Прогнозирование инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.71-001.5-089.168.1-06:617-022

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Л.М. Мироманов, Н.Л. Мироманова, Е.В. Намоконов

ГОУ ВПО « Читинская государственная медицинская академия >>, ректор - засл. врач РФ дм.н, профессор A.B. Говорин /, Чита

У 97 пациентов с закрытыми переломами длинных трубчатых костей проведено исследование содержания в сыворотке крови некоторых показателей системы <<ПОЛ-антиоксиданты» (ДК, АО А), цитокинов (1Ир, ТЫРа, 1Ь-4) и белка антипротеазной системы крови -а,-макроглобулина. На основании полученных данных разработан способ оценки течения инфекционного процесса в раннем послеоперационном периоде, позволяющий прогнозировать гнойно-воспалительные осложнения на стадии доклинических проявлений.

Ключевые слова: переломы длинных трубчатых костей, инфекционные осложнения, гуморальные факторы риска.

The investigation of content of blood serum of <<POL-antioxidant» system values (DK, AOA), the cytokines (IL-ip, TNFa, IL-4) and the proteins of antiprotease system -a,-macroglobuline was made in 97 patients with occluded fractures of the long tubular bones. The estimation method of infectious process in early postoperative period was worked up on the basis of obtained data. It allows to predict purulent inflammatory complications at the stage of preclinical manifestations.

Keywords: fractures of long bones, purulent inflammatory complications, humoral risk factors.

Проблема прогнозирования в медицине является одной из самых актуальных. Учитывая, что воспаление представляет собой системную реакцию организма на повреждение тканей и органов, определение факторов и механизмов, приводящих к гиойио-воспалительиым осложнениям, является важным при выборе лечебной тактики [2, 4, 7, 8].

Цель исследования - оценить прогностическую значимость некоторых показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты>>, цитокинов и антипротеазной системы сыворотки крови в развитии гнойно-воспалительных осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде с переломами длинных трубчатых костей.

Проведено обследование 64 пациентов в возрасте от 16 до 45 лет с закрытыми переломами длинных трубчатых костей, лечившихся стационарно. Первую группу составили 34 пациента с неосложненным течением переломов (заживление ран первичным натяжением), во вторую групп)? вошли 30 больных с гнойно-воспалитель-иыми осложнениями (нагноение в линии перелома, осложненное периоститом, флегмонами и абсцессами околокостных мягких тканей). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц от 17 до 32 лет. Пациенты были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам и распространенности патологического про-

цесса, т.е. переломы располагались в основном на нижних конечностях и соответствовали 32A3, 32СЗ, ЗЗС1, 41С2, 42В2 и 43С1 типам по классификации М.Е. Мюллера с соавторами [6].

Всем больным при поступлении (в день получения травмы) проводилась открытая репозиция отломков с последующим функциональным металлоостеосинтезом пластинами или штифтами и адекватное дренирование. В дальнейшем применялась традиционная терапия (антибактериальные средства, дезагреганты, местное медикаментозное лечение и др.). Для определения концентрации цитокинов в сыворотке крови (IL-ip, TNFa, IL-4) использовались наборы реагентов ООО «Цнтокнн>> (Санкт-Петербург). Определение содержания диеновых конъюга-тов (ДК) в плазме крови проводили по методу И.Л. Волчегорского с соавторами [9]. Изучение общей антиоксидантной активности (ЛОЛ) осуществляли по методике М.Ш. Промыслова

a

a

методом нммуноэлектрофореза по Laurel. Степень микробной обсемененности раны на 1 г ткани определяли экспресс методом [1].

Исследования проводились у больных на вторые и шестые сутки послеоперационного периода. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и не

88

4(54) - 2009

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

связанных между собой наблюдений, а также вычислен показатель достоверности различий (Р) при помощи электронной программы (Microsoft. Office 2003 for Windows XP Professional).

У всех пациентов после проведенного оперативного вмешательства микробной обсеменен-ности ран на 1 г ткани не выявлено.

Установлено, что у пациентов с развившейся хирургической инфекцией уровень цитокинов (IL-lß, TNFa, IL-4), по сравнению с контролем, повышался в 2,9, 3,6 и 5,7 раза соответственно (р<0,001), а исследуемый показатель антнпро-теазной системы увеличивался в 2,3 раза (р<0,001). Содержание ДК возрастало в 1,7 раза, тогда как ЛОЛ снижалось на 47,4% (р<0,001).

Клиническая картина в этой группе характеризовалась развитием локального отека на 3-4-е сутки после операции, гипертермии, участков размягчения мягких тканей с флюктуацией в области оперативного вмешательства что потребовало проведения вторичной хирургической обработки и адекватного дренирования. На фоне проведенной терапии у всех больных к 6-м суткам

a

сравнению со 2-ми сутками в 1,5 раза (р<0,001), а ДК - в 1,1 раза (р<0,05). Показатель ЛОЛ воз-

a

II IL-4 оставался неизменным (р>0,05). В дальнейшем отмечалось очищение ран от гнойно-некротических масс, исчезновение перифокаль-ного воспаления и развитие грануляций в ране.

В группе с неосложненным послеоперацион-

ßa

по сравнению с контролем увеличивалось в 2,3; 2,7 и 3,6 раза соответственно (р<0,001). Уровень ДК превышал контрольные значения в 1,4 раза, тогда как ЛОЛ снижалось на 31,1% (р<0,001).

a

2 сутки повышался в 1,4 раза (р<0,001). В последующем уровень исследуемых параметров нормализовался, приближаясь к контрольным значениям. Клинически это характеризовалось заживлением послеоперационных ран первичным натяжением и снятием швов на 10 сутки.

Учитывая полученные результаты, нами предложен способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде [3], основанный на расчете интегрированного коэффициента (К) путем отношения произведений показателей относительного содержания IL-lß, TNFa и ДК (Pt х Р3 х Р5) к произведению относительного содержания IL-4, а2-МГ и АОА (Р, х Р4 х Pg), по формуле:

Р Р Р

тг _ 1\ 1Ъ 1 5

р р р • При К>2,5 прогнозировали раз-

2 ' 4 ГЬ

витие гнойных осложнений. Если К<2,5 - прогнозировали благоприятное течение раневого процесса.

Установлено, что у пациентов первой группы на 2-е сутки после оперативного вмешательства К составил 2,4±0,03. На 6-е сутки послеоперационного периода К снижался по сравнению со 2-ми сутками и регистрировался на значениях 1,4±0,04 (р<0,001), физикалыю гнойно-воспалительных осложнений не зарегистрировано.

Во второй группе К на 2-е сутки определялся на цифрах 2,58±0,04, в дальнейшем наблюдалось развитие гнойных осложнений. В результате проводимого лечения, на 6-е сутки К составил 2,41 ±0,06, клинически отмечался регресс развившихся осложнений, что может говорить о нормализации процессов «ПОЛ-антиоксиданты>>, иммунной и антипротеазной систем.

Выводы

ßa

a

го коэффициента позволяет с большей точностью прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений на стадии доклинических проявлений, что может позволить своевременно вносить необходимую коррекцию в лечение данной группы больных.

Литература

1. Абаев, Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция / Ю.К. Абаев. — Ростов н/Д. : Феникс, 2006. - 427 с.

2. Кузник, Б.И. Единая клеточно-гуморальная система защиты организма / Б.И. Кузник, H.H. Цыбиков, Ю.А. Витковский // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2005. - №2. - С. 3-16.

3. Пат. 2349921 РФ, МПК G01N 33/68. Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде / Мироманов A.M., Намоконов Е.В., Герасимов A.A., Хышикту-ев Б.С. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия. № 2007147068/15, заявл. 17.12.07 ; опубл. 20.03.09, Бюл. № 8.

4. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях / В.К. Островский, A.B. Мащенко, Д.В. Янголенко, C.B. Макаров // Клиническая лабораторная диагностика. — 2006. — №6. — С. 50 — 53.

5. Промыслов, М.Ш. Модификация метода определения

суммарной антиоксидантной активности сыворотки крови / М.Ш. Промыслов, М.А. Демчук // Вопросы медицинской химии. — 1990. — № 4. — С. 90 —92.

6. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнейдер, X. Виллингер : пер. с нем. — M. : Ad Marginem, 1996. — 750 с.

7. Светухин, A.B. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I / A.B. Светухин,

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

4(54)- 2009

89

A.A. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. — 2002. — №9. - С. 51-57.

8. Симбирцев, A.C. Цитокинв! — новая система регуляции защитных сил организма / A.C.Симбирцев // Цитокинв! и воспаление. — 2002. — № 1. — С. 9-16.

9. Сопоставление различнвк подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропанольнвгх экстрактах / Волчегорский И.А.,

Налимов А.Г., Яровинский Б.Г., Аифшиц Р.И. // Вопросв! медицинской химии. — 1989. — № 1. — С. 127-131.

Контактная информация:

Мироманов Александр Михайлович - к.м.н. заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ е-тсн1: [email protected]

THE PROGNOSIS OF INFECTIOUS COMPLICATIONS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH FRACTURES OF THE LONG BONES

AM. Miromanov, N.A Miromanova, E.V. Namokonov

90

4(54) - 2009

ТРАВМАТОЛОГИЯ И 0 P T ОП Е Д И Я Р О С С И И