CC BY
200
УДК: 616.62-006.6.6-073.43/.53(045)
© И.Л. Пулин, М.М. Кутлуев, А.Я. Ряхов, Д.С.Круглов, 2013
И.Л. Пулин, М.М. Кутлуев, А.Я. Ряхов, Д.С. Круглов ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРОСТАТЫ ПОД ТРУЗ-КОНТРОЛЕМ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ ПРОСТАТСПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА КРОВИ В ПОПУЛЯЦИИ ЮГА БАШКОРТОСТАНА ООО «Медсервис», г. Салават
В последнее два десятилетия наблюдается увеличение количества локализованного рака предстательной железы. Данный факт связан с улучшением диагностики и внедрением в повседневную практику уролога биопсии предстательной железы. Использование мультифокальной биопсии предстательной железы в условиях урологической службы безопасно и малозатратно.
Ключевые слова: рак предстательной железы, мультифокальная биопсия предстательной железы, урологическая амбулатория.
I.L. Pulin, M.M. Kutluev, AY. Ryakhov, D.S. Kruglov DIAGNOSTIC VALUE OF THE MULTIFOCAL TRANSRECTAL PROSTATE BIOPSY UNDER ULTRASOUND GUIDE IN PRIMARY CASES OF PROSTATE CANCER WITH DIFFERENT PSA VALUES AMONG POPULATION OF SOUTH BASHKORTOSTAN
The last two decades show an increase of localized prostate cancer cases. This fact occurred due to improvement of prostate cancer diagnostics and use of prostate biopsy nowadays in a routine work of urologists. Multifocal prostate biopsy is a safe and low-cost procedure used in urological practice.
Key words: prostate cancer, multifocal prostate biopsy, urological out-patient clinic.
Биопсия предстательной железы (БПЖ) - это ведущий диагностический метод выявления рака предстательной железы (РПЖ)[2]. Стандартизированными показаниями для назначения первичной биопсии являются повышение уровня простатоспецифического антигена (ПСА), изменения в предстательной железе при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ), изменения, выявленные при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) предстательной железы (ПЖ).
По рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) [6] секстантная биопсия не является стандартом диагностики. Используемая мультифокальная 12-точечная биопсия ПЖ на сегодняшний день является «золотым стандартом» данного исследования. Применение 18 и более точечных биопсий (сатурационны) наиболее оправдано при повторной БПЖ. Являясь наиболее точным методом, данная техника позволяет снизить необходимость повторных биопсий [1,5].
Повышение значения ПСА не является основным показанием для выполнения биопсии, в большинстве случаев необходимо повторное определение уровня ПСА через несколько недель, исключая любые воздействия на ПЖ (ПРИ, катетеризация уретры, ТРУЗИ, цистоскопия, трансуретральная резекция простаты (ТУРП), эякуляция и т.п.) [4,5].
Цель работы: определение диагностической значимости трансректальной мульти-
фокальной биопсии простаты под ТРУЗ-контролем в первичной диагностике РПЖ при различных показателях ПСА крови в популяции юга Башкортостана.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 147 трепанобиопсий предстательной железы под ТРУЗ-контролем в условиях урологической амбулатории ООО «Медсервис» г. Салавата, выполненных в период 2011-2012гг. Все пациенты являлись жителями юга Башкортостана, популяция смешанная. Показания для выполнения биопсии: повышение возрастного уровня ПСА, изменения при проведении ПРИ, подозрения на опухоль при ТРУЗИ, выявление простатической интерстициальной неоплазии (ПИН) при предшествующей биопсии ПЖ. Все манипуляции проводились под ультрасонографическим контролем с использованием ультразвукового аппарата «BK Medical Flex Focus 400» с биплановым ректальным датчиком частотой 5-10 МГц и функцией end-fire, а также автоматических биопсийных пистолетов «Pro-Mag 12.5», «MBD 23» с иглами размерами G16-18.
Средний возраст пациентов составил 70,5 года, средний уровень ПСА 9,4 нг/мл, средний объем предстательной железы 57,6 см3. Схема биопсии включала в себя 12 точек: 6 стандартных точек (стандартная секстантная биопсия), 2 латеральные точки в средней части, 2 латеральные точки в основании, 2 про-
бы из семенных пузырьков. Проводилась профилактическая антибактериальная терапия пероральными фторхинолонами, которая начиналась за 2 часа до биопсии и продолжалась 3-е суток.
Результаты и обсуждение
После проведенной мультифокальной биопсии ПЖ было выявлено 42 пациента с РПЖ (28,6%), 23 (15,6%) с ПИН разной градации, 82 (55,8%) с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Все пациенты были разделены на две группы: I группа - с выявленным РПЖ (п=42), II группа - без РПЖ (п=105). При обработке результатов выявлено, что наибольшее количество биопсий при РПЖ в группе пациентов с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл, в так называемой «серой шкале» (табл. 1).
Таблица 1
Анализ биопсий пациентов I группы_
Уровень Кол-во Отношение к Отношение
ПСА, нг/мл пациентов количеству в к общему
своей группе, % количеству, %
До 4 2 4,8 1,4
4-10 23 54,8 15,6
10-20 12 28,6 8,2
Свыше 20 2 4,8 1,4
Учитывая полученные данные, можно утверждать, что использование БПЖ у пациентов «серой шкалы» является необходимой процедурой. Вопрос о БПЖ при ПСА<4 нг/мл остается дискутабельным, хотя по данным EAU при ПСА от 2,1 до 3,0 нг/мл частота выявления рака простаты составляет 23,9 %.
В наших исследованиях при ПСА выше возрастных норм, но ниже 4 нг/мл было выявлено 4,8% случаев РПЖ, что в дальнейшем привело к радикальному оперативному лечению (радикальная простатэктомия), т.е. являлось оправданной мерой диагностики.
Во II группе пациентов, у которых после биопсии не выявлено злокачественных новообразований, результаты выглядели следующим образом (табл. 2).
Таблица 2
Анализ биопсий у пациентов II группы_
Гистологический диагноз Кол-во пациентов Отношение к количеству в своей группе, % Отношение к общему количеству, %
ДГПЖ 82 78 55,8
ПИН 23 22 15,6
Выявленные 22% ПИН во II группе пациентов подтверждают, что в некоторых случаях БПЖ не является окончательным методом диагностики, и необходимы дополнительные маркеры РПЖ.
Одним из прогностических маркеров в «серой шкале» может являться отношение свободного ПСА к общему (с/о ПСА). Показатель с/о ПСА является наиболее исследо-
ванным и широко используемым в клинической практике критерием для дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ. Этот показатель позволяет определить категории риска РПЖ у мужчин с общим уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл и отрицательным результатом ПРИ. В ходе проспективного многоцентрового исследования РПЖ был выявлен при биопсии у 56% мужчин с с/о ПСА <0,1 нг/мл и только у 8% мужчин с с/о ПСА > 0,25 [3]. В I группе из 23 пациентов в «серой шкале» у 5 (21,7%) с/о ПСА менее 0,1 и у 2-х (8,7%) более 0,25. Во II группе данный показатель у 9 пациентов (8,6%) менее 0,1 и у 4-х (3,8%) более 0,25. Учитывая мировые данные исследований и рекомендации Европейской ассоциации урологов пациентам с ПИН и с/о ПСА менее 0,1 показано выполнение сатурацион-ной биопсии в сроки 3-6 месяцев после первичной мультифокальной биопсии. Из 6 выполненных сатурационных биопсий данной группы пациентов (п=9) РПЖ выявлен у 2-х (22,2%). Более стабильным показателем при вычислении была плотность ПСА. В I группе пациентов данный показатель выше 0,15, что может указывать на РПЖ, который выявлен у 22 пациентов (52,4%), а во II группе - у 29 больных (27,6%). Хотя данный показатель на сегодняшний день не имеет научно обоснованного подтверждения об использовании в качестве маркера РПЖ, но есть данные об использовании плотности ПСА как признака агрессивности РПЖ и прогноза исходов локальной терапии [7,8].
Заключение
1. При анализе полученных результатов обращают на себя внимание высокие показатели первично выявленного рака простаты различных стадий (28.6%) и доля ПИН (15.6%). Это соответствует среднестатистическим показателям в Европе (по данным EAU[6] риск рака простаты при ПСА от 2,1 до 4 равен 23,9 - 26,9%). Таким образом, можно косвенно говорить об эффективности скрининга рака простаты на базе урологического отделения ООО «Медсервис».
2. Распространенное ранее мнение среди урологов о «серой шкале» ПСА, т.е. о значении от 4 до 10 нг/мл, нельзя расценивать как сколь бы то ни было значимый фактор. Стандартизация показаний к рутинной биопсии простаты снижает количество первично выявленных местно-распрастраненных опухолей, что, в свою очередь, приводит к увеличению количества радикальных оперативных вмешательств, улучшению качества и продолжительности жизни пациентов.
3. Большое количество выявленных ПИН (15,6%) говорит о необходимости пересмотра схем обследования пациентов в пользу
выполнения сатурационных биопсий, что способствует ранней диагностике органоогра-ниченных форм рака простаты.
Сведения об авторах статьи:
Пулин Иван Львович - заведующий отделением урологии ООО «Медсервис». Адрес: г. Салават, ул. Октябрьская, 35. Тел. 8-(3476)-39-57-58. E-mail: ivan.pulin@mail.ru,
Кутлуев Марат Мусаевич - к.м.н., врач-уролог отделения урологии ООО «Медсервис». Адрес: г. Салават, ул. Октябрьская, 35. Тел. 8-(3476) 39-57-22. E-mail: Marrat@rambler.ru,
Ряхов Анатолий Яковлевич - врач-уролог отделения урологии ООО «Медсервис». Адрес: г. Салават, ул. Октябрьская, 35. Тел. 8-(3476) 39-57-22. E-mail: snosdlt@yandex.ru.
Круглов Дмитрий Сергеевич - клинический ординатор ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России. Адрес: 460000, г. Оренбург, Советская, 6.
ЛИТЕРАТУРА
1. Велиев, Е.И. Сатурационная биопсия в диагностике рака предстательной железы/ Е.И.Велиев, А.Обейд, А.Б.Богданов [и др.] //Медицинский вестник Башкортостана.- 2011. - №2. - С. 215-218.
2. Пушкарь, Д.Ю. Осложнения трансректальной биопсии предстательной железы/ Д.Ю.Пушкарь, А.В.Говоров //Урология. - 2005. - №2. - С.40-42.
3. Catalona W.J. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial/Catalona W.J., Partin A.W., Slawin K.M. et al.//JAMA. - 1998. - May. - 20;279(19):1542-7.
4. Eastham J.A. Polyp Prevention Trial Study Group. Variation of serum prostate-specific antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations/ Eastham J.A., Riedel E., Scardino P.T. et al.//JAMA. - 2003. - May. - 28:289(20):2695-700.
5. Eichler K. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review/Eichler K., Hempel S., Wilby J. et al.//J. Urol. - 2006. - May. - 175(5):1605-12.
6. European Assotiation of Urology Guidelines 2011 Edition.
7. Shilajit D. PSA density is correlated with the signs of prostate cancer aggressiveness/Shilajit D. Kundua, Kimberly A. Roehlb, Xiaoying Yua et al.//Journal of Urology. - 2007. - January. - V:177. - I:2. - P. 505-509.
8. Stephan C. Interchangeability of measurements of total and free prostate-specific antigen in serum with 5 frequently used assay combinations: an update/Stephan C., Klaas M., Muller C. et al.//Clin. Chem. - 2006. - Jan. -52(1):59-64.
