CC BY
81
V. V. Miterev, Ye. V Avilova, A. V. Mitereva
FEATURES OF ULTRASOUND PICTURES IN VARIOUS FORMS OF ACUTE CHOLECYSTITIS
Cholecystectomy, being one of the most common operations should be performed after an accurate verification of the diagnosis. But to date there are no clear diagnostic criteria for ultrasound diagnosis of acute cholecystitis. Since the refinement stage of inflammation in the gallbladder wall defines further patient management, this article attempts to define the ultrasound diagnostic criteria that characterize each stage of the inflammatory process. Indicated anatomical and morphological features of the structure of the gall bladder, forming a picture of the ultrasound is normal, as well as comparisons with the passage of echographic picture of the pathological process. Formulate clear diagnostic criteria will help the doctor ultrasound the surgeon to give detailed information about the state of the gall bladder when it is inflamed.
В. В. Митерев, Е. В. Авилова, А. В. Митерева
9ТК1Р ХОЛЕЦИСТИТТЩ 6РТУРЛ1 ФОРМАЛАРЫ КЕЗ1НДЕГ1 УЛЬТРАДЫБЫСТЬЩ КАРТИНАНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Холецистэктомия барынша кеч тараран операциялардыч 6ipi болып табылады, ол диагноз тура койылраны аныкталран соч рана жасалуы керек. БYгiнгi ^нде етюр холециститпч ультрадыбыстык диагностикасыныч накты белгiлi диагностикалык елшемдерi жок. вт жолындары кабыну процестерiн аныктау пациенттi одан эрi емдеудiч тактикасын аныктайтын болрандыктан бул макалада кабыну процеаыч эр кезечiн сипаттайтын ультрадыбыстык диагностикалык елшемдердi аныктаура талпыныс жасалран.
Л. В.Гурбанова
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСТВОРИМЫХ ФИБРИН-МОНОМЕРНЫХ КОМПЛЕКСОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Клинико-диагностическая лаборатория Карагандинского областного онкологического диспансера
Рост злокачественной опухоли часто сопровождается развитием тромботических осложнений, что обусловлено поступлением в кровоток высокоактивных тромбопластических субстанций, продуцируемых опухолевой тканью. Конечным результатом свертывания крови является, как известно, вызываемая тромбином трансформация фибриногена в фибрин, происходящая в несколько этапов. Многочисленными исследованиями показано, что при развитии злокачественного процесса, характеризующегося внутрисосудистым свертыванием крови, процесс трансформации фибриногена в фибрин ограничивается на промежуточном этапе, а в кровотоке начинают циркулировать продукты деградации фибрина. Соединяясь с мономерами фибрина, фибриногеном, они образуют растворимые комплексы. В литературе эти белковые ассоциации принято обозначать как растворимый фибрин или растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Обнаружение в сосудистом русле РФМК свидетельствует о присутствии в кровотоке активных белков - тромбина и плазмина, что свидетельствует о нарушении механизмов адаптации и структурной коагуляции в патогенезе развития злокачественного процесса. Определение повышенного количества РФМК в плазме имеет большое диагностическое значение для распознавания риска развития тромботи-ческих осложнений у больных злокачественными новообразованиями, поскольку они являются мар-
кером тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови. Для их выявления традиционно использовались так называемые паракоагуляцион-ные тесты - этаноловый и протаминсульфатный тесты, но при паракоагуляции в отличие от истинного свертывания фибриногена, вызываемого тромбином, не происходит разрыва ковалентных связей в молекуле фибриногена. Осаждение производных фибриногена обусловлено преимущественно механизмом денатурации и изменением свойств плазмы крови под воздействием холода, этанола или протамина сульфата. Однако при этом в осадок вовлекаются и другие плазменные белки, в связи с чем специфичность паракоагуляции по отношении к РФМК в каждом конкретном случае требовала доказательств, в особенности при попытках перевода качественных проб в количественные. Необходимо отметить также, что при известных достоинствах (оперативность и простота постановки) этаноловый и протамин-сульфатный тесты недостаточно информативны из-за качественной оценки результатов определений, не позволяющей отслеживать выраженность и динамику тромбинемии в процессе развития заболевания и лечения. В настоящее время эта проблема успешно решается с помощью фенан-тролинового теста, применяемого при различных коагулопатиях.
Цель работы - изучение диагностической значимости определения уровня РФМК у больных злокачественными новообразованиями с помощью паракоагуляционного фенантролинового теста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Фенантролиновый тест выполнен на 2000 образцах плазмы больных. Забор крови производился с помощью системы ВD Vacutainer, в стеклянную вакуумную пробирку с 0,129М цитратом натрия (3,8%) (пробирки с голубой крышкой для исследования коагуляции - соотношение реа-
гент/кровь 1:9) из локтевой вены. Стабилизированную кровь центрифугировали при 3000 об/ мин. в течение 15 мин. Полученную бедную тромбоцитами плазму брали для исследования.
Особое внимание следует обращать на то, что центрифугирование должно проводиться непосредственно после взятия крови, а отбор плазмы на исследование - сразу же после центрифугирования. Не допускается анализ плазмы, имеющей сгустки, гемолиз, избыток цитрата натрия и полученной более 2 ч назад, а также замороженной плазмы крови. Указанные погрешности приводят к «внутрипробирочному» образованию РФМК и завышению результатов определений.
Определение фенантролинового теста проводилось с использованием наборов фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул, Россия). Тест основан на оценке времени появления в исследуемой бедной тромбоцитами цитратной плазмы хлопьев (зерен) фибрина (паракоагу-лянта) после добавления к ней раствора ортофе-нантролина гидрохлорида.
Выполнение анализа: при комнатной температуре к 0,1 мл исследуемой бедной тромбоцитами плазме добавляем 0,1 мл ортофенантроли-на гидрохлорида и немедленно включаем секундомер. При непрерывном покачивании пробирки в проходящем свете регистрируем время от момента добавления реагента до начала появления первых хлопьев (зерен) паракоагулянта. Учет проводим на протяжении 150 с. Тест считается положительным, если в плазме в первые 150 с регистрируются хорошо видимые в проходящем свете хлопья или зерна паракоагулянта. Отмечаем время его появления в секундах.
Для количественного выражения использовалась таблица перевода результатов в секундах в количественное содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме.
У обследованных больных содержание РФМК в плазме по фенантролиновому тесту возрастало и превышало норму в 3-4 раза, при этом во всех наблюдениях изучавшийся показатель превышал верхнюю границу нормы. Более выраженное повышение показаний фенантролинового теста отмечалось при тромбозах магистральных сосудов в 5-7раз, причем у больных с тромбоэмболией легочной артерией (ТЭЛА) уровень РФМК был выше, чем у больных без ТЭЛА. Повышение уровня РФМК наблюдалось также у больных с острым инфарктом миокарда, мозговыми инсуль-
тами. При сравнительном анализе применения этанолового, протаминсульфатного и фенантро-линового теста у больных выявлены наиболее часто встречаемые положительные результаты по фенантролиновому тесту. При использовании этанолового теста патология была выявлена в 22% случаев, при протаминсульфатном тесте - в 19% случаев, а при фенантролиновом тесте - в 93% случаев, что говорит о высокой тропности этого теста к РФМК.
Следовательно, фенантролиновый тест отличается от традиционных методов определения РФМК более высокой чувствительностью, большей частотой положительных результатов при внутрисосудистом свертывании крови на всех этапах этого процесса и возможностью с его помощью количественно оценивать динамику концентрации РФМК в плазме в ходе заболевания и в процессе лечения. При изучении динамики показаний фенантролинового теста в процессе развития синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (ДВС) и его лечения установлено, что при формах, протекающих без выраженной гипофибриногенемии, уровень РФМК по фенантролиновому тесту отражает тяжесть процесса, возрастая в наиболее тяжелых случаях до 28,0х10-2 г/л. При успешной терапии этот показатель постепенно снижается и при выздоровлении нормализуется или приближается к норме.
Для примера можно привести следующий пример: больной К., 72 г. Диагноз: рак тела желудка (табл. 1).
В других случаях, при остро протекающих (катастрофических) формах ДВС-синдрома, приводящих к глубокой гипофибриногенемии, изначально высокие показания фенантролиново-го теста могут (по мере прогрессирования процесса) снижаться, что связано с истощением в таких случаях источника образования РФМК. Подобная динамика характерна и для других пара-коагуляционных тестов - этанолового и прота-минсульфатного. Например: Больная Ш., 60 лет. Диагноз: рак кардио-эзофагиального отдела желудка (табл. 2).
Таким образом, использование фенантро-линового теста показывает высокую надежность и чувствительность этого метода определения РФМК в плазме при ДВС-синдроме и тромбозах. Он более информативен, чем этаноловый и про-таминсульфатный тесты. С его помощью легко и оперативно прослеживается динамика тромбине-мии у больных, определяется эффективность
Таблица 1.
Динамика показателей фенантролинового теста больного К.
Показатель Период обследования
до операции после операции (сут)
1 2 3 4 9
Количество РФМКх10-2г/л 5 14 24 28 19 9
Фибриноген г/л 2,8 1,5 2,7 3,0 2,6 2,7
Таблица 2.
Динамика показателей фенантролинового теста больной Ш.
Показатель Период обследования после операции (сут)
1 2 3 4 5
Количество РФМКх10-2г/л 21 17,0 10,0 9,0 5,0
Фибриноген г/л 1,8 1,3 1,0 0,7 0,5
антитромботической терапии. Положительной стороной метода являются его простота, отсутствие дорогостоящего оборудования, возможность выполнения практически в любой лаборатории. С внедрением данного высокоинформативного паракоагуляционного фенантролинового теста в практику онкодиспансера повысилась эффективность ранней диагностики ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений, что привело к снижению смертности от 18% до 8% за 2009-2010 гг. соответственно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.; 2000: 305.
2. Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии
сосудов им. А.В. Шмидта, Б.А.Кудряшова и Рос. ассоциации медицинской лабораторной диагностики по лабораторным методам исследования системы гемостаза. Клинико-лабораторный консилиум 2007; 1: 16-28.
3. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб.; 2006: 415.
4. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед-АО; 2001: 516.
5. Елыкомов В.А. Момот А.П. Авторское свидетельство 1371219, 1987.СССР /Способ определения количества растворимого комплекса фибрин-мономера в плазме крови.
L. V. Gurbanova
DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF DEFINITIONS-SOLUBLE FIBRIN MONOMER COMPLEXES IN CANCER PATIENTS
This paper presents the results of the determination ortofenantrolin test in cancer patients. It is established that it is more sensitive and specific compared with ethanol and protamine sulfate tests. This test is most informative for the diagnosis and monitoring of disseminated intravascular coagulation and thromboembolic complications.
Л. В.Гурбанова
ОНКОЛОГИЯЛЫК НАУКАСТАРДАРЫ ЕР1Т1ЛЕТ1Н ФИБРИН-МОНОМЕРЛ1 КЕШЕНДЕРД1 АНЬЩТАУДЬЩ ДИАГНОСТИКАЛЫК МАЦЫЗЫ
Макалада онкологиялык наукастардары ортофенантролиндк теспн аныктаудыч нэтижeлeрi усынылран. Оньщ этанолды жэне протаминсульфатты тестшермен салыстырранда ете сeзiмталдыFы жэне спецификалык eрeкшeлiктeрi бар eкeнi аныкталран. Бул тест ДВС-синдром ментромбоэмболикалык аскынуларды диагностикалау мен мониторингтау Yшiн барынша мол акпарат жолы болып табылады.
М. Ю. Любченко
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРАТКОСРОЧНОЙ СТРАТЕГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Карагандинский государственный медицинский университет
Стратегическая терапия представляет собой краткосрочное терапевтическое вмешательство, ориентированное на исчезновение симптомов и на решение проблем, предъявленных пациентом. Со стратегической точки зрения человеческие проблемы могут быть решены с помощью сфокусированных, целенаправленных стратегий, которые разрушают круговую систему взаимодействий, поддерживающих существование пробле-
мы [2, 3]. Используемые психотерапевтические стратегии направлены на возможность ухода пациента от ригидной перспективы восприятия реальности, лежащей в основе его болезненного расстройства. Одной из главных задач психотерапевтического вмешательства является открытие других возможных перспектив, определяющих новую реальность и новые решения, основанные на большей внутренней свободе и пластичности. Когда удается добиться одного даже очень небольшого изменения, становятся необходимыми дальнейшие изменения, цепная реакция которых вызывает последующие более важные изменения в состоянии пациента в соответствии с его внутренним потенциалом. Модель быстрого решения индивидуальных и семейных проблем, проблем партнерства применима в широком контексте межличностных отношений [1, 2].
