пациенток с СХТБ при генитальном эндометриозе.
Материал и методы
Мы провели комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 56 пациенток с наружным, внутренним и сочетанным генитальным эндометриозом. Пациентки были случайным образом разделены на две группы (табл. 1).
Всем пациенткам выполнено ультразвуковое и эндоскопическое исследование; врачи других специальностей (терапевты, урологи, проктологи, неврологи) привлекались к обследованию 24 пациенток (42,9%). Окончательный диагноз выставлялся по результатам эндоскопического исследования. Лапароскопическое вмешательство с коагуляцией, или иссечением эндометриоидных гетеротопий, и/или резекцией яичников выполнено всем пациенткам, гистероскопия — 23 пациенткам (41,1%). Гистероскопию проводили на 5-7-й день менструального цикла. При этом выявлены наиболее характерные признаки аденомиоза: неровный рельеф стенок матки в виде продольных или поперечных хребтов или разво-локненной мышечной ткани, просматривались эндометриоидные ходы. При лапа-
роскопии верификация эндометриоза также проводилась по характерной визуальной картине: наличию типичных или атипичных включений небольших размеров на брюшине, мезосальпинксах, яичниках; особое внимание уделялось позадиматоч-ному пространству.
Критерием включения в основные группы было наличие болевого синдрома в области таза продолжительностью более 6 мес; критерии исключения: злокачественные процессы матки и придатков, воспалительные заболевания органов малого таза и соматическая патология (поражения мочевых путей, нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, периферической нервной системы).
При включении пациенток в исследование и спустя 6 мес после окончания лечения проводилось анкетирование для определения выраженности болевого синдрома, психологического статуса и качества жизни. Были использованы:
• визуально-аналоговая шкала (ВАШ) для количественной оценки боли (Visual Analogue Scale Pain Intensity Assessment): начальная точка линии обозначает отсутствие боли (0), конечная — невыносимые боли (10);
• вопросник Макгилла для качественной оценки боли (McGill Pain Questionnaire). При интерпретации результатов рассчитывается ранговый индекс боли для сенсорной и аффективной шкал по отдельности или вместе;
• тест Спилбергера—Ханина для оценки реактивной и личностной тревожности: до 30 баллов — низкая тревожность, 31—44 балла — умеренная тревожность, 45 баллов и более — выраженная тревожность;
• шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale): до 18 баллов — отсутствие депрессивных расстройств, 19—25 баллов — легкое де-
Антидепрессанты в лечении эндометрита
прессивное расстройство, 26 баллов и более — выраженная депрессия;
• шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory): до 9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов, 10—15 баллов — легкая депрессия (субдепрессия), 16—19 баллов — умеренная депрессия, 20—29 баллов — выраженная депрессия (средней тяжести), 30—63 балла — тяжелая депрессия. Отдельно оцениваются когнитивно-аффективная субшкала и субшкала соматических проявлений депрессии;
• вопросник SF-36 для оценки качества жизни (SF-36 Health Status Survey). Вопросник дает возможность проанализировать 4 компонента физического здоровья (Physical Health — PH): состояние физического здоровья (Physical Functioning — PF), влияние физического состояния на повседневную деятельность (Role-Physical Functioning — RP), влияние боли на ежедневную активность (Bodily Pain — BP), общее состояние здоровья (General Health — GH) и 4 компонента психического здоровья (Mental Health — MH): жизненную активность (Vitality — VT), социальную активность (Social Functioning — SF), ограничение повседневной активности из-за эмоциональных проблем (Role-Emotional — RE), психическое здоровье (MH). Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов — это полное здоровье.
Пациентки 1-й группы (n = 29) после оперативного лечения в течение 6 мес получали поддерживающую гормональную терапию: 8 пациенток (27,6%) с наружным генитальным эндометриозом I—II степени — комбинированные пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол + диеногест) с 1-го дня менструального цикла, а остальные — агонист гонадотропин-рилизинг-гормонов лейпрорелина ацетат в рекомендуемой разовой дозе 3,75 мг ежемесячно.
Побочные действия, связанные с выраженной гипоэстрогенией на фоне приема лей-прорелина ацетата, не потребовали отмены препарата.
Пациенткам 2-й группы (п = 27) наряду с аналогичным лечением (комбинированные пероральные контрацептивы получали 7 пациенток (25,9%)) был назначен антидепрессант — ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина дулоксетин в дозе 60 мг/сут в течение 6 мес. У 4 пациенток (14,8%) дулоксетин пришлось отменить досрочно из-за побочных эффектов препарата (тошнота, сухость во рту, головная боль, слабость, сонливость, запоры).
В группу контроля для оценки показателей качества жизни было включено 34 пациентки без болевого синдрома и признаков гинекологической патологии при удовлетворительном общем самочувствии, подвергшихся операции медицинской стерилизации. Средний возраст пациенток в основных группах составил 35,4 ± 4,2 года, в группе контроля — 37,1 ± 2,3 года.
Результаты
С момента обращения пациенток за медицинской помощью с жалобами на боли в нижних отделах живота прошло 4,8 ± 0,6 года. В течение этого времени пациентки наблюдались у акушеров-гинекологов (в среднем 9,3 ± 1,6 визита). За период наблюдения пациентки основных групп прошли в амбулаторных условиях от 2 до 9 курсов лечения (в среднем 6,8 ± 1,2 курса). Сорок пять пациенток (80,4%) получали антибактериальные препараты в отсутствие критериев воспаления, 32 (57,1%) — нестероидные противовоспалительные средства, 17 (30,4%) — комбинированные пероральные контрацептивы, 18 (32,1%) — различные физиотерапевтические процедуры, 15 (26,8%) — обезболивающие средства. После проведенных курсов лечения отмечалась краткосрочная положительная динамика. При последующем обращении с той же
Результаты исследований
Таблица 2. Динамика выраженности боли у пациенток с СХТБ (в баллах)
1-я группа (п = 29) 2-я группа ( п = 27)
метод оценки до лечения после лечения до лечения после лечения
ВАШ 7,59 ± 0,38 4,23 ± 0,34* 7,63 ± 0,39 2,71 ± 0,25*, **
Вопросник Макгилла 27,14 ± 5,18 14,85 ± 4,86* 28,09 ± 6,13 9,54 ± 2,74*' **
Примечание. Здесь и в табл. 3 и 5: * - статистически значимвіе различия показателей до и после лечения (р < 0,05); ** - статистически значимвіе различия показателей после лечения между группами (р < 0,05).
Таблица 3. Динамика показателей тревожности и депрессии у пациенток с СХТБ (в баллах)
VI А'Г/к 1 і ы І А|ІІ.ЧI 1-я группа (п = 29) 2-я группа (п = 27)
шеюд оценки до лечения после лечения до лечения после лечения
Тест Спилбергера-Ханина реактивная тревожность 40,20 ± 6,54 32,40 ± 5,32* 42,80 ± 5,27 29,30 ± 5,71*
личностная тревожность 45,90 ± 5,32 42,30 ± 2,18 47,40 ± 5,01 32,80 ± 3,21*, **
Шкала депрессии Центра 27,20 ± 3,87 23,40 ± 3,14 28,30 ± 5,33 12,40 ± 2,13*, **
эпидемиологических исследований Шкала депрессии Бека 16,90 ± 2,98 12,50 ± 2,67 17,90 ± 2,13 6,50 ± 1,76*, **
симптоматикой в 39 случаях (69,6%) вновь назначалась аналогичная схема лечения. Хирургические методы диагностики и коррекции болевого синдрома были предложены только 8 пациенткам (14,3%) с эндоме-триоидными кистами.
Количественная и качественная характеристика болевого синдрома, а также динамика его выраженности в результате лечения представлены в табл. 2.
В результате лечения отмечена положительная динамика всех показателей в обеих группах. Сочетание оперативного лечения и консервативной терапии в течение 6 мес в
1-й группе было достаточно эффективным. Однако дополнительное использование препаратов, воздействующих на психосоматический статус, у пациенток 2-й группы привело к более выраженной динамике показателей по ВАШ и вопроснику Макгилла.
При оценке исходного уровня тревожности и депрессии не было выявлено достоверных различий между пациентками обеих групп с СХТБ (табл. 3). Следует отметить, что результаты нашего исследова-
ния подтверждаются многочисленными данными литературы о существенной роли психологического компонента в патогенезе и течении СХТБ: у таких пациенток показатели депрессии и уровня тревожности выходят за границы нормативных.
В 1-й группе после лечения отмечено снижение уровня реактивной тревожности, однако достоверных различий по уровню депрессии и личностной тревожности не выявлено. Во 2-й группе в результате лечения произошло статистически достоверное улучшение всех исследуемых параметров, что связано с назначением антидепрессантов. Кроме того, во 2-й группе наблюдалось статистически достоверное уменьшение депрессии и личностной тревожности по сравнению с показателями 1-й группы.
Результаты анкетирования, проведенного до лечения, свидетельствовали о более низких показателях качества жизни в основных группах по всем шкалам физического и психического компонентов здоровья по сравнению с данными контрольной группы. Поскольку исходные показатели
Антидепрессанты в лечении эндометрита
Таблица 4. Показатели качества жизни в основных группах и группе контроля до лечения (в баллах)
Показатель Основные группы (п = 56) Контрольная группа (п = 34)
РБ 71,20 ± 6,02* 95,50 ± 6,80
RP 70,10 ± 9,98* 90,20 ± 4,90
ВР 59,30 ± 8,76* 97,10 ± 7,40
ОН 47,70 ± 9,06* 81,90 ± 5,30
УТ 47,30 ± 7,94* 72,30 ± 7,90
SF 52,90 ± 8,63* 88,30 ± 7,60
RE 35,30 ± 4,59* 75,50 ± 6,90
МН 57,70 ± 8,53* 74,40 ± 7,50
РН 52,30 ± 3,73 55,60 ± 6,20
МН 36,70 ± 2,79* 46,80 ± 5,30
* Статистически значимые различия показателей между основными группами и группой контроля (р < 0,05).
качества жизни до лечения в 1-й и 2-й группах не имели статистически достоверной разницы, мы приводим средние значения для основных групп (табл. 4). Суммарный показатель физического компонента здоровья достоверно не отличался от такового в группе контроля.
По данным анкетирования пациенток
1-й группы после проведенного лечения наблюдалось достоверное улучшение показа-
телей физического здоровья: физического функционирования (PF), ограничения ежедневной активности из-за боли ^Р), интенсивности боли (ВР) и общего состояния здоровья (ОН) (табл. 5). Такие результаты мы связываем с успешным воздействием на первичный патологический очаг эндомет-риоза с помощью оперативного лечения и традиционной терапии. Психическое здоровье у пациенток 1-й группы осталось на низком уровне: ни одна из его составляющих не имела достоверных различий с показателями до начала лечения, что связано, по нашему мнению, с отсутствием коррекции психоэмоциональных расстройств.
Результаты анкетирования пациенток
2-й группы после лечения также свидетельствовали об улучшении всех компонентов физического здоровья (см. табл. 5). Статистически значимые различия с показателями 1-й группы получены по шкале влияния боли на ежедневную активность (ВР). Кроме того, после лечения во 2-й группе у пациенток отмечалось статистически значимое изменение психического здоровья и всех его составляющих: жизненной активности (УТ), социальной активности (SF), ограничения повседневной активности из-за эмоциональных проблем ^Е) и психического здоровья (МН).
Таблица 5. Показатели качества жизни у пациенток с СХТБ до и после лечения (в баллах)
Показатель 1-я группа (п = 29) 2-я группа (п = 27)
до лечения после лечения до лечения после лечения
РБ 70,90 ± 6,42 82,60 ± 6,89* 71,50 ± 5,68 87,90 ± 8,23*
RP 69,80 ± 9,31 80,20 ± 10,31* 70,40 ± 8,89 80,56 ± 9,59*
ВР 59,10 ± 9,98 72,90 ± 8,34* 59,60 ± 8,70 84,23 ± 9,81*' **
ОН 48,10 ± 9,79 63,60 ± 5,93* 47,30 ± 8,36 64,30 ± 6,63*
УТ 46,10 ± 8,91 51,70 ± 6,58 48,70 ± 7,38 60,90 ± 7,34*, **
SF 52,60 ± 8,67 57,80 ± 7,76 53,30 ± 8,09 79,62 ± 8,59*, **
RE 35,60 ± 4,54 37,90 ± 3,63 34,80 ± 5,41 69,20 ± 7,89*, **
МН 57,40 ± 8,69 57,90 ± 5,63 58,10 ± 7,63 70,10 ± 4,75*, **
РН 52,20 ± 4,09 55,10 ± 3,61 52,50 ± 3,84 54,10 ± 3,14
МН 36,50 ± 2,91 35,90 ± 4,35 36,90 ± 2,72 46,10 ± 2,39*, **
Результаты исследований
При сравнении результатов лечения между группами достоверные различия в пользу 2-й группы выявлены по 5 шкалам: влияния боли на ежедневную активность (ВР), жизненной активности (УТ), социальной активности (SF), ограничения повседневной активности из-за эмоциональных проблем ^Е) и психического здоровья (МН). Показатель психологического компонента здоровья (МН) также был выше во
2-й группе. Несмотря на увеличение абсолютного значения суммарного показателя физического компонента здоровья (РН) в основных группах после лечения, достоверных изменений не зафиксировано.
Заключение
Синдром хронических тазовых болей часто встречается у социально активных женщин репродуктивного возраста. Он вызывает тяжелую социальную дезадаптацию и значительно ухудшает качество жизни пациенток. Как и при других формах хронической боли, при эндометриозе часто при-
соединяются психоэмоциональные факторы, усугубляющие и поддерживающие друг друга и влияющие на конечный результат лечения. Традиционный подход к лечению тазовой боли (сочетание оперативного лечения с последующим назначением комбинированных пероральных контрацептивов и агонистов гонадотропных гормонов) не всегда позволяет устранить болевой синдром, обусловленный генитальным эндоме-триозом. Поэтому необходимы новые подходы к лечению СХТБ, в том числе на основе изучения психоэмоционального статуса пациенток и анализа качества жизни. Патогенетически обоснованное применение психотропной терапии в комплексном лечении пациенток с СХТБ позволяет добиться значительного улучшения показателей качества жизни за счет эффективной коррекции болевого синдрома.
Срекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Diagnostic and Therapeutic Aspects of Endometriosis in Patients with Chronic Pelvic Pain U.E. Dobrokhotova and A.A. Grudkin
Chronic pelvic pain in patients with endometriosis is associated with various psycho-emotional disorders and decreased quality of life. We examined 56 patients with different forms of endometriosis. To relieve chronic pelvic pain we used combination treatment including antidepressants. Depression, anxiety, and quality of life were assessed before and after treatment. The study showed that antidepressants as part of combination treatment were effective for patients with endometriosis.
Key words: chronic pelvic pain, endometriosis, depression, quality of life.
АТМОСФЕРА
atm-press.ru
На сайте atm-press.ru вы сможете ПРИОБРЕСТИ все наши книги и диски по издательским ценам без магазинных наценок.
Также на сайте atm-press.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете ПОЛНУЮ электронную версию журналов издательства “Атмосфера”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр.
