CC BY
0Оригинальные исследования
Диагностическая связь вариабельности сердечного ритма и аритмических изменений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей ишемической болезнью сердца после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики
А.А. Анатова, Э.Р. Махмудова, Р.Г. Хабчабов, А.А. Абдуллаев, Р.М. Гафурова, У.А. Исламова
Diagnostic relationship between heart rate variability and arrhythmic changes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and concomitant coronary heart disease after percutaneous transluminal coronary angioplasty
A. Anatova, E. Makhmudova, R. Khabchabov, A. Abdullaev, R. Gafurova, U. Islamova
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Махачкала
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма; аритмия; хроническая обструктивная болезнь легких; ишемическая болезнь сердца; чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
Резюме
Диагностическая связь вариабельности сердечного ритма и аритмических изменений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, и сопутствующей ишемической болезнью сердца после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики
А.А. Анатова, Э.Р Махмудова, Р.Г Хабчабов, А.А. Абдуллаев, Р.М. Гафурова, У.А. Исламова
По данным ВОЗ на 17 ноября 2023 г., хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 3-й позицию по смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,8 млн. человек. ХОБЛ и проблемы с сердцем, часто имеют схожие симптомы и признаки, причины и факторы риска. Наиболее
Анатова Аминат Анатовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «ДагГМУ» МЗ РФ, контактная информация: г. Махачкала, пл. Ленина, д.1. Б-таН: anatovaamina@maH.ru
Махмудова Эльмира Рашитбековна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «ДагГМУ» МЗ РФ, контактная информация: г. Махачкала, пл. Ленина, д.1. Б-mai¡: machmydova05@mail.ru
Хабчабов Рустам Газимагомедович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «ДагГМУ» МЗ РФ, контактная информация: г. Махачкала, пл. Ленина, д.1.Б-mai¡: rustam033@gmai1.com Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «ДагГМУ» МЗ РФ, контактная информация: г. Махачкала, пл. Ленина, д.1. Б-mai¡: a1igadzhia@yandex.ru Гафурова Разият Магомедтагировна, доктор медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «ДагГМУ» МЗ РФ, контактная информация: г. Махачкала, пл. Ленина, д.1. Б-mai¡: gafurova-1965@mai1.ru
Исламова Уммет Абдулхакимовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «ДагГМУ» МЗ РФ, контактная информация: г. Махачкала, пл. Ленина, д.1.Б-mai¡: is1amova-y-a@yandex.ru
-Крымский терапевтический журнал-
распространенные среди них: ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН), мерцательная аритмия (ФП) и артериальная гипертензия (АГ). Результаты крупных популя-ционных исследований показывают, что у пациентов с ХОБЛ риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза выше, чем у больных только с ХОБЛ. Нарушение ритма сердца, наиболее распространено при сердечной патологии и у пациентов с ХОБЛ, изучаются различные патофизиологические механизмы развития аритмий. В последнее время появляется все больше доказательств того, что дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС), включая симпатическую и парасимпатическую иннервацию, а также взаимодействие между ними, принимают участие в патогенезе аритмий у больных с ХОБЛ и сопутствующей патологией сердца. Несмотря на растущее количество доказательств связи между дисфункцией ВНС и развитием нарушений ритма сердца, остаются неясным, может ли нарушения в ВНС предсказать развитие опасных для жизни аритмий. Несколько популяционных исследований показали, что более низкая вариабельность сердечного ритма (ВСР) связана с повышенным риском впервые возникших опасных аритмий. Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма; аритмия; хроническая обструктивная болезнь легких; ишемическая болезнь сердца; чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
Abstract
Diagnostic relationship between heart rate variability and arrhythmic changes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and concomitant coronary heart disease after percutaneous transluminal coronary angioplasty
A. Anatova, E. Makhmudova, R. Khabchabov, A. Abdullaev, R. Gafurova, U. Islamova
According to WHO data as of November 17, 2023, сhronic obstructive pulmonary disease (COPD) ranks third in death in the world. About 2.8 million people die from COPD every year. COPD and heart problems often have similar symptoms and signs, causes and risk factors. The most common among them are: coronary heart disease (CHD), heart failure (HF), atrial fibrillation (AF) and arterial hypertension (AH). Results from large population-based studies show that patients with COPD have a 2- to 3-fold higher risk of death from cardiovascular disease than patients with COPD alone. Heart rhythm disturbances are most common in cardiac pathology and in patients with COPD; various pathophysiological mechanisms for the development of arrhythmias are being studied. Recently, there has been increasing evidence that dysfunction of the autonomic nervous system (ANS), including sympathetic and parasympathetic innervation, as well as the interaction between them, is involved in the pathogenesis of arrhythmias in patients with COPD and concomitant cardiac pathology. Despite growing evidence of an association between ANS dysfunction and the development of cardiac arrhythmias, it remains unclear whether ANS dysfunction can predict the development of life-threatening arrhythmias. Several population-based studies have shown that lower heart rate variability (HRV) is associated with an increased risk of new-onset dangerous arrhythmias.
Key words: heart rate variability; arrhythmia; chronic obstructive pulmonary disease; cardiac ischemia; percutaneous transluminal coronary angioplasty.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это ряд заболеваний, поражающих легкие. Включает в себя хронический об-структивный бронхит, хронический гнойный об-структивный бронхит, эмфизему лёгких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в лёгких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, лёгочную гипертен-зию, хроническое лёгочное сердце [1]. В тоже время, ХОБЛ оказывает значительное влияние на функцию сердца, затрагивая правый и левый желудочки и легочные кровеносные сосуды [2].
ХОБЛ включает в себя хроническую воспалительную реакцию в дыхательных путях и лёгких, приводящую к стойкому ограничению воздушного потока. Системные воспалительные состояния у пациентов с ХОБЛ могут усугублять развитие ате-
росклероза, повышая риск ВСС. Это состояние имеет тенденцию к ухудшению с течением времени и часто вызвано воздействием вредным частиц в воздухе или курением [3].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000 году позиция ХОБЛ была 4-й по частоте причин смертности и 12-й по наиболее частой причиной заболеваемости. По данным ВОЗ на 17 ноября 2023 г., ХОБЛ занимает 3-й позицию по смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,8 млн. человек, что составляет 4,8% всех причин смерти [4].
ХОБЛ и проблемы с сердцем, часто имеют схожие симптомы и признаки, причины и факторы риска. Наиболее распространенные среди них: ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН), мерцательная аритмия (ФП) и
артериальная гипертензия (АГ) [5]. По мнению некоторых авторов, ИБС являются одной из основных причин первичных и повторных госпитализаций больных ХОБЛ, а также одной из основных причин их смертности [6]. Результаты крупных популяци-онных исследований показывают, что у пациентов с ХОБЛ риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза выше, чем у больных только с ХОБЛ. Заболеваемость ХОБЛ и ИБС прогрессивно увеличивается с возрастом, а у пациентов старше 40 лет довольно часто встречается их сочетание [7]. Существует прямая зависимость риска смерти от величины объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) - основного количественного критерия бронхиальной обструкции [8]. Результаты исследований по изучению сочетания ХОБЛ и сердечной патологии свидетельствуют о достаточно большом разбросе частоты такого сочетания. Так, в исследовании VALIANT среди больных острым инфарктом миокарда (ИМ) около 9% больных имели сопутствующую ХОБЛ, тогда как у больных ХОБЛ смертность составляла 30%, а при отсутствии ХОБЛ - только 19%. Более 27% пациентов с ХОБЛ в этом исследовании имели СН на исходном уровне [9]. В другом крупном исследовании сопутствующая патология коронарных артерий встречалась в 33,6% госпитализаций пациентов с ХОБЛ [10]. В России ХОБЛ является одной из важнейших причин развития хронической СН (13% случаев) после артериальной гипертензии (88% случаев) и ишемической болезни сердца (59% случаев) [11].
Нарушение ритма сердца, наиболее распространено при сердечной патологии и у пациентов с ХОБЛ, изучаются различные патофизиологические механизмы развития аритмий. В последнее время появляется все больше доказательств того, что дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС), включая симпатическую и парасимпатическую иннервацию, а также взаимодействие между ними, принимают участие в патогенезе аритмий у больных с ХОБЛ и сопутствующей патологией сердца [12].
Несмотря на растущее количество доказательств связи между дисфункцией ВНС и развитием нарушений ритма сердца, остаются неясным, может ли нарушения в ВНС предсказать развитие опасных для жизни аритмий. Несколько популяционных исследований показали, что более низкая вариабельность сердечного ритма (ВСР) связана с повышенным риском впервые возникших опасных аритмий [13].
Таким образом, оценка коморбидности (в первую очередь ССЗ) у больных ХОБЛ является важным компонентом клинического прогноза [14]. В группу риска по развитию нарушений ритма входят пациенты ХОБЛ с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, прежде всего ИБС, пациенты, прошедшие через чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику ЧТКА). Направленное выявление коморбидности позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента при выбо-
ре фармакотерапии для продления качества жизни пациентов. Исследование связи ХОБЛ с риском развития жизнеугрожающих аритмии считается важным, поскольку оно может иметь значение для ведения этих пациентов. Связь между ХОБЛ и аритмией, до конца не изучена и необходимы более серьезные доказательства этого существования.
Цель исследования
Изучить диагностическую связь вариабельности сердечного ритма с развитием нарушений ритма сердца у пациентов с ХОБЛ и сопутствующей ИБС, которым проведена чрескожная транслюминаль-ная коронарная ангиопластика.
Материал и методы исследования
В ретроспективное исследование вошли 129 пациентов, 78 (60,5%) мужчин и 51 (39,5%) женщина. Пациенты с обострением ХОБЛ различной степени тяжести, п=66 (51,2%), и часть из них имеют сопутствующую сердечную патологию - ИБС, они поступили в стационар в связи с обострением стенокардии п=63 (48,8%). Соответственно, пациентам с обострением стенокардии п=63 была проведена ЧТКВ в отделении неинвазивной хирургии, клинической больницы № 2.
Больные были разделены на две группы, в 1-ю (основную) группу вошли п=63 пациента с ХОБЛ, после ЧТКА, во 2-ю (контрольную) группу вошли п=66 с обострением диагноза ХОБЛ.
Количество установленных стентов у пациентов из основной группы было следующим: один стент п=19, два стента п=31, три и более стентов п=13. В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациентов.
Надо отметить, что за указанный период времени 2021-2023 гг., примерно 55% установленных стен-тов, были голометаллические, не покрытые лекарственным веществом, эти стенты являются первым поколением стентов. И только 45% стентов второго поколения с лекарственным покрытием.
В исследование не вошли пациенты с:
1. ПредХОБЛ;
2. 4 стадия ХОБЛ;
3. фибрилляция и трепетание предсердий;
4. синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада;
5. психическое заболевание;
6. не подписавшие письменное согласие;
7. отказавшиеся от дальнейшего обследования.
Всем пациентам проводилось общеклиническое
обследование - сбор жалоб и анамнеза, физикаль-ные и инструментальные методы обследования, общий и биохимический анализы крови, компьютерная томография, спирография, электрокардиографическое (ЭКГ) исследование и т.д.
Дополнительно всем пациентам проводилось суточное мониторирование (СМ ЭКГ) с оценкой ва-
Табл.1
Клиническая характеристика пациентов
Показатель 1-я группа n=63 2-я группа n=66 Р
Возраст, годы (IV! ± SD) 54,2 ± 8,6 57,5 ± 9,7 0,082
Мужской пол, п (%) 40 (63,5) 38 (57,6) 0,060
Женский пол, п (%) 23 (36,5) 28 (42,4) 0,060
Продолжительность ХОБЛ, лет (IV ± т) 11,7±6,6 13,0 ± 8,1 0,075
Стадия 1 — лёгкое течение ХОБЛ, п (%) 14 (22,2) 15 (22,7) 0,006
Стадия 2 —среднетяжёлое течение ХОБЛ, п (%) 37 (58,7) 35 (53,0) 0,057
Стадия 3 — тяжёлое течение ХОБЛ, п (%) 12 (19,1) 16 (24,2) 0,063
Продолжительность ИБС, лет (IV ± т) 5,2 ± 3,9 - -
Фракция выброса ЛЖ, (IV ± SD) 53,6 ± 5,0 51,4±6,2 0,061
Гипертрофия правых отделов сердца, п (%) 39 (61,9) 33 (50,0) 0,119
Гипертрофия левых отделов сердца, п (%) 17 (27,0) 11 (16,7) 0,124
Артериальная гипертония, п (%) 21 (33,3) 27 (40,9) 0,078
Сахарный диабет, п (%) 11 (17,5) 9 (13,6) 0,123
ИМТ, кг/м2, (IV ± SD) 24,8 ± 6,8 25,5 ± 7,3 0,028
Курение, п (%) 35 (35,6) 31 (47,0) 0,086
Низкая физическая активность, п (%) 39 (61,9) 44 (66,7) 0,050
Установленные стенты: 1 стент, п (%) 2 стента, п (%) 3 и более стента, п (%) 19 (30,2) 31 (49,2) 13 (20,6) - -
Примечание: ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ЛЖ - левый желудочек, ИМТ - индекс массы тела, р<0,05 - стандартное отклонение.
риабельности сердечного ритма и аритмических показателей; для этой цели использовался многофункциональный монитор «Кардиотехника-07-АД-3/12Р», Россия. Первое обследование проводилось после острого периода, на 2-3-е сутки, а заключительное - через 12 мес. Оценивали следующие показатели ВСР.
Неспектральные показатели:
SDNN - стандартное отклонение всех нормальных интервалов RR в течение 24-часового периода, является наиболее часто используемым показателем ВСР во временной области (норма=30-100 мс);
rMSSD - представляет собой квадратный корень из квадратов последовательных разностей между интервалами RR, по сути, среднее изменение интервала между комплексами (норма=20-50 мс);
рNN50 - процент интервалов >50 мс, отличающихся от предыдущего интервала (норма=6,3 ± 0,8%);
SDANN - стандартное отклонение 5-минутных средних интервалов RR, представляет собой «сглаженную» версию SDNN (норма=92-162 мс);
Спектральные показатели:
HF, мс2 - суммарная мощность высокочастотного компонента ВСР, мощность в диапазоне 0,15-0,4 Гц (норма=975 ± 203 мс2);
LF, мс2 - суммарная мощность низкочастотного компонента ВСР, мощность в диапазоне 0,04-0,15 Гц (норма=1170 ± 416 мс2);
VLF, мс2 - суммарная мощность очень низкочастотного компонента ВСР, мощность в диапазоне < 0,04 Гц. (норма=1542 ± 145 мс2);
LF/HF - индекс соотношение мощностей спектра диапазонов низких LF и высоких частот HF, усл. ед. (норма 0,7-1,5).
Нормальные значения ВСР, использованные в исследовании, соответствуют национальным рекомендациям [15].
Соответственно, мы провели анализ аритмических показателей по результатам СМ ЭКГ.
Наше нерандомизированное ретроспективное исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Перед включением в исследование от каждого пациента было получено информированное согласие.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Excel и Statistica
9.0. Полученные результаты представлены как доля от общего числа, равная 100%, а также среднее и стандартное отклонение «M±SD». Относительную значимость различий между группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента. Абсолютную значимость различий между группами определяли путем анализа четырехпольной таблицы (критерий хи-квадрат), коэффициента сопряженности Пирсона. Статистической значимостью распределения признака в выборке считали значения при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Анализ первичного обследования ВСР показал, что на 2-3 сут. показатели SDNN, SDANN и RMSSD, которые отражают активность парасимпатической нервной системы, были снижены в обеих группах и находились ниже референсных границ. На это указывали показатель pNN50, который был ниже нормативных значений, соотношение 1-й гр. 3,6 ± 0,9 к 2-й гр. 3,9 ± 1,2 (р=0,034) и частотная величина HF 444,2 ± 124,3 к 399,0±100,2 (р=0,065). В обеих группах отмечалась высокая активность симпатической иннервации, частотных компонентов VLF, LF и индекса LF/HF, соотношение роста VLF в 1-й группе, по отношению ко 2-й - 1834,1 ± 306,5 и 2017,4 ± 371,2 (р=0,037), LF до 1761,3±469,8 и 1808,6 ± 454,3 (р=0,046), а сдвиг индекса LF/HF 3,06 к 3,45 (р=0,040). Все величины ВСР представлены в таблице 2.
По окончанию исследования (12 мес.), показатели SDNN, SDANN, RMSSD и pNN50, значимо подросли показатели парасимпатической активности в обеих группах, но они не достигли референсных границ, что говорило о сохраняющейся ригидности сердечного узла. Это подтверждают показатели pNN50 и HF, которые более значимо отражают ва-гусную активность, соотношение 1-й и 2-й группы следующие - pNN50 4,7±2,6 к 4,4±1,9, (р=0,044) и HF 634,7 ± 192,2 к 581,6±175,5, (р=0,001). Такие же изменения в спектральных «симпатических» показателях VLF, LF и индекса LF/HF, которые двигались в сторону нормативных значений в обеих группах; VLF 1646,1 ± 275,4 и 1790,4±315,1, (р=0,035) LF 1249,6 ± 244,7 и 1374,8±280,4, (р=0,013) и LF/HF 1,97 и 2,38, (р=0,046). Все эти изменения, свидетельствуют о некой стабилизации между симпатической и парасимпатической нервной системой, чего не отмечалось 12 мес. назад. Остальные показатели ВСР представлены в таблице 3.
Надо сразу отметить, что по изначальным результатам СМ ЭКГ во многих случаях наблюдались комбинированные виды аритмий. Соответственно, пациентов с нарушением ритма сердца в виде над-желудочковой экстрасистолии (НЖЭ) и желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), менее 200 ед./сут., мы посчитали, как «отсутствие аритмии»: в 1-й группе у п=19 (30,2%), во 2-й гр. у п=23 (34,8%), р=0,050. В обеих группах присутствовали следующие наруше-
ния ритма сердца (табл. 4), из которых можно отметить групповые НЖЭ: 1-я группа - п=5 (7,9%) и 2-я гр. - п=7 (10,6%), р=0,046, и эпизоды пароксизма трепетания/фибрилляции предсердий (ЭП Т/ ФП): 1-я группа - п=4 (6,3%) и 2-я гр. - п=6 (9,1%), р=0,050. Среди желудочковых нарушений ритма сердца можно отметить полиморфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ): 1-я группа - п=7 (11,1%) и 2-я гр. - п=3 (4,5%), р=0,122, групповые ЖЭ: 1-я группа - п=6 (9,5%) и 2-я гр. - п=3 (4,5%), р=0,097 и ранние ЖЭ: 1-я группа - п=8 (12,7%) и 2-я гр. - п=5 (7,6%), р=0,085.
Спустя 12 мес., НЖЭ и ЖЭ со значением менее 30 ед./час, в 1-й группе была у п=16 (25,4%), во 2-й гр. у п=20 (30,3%), р=0,055 и произошли следующие аритмические изменения в обеих группах (табл. 5), опять отметим групповые НЖЭ: 1-я группа - п=7 (11,1%) и 2-я гр. - п=9 (13,6%), р=0,044, и ЭП Т/ФП: 1-я группа - п=5 (7,9%) и 2-я гр. - п=8 (12,1%), р=0,069. Среди желудочковых нарушений ритма сердца, также отметим полиморфные ЖЭ: 1-я группа - п=8 (12,7%) и 2-я гр. - п=5 (7,6%), р=0,085, групповые ЖЭ: 1-я группа - п=7 (11,1%) и 2-я гр. -п=4 (6,0%), р=0,090 и ранние ЖЭ: 1-я группа - п=9 (14,3%) и 2-я гр. - п=5 (7,6%), р=0,107. Как видно из представленных показателей аритмий, в обеих группах произошёл небольшой, но рост нарушений ритма сердца.
Таким образом, можно отметь следующие этапы проведенного исследования, диагностический анализ ВСР показал, что изначально в обеих группах преобладала симпатическая активность ВНС, мы считаем, что это во многом связано с беспокойством пациентов за состояние своего здоровья и неким дискомфортом пребывания в больнице. Беспокойство - это чувство, с которым сталкивался каждый человек, которое сопровождается отрицательным эмоциональным состоянием, сопровождается чувством неопределенности и ожиданием неприятных событий. Через 12 месяцев, при повторном обследовании, наши пациенты приободрились, и на них меньше влияла медицинская среда, что способствовало некой стабилизации ВНС. Таково наше мнение, оно может быть неверным, но факт того, что через 1 год показатели ВСР улучшились, а аритмические показатели немного ухудшились, говорит в пользу нашего предположения. Считается, что значительное ухудшение показателей ВСР в сторону симпатической или парасимпатической нервной системы, является основным предиктором риска развития жизнеугрожающих аритмий сердца.
Исследование ВСР показало, что изначально у пациентов обеих групп преобладала симпатическая активность ВНС, изменения в 1-й основной группе были следующими: показатель VLF снизился с 1834,1 ± 306,5 до 1646,1 ± 275,4 при нор-ме=1542 ± 145 мс2, на 10,3% (р=0,019). Аналогичное снижение значения LF с 1761,3 ± 469,8 до 1249,6 ± 244,7 при норме=1170±416 мс2, на 29,1% (р=0,043), практически стабилизировался индекс
LF/HF с 3,06 до 1,97 при норме=0,7-1,5 ед., на 35,6% (p=0,085). Соответственно, подросли основные параметры вагусного влияния: SDNN с 33,0±11,2 до 39,7 ± 26,3 при норме=30-100 мс., на 16,9% (p=0,152) и pNN50 с 3,6 ± 0,9 до 4,7 ± 2,6 при норме=6,3 ± 0,8%, на 23,4% (p=0,037). Фактически, сравнимые изменения ВСР у пациентов 2-й контрольной группы, которые наглядно отражены в таблице 2-3.
В недавнем проведенном исследовании Войченко Т.Ю. и соавт. изучали вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Они отмечают, что наименьшие значения вариабельности ритма сердца регистрируются при сочетании ИБС с ХОБЛ, что проявляется выраженной симпатикотонией, при относительном дефиците парасимпатических влияний на сердечный ритм. Снижение вегетативного контроля сердечной деятельности при сочетанной патологии (ИБС и ХОБЛ) увеличивает уязвимость миокарда к жизнеопасным аритмиям и характеризуется более высоким риском внезапной сердечной смерти [16].
Однако, вне обострения ХОБЛ, нервная модуляция сердечного ритма может быть резко изменена, о чем свидетельствуют некоторые исследования, и интерпретацию результатов ВСР следует проводить в контексте клинического состояния пациентов. Например, Каббах et al. [17] обнаружили более высокие значения парасимпатической влияния ВСР у пациентов с ХОБЛ вне обострения. Аналогичным образом, Замаррон et al. [18] выявили более высокую мощность спектральных компонентов HF, LF:HF и общую мощность неспектральных частот SDNN, RMSSD и pNN50 у пациентов со стабильным течением ХОБЛ по сравнению с пациентами в остром периоде, а Tseng et al. [19] подтвердили большее увеличение HF и снижение LF:HF у выписанных пациентов, в сравнении с пациентами отделении неотложной помощи, которые нуждаются в госпитализации. В совокупности, поскольку на показатели ВСР влияют разнообразные физиологические факторы, интерпретация результатов нуждаться в клинической
контекстуализации данных.
Физиологически существует сложное взаимодействие между различными системами органов в организме в ответ на постоянно меняющуюся окружающую среду. Эти взаимодействия, направленные на поддержание гомеостаза, приводят к более высокой сложности физиологических временных рядов, которые могут быть уменьшены у пациентов с хроническими заболеваниями, что может изменить/ уменьшить влияние на временные интервалы RR [20].
Анализ нарушений ритма показал, что в обеих группах не наблюдались серьезные жизнеугрожаю-щие аритмии в виде эпизодов желудочковых тахи-кардий или трепетаний/фибрилляций предсердий. В тоже время, градация желудочковых экстрасистол по Лауну — Вольфу — Райяну говорит, что наиболее опасными и требующими лечения являются полиморфные ЖЭ, парные и групповые ЖЭ, а также ранние ЖЭ типа на Т», исходя из этого, мы акцентируем ваше внимание на них. В тоже время, мы отметим, что все представленные аритмии в обеих группах (табл. 4-5) прогрессировали. Итак, по окончанию исследования (соотношение от 1-й к 2-й группе): полиморфные ЖЭ на 1,6% и 3,0%, р=0,002; парные ЖЭ на 4,8% и 4,5%, р=0,005; групповые ЖЭ на 1,6% и 1,5%, р=0,003; ранние ЖЭ на 1,6% и 0,0%, р=0,090.
Аритмии часто возникают у пациентов с ХОБЛ. Были предложены две основные гипотезы аритмо-генеза при ХОБЛ: первая гипотеза (электропатия) предполагает гипоксемию, гиперкапнию и кислотно-щелочные нарушения как три основных аритмо-генных триггера, связанных с ХОБЛ. Вторая гипотеза предполагает вегетативную нейропатию, как триггер аритмогенности [21]. К первой гипотезе следует добавить структурные и органические изменения миокарда при ХОБЛ, и особенно при ИБС, которые являются основными предикторами риска развития желудочковых аритмий и смерти. Вторая гипотеза, менее предположительна в нашем исследовании, ведь показатели ВСР за 12 месяцев только
Табл.2
Изначальные показатели вариабельности сердечного ритма (M±SD)
Показатель 1-я группа (n=63) 2-я группа (n=66) р
SDNN, мс 33,0±11,2 41,5 ± 16,1 0,072
SDANN, мс 61,3 ± 20,5 67,1 ± 18,9 0,050
RMSSD, мс 18,6 ± 8,0 23,7 ± 5,6 0,031
pNN50, % 3,6 ± 0,9 3,9 ± 1,2 0,034
VLF, мс2 1834,1 ± 306,5 2017,4 ± 371,2 0,037
LF, мс2 1761,3 ± 469,8 1808,6 ± 454,3 0,046
HF, мс2 444,2 ± 124,3 399,0 ± 100,2 0,065
LF/HF, усл.ед. 3,06 3,45 0,040
Табл.3
Показатели вариабельности сердечного ритма через 12 месяцев (М± SD)
Показатель 1-я группа (п=63) 2-я группа (п=66) Р
SDNN, мс 39,7 ± 26,3 47,2±21,0 0,065
SDANN, мс 69,8 ± 34,8 73,6 ± 24,7 0,070
RMSSD, мс 29,0 ± 17,4 26,2 ± 10,3 0,016
pNN50, % 4,7 ± 2,6 4,4 ± 1,9 0,044
VLF, мс2 1646,1 ± 275,4 1790,4 ± 315,1 0,035
LF, мс2 1249,6 ± 244,7 1374,8 ± 280,4 0,013
Н^ мс2 634,7 ± 192,2 581,6 ± 175,5 0,001
LF/HF, усл.ед. 1,97 2,38 0,046
Табл. 4
Изначальные аритмические показатели, п (%)
Показатель 1-я группа (п=63) 2-я группа (п=66) р
НЖЭ или ЖЭ, менее 200 ед./сут. 19 (30,2) 23 (34,8) 0,050
НЖЭ, более 30 ед./час 9 (14,3) 12 (18,2) 0,053
НЖЭ по типу аллоритмии 6 (9,5) 9 (13,6) 0,064
Парные НЖЭ 8 (12,7) 7 (10,6) 0,033
Групповые НЖЭ (от 3 и более подряд) 5 (7,9) 7 (10,6) 0,046
ЭП Т/ФП 4 (6,3) 6 (9,1) 0,050
ЖЭ, более 30 ед./час 15 (23,8) 12 (18,2) 0,069
ЖЭ по типу аллоритмии 13 (20,6) 9 (13,6) 0,093
Полиморфные ЖЭ 7 (11,1) 3 (4,5) 0,122
Парные ЖЭ 6 (9,5) 2 (3,0) 0,133
Групповые ЖЭ (от 3 и более подряд) 6 (9,5) 3 (4,5) 0,097
Ранние ЖЭ (типа на Т») 8 (12,7) 5 (7,6) 0,085
Примечание: НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ЭП Т/ФП - Эпизоды пароксизма трепетания/фибрилляции предсердий р<0,05 - стандартное отклонение.
улучшились, но на начальном этапе (стационар) обследования пациентов, синусовый ритм был ригидный в обеих группах.
Недавние исследования показали, что ХОБЛ может быть причиной развития аритмий и фатальных аритмий. Комплексное исследование, проведенное Русиновичем и соавт. [21] показали, что обострение ХОБЛ в сочетании с ИБС связано с высокой частотой аритмий, а пациенты, не получающие антиаритмическую терапию, могут увеличить риск возникновения аритмий. Руснак и др. [22] отметили, что пациенты с ХОБЛ, у которых были выявлены желудочковые аритмии, были связаны с более высоким уровнем смертности от всех причин. Более низкий объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) связаны с более высоким риском фибрилляции предсердий [23]. Исследование связи ХОБЛ с ИБС считается важным, поскольку оно может иметь значение
для ведения этих пациентов.
Заключение
Проведенное исследование показало, что у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и в сочетании с ишемической болезнью сердца, выявлены практически одинаковые периодические результаты показателей вариабельности сердечного ритма и аритмий сердца. В то же время мы не выявили диагностическую ценность вариабельности ритма сердца, в стационарном периоде отмечалась симпатическая активность у пациентов обеих групп. Повторное обследование (через 12 месяц) показало фактическое восстановление парасимпатической иннервации в среднем на 23%, р<0,05, на это указывали параметры неспектральных и спектральных частот вариабельности сердечного ритма. В то же время, восстановление вегетативного
Табл.5
Показатели аритмии через 12 месяцев, п (%)
Показатель 1-я группа (n=63) 2-я группа (n=66) Р
НЖЭ или ЖЭ, менее 200 ед./сут. 16 (25,4) 20 (30,3) 0,055
НЖЭ, более 30 ед./час 11 (17,5) 15 (22,7) 0,065
НЖЭ по типу аллоритмии 8 (12,7) 12 (18,2) 0,076
Парные НЖЭ 9 (14,3) 10 (15,2) 0,012
Групповые НЖЭ (от 3 и более подряд) 7 (11,1) 9 (13,6) 0,044
ЭП Т/ФП 5 (7,9) 8 (12,1) 0,069
ЖЭ, более 30 ед./час 17 (27,0) 14 (21,2) 0,067
ЖЭ по типу аллоритмии 14 (22,2) 12 (18,2) 0,050
Полиморфные ЖЭ 8 (12,7) 5 (7,6) 0,085
Парные ЖЭ 9 (14,3) 5 (7,6) 0,107
Групповые ЖЭ (от 3 и более подряд) 7 (11,1) 4 (6,0) 0,090
Ранние ЖЭ (типа на Т») 9 (14,3) 5 (7,6) 0,107
Примечание: НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, ЭП Т/ФП - Эпизоды пароксизма трепетания/фибрилляции предсердий р<0,05 - стандартное отклонение.
баланса не способствовало снижению количеству аритмий, средний рост наджелудочковых экстрасистол составил 10%, р<0,05 и желудочковых экстрасистол 3%, р<0,05.
Литература
1. Huang, X. Mu, L. Deng, A. Fu, E. Pu, T. Tang, et al. The etiologic origins for chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:Р.1139-1158. D0I:10.2147/C0PD.S203215
2. Karnati, M. Seimetz, F. Kleefeldt, A. Sonawane, T. Madhusudhan, A. Bachhuka, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and the cardiovascular system: vascular repair and regeneration as a therapeutic target. Front Cardio-vasc Med. 2021;8: 649-512. D0I:10.3389/fcvm.2021.649512
3. Зафираки В.К., Космачева Е.Д., Шульженко Л.В., Кижватова Н.В., Немцова ЕА., Першуков И.В. Результаты трехлетнего наблюдения за больными хронической обструктивной болезнью легких, перенесшими острый коронарный синдром с успешным чрескожным коронарнъгм вмешательством // Кардиология. 2020;60(9):Стр. 84-91. D0I:10.18087/cardio.2020.9.n1263
4. Прокофьева Т.В., Липницкая ЕА, Кузьмичев Б.Ю., Полунина О.С. 5. ВоронинаЛ.П., Полунина Е.А. Влияние хронической обструктивной болезни легких на уровень гомоцистеинемии и состояние коронарных сосудов у больных инфарктом миокарда // Туберкулез и болезни легких:. 2019; 97(10):Стр. 12-8. D0I:W.21292f2075-1230-2019-97-10-12-18
5. Miravitlles M, Roche N, Cardoso J, Halpin D, Aisanov Z, KankaanrantaH, et al. Chronic obstructive pulmonary disease guidelines in Europe: a look into the future. Respiratory Research. 2018;19(1):Р. 11-19. D01:10.1186/s1293101807151
6. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 update: a Report from the American Heart Association. Circulation. 2019139: Р.56-28. DOLW.1161/CIR0000000000000659
7. Rabe KF, Hurst JR, Suissa S. Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons. Eur Respira Rev. 2018;27: Р. 25-31. D0I:10.1183/16000617.0057-2018
8. Burney P, Patel J, Minelli C, et al. Prevalence and Population-Attributable risk for chronic airflow obstruction in a large multinational study. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203:Р.1353-65. D01:10.1164/ rccm.202005-19900C
9. Varmaghani M, Dehghani M, Heidari E, et al. Global prevalence of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. East Mediterr Health J 2019;25:Р.47-57. D01:10.26719/emhj.18.014
10. Vespasiani-Gentilucci U, Pedone C, Muley-Vilamu M, et al. The pharmacological treatment of chronic comorbidities in C0PD: mind the gap. Pulm Pharmacol Ther. 2018;51:Р.48-58. D01:10.1016/j. pupt.2018.06.004
11. Brassington K, Selemidis S, Bozinovski S, et al. New frontiers in the treatment of comorbid cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Sci (Lond). 2019;133:Р.885-904. D01-.10.1042/ CS20180316
12. Morgan AD, Zakeri R, Quint JK. Defining the relationship between COPD and CVD: what are the implications for clinical practice. Ther Adv Respir Dis. 2018;12:Р.58-64. D0I:10.1177/1753465817750524
13. McNicholas WT. Comorbid obstructive sleep apnoea and chronic obstructive pulmonary disease and the risk of cardiovascular disease. J Thorac Dis. 2018;10:Р.4253-4261. D0I:10.2W37/jtd.2018.m.117
14. McDonagh, M. Metra, M. Adamo, R.S. Gardner, A. Baumbach, M. Bohm, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:Р. 3599-3726. DOT.10.1093leurheartjfehab368
15. Макаров Л. М., Комолятова В. Н., Куприянова О. О. и др. Национальные Российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике // Российский кардиологический журнал. 2014;12(2): СТР.60-79. D0I:10.15829l15604071-2014-2-6-71.
16. Rogliani r P, Calzetta L. Cardiovascular disease in COPD. In: Martínez-García MA, Pépin JL, Cazzpla M, eds. Cardiovascular complications
of respiratory disorders. European Respiratory Society; 2020:Р.47-65. D0I:10.1183/2312508X. 10027319
17. Balbirsingh, A.S. Mohammed, A.M. Turner, M. Newnham. Cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease: a narrative review. Thorax. 2022;8:Р.49-57. D0I:10.1136/thoraxjnl-2021-218333
18. Soler-Cataluna, J.L. Lopez-Campos. COPD exacerbation syndrome: the Spanish perspective on an old dilemma. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023;17:Р3139-3149 D0I:10.2147/C0PD.S393535
19. Soler-Cataluna, P. Pinera, JA. Trigueros, M. Calle, C. Casanova, B.G. Cosío, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC) 2021 update diagnosis and treatment of COPD exacerbation syndrome. Arch Bronconeumol. 2022;58:Р.159-170 D0I:10.1016/j.arbres.2021.05.011
20. Dransfield, G.J. Criner, D.M.G. Halpin, M.K Han, B. Hartley, R Kalhan, et al. Time-dependent risk of cardiovascular events following an exacerbation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: post hoc analysis from the IMPACT trial. J Am Heart Assoc. 2022;11:Р.302-350. DOI:10.1161IJAHA.121.024350
21. Kunisaki, M.T. Dransfield, J.A. Anderson, R.D. Brook, P.M.A. Calverley, B.R. Celli, et al. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and cardiac events. A post hoc cohort analysis from the SUMMIT randomised clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 198: Р.51-57 DOI:10.1164Irccm.201711-2239OC
22. Rodriguez-Manero, E. Lopez-Pardo, A. Cordero, A. Ruano-Ravina, J. Novo-Platas, M. Pereira-Vázquez, et al. A prospective study of the clinical outcomes and prognosis associated with comorbid COPD in the atrial fibrillation population. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis2019;14:Р.371-380 DOI:W.2147lCOPD.S174443
23. Ehteshami-Afshar, L. Mooney, P. Dewan, A.S. Desai, N.N. Lang,
M.P. Lefkowitzj et al. Clinical characteristics and outcomes patients with heart failure with reduced ejection fraction and chronic obstructive pulmonary disease: insights from PARADIGM-HF. J Am Heart Assoc. 2021;10:Р.219-238 D01:10.1161/JAHA.120.019238
