CC BY
48
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ганеева, А. Т. Особенности формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа / А. Т. Танеева // Казанский мед. ж. - 2006. - № 3.
2. Тумурбаатар, Б. Формирование постоянного сосудистого доступа / Б. Тумурбаатар, Б. Батсайхан, П. Батчулуун, Л. Амгалан // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4-1. - С. 117-118.
3. Шраер, Т. И. Особенности формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа / Т. И. Шраер, В. И. Лотц // Анналы хирургии. - 2008. - № 2. - С. 72-74.
4. Allon, M. Factors associated with the prevalence of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients in the HEMO study / М. Allon, D. B. Ornt, S. J. Schwab, С. Rasmus-sen, J. A. Delmez, T. Greene, J. W. Kusek, А. А. Martin, S. Minda // Hemodialysis (HEMO) Study Group. Kidney Int. - 2000. - Nov. - № 58 (5). - Р. 2178-85.
5. Butterly, D. W. Dialysis access infections / D. W. Butterly, S. J. Schwab // Curr Opin Nephrol Hypertens. - 2000. -Nov. - № 9 (6). - Р. 631-5.
УДК 616.12-008.331.1:616.61:616.633
В. В. ЖЕЖА1, О. А. САЛОВА2, О. Б. КУЗЬМИН1
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ БИОМАРКЕРОВ NGAL И KIM-1 МОЧИ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ И НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГАУЗ «ГКБ № 1» г. Оренбурга
V. V. ZHEZHA1, O. A. SALOVA2, O. B. KUZMIN1
DIAGNOSTIC VALUE OF URINE BIOMARKERS NGAL AND KIM-1 FOR EARLY DETECTION OF TUBULOINTERSTITIAL KIDNEY DAMAGE IN PATIENTS WITH PRIMARY AND NEPHROGENIC ARTERIAL HYPERTENSION
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - City Clinical Hospital N. 1, Orenburg
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - оценка возможности применения биомаркеров NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов) и KIM-1 (молекула повреждения почки-1) мочи для ранней диагностики тубулоинтерстициального
6. Davidson, I. Vascular access. Surgical and radiologic procrdures /1. Davidson. - R. G. Landes Company, Austin, USA, 1996. - 150 p.
7. Haimov, M. Vascular access. A practical guide / M. Haimov [et al.]. - Futura Publishing Company, Inc., Mount Kisko, New York, USA, 1987. - 184 p.
8. Hernandez, D. Subclavian vascular access stenosis in dialysis patients: natural history and risk factors / D. Hernandez, F. Diaz, M. Rufino, V. Lorenzo, T. Perez, A. Rodriguez, E. De Bonis, M. Losada, J. M. GonzalezPosada, A. Torres // J Am Soc Nephrol. -1998. - Aug. -№ 9 (8). - P. 1507-10.
9. Konner, K. Increasing the proportion of diabetics with AVfistulas / K. Konner // Semin Dial. - 2001. - Jan-Feb. - № 14 (1). - P. 1-4.
10. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. - New York : National Kidney Foundation, 1997. -191 p.
Жежа Владислав Викторович - к. м. н., доцент кафедры фармакологии; e-mail: zhezha56@mail.ru
Салова Ольга Александровна - заведующая отделением нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1»; е-mail: Salova_olga_21@mail.ru
Кузьмин Олег Борисович - профессор, заведующий кафедрой фармакологии; е-mail: kuzmin.orgma@mail.ru
повреждения у больных эссенциальной и нефро-генной артериальной гипертензией (АГ) с легкой дисфункцией почек, соответствующей С2 стадии ХБП.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 52 больных эссенциальной АГ (17мужчин и 35женщин, средний возраст - 60,2±6,54 года) и 36 гипертензивных пациентов с хроническим пиелонефритом (15 мужчин и 21 женщина, средний возраст - 57,2±10,1 года), госпитализированных в стационар по поводу обострения заболевания. По величине СКФ больные были разделены на 3 группы: 1-я группа с сохраненной функцией почек (>90 мл/мин/1,73 м2), 2-я группа с легкой дисфункцией почек (60-90 мл/мин/1,73 м2) и 3-я группа с выраженной дисфункцией почек (<60 мл/мин/1,73 м2). Группу сравнения составили 15 нормотензивных лиц (6 мужчин и 9 женщин, средний возраст -49,8±9,68 года) без явных признаков сердечно-сосудистых, почечных и других заболеваний. Всем больным и лицам контрольной группы проведено комплексное обследование с определением содержания в первой утренней порции мочи альбуминов, NGAL («Human NGAL ELISA kit») и KIM-1 («Human KIM-1 Immunoassay ELISA»).
Результаты. Во 2-й группе (СКФ - 67,7±4,92 мл/мин/1,73 м2, n=21) и 3-й группе пациентов с эссенциальной АГ, соответствующей С3 стадии ХБП (СКФ - 55,8±4,44 мл/мин/1,73 м2, n=12), выявлено повышенное по сравнению с контрольной группой содержание NGAL в моче соответственно в 3,0 (р<0,05) и 4,19 раза (р<0,05). В аналогичных группах гипертензивных больных хроническим пиелонефритом с легкой (СКФ - 66,9±5,75 мл/ мин/1,73 м2, n=12) и выраженной дисфункцией почек (СКФ - 45,8±6,70мл/мин/1,73 м2, n=16) прирост концентрации NGAL в моче составил соответственно 2,34 (р<0,05) и 3,27раза (р<0,05). У лиц с эссенциальной АГ повышенное в 2,58 раза (р<0,05) содержание KIM-1 в моче было выявлено только в 3-й группе пациентов с С3 стадией ХБП. В то же время концентрация этого биомаркера в моче в группе гипертензивных больных хроническим пиелонефритом с легкой дисфункцией почек возросла в 2,56 раза (р<0,05), а в группе больных с С3 стадией ХБП - в 3,12раза (р<0,05).
Заключение. Биомаркер NGAL мочи идентифицирует тубулоинтерстициальное повреждение почек, имеющее неблагоприятное прогностическое значение, у больных эссенциальной АГ и гипертензивных пациентов с хроническим пиелонефритом на ранней С2 стадии ХБП. KIM-1 мочи является более инертным биомаркером, который не способен выявлять тубулоинтерстициальное повреждение у больных эссенциальной АГ с легкой дисфункцией почек, но идентифицирует раннее тубулоинтерстициальное повреждение почек у гипертензивных больных с хроническим пиелонефритом.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ПОЧКА, ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ, АЛЬБУМИНУРИЯ, БИОМАРКЕРЫ МОЧИ, NGAL, KIM-1.
SUMMARY
The aim of study. The aim of study was to assess the possibility using of urine biomarkers NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) and KIM-1 (kidney injury molecule-1) for early diagnosis of tubulointerstitial damage in patients with essential and nephrogenic arterial hypertension with mild renal dysfunction corresponding to C2 stage of CKD.
Material and methods. The study involved 52 patients with essential hypertension (17 men and 35 women, mean age 60,2±6,54 years) and 36 hypertensive patients with chronic pyelonephritis (15 men and 21 women, mean age 57,2±10,1 years) hospitalized due exacerbation of the disease. Considering the magnitude of GFR, patients were divided onto 3 groups: 1 group with preserve renal function (>90 ml/min/1,73 m2), 2 group with mild renal dysfunction (60-90 ml/min/1,73 m2) and 3group with severe renal dysfunction (<60 ml/min/1,73 m2). The comparison group consisted 15 normotensive individuals (6 men and 9 women, mean age 49,8±9,68 years) with no obvious signs of cardiovascular, renal and other diseases. All patients and persons in control group underwent a comprehensive examination of the content of albumin, NGAL («Human NGAL ELISA kit») and KIM-1(«Human KIM-1 Immunoassay ELISA»).
Results. In the 2 group (GFR67,7±4,92 ml/ min/1,73 m2, n=21) and the 3 group of patients with essential hypertension, corresponding C3 stage of CKD (GFR55,8±4,44 ml/min/1,73 m2, n=12), the content of NGAL in the urine increased, compared to control group, respectively in 3,0 (р<0,05) и 4,19 times (р<0,05). In similar groups of hypertensive patients with chronic pyelonephritis with mild (GFR66,9±5,75 ml/min/1,73 m2, n=12) and severe renal dysfunction (GFR45,8±6,70 ml/min/1,73 m2, n=16), the increase in concentration of NGAL was 2,34 (р<0,05) and 3,27 (р<0,05) times, respectively. In persons with essential hypertension, the increased of urine content of KIM-1 in 2,58 times (р<0,05) was found only in the 3 group of patients with C3 stage of CKD. At the same time, the urine concentration of this biomarker in the group of hypertensive patients with chronic pyelonephritis with mild renal dysfunction increased in 2,56 times (р<0,05), and in the group of patients with C3 stage of CKD in 3,12 times (р<0,05).
The conclusion. Urinary biomarker NGAL identifies tubulointerstitial kidney damage, which has an unfavorable prognostic value, in patients with essential hypertension and hypertensive patients with chronic pyelonephritis in the early C2 stage of CKD. Urinary KIM-1 is a more inert biomarker that can't detect tubulointerstitial damage in patients with essential hypertension and mild renal dysfunction, but identifies early tubulointerstitial damage in hypertensive patients with chronic pyelonephritis.
KEY WORDS: ARTERIAL HYPERNENSION, KIDNEY, TUBULOINTERSTITIAL DAMAGE, ALBUMINURIA, URINE BIOMARKERS, NGAL, KIM-1.
ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертензия (АГ), способствующая развитию гипертонической нефропатии, является, наряду с диабетическим и воспалительным повреждением почек, одним из основных факторов риска, ускоряющих возникновение и/или прогрессирование хронической болезни почек (ХБП). В классическом варианте повреждение почек, вызванное повышенным АД, встречается у пациентов с эссенциальной (первичной) артериальной гипертензией и рассматривается
как следствие двух одновременно прогрессирующих принципиально разных патологических процессов: ишемического (склеротического) гломерулосклероза и гипертрофического (про-лиферативного) повреждения клубочков, возникающего в ответ на нарастающее увеличение давления в гломерулярных капиллярах [1, 2]. В клинической практике гипертоническая нефро-патия часто встречается также у гипертензивных больных с различными заболеваниями почек и расценивается как крайне неблагоприятный дополнительный повреждающий фактор, который осложняет течение основного заболевания и ведет к резкому ускорению повреждения почек и более быстрому переходу ХБП в конечную стадию заболевания [3, 4].
Нарушение функции почек у пациентов с эссенциальной и нефрогенной АГ существенно повышает также риск общей и сердечно-сосудистой смертности, обусловленный ускорением прогрессирования ишемической болезни сердца, атеросклероза мозговых сосудов, сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний. Прежде всего, это касается больных с С3 и более тяжелыми стадиями ХБП (СКФ < 60 мл/мин/м2), выявление которых предполагает проведение у таких пациентов не только анти-гипертензивной, но и адекватной нефропро-тективной медикаментозной терапии. Однако сейчас становится все более очевидным, что даже легкое нарушение функции почек у больных АГ с С2 стадией ХБП (СКФ - 60-90 мл/мин/м2), особенно уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, связано с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и существенным ухудшением прогноза их жизни [5, 6]. Между тем диагностические критерии легкой дисфункции почек в настоящее время ограничены только выявлением сниженного в пределах С2 стадии ХБП уровня СКФ, которое отражает лишь начальный этап повреждения клубочкового аппарата почек, но не позволяет оценить степень повреждения проксимальных канальцев (ПК) и окружающей их интерстициальной ткани (тубулоинтер-стициальное повреждение), лежащего в основе гибели нефронов, потери почечной функции
и прогрессирования ХБП. Микроальбуминурия (по современной классификации - альбуминурия А2 степени), представляющая собой потерю альбуминов с мочой в пределах 30-300 мг/г креатинина мочи (или 30-300 мг/день), рассматривается сейчас в соответствии с последними зарубежными и отечественными рекомендациями по диагностике и ведению больных с ХБП уже как диагностический признак клинически явной ХБП, ассоциированный не только с ускоренным переходом больных в терминальную стадию заболевания, но и с высоким риском общей смертности, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений [7-9]. В связи с этим в последнее время ведется поиск новых диагностических критериев для оценки легкой дисфункции почек, которые позволяли бы выявлять в популяции гипертензивных больных с С2 стадией ХБП лиц с повышенным риском повреждения почек, нуждающихся не только в антигипертензивной, но и целенаправленной нефропротективной лекарственной терапии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценить возможность применения для ранней диагностики тубулоинтерстициального повреждения почек у пациентов с эссенциальной и нефрогенной АГ биомаркеров NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin; липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов) и KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1; молекула повреждения почки-1), содержание которых в моче специфически отражает повреждение ПК и окружающей тубулоинтерстициальной ткани.
МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании участвовали 52 больных эссенциальной АГ (17 мужчин и 35 женщин, средний возраст - 60,2±6,54 года) и 36 гипертензивных пациентов с хроническим пиелонефритом (15 мужчин и 21 женщина, средний возраст -57,2±10,1 года), госпитализированных в стационар по поводу обострения заболевания. Пациенты с сахарным диабетом или индексом массы тела > 40 кг/м2 не включались в исследование. Для более точной оценки способности биомаркеров
NGAL и KIM-1 мочи выявлять тубулоинтерсти-циальное повреждение почек на ранних этапах формирования ХБП все больные по уровню СКФ были разделены на 3 группы: 1-я группа -с сохраненной функцией почек (СКФ > 90 мл/ мин/1,73 м2), 2-я группа - с легкой дисфункцией почек (СКФ - 60-90 мл/мин/1,73 м2), соответствующей С2 стадии ХБП, и 3-я группа - с нарушенной функцией почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2). В отдельную группу пациентов были выделены гипертензивные больные с альбуминурией А1 на уровне 10-29 мг/г креатинина мочи, которые имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений [9]. Группу контроля составили 15 практически здоровых лиц (6 мужчин и 9 женщин, средний возраст - 49,8±9,68 года) с отсутствием повышения АД в анамнезе и отсутствием по данным стандартных методов обследования явных признаков сердечно-сосудистых, почечных и других заболеваний.
Всем больным проведено комплексное клиническое обследование с измерением значения «офисного» АД и определением уровней креатинина, альбуминов и биомаркеров NGAL и KIM-1 в первой утренней порции мочи. Содержание креатинина в моче, сыворотке крови и концентрацию альбуминов в моче определяли с помощью фирменных наборов реактивов на автоматическом анализаторе BioSystems A25 (фирма «BioSystems», Испания). Для оценки потери альбуминов с мочой использовали отношение альбумин/креатинин мочи. Величину СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI [9]. Количественный анализ в моче биомаркеров NGAL и KIM-1 проведен с использованием наборов «Human NGAL ELISA kit» (фирма «Hycult biotech», Нидерланды) и «Human KIM-1 Immunoassay ELISA» (фирма «R&D Systems», США), с помощью автоматического прибора Watcher BioRAD PW40 и иммуноферментного анализатора Microplate reader Bio-RAD680 (фирма «Bio-RAD Laboratories Inc.», США). Полученные образцы мочи предварительно центрифугировали при 1500 об/мин. в течение 15 минут и хранили при температуре -24° С до момента исследования. Результаты исследования показали, что концентрация NGAL и KIM-1, выявляемая в моче лиц
Таблица 1 - Общая характеристика пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией
ПОКАЗАТЕЛЬ Общая группа пациентов, n=52 Пациенты, разделенные по величине СКФ, мл/мин/1,73 м2 Пациенты с альбуминурией > 10 мг/г креатинина, n=12
> 90, n=19 60-90, n=21 < 60, n=12
Средний возраст, годы 60,2±6,54 61,0±6,97 59,5±6,38 60,5±6,79 59,5±7,23
Пол (муж/жен.), количество 17/35 5/14 7/14 5/7 4/8
Индекс массы тела, кг/м2 31,0±5,18 29,3±4,51 31,9±5,77 31,6±4,76 34,1±5,38
Длительность АГ, годы 12,0±8,54 14,3±9,43 12,3±8,59 8,08±5,68 12,1±9,72
Степень АГ (1/2/3), количество 8/39/5 6/13/0 2/18/1 0/8/4 1/9/2
Систолическое АД, мм рт. ст. 175,9±10,9 177,9±9,82 174,3±11,9 175,4±11,3 172,7±8,65
Диастолическое АД, мм рт. ст. 106,1±7,54 106,8±6,23 105,6±5,36 105,7±7,14 107,2±5,34
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л 89,4±22,3 74,8±9,30 91,8±23,3 108,6±19,8 94,5±26,5
СКФ, мл/мин/1,73 м2 75,1±17,2 95,2±8,03 67,9±5,34 55,8±4,44 68,2±12,9
Альбуминурия, мг/г креатинина мочи 10,7±12,4 7,83±5,59 10,8±10,5 15,1±20,6 26,8±17,4
NGAL мочи, нг/мл 5,09±4,89 3,41±2,29 5,29±5,62 7,38±5,81 4,12±2,10
KIM-1 мочи, нг/мл 1,99±1,87 1,39±1,45 2,00±1,62 2,94±2,53 1,92±1,21
Примичания: АГ - артериальная гипертензия; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; NGAL - липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; KIM-1 - молекула повреждения почки-1.
контрольной группы, больных ЭГ, пациентов с не-фрогенной АГ и лиц с альбуминурией 10-29 мг/г креатинина мочи, находится в пределах референтных значений, указанных для соответствующих биомаркеров. Общая характеристика пациентов в обследованных группах больных с ЭГ и нефро-генной АГ представлена в таблицах 1 и 2.
Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программы Statistica 10 для Windows (StatSoft, США). Характер распределения признаков оценивали с использованием критерия Шапиро-Уилка для малых выборок. Показатели, имеющие приближенно равное распределение, представлены в виде M±SD (М - средняя,
SD - стандартное квадратическое отклонение). При нормальном распределении признаков для выявления статистически значимых различий использовался однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA). В случае асимметричного распределения выборки межгрупповые различия выявляли с помощью критерия Манна - Уитни. Для оценки силы и направленности корреляционных связей NGAL и KIM-1 мочи со степенью, длительностью АГ, уровнем СКФ и величиной альбуминурии А1 вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r). Критерий значимости полученных результатов устанавливался на уровне р<0,05.
Таблица 2 - Общая характеристика пациентов с нефрогенной артериальной гипертензией
ПОКАЗАТЕЛЬ Общая группа пациентов, п=36 Пациенты, разделенные по величине СКФ, мл/мин/1,73 м2 Пациенты с альбуминурией, > 10 мг/г креатинина, п=16
> 90, n=8 60-90, n=12 < 60, n=16
Средний возраст, годы 57,2±10,1 54,0+11,7 58,5+10,6 58,9+8,61 55,6±10,4
Пол (муж/жен.), количество 15/21 3/5 4/8 8/8 9/7
Индекс массы тела, кг/м2 33,4±15,4 28,6+2,93 32,5+5,29 32,0+6,71 29,7±6,01
Длительность АГ, годы 11,3±9,81 9,00+5,13 11,8+9,96 13,8+12,3 8,94±7,51
Степень АГ (1/2/3), количество 1/26/9 1/5/2 0/11/1 0/10/6 0/10/6
Систолическое АД, мм рт. ст. 179,5±15,8 169,3+17,8 181,8+11,9 181,2+16,9 180,2±15,8
Диастолическое АД, мм рт. ст. 108,6±15,6 103,4+7,41 108,3+6,83 106,8+12,4 113,1±16,9
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л 111,2±41,4 74,9+10,6 85,9+25,6 132,8+43,4 125,4±42,0
СКФ, мл/мин/1,73 м2 60,9±20,5 95,6+8,03 66,9+5,75 45,8+6,70 52,5±10,5
Альбуминурия, мг/г креатинина мочи 20,4±19,3 12,2+6,31 11,2+11,6 23,1+23,0 27,3±21,5
КОЛЬ мочи, нг/мл 4,85±2,55 3,35+2,28 4,12+1,88 5,75+3,58 4,89±1,66
К1М-1 мочи, нг/мл 3,04±1,65 1,97+1,37 2,92+1,82 3,56+1,74 3,36±1,21
Примичания: АГ - артериальная гипертензия; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; NGAL - липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; KIM-1 - молекула повреждения почки-1.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, включавшего 15 570 больных АГ без сопутствующих почечных заболеваний, нарушение функции почек встречается у 36,6% всех обследованных пациентов, среди которых у большинства выявляется С2 стадия ХБП и только 1,8% составляют лица с С3 и более тяжелыми стадиями заболевания [10]. Для выяснения возможности раннего выявления тубулоинтерстициального повреждения у больных эссенциальной АГ с легкой дисфункцией почек, составлявших значительную часть пациентов, участвовавших в исследовании
ЭССЕ-РФ, мы использовали лабораторные тесты с определением в моче биомаркеров МОЛЬ и К1М-1, гены которых специфически экспресси-руются в клетках ПК при остром и хроническом повреждении почек различной этиологии [11-13].
Избыточное выделение этих биомаркеров с мочой при хронических заболеваниях почек является следствием разных патологических процессов, участвующих в формировании тубулоинтерстициального фиброза и последующей потере почечной функции. Длительная экспрессия гена МОЛЬ в клетках ПК и дистальных сегментов нефрона отражает его прямое включение
Таблица 3 - Величина альбуминурии и содержание биомаркеров NGAL и KIM-1 в моче пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией
ПОКАЗАТЕЛЬ Группа контроля, n=15 Пациенты, разделенные по величине СКФ, мл/мин/1,73 м2 Пациенты с альбуминурией > 10 мг/г креатинина, n=12
> 90, n=19 60-90, n=21 < 60, n=12
СКФ, мл/мин/1,73 м2 111,3+7,36 95,2+8,03* 67,9+5,34* 55,8+4,44* 68,2+12,9*
Альбуминурия, мг/г креатинина мочи 2,46+0,95 7,83+5,59* 10,8+10,5* 15,1+20,6* 26,8+17,4*
NGAL мочи, нг/мл 1,76+4,04 3,41+2,35 5,29+5,62* 7,38+5,81* 4,12+2,10*
KIM-1 мочи, нг/мл 1,14+0,50 1,39+1,45 2,00+1,62 2,94+2,53* 1,92+1,21
Примичания: СКФ - скорость клубочковой фильтрации; NGAL - липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; KIM-1 - молекула повреждения почки-1; * - р<0,05 по сравнению с контролем.
во внутриклеточный сигнальный каскад, опосредующий профибротическое действие EGF (Epidermal Growth Factor; эпидермальный фактор роста) и индуцируемого им в клетках каналь-цевого эпителия ядерного транскрипционного фактора HIF-1a (Hypoxia Inducible Factor-1a; индуцируемый гипоксией фактор-1о) [14]. KIM-1 является растворимой формой внешнего им-муноглобулинового домена трансмембранного белка гликопротеина I типа, локализованного преимущественно в апикальной (люменальной) мембране эпителиальных клеток ПК. При воспалительных и других хронических повреждениях почек ген KIM-1 специфически экспрессируется в клетках ПК с увеличением продукции белка внешнего домена, который прямо вовлекается в процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза почечной ткани с участием ми-тоген-активирующих протеинкиназ и МСР-1 (Monocytic Chemotactic Protein-1; белок, привлекающий моноциты-1) [12, 15].
Для более точной оценки результатов исследования у больных эссенциальной АГ содержание NGAL и KIM-1 в моче изучалось в 3-х группах пациентов с разной тяжестью нарушения функции почек: лица с сохраненной функцией почек (СКФ - 95,2±8,03 мл/мин/1,73 м2), пациенты с С2 стадией ХБП (СКФ - 67,7±4,92 мл/мин/1,73 м2) и больные с клинически выраженным нарушением функции почек (СКФ - 55,8±4,44 мл/мин/1,73 м2),
соответствующим С3 стадии ХБП. В результате установлено, что концентрация МОЛЬ и К1М-1 в моче пациентов с сохраненной функцией почек не отличается от соответствующих показателей лиц контрольной группы, что указывает на отсутствие достаточно выраженного повреждения ПК и тубулоинтерстициальной ткани в этой группе больных эссенциальной АГ. Данные, полученные при оценке содержания обоих биомаркеров в моче пациентов с легкой и выраженной дисфункцией почек, оказались неоднозначными: в группе больных эссенциальной АГ с С2 и С3а стадиями ХБП отмечено нарастающее увеличение содержания МОЛЬ в 3,0 раза (р<0,05) и 4,19 раза (р<0,05) соответственно, в то время как концентрация К1М-1 в моче больных с С2 стадией ХБП достоверно не изменилась, а в группе лиц с С3 стадией ХБП возросла только в 2,58 раза (р<0,05) (табл. 3). В связи с этим имеются основания полагать, что анализ содержания МОЛЬ в моче является, по сравнению с определением К1М-1 мочи, более чувствительным лабораторным тестом, который позволяет идентифицировать тубулоинтерстициальное повреждение почек не только у больных эссенциальной АГ с уже сформировавшейся С3а стадией ХБП, но и у лиц с легким нарушением почечной функции, соответствующим С2 стадии ХБП.
Результаты, свидетельствующие о большей чувствительности МОЛЬ мочи как биомаркера
раннего повреждения почек, получены и в группе больных с альбуминурией А1 в диапазоне 10-29 мг/г креатинина, которая рассматривается сейчас как неблагоприятный прогностический признак повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений, включая формирование АГ, резистентной к медикаментозной терапии [9, 16]. В этой группе пациентов, имеющих средний уровень потери альбуминов с мочой 26,8±17,4 мг/г креатинина, был отмечен прирост содержания NGAL мочи в 2,34 раза (р<0,05), в то время как концентрация KIM-1 в моче этих больных существенно не изменилась (табл. 3).
Данные о более высокой чувствительности NGAL мочи как биомаркера раннего повреждения почечного тубулоинтерстиция получены также в экспериментальных условиях при сравнении диагностических возможностей NGAL и KIM-1 у SHR-крыс с моделью солечувствительной АГ [17] и животных с нарушением функции почек, вызванной избыточным потреблением поваренной соли [18].
Расчет коэффициента корреляции Пирсона у пациентов с эссенциальной АГ между содержанием NGAL и KIM-1 в моче и показателями тяжести (степени) АГ, ее длительности, величиной альбуминурии и функционального состояния почек выявил достаточно тесную связь с некоторыми из этих показателей. В общей группе пациентов подтверждено наличие достоверной связи обоих биомаркеров с уровнем креатинина крови и величиной СКФ. Значения r для NGAL мочи составили при этом соответственно 0,3657 (р=0,036) и -0,4694 (р=0,006). В группе больных эссенциальной АГ с легкой дисфункцией почек концентрация NGAL в моче, в отличие от уровня KIM-1 мочи, тесно коррелировала с тяжестью АГ (r=0,9944, р<0,001) и ее длительностью (r=0,8953, р<0,001), что подчеркивает участие этих факторов в формировании тубулоинтерстициального повреждения почек.
Вторичная нефрогенная АГ является характерной особенностью большинства больных с заболеваниями почек и сопутствующим нарушением их функционального состояния. По данным исследования CRIC, включавшего 3612 пациентов
преимущественно с С3-С4 стадиями ХБП, частота выявления АГ среди них достигает 86%, в то время как в общей популяции количество лиц с повышенным АД не превышает 29% [19, 20]. В наше исследование были включены гипертен-зивные больные хроническим пиелонефритом, который является одной из причин первичного воспалительного поражения почечной ткани, вызывающего гибель нефронов и потерю почечной функции. Присоединение повышенного АД у таких пациентов лишь усугубляет воспалительное повреждение ткани почек, способствуя ускоренному прогрессированию ХБП. Механизм формирования тубулоинтерстициального повреждения почек у больных хроническим пиелонефритом с вторичной нефрогенной АГ отличается поэтому от повреждения тубулоинтерстиция у лиц с первичной гипертонической нефропатией, характерной для эссенциальной АГ.
Результаты, полученные при оценке содержания исследованных биомаркеров в моче пациентов с вторичной нефрогенной АГ, представлены в таблице 4.
Как показывают эти данные, динамика изменения концентрации МСАБ в моче гипертензивных больных хроническим пиелонефритом в целом соответствует результатам, полученным ранее у пациентов с эссенциальной АГ. Концентрация этого биомаркера в моче существенно не изменяется у больных с сохраненной функцией почек, возрастает в 2,34 раза (р<0,05) у пациентов с С2 стадией ХБП и продолжает увеличиваться у лиц с С3 стадией ХБП, отражая нарастающую по мере ухудшения функции почек степень ту-булоинтерстициального повреждения почечной ткани. Достоверный прирост содержания этого биомаркера в моче в 2,78 (р<0,05) раза отмечен также в отдельной группе больных с нефроген-ной АГ, имеющих альбуминурию А1 на уровне 27,3±21,5 мг/г креатинина.
Данные лабораторных тестов с использованием К1М-1 мочи для ранней диагностики тубулоинтерстициального повреждения почек у лиц с нефрогенной АГ, напротив, существенно отличаются от результатов, полученных у больных эссенциальной АГ. В этой категории пациентов
Таблица 4 - Величина альбуминурии и содержание биомаркеров NGAL и KIM-1 в моче пациентов с нефрогенной артериальной гипертензией
ПОКАЗАТЕЛЬ Группа контроля, n=15 Пациенты, разделенные по величине СКФ, мл/мин/1,73 м2 Пациенты с альбуминурией > 10 мг/г креатинина, n=16
> 90, n=8 60-90, n=12 < 60, n=16
СКФ, мл/мин/1,73 м2 111,3±7,36 90,9±0,00* 66,9±5,75* 45,8±6,70* 52,5±10,5*
Альбуминурия, мг/г креатинина мочи 2,46±0,95 12,2±6,31* 11,2±11,6* 23,1±23,0* 27,3±21,5*
NGAL мочи, нг/мл 1,76±4,04 3,35±2,28 4,12±1,88* 5,75±3,58* 4,89±1,66*
KIM-1 мочи, нг/мл 1,14±0,50 1,97±1,37 2,92±1,82* 3,56±1,74* 3,36±1,47*
Примичания: СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ЫОЛЬ - липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов; К1М-1 - молекула повреждения почки-1; * - р < 0,05 по сравнению с контролем.
характерный прирост концентрации К1М-1 в моче был отмечен не только у лиц с С3 стадией ХБП, но и в группе больных с легкой дисфункцией почек, соответствующей С2 стадии ХБП. Если у больных эссенциальной АГ (СКФ - 67,9±5,34 мл/мин/1,73 м2) содержание К1М-1 в моче практически не изменилось, то у гипертензивных больных пиелонефритом в аналогичной по уровню СКФ группе пациентов с нефрогенной АГ (СКФ - 66,9±5,75 мл/мин/1,73 м2) этот показатель возрос в 2,56 раза (р<0,05), что прямо указывает на наличие у них тубулоинтерстициального повреждения почечной ткани. В отличие от лиц с эссенциальной АГ, у которых в выделенной группе пациентов с альбуминурией А1 в диапазоне 10-29 мг/г креатинина также не было выявлено сдвигов в концентрации К1М-1, содержание этого биомаркера в моче аналогичной группы больных с нефрогенной АГ возросло в 2,95 раза (р<0,05) (табл. 4).
Значительный и достоверный прирост концентрации К1М-1 в моче гипертензивных больных хроническим пиелонефритом с легкой дисфункцией почек предполагает, что К1М-1, так же как и МОЛЬ мочи, может быть эффективным маркером раннего тубулоинтерстициального повреждения почек в этой популяции пациентов. Ранее данные, подтверждающие диагностическую ценность К1М-1 мочи как маркера тубулоинтерстициального повреждения почек на ранней стадии
развития нефропатии, получены в общей группе гипертензивных недиабетических больных, включающих пациентов с АГ различного происхождения [21].
Корреляционный анализ подтвердил существование в общей группе гипертензивных больных хроническим пиелонефритом обратной связи между концентрацией NGAL и KIM-1 в моче и величиной СКФ. Значения r составили при этом соответственно для NGAL -0,4459 (р=0,0008), а для KIM-1 - -0,3790 (р=0,05). В группе больных с нефрогенной АГ с легкой дисфункцией почек, в отличие от аналогичной группы пациентов с эссенциальной АГ, корреляция между содержанием NGAL в моче, тяжестью (степенью) и длительностью АГ отсутствовала. Соответствующие значения r составили 0,0639 (р=0,83) и 0,1846 (р=0,56). Отсутствие корреляционной связи между NGAL мочи, тяжестью и длительностью АГ у больных хроническим пиелонефритом указывает на то, что в формировании у них тубулоинтерстициального повреждения ключевую роль играет не АГ, а воспалительный процесс, развивающийся в почках при хроническом пиелонефрите. В группе лиц с нефрогенной АГ и более тяжелой С3 стадией ХБП выявлена корреляция уровня NGAL в моче с тяжестью АГ (r=0,5872, p=0,0168) и величиной альбуминурии (r=0,7564, p=0,0002).
Таким образом, лабораторные тесты с использованием биомаркеров NGAL и KIM-1 мочи
позволяют в популяции недиабетических больных с АГ и легкой дисфункцией почек, соответствующей С2 стадии ХБП, выявлять лиц с тубу-лоинтерстициальным повреждением, которое рассматривается сейчас как самостоятельный фактор повышенного риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений [5, 6]. Однако диагностическая ценность этих биомаркеров, отражающих разные звенья патологического механизма повреждения ПК, неоднозначна и в значительной мере определяется этиологическими и патогенетическими особенностями первичного повреждения почек, вызывающего развитие и дальнейшее прогрессирование нефропатии.
Результаты исследования показывают, что определение в моче МОАЬ является чувствительным лабораторным тестом, который идентифицирует раннее тубулоинтерстициальное повреждение как у больных с первичной гипертонической нефропатией, характерной для пациентов с эссенциальной АГ, так и у больных с нефрогенной АГ, возникающей при хроническом пиелонефрите как осложнение воспалительного процесса в почечной ткани. Определение в моче К1М-1, отражающей другие особенности повреждения клеток ПК, позволяет идентифицировать раннее тубулоинтерстициальное повреждение у гипертензивных больных с первичным
ЛИТЕРАТУРА:
1. Hill, G. S. Hypertensive nephrosclerosis / G. S. Hill // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. - 2008. - Vol. 17, N 3. - P. 266-270.
2. Кузьмин, О. Б. Почечные гемодинамические механизмы формирования гипертонической нефропа-тии / О. Б. Кузьмин, Н. В. Бучнева, М. О. Пугаева // Нефрология. - 2009. - № 4. - С. 28-36.
3. Chen, J. Coronary artery calcification and risk cardiovascular disease and death among patients with chronic kidney disease / J. Chen, M. J. Budoff, M. P. Reilly [et al.] // JAMA Cardiol. - 2017. - Vol. 2, N 6. - P. 635-643.
4. Кузьмин, О. Б. Почечные механизмы нефрогенной артериальной гипертензии / О. Б. Кузьмин, М. О. Пугаева, Н. В. Бучнева // Нефрология. -2008. - № 2. - С. 39-46.
воспалительным поражением почек, но не имеет практической диагностической ценности для выявления этой почечной патологии у пациентов с эссенциальной АГ.
ВЫВОДЫ:
1. Биомаркер ЫОАГ мочи идентифицирует ту-булоинтерстициальное повреждение почек, имеющее неблагоприятное прогностическое значение, у больных эссенциальной АГ и гипертензивных пациентов с хроническим пиелонефритом на ранней С2 стадии ХБП.
2. К1М-1 мочи является более инертным биомаркером, который не способен выявлять тубулоинтерстициальное повреждение почек у больных эссенциальной АГ с С2 стадией ХБП, но идентифицирует раннее тубулоинтерстициальное повреждение почек у гипертензивных больных с хроническим пиелонефритом.
Авторы выражают благодарность за помощь в выполнении работы коллективам клинико-диагностической лаборатории (заведующая лабораторией - В. А. Царева) и отделения дневного стационара (заведующая отделением - к. м. н. Т. Г. Губанова) Клиники ФГБОУ ВО «ОрГМУ».
5. Leonchini, G. Mild renal dysfunction and cardiovascular risk in hypertensive patients / G. Leonchini, F. Viazzi, D. Parodi [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. -2004. - Vol. 15, (Suppl. 1). - P. S88-S90.
6. Кузьмин, О. Б. Раннее повреждение почек у больных артериальной гипертензией: прогностическое значение и подходы к нефропротективной терапии / О. Б. Кузьмин, В. В. Жежа, В. В. Белянин, Н. В. Бучнева // Артериальная гипертензия. -2016. - № 5. - С. 519-527.
7. Stevens, P. E. Evaluation and management of chronic kidney disease: Synopsis of the kidney disease: Improving global kidney outcomes 2012 Clinical practice guideline / P. E. Stevens, A. Levin // Ann. Intern. Med. - 2013. - Vol. 158, N11. - P. 825-830.
8. Inker, L. A. KDOGI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical practice guideline for evaluation and management of CKD / L. A. Inker, B. C. Astor,
C. H. Fox [et al.] // Am. J. Kidney Dis. - 2014. - Vol. 63, N 5. - P. 713-735.
9. Моисеев, В. С. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-не-фропротекции / В. С. Моисеев, Н. А. Мухин,
A. В. Смирнов [и др.] // Клиническая фармакология и терапия. - 2014. - № 3. - С. 4-27.
10. Ощепкова, Е. В. Распространенность нарушения функции почек при артериальной гипертонии (по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) / Е. В. Ощепкова, Ю. А. Долгушева, Ю. В. Жернакова [и др.] // Системные гипертен-зии. - 2015. - № 3. - С. 19-24.
11. Vian, A. Lipocalin 2 is essential for chronic kidney disease in mice and humans / A. Vian, K. El. Karoiu,
D. Laouari [et al.] // J. Clin. Invest. - 2010. - Vol. 120, N11. - P. 4065-4076.
12. Humphreus, B. D. Chronic epithelial kidney injury molecule-1 expression causes murine kidney fibrosis /
B. D. Humphreus, F. Xu, V. Sabbisetti [et al.]// J. Clin. Invest. - 2015. - Vol. 125, N 4. - P. 1620-1636.
13. Кузьмин, О. Б. Диагностическая и прогностическая ценность биомаркеров повреждения почечных канальцев NGAL, KIM-1, L-FABP у пациентов с хронической болезнью почек / О. Б. Кузьмин, В. В. Жежа, В. В. Белянин [и др.] // Нефрология. -2017. - № 2. - С. 24-32.
14. Singer, E. Neutrophilgelatinase-associated lipocalin: pathophysiology and clinical implications /E. Singer, L. Marko, N. Paragas [et al.] // Acta Physiol. (Oxf). -2013. - Vol. 207, N 4. - P. 663-672.
15. Tian, L. Kidney injury molecule-1is elevated in nephropathy and mediates macrophage activation via the mapk-signalingpathway / L. Tian, X. Shao, Y. Xie [et al.] // Cell. Physiol. Biochem. - 2017. - Vol. 41, N 2. - P. 769-783.
16. Tanner, R. M. Prevalence of apparent treatment-resistant hypertension among individuals with CKD / R. M. Tanner, D. A. Calhoun, E. K. Bell [et al.]// Clin J Am Soc Nephrol. - 2013. - Vol. 8, N 9. - P. 1583-1590.
17. Hosohata, K. Early urinary biomarkers for renal tubular damage in spontaneously hypertensive rats on a high salt intake / K. Hosohata, D. Yoshioka,
A. Tanaka [et al.] // Hypertens. Res. - 2016. - Vol. 39, N1. - P. 19-26.
18. Washino, S. Early urinary biomarkers of renal tubular damage by a high salt intake independent of blood pressure in a normotensive rats / S. Washino, K. Hosohata, D. Jin [et al.] // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2018. - Vol. 45, N 3. - P. 261-268.
19. Lash, J. P. Chronic renal insufficiency cohort (CRIC) study: baseline characteristics and associations with kidney function / J. P. Lash, A. S. Go, L. J. Appel [et al.] // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 4, N 8. - P. 1302-1311.
20. Egan, B. M. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008 /
B. M. Egan, Y. Zhao, R. N. Axon // JAMA. - 2010. -Vol. 303, N 20. - P. 2043-2050.
21. Жежа, В. В. Использование биомаркеров NGAL и KIM-1 мочи для раннего выявления повреждения проксимальных канальцев почек у больных с артериальной гипертонией / В. В. Жежа, О. Б. Кузьмин, Р. А. Либис, Н. П. Горбунова // Нефрология. - 2017. - № 5. - С. 53-58.
