CC BY
52
УДК 618.33-007.12-07
Е.В. УЛЬЯНИНА1, Г.В. АКОПЯН2, Н.Р. АХМАДЕЕВ13
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Городская клиническая больница №7 УЗ г. Казани, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 56 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Комплексный подход в диагностике синдрома задержки развития плода
Ульянина Елена Валерьевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева, тел. +7-903-306-44-25, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-2256-0856
Акопян Гаянэ Витальевна — врач акушер-гинеколог акушерского отделения патологии беременности, тел. +7-987-407-76-87, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-1176-6744
Ахмадеев Нариман Рустэмович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева, заведующий акушерским отделением патологии беременности, тел. +7-919-690-39-57, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-0908-7256
целью исследования является анализ современных данных о диагностике синдрома задержки роста плода. Методы. Проведен обзор литературы, посвященный диагностике синдрома задержки роста плода на основании эхографического и допплерометрического исследования, кардиотокографии и определения в крови сосудистого эндотелиального фактора роста. Изучены публикации отечественных и зарубежных авторов.
Результаты. Наиболее информативными маркерами оценки тяжести состояния плода при синдроме задержки роста плода являются патологические показатели кровотока системы «мать — плацента — плод», а также определение в крови уровня сосудистого эндотелиального фактора роста, учет показателей которых позволит своевременно установить диагноз и оценить состояние плода при данном осложнении гестации.
Выводы. Данные проведенного исследования показали необходимость использования различных методов оценки тяжести синдрома задержки роста плода.
Ключевые слова: допплерометрия, сосудистый эндотелиальный фактор роста, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-52-55
(Для цитирования: Ульянина Е.В., Акопян Г.В., Ахмадеев Н.Р. Комплексный подход в диагностике синдрома задержки развития плода. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 52-55)
E.V. ULYANINA1, G.V. AKOPYAN2, N.R. AKHMADEEV13
1Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Municipal Clinical Hospital №7, 56 Chuykov Str., Kazan, Russian Federation, 420103
3Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064
Complex approach in the diagnosis of the fetal growth retardation syndrome
Ulyanina E.V. — postgraduate student of Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev, tel. +7-903-306-44-25, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-2256-0856
Akopyan G.V. — obstetrician-gynecologist of the Obstetrics Department of Pathology Pregnancy, tel. +7-987-407-76-87, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-1176-6744
Akhmadeev N.R. — PhD (medicine), Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev, Head of Obstetrics Department of Pathology Pregnancy, tel. +7-919-690-39-57, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-0908-7256
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
The aim of the study is to analyze present-day knowledge on the diagnosis of the fetal growth retardation syndrome.
Methods. The literature was reviewed on the diagnosis of fetal growth retardation syndrome by echographic and dopplero-metric examination, cardiotocography, and the determination of the vascular endothelial growth factor in blood. The publications of the Russian and foreign authors were studied.
Results. The most informative markers for assessing the severity of fetal condition in fetal growth retardation syndrome are the pathological indicators of the blood flow of the mother-placenta-fetus system, as well as the determination of the level of the vascular endothelial growth factor in blood, the recording of which will allow a timely diagnosis and evaluation of the fetal condition in this complication of gestation.
Conclusions. The data of the conducted research have shown the necessity of using different methods of evaluation of the severity of the fetal growth retardation syndrome.
Key words: dopplerometry, vascular endothelial growth factor, placental insufficiency, fetal growth retardation syndrome.
(For citation: Ulyanina E.V., Akopyan G.V., Akhmadeev N.R. Complex approach in the diagnosis of the fetal growth retardation syndrome. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 52-55)
Синдром задержки роста плода (СЗРП) связывают со снижением массы и размеров плода по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного срока. СЗРП может быть классифицирован как ранний или поздний в зависимости от времени постановки диагноза. Ранний СЗРП (<32+0 недель гестации) ассоциирован со значительными изменениями в системе «мать — плацента — плод» с повышенными рисками гипоксии и преэклампсии, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью [1]. При раннем начале СЗРП прогрессируют нарушения в маточных артериях, венозном протоке, изменяются биофизические параметры, что часто требует преждевременного родоразреше-ния. У поздней формы СЗРП (> 32 недель 0 дней гестации) исходы более благоприятные [2, 3]. СЗРП с поздним началом считается более благоприятной формой, но имеет больше сложностей диагностики с конституционально малым плодом. Таким образом, различия между ранним и поздним началом СЗРП имеют большие патофизиологические последствия, а их исследование имеет важное значение.
Понятие «маловесный плод» объединяет гетерогенную популяцию со следующими основными фенотипами: 1) вызванные плацентарной недостаточностью и являющиеся истинными случаями СЗРП, так называемые fetal growth restriction syndrome; 2) без каких-либо признаков плацентарной недостаточности, так называемые «конституционно малые» или «малые для гестационного возраста» — small gestation age и 3) с врожденными пороками развития (в том числе хромосомными аномалиями, инфекцией). Последняя группа малочисленна [4, 5].
В зарубежной литературе описан последовательный подход в ведении беременных с СЗРП, направленное на решение двух проблем: 1) выявление «малого плода»; 2) дифференциации между СЗРП и плодом, малым для гестационного срока. Очевидно, что оценка массы плода ниже 10-го перцентиля недостаточна для дифференциальной диагностики этих состояний и необходима последовательная биометрия плода с оценкой роста [6].
Определение высоты дна матки и окружности живота выявляет наличие патологии только в 3050% случаев СЗРП. Необходимым условием для правильной диагностики СЗРП является правильное установление срока беременности, наиболее достоверное в первом триместре беременности. Формула
Hadlock является наиболее широко признанным методом оценки массы плода [7]. «Золотым стандартом» диагностики СЗРП в настоящее время является ультразвуковая фетометрия [8]. Скрининговая допплерометрия маточных артерий в I и II триместрах беременности может выявить раннее начало СЗРП в 90% случаев. К сожалению, поздняя форма СЗРП остается в значительной степени не диагностированной при учете значительной доли неблагоприятных исходов [9]. Имеются данные, указывающие на отсутствие пользы от рутинного скрининга в третьем триместре [10, 11]. Недавнее рандомизированное исследование показало, что проведение стандартного ультразвукового исследования в 36+0 недель в два раз чаще определяет маловесный плод по сравнению с исследованием в 32+0 недели. Суть данного исследования заключалась в том, что при ультразвуковом исследовании в 32+0 недели пупочная артерия не отражает плацентарную недостаточность и не может использоваться для оценки внутриутробного состояния плода. В условиях гипоксии происходит перераспределение фетального кровотока, так называемый феномен «бережливый мозг», увеличивается кровоснабжение головного мозга, сердца и селезенки, на что указывает увеличение диастолической скорости кровотока, уменьшение индекса резистентности, ключевым признаком является снижение пульсационного индекса в передней мозговой артерии, затем средней мозговой артерии и аномальное cerebro-placental ratio (CPR). CPR определяется как отношение кровотока в СМА к кровотоку в маточных артериях. В случае раннего СЗРП изменения в 75% случаев начинаются с нарушений в маточных артериях и артерии пуповины (повышение пульсационного индекса, снижение диастолического кровотока, появление диастолических выемок) [12].
При тяжелых формах СЗРп изменения гемодинамики начинаются с нарушения маточно-пла-центарного с последующим вовлечением плодо-во-плацентарного и внутриплодового кровотоков. Определение ретроградного кровотока в артерии пуповины свидетельствует об ухудшении состояния плода и ассоциирован с внутриутробной гибелью плода в течение нескольких дней в 50% случаев [13]. Допплерометрическая оценка кровотока в средней мозговой артерии (СМА) является особенно ценным исследованием для идентификации и прогнозирования неблагоприятных исходов при
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
СЗРП с поздним началом, независимо от параметров кровотока маточных артерий, которые часто не изменены [14]. При внутриутробной гипоксии плода происходит компенсаторное расширение сосудов головного мозга плода, проявляющееся уменьшением пульсационного индекса СМА. Тем не менее, патология кровотока в СМА проявляются довольно поздно, характеризуются высокой специфичностью, но низкой чувствительностью, что компенсируется за счет измерения СРЯ. Определение значения СРЯ повышает чувствительность маточных артерий и средней мозговой артерии, так как ее значения уменьшается, когда другие показатели, по-прежнему, могут быть в пределах нормы. В случаях позднего начала СЗРП, аномальные значения СРЯ присутствуют в 25% случаях, и это связанно с неблагоприятными перинатальными исходами [15, 16].
Венозный проток используется в настоящее время для оценки компенсаторного резерва плода при критическом нарушении плодово-плацентарного и централизации артериального кровотоков. Критерием нарушения кровотока в венозном протоке является снижение скорости кровотока в фазу поздней диастолы до нулевых или отрицательных значений. При критическом состоянии плода пуль-сационный индекс в венозном протоке превышает 0,7 [12].
Кардиотокография является весьма чувствительным методом диагностики признаков гипоксии плода. Патологический тип КТГ расценивается при наличии одного из следующих отклонений:
• Базальная частота <100 или >170 ударов в минуту;
• STV<5 ударов в минуту в течение более 60 минут;
• Повторяющиеся вариабельные осложненные децелерации более 60 секунд;
• Повторяющиеся поздние или комбинированные децелерации;
• Синусоидный тип КТГ.
При сохраняющемся патологическом типе КТГ степень срочности родоразрешения оценивается исходя из клинической ситуации. Отсутствие вариабельности независимо от наличия деце-лераций расценивается как претерминальный тип КТГ и требует экстренного родоразрешения [17]. КТГ не позволяет выявить СЗРП, но дает возможность объективно оценить состояние плода, степень выраженности нарушений реактивности сердечнососудистой системы плода вследствие его гипоксии и определить акушерскую тактику.
В настоящее время в научно-исследовательских работах большое внимание уделяют значению ан-гиогенных факторов роста (ФР), которые, являясь мощными стимуляторами роста сосудов, участвуют в процессах эмбриогенеза. Процессы инвазии трофобласта, ремоделирование сосудов и инфильтрация трофобласта в стенки сосудов регулируется, в том числе, ФР и их рецепторами [18]. Одним из главных ФР является сосудосто-эндотелиаль-ный фактор роста (VEGF). VEGF А-165 имеет массу 45 кДа, являясь самой распространенной формой ангиогенного фактора, способен в отличии от других изоформ VEGF поступать в кровоток в значимых количествах, что важно при диагностике этого ФР. ФР являются ранним прогностическим маркером СЗРП, представляя количественный показатель. Динамика концентраций VEGF А-165 и его роль в ангиогенезе при физиологической беременности
описаны рядом исследователей [19-21]. Наиболее выраженные изменения со стороны продукции VEGF имели место у пациенток с суб- и декомпенсиро-ванными формами плацентарной недостаточности и СЗРП [22, 23]. Lascowska M. и соавт. были показаны более высокие уровни VEGF-A у беременных с изолированным СЗРП по сравнению с физиологически протекающей беременностью, а также при сочетании СЗРП с преэклампсией или изолированной пре-эклампсией [24]. Стрижаков с соавт. обнаружили, что концентрация VEGF >67,12±6,51 пг/мл в 16-22 недель, > 121 пг/мл в 23-29 недель свидетельствует о высоком риске декомпенсированной плацентарной недостаточности с чувствительностью 83% и специфичностью 95% [12].
В настоящее время ни один из предлагаемых методов лечения не имеет значительного влияния на антенатальное благополучие плода. Поэтому оценка состояния плода и своевременное решение вопроса о родоразрешении остается основным и единственным методом лечения [25]. Данные проведенного исследования показали необходимость использования различных методов оценки тяжести СЗРП. Оптимизация диагностики СЗРП заключается в комбинации биохимических и эхографических маркеров для оценки внутриутробного состояния плода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Crovetto F., Crispi F., Scazzocchio E. et al. First-trimester screening for early and late small-for-gestational-age neonates using maternal serum biochemistry, blood pressure and uterine artery Doppler // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2014. — Vol. 43. — P. 34-40.
2. van Wyk L., Boers K.E., van der Post et al. Effects on (neuro) developmental and behavioral outcome at 2 years of age of induced labor compared with expectant management in intrauterine growth-restricted infants: long-term outcomes of the DIGITAT trial // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 206. — P. 1-7.
3. Lees C., Marlow N., Arabin B. et al. Perinatal morbidity and mortality in early-onset fetal growth restriction: cohort outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe (TRUFFLE) // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 42. — P. 400-408.
4. De Wit M.C., Srebniak M.I., Joosten M. et al. Prenatal and postnatal findings in small for gestational age fetuses without structural ultrasound anomalies at 18-24 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2017. — Vol. 49, №3. — P. 342-348.
5. Shaffer L.G., Rosenfeld J.A., Dabell M.P. et al. Detection rates of clinically significant genomic alterations by microarray analysis for specific anomalies detected by ultrasound // Prenat. Diagn. — 2012. — Vol. 32. — P. 986-995.
6. Sovio U., White I.R., Dacey A. et al. Screening for fetal growth restriction with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women in the pregnancy outcome prediction (POP) study: a prospective cohort study // Lancet. — 2015. — Vol. 386. — P. 2089-2097.
7. Savchev S., Figueras F., Cruz-Martinez R. et al. Estimated weight centile as a predictor of perinatal outcome in small-for-gestational-age pregnancies with normal fetal and maternal Doppler indices // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 39. — P. 299-303.
8. Lausman A., McCarthy F.P., Walker M. et al. Screening, diagnosis and management of intrauterine growth restriction // J. Obstetr. Gynecol. Can. — 2012. — Vol. 34, №1. — P. 17-28.
9. Karagiannis G., Akolekar R., Sarquis R. et al. Prediction of small-for-gestation neonates from biophysical and biochemical markers at 11-13 weeks // Fetal Diagn. Ther. — 2011. — Vol. 29. — P. 148-154.
10. Skrastad R.B., Eik-Nes S.H., Sviggum O. et al. A randomized controlled trial of third-trimester routine ultrasound in a non-selected population // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2013. — Vol. 92. — P. 1353-1360.
11. Souka A.P., Papastefanou I., Pilalis A. et al. Performance of third-trimester ultrasound for prediction of small-for-gestational-age neonates and evaluation of contingency screening policies // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 39. — P. 535-542.
12. Roma E., Arnau A., Berdala R. et al. Ultrasound screening for fetal growth restriction at 36 vs 32 weeks' gestation: a randomized trial (ROUTE) // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2015. — Vol. 46. — P. 391-397.
13. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Карданова М.А. Критическое состояние плода: диагностические критерии, акушерская тактика, перинатальные исходы. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
2018. - 176 с.
14. Oros D., Figueras F., Cruz-Martinez R. et al. Longitudinal changes in uterine, umbilical and fetal cerebral Doppler indices in late-onset small-for-gestational age fetuses // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 37. - P. 191-195.
15. Dall'Asta A., Brunelli V., Prefumo F., et al. Early onset fetal growth restriction // Matern. Health Neonatol. Perinatol. — 2017. — Vol. 3. — P. 2.
16. Schreurs C.A., de Boer M.A., Heymans M.W., et al. Prognostic accuracy of cerebroplacental ratio and middle cerebral artery Doppler for adverse perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2018. — Vol. 51, — №3. — P. 313-322.
17. Вихарева О.Н., Баев О.Р., Воеводин С.М. Применение кар-диотокографии в родах. Краткий протокол // Акушерство и гинекология. — 2015. — №4. — C. 10-11.
18. Давыдов А.И., Агрба И.Б., Волощук И.Н. Патогенез патологии прикрепления плаценты: роль факторов роста и других имму-ногистохимических маркеров // Вопросы гин. акуш и перинат. — 2012. — Т. 11, №1. — C. 48-54.
19. Зиганшина М.М., Кречетова Л.В., Ванько Л.В. и др. Про- и ангиогенные факторы в патогенезе ранних потерь беременности. Часть I. Особенности содержания про- и антиангиогенных сывороточных факторов в ранние сроки беременности // Ак. и гинек. — 2012. — №3. — С. 14-19.
20. Яковлева Н.Ю., Васильева Е.Ю., Шелепова Е.С. и др. Изучение динамики концентраций факторов ангиогенеза на протяжении физиологической беременности // Акушерство и гинекология. — 2016. — №8. — С. 49-53.
21. Артюнян И.В., Кананыхина Е.Ю., Макаров А.В. Роль рецепторов VEGF-A165 в ангиогенезе // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2013. — T. 8, №1. — С. 12-18.
22. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В. и др. Синдром задержки роста плода. Патогенез. Диагностика. Лечение. Акушерская тактика: монография. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 120 с.
23. Гугушвили Н. А., Сичинава Л.Г., Ганковская Л.В. Клинико-патогенетическое обоснование досрочного родоразрешения при задержки роста плода // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. — 2013. — T. 12, №2. — C. 22-28.
24. Lascowska M., Lascowska K., Oleszczuk. aVEGF-A and its soluble receptor type-1 (sVEGFR-1, sFlt-1) concentracions in pregnancies with intrauterine growth restriction in the presence or absence of preeclampsia // Research. Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical. — 2015. — Vol. 6, №2. — P. 319-325.
25. Moraitis A.A., Wood A.M., Fleming M. et al. Birth weight percentile and the risk of term perinatal death // Obstet. Gynecol. — 2014. — Vol. 124. — P. 274-283.
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
