CC BY
20
УДК 616.12-008.331. 1-0б:б1б.13]-073.178:б13.13
ВОЗМОЖНОСТИ МОНИТОРИРОВАНИЯ ЖЕСТКОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
А. Е. Носов, А. В. Агафонов, А. В. Туев
Одним из интенсивно исследуемых направлений в кардиологии является изучение роли сосудистой стенки в патогенезе артериальной гипертензии (АГ). Большое количество исследований указывает на то, что независимым фактором кардиоваскуляр-ного риска является повышение жесткости артериального русла: при этом выше риск инсульта, ИБС, расслаивающей аневризмы аорты, общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [10].
О признании прогностической значимости артериальной жесткости говорит тот факт, что в последнюю редакцию Европейских рекомендаций по АГ в качестве признака поражения органов-мишеней включена сонно-бедренная скорость пульсовой волны [4]. Оценка артериальной жесткости особенно важна для людей, у которых она заведомо может быть повышена. Эта категория пациентов представлена пожилыми пациентами с наличием преимущественно изолированной систолической АГ (ИСАГ). Повышение артериальной жесткости является одним из главных факторов развития АГ у больных старшего возраста за счет выхода на первый план феномена отражения пульсовой волны. До настоящего времени предложен ряд методов оценки жесткости крупных артерий, их значимость в диагностике продолжает уточняться [4]. Прямое определение жесткости артерий осуществляется с помощью ин-вазивной методики катетеризации. В связи со сложностями ее рутинного выполнения в настоящее время разрабатываются раз-
личные неинвазивные методы определения артериальной жесткости. В последние годы наметилась тенденция включения алгоритмов определения артериальной жесткости в приборы мониторирования артериального давления (МАД), однако суточная динамика жесткости артериального русла изучена недостаточно [14].
Ранее для определения параметров пульсовой волны использовалось ограниченное число осциллометрических сигналов, но так как жесткость артерий является динамической характеристикой, представляет интерес изучение ее изменчивости в течение суток.
Цель исследования - изучение показателей жесткости артерий и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), полученных путем суточного анализа периферических осциллограмм, в зависимости от возраста и варианта артериальной гипер-тензии.
Материалы и методы
Обследованы 77 пациентов, из которых у 57 (74%) диагностирована АГ, у 20 человек АД в пределах нормы и нет в анамнезе гипертонической болезни. Пациенты этой группы имели в анамнезе ситуационное повышение АД, но в дальнейшем при МАД диагноз АГ не был подтвержден. Среди обследованных 52% мужчин, 48% женщин. Средний возраст обследованных составил 51,9±12,8 г. (от 23 до 83 лет). Пожилыми применительно к данному исследованию считали лица в возрасте
60 лет и более. Таких пациентов было 29%. У 28% больных с артериальной гипертонией имелись ассоциированные заболевания (3-я стадия гипертонической болезни) в виде стабильной стенокардии II функционального класса. Стенокардия напряжения диагностировалась по клиническим данным.
Объем обследования соответствовал алгоритму Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр).
Включенные в исследование пациенты были дважды последовательно разделены на 2 группы: по признаку возраста (старше 60 лет - пожилые, и моложе 60 лет), а затем по признаку наличия ИСАГ.
При анализе однородности выделенных групп установлено, что группы пациентов младше 60 лет и старше 60 лет не различаются по уровню АД: среднесуточное систолическое АД составило 129,3±14,7 мм рт. ст. и 136,5±18,9 мм рт. ст. соответственно (р=0,1), среднесуточное диастолическое АД - 81,9±11,5 мм рт. ст. и 81,0+10,3 мм рт. ст. соответственно (р=0,9). В группе пациентов младше 60 лет мужчин было 56%, женщин - 44%; в группе пациентов старше 60 лет - 41% и 59% соответственно. Группы пациентов младше 60 лет и старше 60 лет значимо по половому составу не различались (р=0,22).
В подгруппу ИСАГ включены 11 больных, среди которых 58% женщин. Средний возраст их составил 54,2+11,6 г., что статистически не отличается от такового у пациентов подгруппы с систолодиастолической гипер-тензией (СДГ) - 53,4+9,9 г. (р=0,2). Подгруппу СДГ составили 46 пациентов, среди которых 33% женщин, 67% мужчин. Группы ИСАГ и СДГ значимо не различались по половому составу (р=0,18), по уровню среднесуточного систолического Ад - 131,2+8,6 мм рт. ст. и 137,5+17,0 мм рт. ст. соответственно (р=0,29). Уровень среднесуточного диасто-лического АД в подгруппе ИСАГ был значимо ниже, чем в подгруппе СДГ - 74,5+4,8 мм рт. ст. и 87,4+10,9 мм рт. ст. соответственно (р=0,0001).
Специальное исследование было представлено МАД, которое проводили с помощью программно-аппаратного комплекса BPLAB (Россия), производящего суточную регистрацию артериального давления ос-циллографическим методом. Особенностью данной системы является возможность сохранения осциллограмм плечевой артерии в оцифрованном виде, доступном для дальнейшего анализа.
Был реализован в виде независимой программы алгоритм анализа показателей жесткости артериального русла, использующий модель локальной сосудистой системы, описанный ранее [6]. Алгоритм, в частности, использует первую производную периферической осциллограммы.
Примененный алгоритм позволяет характеризовать податливость артериального русла в процессе каждого измерения артериального давления. Определяли следующие показатели, характеризующие состояние артерий: мощность пульсового артериального давления (ёР/Лвд), временной интервал между экстремумами первой производной (ТПАД), мощность затухания диастолической волны (ёР/ЛДВ). Согласно ранее опубликованным данным [6], считали, что комплайнс (податливость) артерий обратно пропорционален ёР/ЛПАД и ТПАД, а ОПСС прямо пропорционально ёР/Лвд и ТПАД и обратно пропорционально ёР/ё1;ДВ. Для упрощения представления результатов введен коэффициент К1=Ф/& хТ характеризующий артериальную жесткость, и коэффициент К2=ёР/ё1ПАДхТПАД/ёР/ё1ДВ, характеризующий ОПСС.
Проводили анализ указанных показателей в течение целых суток с их последующим усреднением. Исследовали различия этих показателей между группами пациентов с нор-мотензией и артериальной гипертензией, а также пожилых и молодых больных.
Данные представлены в виде М+8ё (среднее и стандартное отклонение среднего). Для статистической обработки использован
непараметрический критерий Манна-Уит-ни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты исследования
и обсуждение
Возрастные изменения артериальной жесткости и ОПСС. В группе пациентов старше 60 лет выявлено увеличение среднесуточного показателя К1 -2,12±0,48 мм рт. ст., а в группе моложе 60 лет - 1,б5±0,25 мм рт. ст. (р=0,000). Также в группе пациентов старше 60 лет обнаружено значимое увеличение среднесуточного показателя К2 до 2,89±0,64 с, против 2,26± 0,46 с в группе пациентов моложе 60 лет (р=0,000). Также у пожилых выявлено достоверное увеличение дневного показателя К1 - 2,14±0,49 мм рт. ст., а в группе младше 60 лет - 1,64±0,27 мм рт. ст. (р=0,000). Кроме того, у пациентов старше 60 лет значимо увеличен дневной показатель К2 до 2,81± 0,64 с, а у пациентов моложе 60 лет он составил 2,18±0,47 с (р=0,000).
В группе пациентов старше 60 лет выявлено увеличение ночного показателя К1, который составил 2,09±0,62 мм рт. ст., против 1,66±0,31 мм рт. ст. у больных моложе 60 лет (р=0,004). Также в группе старше 60 лет значимо увеличен ночной показатель К2 - до 3,39±0,68 с, а у пациентов младше 60 лет он составил 2,66±0,63 с (р=0,0003).
В группе больных старше 60 лет значимой суточной динамики К1 не отмечается. Ночью его значение было 2,09±0,62 мм рт. ст., тогда как днем этот показатель составил 2,17± 0,53 мм рт. ст. (р=0,24). В то же время выявлено значимое увеличение показателя К2 в ночное время до 3,39±0,68 с, днем он составил 2,90±0,61 с (р=0,03).
В группе пациентов моложе 60 лет значимой суточной динамики К1 также не выявлено. Ночью этот показатель составил 1,66±0,31 мм рт. ст., против 1,64±0,25 мм рт.
ст. днем (р=0,9). В то же время в группе молодых выявлено значимое увеличение показателя К2 в ночное время: до 2,66±0,63 с, против 2,18±0,47 с днем (р=0,000).
Артериальная жесткость и общее периферическое сосудистое сопротивление при изолированной систолической артериальной гипертензии. В группе пациентов с ИСАГ выявлено увеличение среднесуточного показателя К1 до 2,18± 0,29 мм рт. ст., против 1,79±0,39 мм рт. ст. в группе с СДГ (р=0,0007). Также в группе ИСАГ значимо увеличен среднесуточный показатель К2 до 2,9±0,81 с; в группе СДГ он составил 2,45±0,55 с (р=0,04).
У пациентов с ИСАГ выявлено достоверное увеличение дневного показателя К1 до 2,22±0,32 мм рт. ст., против 1,78±0,41 мм рт. ст. у больных с СДГ (р=0,0004). Однако значимых различий между дневными показателями К2 в этих группах выявлено не было. В группе ИСАГ он составил 2,82±0,82 с, против 2,36±0,55 с у пациентов с СДГ (р=0,063).
В группе ИСАГ выявлено статистически значимое увеличение ночного показателя К1 до 2,02±0,29 мм рт. ст., против 1,82± 0,52 мм рт. ст. у пациентов с СДГ (р=0,02). Также в группе ИСАГ достоверно увеличен ночной показатель К2 до 3,44±0,76 с, против 2,91±0,68 с у пациентов с СДГ (р=0,03).
При раздельном анализе суточной динамики в группах ИСАГ и СДГ обнаружено, что у пациентов с ИСАГ суточной динамики показателя К1 не отмечается: в ночное время он составил 2,02±0,29 мм рт. ст., против 2,28± 0,27 мм рт. ст. днем (р=0,08). Значимой суточной динамики показателя К2 в группе ИСАГ также выявлено не было: в ночное время он составил 3,44±0,76 с, против 2,92± 0,78 с днем (р=0,057).
В группе пациентов с СДГ, как и в группе ИСАГ, значимой динамики показателя К1 в течение суток выявлено не было. В ночное время он составил 1,82±0,52 мм рт. ст., против 1,75±0,42 мм рт. ст. днем (р=0,63). В то
же время у пациентов с СДГ выявлено значимое увеличение показателя К2 в ночное время до 2,91+0,68 с, против 2,36+0,55 с днем (р<0,001).
На современном этапе получено большое количество данных, свидетельствующих о влиянии множества внешних и внутренних факторов на формирование сердечно-сосудистых заболеваний. Эти факторы в разной степени могут влиять на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому формированию развернутой системы факторов риска для более точного прогнозирования в кардиологии уделяется большое внимание. В течение последних 20 лет получено множество данных о влиянии свойств крупных сосудов на течение и исход сердечно-сосудистых заболеваний. Жесткость артерий и пульсовое давление [1] рассматриваются в последние годы в качестве независимых факторов сердечно-сосудистого риска. Можно утверждать, что жесткость артериального русла является самостоятельным маркером высокого кардиоваскулярно-го риска. При этом артериальную жесткость можно рассматривать как результат воздействия других факторов риска, большинство из которых имеют мишенью именно сосудистую стенку [2]. По некоторым данным, артериальная жесткость является более сильным прогностическим фактором, чем каждый из классических факторов риска [консенсус]. Повышение жесткости артерий - основной механизм, лежащий в основе формирования ИСАГ, которая сама по себе считается мощным фактором риска сердечно-сосудистых событий [1]. Таким образом, совершенствование методов оценки жесткости артериального русла, особенно у пожилых пациентов и лиц с АГ, является актуальным направлением исследований.
Основными факторами повышения жесткости артериальной стенки предполагаются возраст и АГ [7]. Вероятно, основной механизм этого процесса - синтез коллагена, самого жесткого материала артериальной
стенки, стимулируемый нагрузкой на стенку артерии.
Арсенал методов исследования артериальной жесткости многие годы ограничивался определением скорости распространения пульсовой волны. Данный метод на современном этапе наиболее хорошо апробирован и включен в систему стратификации риска для больных АГ, но он требует применения специального оборудования и доступен далеко не во всех медицинских учреждениях. Сейчас получают все большее распространение методы изучения локальной (ультразвуковое исследование) и системной (анализ контура пульсовой волны) артериальной жесткости. Именно возможностям применения последней и посвящена наша работа.
Среднесуточная жесткость плечевой артерии, определенная по методике Т. X ВппЮп, была достоверно выше в группе пожилых пациентов, что хорошо согласуется с литературными данными [5]. Преобладание показателей артериальной жесткости в группе пожилых пациентов сохранялось и в дневное, и в ночное время. Суточная динамика показателей жесткости носила одинаковый характер у пожилых и молодых больных. Отмечалось незначительное снижение артериальной жесткости при одновременном значимом росте ОПСС. Возможным механизмом, обусловливающим рост ОПСС в ночное время, может являться компенсаторное повышение ОПСС в ответ на снижение сердечного выброса ночью. Лишь в работе М. J. Коо1 и соавт. нами были найдены единичные сведения о повышении артериальной жесткости в ночное время [9]. В доступной литературе мы не нашли других упоминаний об анализе суточной динамики артериальной жесткости и считаем, что первыми применили этот метод. Имеются многочисленные свидетельства повышения артериальной жесткости у пациентов с АГ [13]. Однако это положение не является бесспорным. По мнению J. Мауе1 и соавт., увеличение артериальной жесткости не обусловлено изменением собственно со-
судистой стенки (несмотря на увеличение ее толщины), но является результатом растяжения сосуда давлением. Когда это принимается во внимание, внутренняя артериальная жесткость при АГ не отличается от таковой у лиц без АГ, так как при АГ (в отличие от процесса старения) не происходит дегенерации эластического каркаса артерий [13]. S. Laurent отмечает, что сосудистая жесткость у молодых пациентов с СДГ не увеличена по сравнению с лицами без АГ. Однако при артериальной гипертензии закономерные возрастные изменения артерий возникают раньше, чем у лиц с нормальным АД [11]. Данные, характеризующие отличия артериальной жесткости при ИСАГ в сравнении с СДГ, представлены в литературе недостаточно. Поэтому нами было проведено сопоставление показателей жесткости в этих группах. Выявлено, что у больных с ИСАГ имеется значимое увеличение артериальной жесткости и ОПСС в сравнении с пациентами с СДГ. Данные изменения имеют место и в дневное, и в ночное время соответственно. В группах ИСАГ и СДГ не отмечалось значимой динамики интегрального показателя артериальной жесткости в течение суток, но ОПСС было увеличено в ночное время только в группе СДГ. По поводу различий жесткости артерий при ИСАГ и СДГ мнения в литературе противоречивы. Т. Sumimoto и соавт. у пожилых пациентов с АГ обоих типов выявили достоверное снижение растяжимости общей сонной артерии, по сравнению с контрольной группой, но достоверные различия по растяжимости между больными ИСАГ и СДГ отсутствовали [12]. Однако многие исследования свидетельствуют об обратном. В монографии А. З. Цфасмана приводятся данные о сравнительных прямых посмертных исследованиях растяжимости аорты у лиц с ИСАГ, СДГ и у людей с нормальным АД. Было показано, что при ИСАг, при сравнении с людьми с нормальным АД и СДГ, сравнимых по возрасту, растяжимость аорты наименьшая [3]. R. Pini и соавт. также выявили увеличение жесткости при ИСАГ как по срав-
нению с пациентами с нормальным АД, так и лицами с СДГ, сопоставимыми по возрасту. Примечательно то, что данные изменения отмечались уже при пограничной ИСАГ [8].
Выводы
1. У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) отмечается увеличение как жесткости артериального русла, так и ОПСС по сравнению с больными моложе 60 лет. Данные изменения имеют место и в дневное, и в ночное время. Суточная динамика показателей артериальной жесткости в этих группах не различалась: отсутствовала значимая суточная динамика артериальной жесткости при одновременном значимом росте ОПСС.
2. У больных с ИСАГ имеется значимое увеличение артериальной жесткости и ОПСС по сравнению с пациентами с СДГ. Данные изменения имеют место в дневное и в ночное время. В этих группах не отмечалось значимой динамики интегрального показателя артериальной жесткости в течение суток, но ОПСС было увеличено в ночное время только в группе СДГ.
3. Интеграция данного метода в программное обеспечение осциллометрических мониторов артериального давления позволит получить эффективный и достоверный метод оценки жесткости артериального русла и ОПСС.
Библиографический список
1. Моисеев, В. С. Систолическое давление - ключевой показатель диагностики, контроля и прогнозирования риска артериальной гипертонии. Возможности блокады рецепторов ангиотензина II/ В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава///Клиническая фармакология и терапия.- 2000.- № 5.
2. Орлова, Я. А. Жесткость артерий как интег-
ральный показатель сердечно-сосудистого риска: физиология, методы оценки и
медикаментозной коррекции/Я. А Орлова,
Ф. Т. Агеев,//Сердце.- 2006.- Т. 5.- № 2.-С. 65-69.
3. Цфасман, А. З. Систолическая гипертония у людей старших возрастов/А. З. Цфасман.- М.: Медицина, 1985.- 160 с.
4. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension/G. Mancia et al. // European heart journal.- 2007.- Vol. 28.-P. 1462-1536.
5. Age and Gender Related Ventricular Vascular Stiffening. A Community-Based Study/ M. R. Margaret et al. //Circulation.-2005.-Vol. 112.- Р. 2254-2262.
6. Arterial Compliance by Cuff Sphygmomanometer. Application to Hypertension and Early Changes in Subjects at Genetic Risk/ T. J. Brinton et al. //Hypertension.- 1996.-Vol. 28.- P. 599-603.
7. Breithaupt-Grogler, K. Epidemiology of the arterial stiffness/A. Breithaupt-Grogler, G. G. Belz//Pathol. Biol.- 1999.- Vol. 47.-№ 6.- Р. 604-613.
8. Cardiovascular remodeling is greater in isolated systolic hypertension than in diastolic hypertension in older adults: the Insufficienza Cardiaca negli Anziani Residenti (ICARE) a Dicomano Study/R. Fini//]. Am. Coll. Cardiol.- 2002.- Vol. 40.- № 7.- Р. 1283-1289.
9. Diurnal pattern of vessel-wall properties of large arteries in healthy men/M. J. Kool et al// ]. Hypertens.- 1991.- № 9.- Р. 108-109.
10. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications/5. Laurent et al. //European Heart Journal.- 2006.- Vol. 27.- № 21.-Р. 2588-2605.
11. Laurent, S. Arterial Wall Hypertrophy and Stiffness in Essential Hypertensive Patients/ S. Laurent//Hypertension.- 1995.- № 26 -Р. 355-362.
12. Left ventricular cardiac structure and systolic function in elderly patients with «burned-out» diastolic hypertension/Т. Sumimoto et al.///Am. ]. Hypertens.- 1995.- Vol. 8.-№ 4.- Р. 166.
13. Mayet, J. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension//. Mayet, A. Hughes// Heart.- 2003.- № 89.- Р. 1104-1109.
14. Prognostic value of QKD interval corrected by QRS duration in hypertensive patients//P. Gosse et al.//Arch. Mal. Coeur. Vaiss.- 2005.- Vol. 98.- № 7.-Р. 747-750.
A. E. Nosov, A. V. Agafonov, A. V. Tuev
OPPORTUNITIES OF ARTERIAL BED HARDNESS MONITORING IN ARTERIAL HYPERTENSION
The aim of investigation was to analyze arterial hardness with 24-hour arterial pressure monitoring. Seventy seven patients were examined. The mean age of the group was 51,9 ± 12,8. The patients were twice consistently divided into 2 groups: by the age (older than 60 and younger than 60) and by presence of isolated systolic arterial hypertension (ISAH). Special research was presented by 24-hour arterial pressure monitoring with oscillographic method. The first derivative indices of oscillogram were investigated. The following results were obtained: increase in arterial hardness and general peripheral vascular resistance (GPVR) among patients older than 60 and ISAH patients as compared to systolodia-stolic hypertension group. These changes were fixed at day and night time. Diurnal dynamics of arterial hardness was absent in all the groups examined. At the same time, GPVR raised at night time in all patients, besides ISAH group. Analysis of oscillograms obtained with 24-hour arterial pressure monitoring revealed the expected changes in arterial properties of hypertensive and old patients.
Keywords: arterial pressure monitoring, arterial hardness, peripheral vascular resistance.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 12.04.2008
© Носов А. Е., Агафонов А. В., Туев А. В., 2008
