CC BY
18
A.V. Zavalin, A.V. Cbapurnykb, E.G. Pavlov, O.V. Soloviev, A.S. Voinov
PROGNOSTICATION OF HEART RATE PAUSES IN PHARMACOLOGICAL CARDIOVERSION OF ATRIAL FIBRILLATION
Safety and success of cardioversion is determined not only by the method of rhythm conversion, but, first of ail, by functional state of sinus node - the main pacemaker, domination of which is to be returned using this or that AAP in patients with atriai fibrillation (AF). Manifestation of sinus node dysfunction signs (pause with restoration of sinus rhythm) in medicamentous cardioversion doesn't depend neither on APP used, nor on its dose, nor on constant AAT, but depends on preservation of chronotropic function of sinus node. Primary sinus node dysfunction determines pre-
sence of pause in AF conversion with restoration of sinus rhythm. In elderly patients, the probability of occurring the above mentioned situations is higher that corresponds to the author's results. In patients with concentric type of left ventricle myocardium hypertrophy, tendency to development of pauses in restoration of sinus rhythm is more marked.
Keywords: sinus node dysfunction, nibentan, pharmacological cardioversion.
Городской аритмологический центр, г. Киров, Кировская государственная медицинская академия, Щювсктюродскмтмяе(Ш1Шьш1ца№ 1
Материал поступил в редакцию 23.04.2007
© Завалин А.В., Чапурных А.В., Павлов EX., Соловьёв О.В., Войнов АС., 2007
УДК 616.12-008.331 • 1 -06:616.13]-073-178:613.13
А.Е. Носов, Л.В. Агафонов, А.В. Туев
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ НЕКОТОРЫХ ПАРАМЕТРОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
В последние годы, наряду с известными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, привлекает внимание изучение механических свойств артерий: жесткости и обратной ей величины - податливости, или комп-лайнса [1]. Жесткость артерий вносит значимый вклад в повышение пульсового артериального давления и является независимым предиктором сердечно-сосудистого риска. Прямое определение жесткости артерий осуществляется с помощью инвазивной методики катетеризации. В связи со сложностями ее рутинного выполнения в настоящее время раз-
рабатываются различные неинвазивные методы определения артериальной жесткости. Одним из них является анализ контура псевдоаортальной пульсовой волны, которая может быть получена путем специальной математической трансформации пульсовых волн периферических артерий. По данным литературы, для получения псевдоаортальной пульсовой волны чаще используются модель компрессионной камеры, модель локальной сосудистой системы и др. [2]. Волны периферического пульса получают с помощью осциллометриче-ского сфигмоманометра с плечевой артерии.
Ранее для определения параметров пульсовой волны использовалось ограниченное число осцилпометрических сигналов, но так как жесткость артерий является динамической характеристикой, представляет интерес изучение ее изменчивости в течение суток
Цепью исследования стало изучение показателей жесткости артерий и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), полученных путем суточного анализа периферических осциллограмм, в зависимости от возраста и уровня артериального давления пациентов.
Материалы и методы
Обследовано 66 пациентов, из которых 43 с подтверждённым ранее диагнозом «артериальная гипертония», а 23 имели артериальное давление в пределах нормотензии. Среди обследованных 64% мужчин, 36% женщин; от 23 до 80 лет, средний возраст - 53,0±1,59 г. Пожилыми применительно к данному исследованию считали лиц в возрасте 60 лет и старше. Доля таких пациентов равнялась 33%.
Объём обследования соответствовал алгоритму Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр). Структура диагнозов пациентов с артериальной гипер-тензией была следующей 1-я степень - 13%, 2-я степень - 35%, 3-я степень - 52%; 1-я стадия -13%, 2-я стадия - 67%, 3-я стадия - 20%. Доля низкого совокупного риска инфарктов, инсультов и летальных сердечно-сосудистых осложнений составила 4%, среднего - 9%, высокого - 28% и очень высокого - 59%.
При определении сопоставимости выделенных групп установлено, что группы пациентов с артериальной гипертензией и без нее не различаются по возрасту - 55,6±2,66 и 51,72±1,97 года у «нормотоников» и «гипертоников» соответственно (р=0,25). Группы пожилых и молодых пациентов не различаются по
уровню артериального давления- среднесуточное систолическое давление 133,93±2,01 мм рт.ст и 136,50±4,15 мм рт.сг у молодых и пожилых соответственно (р=0,53), среднесуточное диасголическое давление - 85,05±1,б7 мм рт.ст и 81,00±2,29 мм рт.ст у молодых и пожилых соответственно (р=0,16).
Специальное исследование было представлено мониторированием артериального давления, которое проводили с помощью программно-аппаратного комплекса ВР1АВ (Россия), производящего суточную регистрацию артериального давления осциллографическим методом. Особенностью данной системы является возможность сохранения осциллограмм плечевой артерии в оцифрованном виде, доступном для дальнейшего анализа.
Нами был реализован в виде независимой программы алгоритм анализа показателей жёсткости артериального русла, использующий модель локальной сосудистой системы, описанный ранее [31, в нашей модификации. Алгоритм, в частости, использует первую производную периферической осциллограммы Модификация была связана с особенностями работы системы суточного мониторироваиия.
Теоретически применённый алгоритм позволяет характеризовать податливость артериального русла в процессе каждого измерения артериального давления. Определяли следующие показатели состояния артериального русла; мощность пульсового артериального давления (¿Р/Ж^, временной интервал между экстремумами первой производной (Г^, мощность затухания диастолической волны (сР/ЖСогласно ранее опубликованным данным [3] считали, что комплайнс артерий обратно пропорционален йР/^пад й а ОПСС прямо пропорционально и Твд
и обратно пропорционально йР/й1т. Для упрощения представления результатов введен коэффициент харакгеризую-
щий артериальную жесткость, и коэффициент К2= ctP/dt^T^JáP/dt^ характеризующий ОПСС
Проводили анализ указанных показателей в течение целых суток с их последующим усреднением . Исследовали различия этих показателей между группами пациентов с нормо-тензией и артериальной гипертензией, пожилых и молодых пациентов.
Данные представлены в виде М±т (среднее и стандартная ошибка среднего). Для статистической обработки использован непараметрический критерий Манна-Уитни, Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты
Артериальная жесткость и ОПСС у пациентов с артериальной гипертензией
2,5 2
И
■ 0,5 0
К1
□ Нормотоники
ID Гипертоники
Рис. 1. Изменение артериальной жесткости при артериальной гипертензии
При сравнении групп пациентов с артериальной гипертензией и без нее статистически значимые различия выявлены по следующим показателям: у «нормотоников» 7,б4±0,54 мм рт.сг/с, у пациентов с артериальной гипертензией - 9,68±0,33 мм рт.ст/с (р<0,05); коэффициент ^ у «нормотоников» -1,57±0,0б мм рт.ст, у пациентов с артериальной гипертензией - 1,98±0,0б мм рт.ст. (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об увеличении артериальной жесткости в группе пациентов с артериальной гипертензией (рис.
1). По коэффициенту/^ значимых различий не выявлено: у нормотоников 2,5 3± 0,09 с, у гипертоников 2,43±0,09 с (/И),5).
Возрастные изменения артериальной жесткости и ОПСС
При анализе показателей, характеризующих артериальную жесткость и ОПСС в группах пациентов младше 60 лет и 60 лет и старше, в объединенной группе значимые различия выявлены по показателям: Тш у молодых пациентов 0,19±0,00б с, у пожилых - 0,23±0,006 с (р<0,05). Коэффициент ^ у молодых 1,б9±0,04 мм рт.ст, у пожилых - 2Д2±0,10 мм рт.ст (¿х0,05), следовательно, у пожилых комплайнс меньше (а артериальная жесткость больше) (рис. 2). Коэффициент Кг у молодых - 2,25±0,07 с, у пожилых -2,89±0ДЗ с (р<0,05), следовательно, у пожилых имеется возрастание ОПСС (рис 3).
2,5
С 1.5 х 1
S
0,5
К1
□Молодые
□ Пожилые
Рус. 2. Возрастные изменения артериальной жесткости
3,5 3 2,5 2
1,5 1
0.5 0
К2
□Молодые
□ Пожилые
Рис. 3. Возрастные изменения ОПСС
Анализ этих показателей в группе пациентов с нормотензией выявил существенную тенденцию к уменьшению сосудистого комп-лайнса у пожилых: коэффициент К, у пожилых - 1,93±0,13 мм рт.ст, у молодых -2,57±0,0б мм рт.ст 0=0,055).
В группе пациентов с артериальной гипертонией выявлено значимое влияние возраста на показатели артериальной жесткости и ОГТСС: показатель Т^ у пожилых - 0,24±0,0085 с, у молодых - 0,19±0,006 с (/><0,05), коэффициент К, у пожилых - 2,24±0,13 мм рт.ст, у молодых -1,75±0,05 мм рт.сг (/КО,05), коэффициент Кг у пожилых - 2,99±0,14 с, у молодых - 2,1б±0,09 с (р<0,05). Результаты представлены в таблице.
Показатели, характеризующие артериальную жесткость н ОПСС в зависимости от возраста
Тип К Молодые Пожилые Р
Нормото-ники 1,57±0,06 мм рт.ст. 1,93±0,13 мм рт.ст. 0,055
Гипертоники X, 1,75+0,05 мм рт.ст. 2,24±0,13 мм рт.ст <0,05
К2 2,]6±0,09 с 2,99±0,14 с <0,05
Обсуждение
Для исследования артериальной жесткости применяется ряд неинвазивных методик. Наиболее часто используется метод измерения скорости пульсовой волны (СПВ) в различных модификациях. Все большее применение находят методы анализа контура пульсовой волны, где одним из основных исследуемых показателей является augmentation index (Alx) -отношение расстояния между ранним и поздним пиком восходящей части пульсовой волны к пульсовому давлению [10].
В ряде исследований показано, что СПВ и Alx являются независимыми от классических факторов риска и друг от друга прогностиче-
скими предикторами у пациентов с артериальной гипертензией или с конечной стадией почечной недостаточности. Данные показатели являются предикторами сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин, а также ассоциированы с наличием и тяжестью течения ИБС [3, 12]. Alx зависит от возраста, систолического давления, частоты сердечных сокращений и роста. СПВ ассоциирована с возрастом и систолическим давлением [11].
Некоторые методы определения артериальной жесткости требуют одновременной регистрации ЭКГ: метод суточной регистрации интервала QKd с помощью аускультативного монитора артериального давления и регистрация времени прохождения пульса (pulse transit timé) с использованием осциллометрической техники. Оба метода тесно коррелируют с СПВ, При регистрации интервала QKd определяется время от момента регистрации зубца Q (или R) ЭКГ до появления пятого тона Корот-кова на плечевой артерии. Данный метод реализован на основе монитора артериального давления Diasys Integra (Франция) [6,8].
Для регистрации времени прохождения пульсовой волны с последующим автоматическим расчетом скорости пульсовой волны используется осциллометрическая техника, как стационарная, так и на основе осциллометри-ческих мониторов артериального давления. Метод принципиально аналогичен определению QKd индекса: измеряется время от момента регистрации зубца Q (или R) ЭКГ до появления максимальных пульсовых осцилляций, соответствующих среднему артериальному давлению [10]. В отличие от классической методики регистрации СПВ, данные интервалы кроме времени прохождения пульсовой волны от аорты до целевой артерии включают и время от начала комплекса QRS до начала изгнания крови в аорту, которое зависит от частоты сердечных сокращений, инотропного состоя-
ния миокарда, наличия различных блокад системы Гиса - Пуркинье [8]. Для нивелирования влияния этого фактора на показатели жесткости артерий в системе мониторирования индекса рКс! введена коррекция каждого измерения на фиксированные артериальное давление (100 мм рт.сг) и частоту сердечных сокращений (60 уд./мин).
Метод Т.]. Вгшюп и соавт., реализованный нами для анализа пульсовых волн, зарегистрированных осциллометрическим монитором артериального давления за сутки позволяет оценить артериальный комплайнс и ОПСС, а также динамику этих показателей в течение суток [2]. Выявленные нами изменения комп-лайнса и ОПСС хорошо согласуются с данными литературы. Повышение жесткости артериального русла у пациентов с артериальной ги-пертензией за счет ремоделирования артерий четко продемонстрировано во множестве исследований с использованием различных показателей жесткости [5, 7,10,11]. Повышение артериальной жесткости является независимым фактором сердечно-сосудистых событий, и ее определение имеет большое прогностическое значение у больных артериальной гипер-тензией [1,6].
Ранее установлено, что жесткость артерий независимо и строго коррелирует с возрастом. Отчасти, возрастное увеличение жесткости -физиологический процесс, но и в популяции пожилых пациентов жесткость является неблагоприятным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний [1, 4]. Нами также продемонстрировано увеличение показателей артериальной жесткости и увеличение ОПСС у пожилых пациентов.
Выводы
1, Получена закономерная динамика показателей жесткости в группах пожилых пациентов и пациентов с гипертонической болезнью.
2. Различные расчетные показатели суточного мониторирования артериального давления •»ответственны» за изменение артериальной жесткости и ОПСС: при артериальной гипертензии - dP/dt^, а при возрастных изменениях - Тш.
3. У пациентов с АГ жесткость характеризует параметр dP/dtmji, который, вероятно, может служить критерием «активной» жесткости.
4. Коэффициент Гпад может характеризовать «пассивную» жесткость, которая не зависит от уровня артериального давления.
5. Интеграция данного метода в программное обеспечение осцкллометрических мониторов артериального давления позволит получить эффективный и достоверный метод оценки жесткости артериального русла и ОПСС
Библиографический список
1. Конкина, М.С. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение/ М.С. Конкина, ДА Затейщиков, БА Сидоренко!/ Кардиология. - 2005. - № 1. - С. 63-71.
2. Arterial Compliance fay Cuff Sphygmomanometer. Application to Hypertension and Early Changes in Subjects at Genetic Risk/ TJ.Brinton, MX. Kailasam, RAWuetal. // Hypertension. - 1996. - Voi. 28. - P. 599-603.
3. Arterial stiffness assessed by pulse wave analysis in essential hypertension: relation to 24-h blood pressure profile/ JP.Lekakis, NA Zakopoulos, AD. Protogerou, TG. Papaioan-nou Ц Int. J. Cardiol - 2005. - Vol 102(3). -P. 391-395.
4. Arterial stiffness evaluated by measurement of the QKD interval is an independent predictor of cardiovascular events/ P. Gosse, R.Lasserre, C. Minifie // Am. J. Hypertens. -2005. - Vol. 18(4 Pt 1). - P. 470-476.
5. Gosse, P. Evolution of ambulatory measurement of blood pressure and parameters of arterial stiffness over a 1-year period in patients
with systemic sclerosis: ERAMS study / P. Gosse, J. Tailtard // Journal of Human Hy-pertensioa - 2002. - VoL 16. - P. 627-630.
6. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study/ SS. Franklin, W.T. Gustin, ND. Wong et alj Circulatioa - 1997. -VoL 96.-P. 308-315.
7. large artery stiffness in hypertension/ A. Benetos, S. Laurent, R.G, Asmar, P. Lacolley 11 J. Hypertens. - 1997. - № 15. - P. 89-97.
8. QKD: a new parameter for clinical research on hypertension/ P. Gamt; P.Montero, I. Gay, X Pena // Rev. Esp. Cardiol. - 1997. - Vol. 50. - Suppl 4.- P. 61-67.
9. Reproducibility of Arterial Stiffness Indices (Pulse Wave Velocity and Augmentation Index) Simultaneously assessed by automated pulse wave analysis and their associated risk factors in essential hypertensive patients/ Y. Matsui, K. Kario, J. Ishikawa et al./f Hypertens Res. - 2004. - Vol.27. - №11, -P. 851-857.
10. The relationship between aortic augmentation index and pulse wave velocity: an invasive study/ M Sakurai, T. Yamakado, H.Kuracbi et all I J. Hypertens. - 2007. -VoL 25 (2).-P. 391-397.
11. Validity and reproducibility of arterial pulse wave velocity measurement using new device with oscillometry technique: A pilot study/ MU.Naidu, BM.Reddy, S.Yasbmaina et aL// Biomed Eng. Online. - 2005. - Vol. 4. - P. 49.
12. Yasmin. Similarities and differences between augmentation index and pulse wave velocity in the assessment of arterial stiffness/ Yasmin, MJ. Brown // Q. J. Med - 1999- - Vol. 92. -P. 595-600.
A.E. Nosov, A.V. Agafonov, A.V. Tuev
DIAGNOSTIC ROLE OF 24-HOUR ARTERIAL PRESSURE MONITORING IN DETERMINATION OF SOME ARTERIAL SYSTEM PARAMETERS
The aim of investigation was to anaiyze arterial compliance by the method of 24-hour arterial pressure monitoring. Sixty six patients were examined. The mean age of the group was 53,0±1,18 years. The patients were divided into groups by presence of arterial hypertension (65%) and its absence (35%), young (67%) and elderly (33%). Special research was presented by 24-h arterial pressure monitoring with oscillographic method First pressure derivative parameters of oscillogram were calculated The following results were obtained: reduction of arterial compliance in patients with arterial hypertension (K, in normoten-sive patients was 1,57±0,06 mm Hg, in patients with arterial pressure 1,98±0,06 mm Hg, P< 0,05). Decrease in arterial compliance and increase in peripheral resistance of elderly patients were determined (K¡ in young patientsl,69±0,04 mm Hg, in elderly patients 2,12±0,10 mm Hg, p< 0,05, K2 in young patients 2,25±0,07 c, in elderly patients 2,89±0,13, p<0,05). Analysis of oscillograms obtained by 24-h arterial pressure monitoring revealed the expected changes in arterial properties of hypertensive and elderly patients.
Keywords: arterial pressure monitoring, compliance, peripheral vascular resistance.
Пермская государственная медицинская академия им. ак.Е А Вагнера
Материал поступил в редакцию 20.06.2007
© Носов А.Е., Агафонов АВ., Туев А.В., 2007
