CC BY
17
N.B. Мельников, K.M. Сторожев
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ХИРУРГИИ ЭМБОЛОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (г. Санкт-Петербург)
В настоящей работе использован опыт ангиохирургического отделения клиники общей хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Всего за период с 1971 по 2006 год консультировано и оперировано более 6500 пациентов с экстренной патологией магистральных сосудов, при этом самой частой ситуацией были эмболии аорты и магистральных артерий (2850 наблюдений). Ретроспективный анализ столь большого статистического материала за продолжительный временной период позволили нам выявить современные тенденции в хирургии эмбологенной артериальной непроходимости.
Основным, по нашему мнению, является изменение структуры эмбологенных заболеваний. За весь период наблюдения первое место среди причин артериальных эмболий занимает ИБС — 1910 (67 %) случаев, второе — ревматические пороки сердца — 832 (29,2 %). При этом соотношение между указанными двумя главными эмбологенными заболеваниями заметным образом изменяется на протяжении последних десятилетий. Так, в 70-е годы число больных с артериальными эмболиями как осложнением ИБС было в 1,3 раза больше, чем пациентов с ревматизмом, в 80-е годы их соотношение составляло 2 : 1, а в течение последних 15 лет указанных больных было уже больше почти в 5 раз. С этим же связано и увеличение среднего возраста больных: 67,9 % пациентов были старше 60 лет. В 89,4 % случаев основное заболевание осложнялось нарушениями сердечного ритма, а в 86,7 % наблюдениях имела место хроническая недостаточность кровообращения III — IV функционального класса, что предопределяло тяжесть состояния и исходы лечения. Также отмечено увеличение числа больных страдающих сахарным диабетом 2-го типа (9,6 %). У 465 (16,3 %) больных эмболии произошли в артерии с хроническим нарушением магистрального кровотока.
Рассматривая локализацию тромбоэмболических окклюзий, следует заметить, что обструкция артерий нижних конечностей возникла у 58,9% больных, верхних — в 2 раза реже (31,0%); у 5,8% больных эмбол фиксировался на уровне бифуркации аорты, а у 4,3 % — эмболии были множественными. При поступлении у трети больных острая ишемия конечности характеризовалась как декомпенсиро-ванная (ПБ ст. и более тяжелая), а у 4,8 % пациентов она была необратимой.
Оперировано в экстренном порядке 86,9 % больных. Многие технические вопросы хирургического лечения эмболий аорты и магистральных артерий конечностей в настоящее время можно считать решенными и не подлежащими детальному обсуждению. Однако увеличение числа лиц с атеросклерозом периферических артерий потребовало расширение показаний к выполнению реконструктивнопластических оперативных вмешательств. В связи с этим, последние 6 лет нашли широкое применение заплаты из ПТФЭ «Экофлон».
Своевременно выполненная реваскуляризирующая операция, в том числе и реконструктивная; применение современных способов профилактики ишемического синдрома, использование низкомолекулярных гепаринов (Клексан), проведение комплекса реабилитационных мероприятий в условиях кардиологического отделения позволили существенно улучшить непосредственные результаты лечения. Так, если за первые 20 лет общая летальность составила 19,9 %, а послеоперационная — 18,2 %, то за последние 15 лет — соответственно 15,9 % и 12,8 %.
А.М. Мироманов, E.B. Намоконов, Б.С. Хышиктуев, A.A. Герасимов, H.A. Мироманова
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ «ПОЛ - АНТИОКСИДАНТЫ» И ЦИТОКИНОВ У ПОСТРАДАВШИХ С ОТКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Чита)
Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний в последние десятилетия значительно изменилось и приобрело скрытый характер, что представляет значительные сложности как в диагностике, так и в лечении. В связи с этим необходимо разрабатывать ранние диагностические критерии развития различных осложнений, в том числе и инфекционных при открытых переломах. Рассматривая гнойно-воспалительные осложнения открытых переломов с позиций патогенеза как следствие ткане-
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)
125
вой гипоксии и иммунодепрессии, корректно предположить в качестве критериев их прогнозирования показатели системы «ПОЛ — антиоксиданты» и иммунного статуса.
Цель исследования — оценить прогностическую значимость изменений уровня интерлейкинов сыворотки крови (IL-1a, IL-4) и показателей системы «ПОЛ — антиоксиданты» (АОА, ДК) в развитии гнойно-воспалительных осложнений у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей.
Нами проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 60 пациентов с открытыми переломами длинных трубчатых костей, лечившихся стационарно в травматологическом отделении Городской клинической больницы № 1 г. Чита. Пациенты не различались по нозологическим формам и распространенности патологического процесса, т.е. раны в основном располагались на нижних конечностях, во всех случаях были ушибленные или размозженные размерами от 4,0 х 7,0 см до 7,0 х 15,0 см, характер перелома соответствовал 11Б, ШБ и IIIB типу (по А.В. Каплану, О.Н. Марковой (1968)). Всем больным при поступлении проводилась первичная хирургическая обработка ран и иммобилизация костных отломков различными способами. Первую группу составили 30 пациентов с неосложненным течением открытых переломов длинных трубчатых костей (заживление ран первичным натяжением). Вторая группа (n = 30) с гнойно-воспалительными осложнениями (нагноение в линии перелома, осложненное периоститом, флегмонами и абсцессами околокостных мягких тканей). Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. В работе соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией (2000). Определение уровня интерлейкинов IL-1a, IL-4 в сыворотке крови больных проводилось методом твердофазного ИФА по стандартной методике с использованием тест-систем (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) на автоматическом фотометре «Digiscan» (Австрия). Конъюгированные диеновые структуры измеряли по методу, предложенному И.А. Волчегорским и соавт. (1989). Определение общей антиоксидантной активности проводили по методике М.Ш. Промыслова (1990). Исследования проводились у больных при поступлении в стационар, в последующем — на вторые, пятые, десятые сутки наблюдения и при выписке.
Учитывая полученные данные, нами предложен способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей (патент РФ № 2285925), основанный на расчете отношения количества популяций ДК и IL-1 а (Р1 х Р2) к АОА и IL-4 (Р3 х Р4) по отношению к аналогичным показателям здоровых людей. После чего производили расчет интегрированного коэффициента (К) путем отношения произведения показателей содержания диеновых конъюгатов и IL-1 а к произведению показателей АОА и IL-4 по формуле
K =
Р * Р2
Р3 х Р4 .
Параметры получаемого коэффициента трактовали следующим образом. При коэффициенте меньше 2,5 прогнозировали благоприятное течение раневого процесса. Если коэффициент больше 2,5, то прогнозировали развитие местных воспалительных осложнений (рис. 1).
*
*
*
2
0 ---------------11—1 ---------1 ------------11""""""» --------1 »""""""1 -1-1
1 сутки 2 сутки 5 сутки 10 сутки При выписке
□ Неосложненные □ Осложненные
Рис. 1. Динамика прогностического коэффициента воспаления при открытых переломах длинных трубчатых костей (М ± т, усл.ед.). Примечание: * - достоверность различий между группами.
Предложенный нами способ прогнозирования у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей позволяет с большей точностью предсказать вероятность возникновения воспалительных осложнений, что расширяет возможности для более эффективного лечения больных, позволяя своевременно вносить необходимую коррекцию в планы лечения. Методика универсальна и высокоинформативна в любых случаях, где существует риск возникновения воспалительных осложнений.
126
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)
