CC BY
25
f
Медицинский вестник Юга России оригинальные статьи
УДК 618.5-089.888.61-097
Р.А. Беловолова1, И.А. Евдокимова2, Е.В. Беловолова2, И.В. Смирнова2
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ СОПОСТАВЛЕНИЙ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
НИИ «Клинической иммунологии» Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29. E-mail: [email protected] 2МЛПУЗ «Городская больница № 20», Россия, 344091, г. Ростов-на-Дону, пр. Коммунистический, 39.
Цель: изучение клинико-иммунологических особенностей, определение диагностической и прогностической их значимости в до- и послеоперационном периоде и возможности иммунокоррекции.
Материал и методы: обследовано 59 женщин в 38-40 недель беременности и на 6-7-е сутки после родов. Оценивались клинико-лабораторные параметры, УЗИ-признаки послеродовой инволюции матки. Определение иммунного статуса включало изучение гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
Результаты: у беременных женщин группы риска чаще после кесаревого сечения развиваются осложнения, проявляющиеся послеродовой субинволюцией матки, сохранением дисфункции иммунной системы на 6-7-е сутки после родов. Использование в комплексной терапии суперлимфа приводит к выраженному клиническому эффекту и нормализации показателей иммунограммы.
Ключевые слова: послеоперационная дисфункция иммунной системы, абдоминальное родоразрешение, иммунокор-рекция суперлимфом.
R.A. Belovolova1, I.A. Evdokimova2, E.V. Belovolova2, I.V. Smirnova2
DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC IMPORTANCE OF CLINICAL-IMMUNOLOGICAL CORRELATIONS OF POSTPARTUM PERIOD AFTER ABDOMINAL
DELIVERY
Research Institute of Clinical Immunology of Rostov State Medical University, 29 Nakhichevansky st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: [email protected] 2State Municipal Institution, Municipal Hospital №20, 39 Kommunisticheskiyi av., Rostov-on-Don, 344091, Russia.
Purpose: Research of clinical-immunological characteristics, detection of diagnostic and prognostic significance in pre- and postsurgical periods and immunocorrection potential.
Materials and Methods: 59 pregnant women with gestation period of 38-40 weeks and on the 6-7-th day after labor. Clinical-immunological characteristics, US- factors of postnatal involution of uterus were estimated. The estimation of immune state include research of humoral and cellular components of immune system.
Results: Pregnant women who belong to a risk group after C-section more often have complications in postnatal subinvolution of uterus with dysfunction of immune system on the 6-7-th day after labor. Usage of superlymph in complex therapy is accompanied with a certain clinical effect and normalization of immunogram indices.
Keywords: postsurgical dysfunction of immune system, abdominal delivery, immune correction of superlymphomas.
Введение
Основные достижения иммунологии репродукции свидетельствуют о несомненном участии иммунологических механизмов в возникновении, развитии беременности, обеспечении её физиологического течения и индукции родовой деятельности [1,2]. Убедительно показано, что сложные иммунные взаимодействия происходят в интерфазе мать-плацента-плод [3,4,5]. Характер иммунологических реакций имеет четкую зависимость от срока беременности и особенностей её течения [6,7]. Объективной реальностью современного акушерства является увеличение частоты абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения, направленной на снижение перинатальных и акушерских потерь [8]. Однако оперативное родоразрешение чаще, чем естественные роды, сопровождается развитием послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений [8]. Особенно это актуально в связи с ухудшением репродуктивного здоровья женщин, увеличением их инфици-рованности герпесвирусами, инфекциями, передающимися половым путем [9,10,11].
Цель исследования: изучение клинико-иммунологиче-ских особенностей, определение диагностической и прогностической значимости инфекционно-воспалительных осложнений в до- и послеродовом периоде и возможностей их иммунокоррекции.
Материал и методы
Обследовано 69 женщин (беременные в 38-40 недель и родильницы) за 1-2 суток до операции и на 6-7-е сутки после родов. I группу составили женщины (21 человек) в 38-40 недель беременности с плановым кесаревым сечением по показаниям генитальной и экстрагенитальной патологии, но не отягощенной воспалительными процессами. II группу (33 человека) - женщины 38-40 недель беременности с плановым кесаревым сечением, у которых отмечались воспалительные процессы урогенитального тракта и/или экстрагенитальной локализации в анамнезе и обострение их во время беременности, но купированные к моменту родов. III группа (из числа I и II групп) -20 женщин с неосложненным течением раннего послеоперационного периода. IV группа - 30 женщин с осложненным течением раннего послеоперационного периода. V группа (из числа IV группы) - 20 женщин, получавших в послеродовом периоде базисную терапию. VI группа -10 женщин, получавшие в послеродовом периоде базисную терапию в сочетании с иммунокоррекцией цитоки-нами. Контрольную группу составили 15 небеременных здоровых женщин репродуктивного возраста.
Схема обследования женщин включала проведение клинико-акушерского обследования с обязательным УЗИ и влагалищным исследованием матки; лабораторное обследование включало определение ОАК с вычислением ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации), активности трансаминаз с вычислением коэффициента де Ритиса. Иммунологическое обследование включало определение факторов общего иммунитета: число лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, содержание субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител серии ЛТ МП «Сорбент» ГНЦ Института иммунологии МЗ России. Определяли
СБ2+, СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ16+, СБ20+, СБ25+, ЫЬЛ-БИ-лимфоцитов по методу Филатова А.В. с соавт. [12]. Результаты учитывались на проточном цитофлуориметре ЕРК-ХЬ фирмы «Сикег». Уровень сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммуно-диффузии по МапсЫш О. е! а1. Уровень ЦИК определяли осаждением их из сыворотки крови 4,16% раствором ПЭГ (м.м.6000). Лизоцимная активность определялась нефе-лометрическим методом по Дорофейчук В.Г. Иммунокор-рекцию суперлимфом проводили через катетер внутри-маточно сразу после операции и на 2-е и 4-е сутки.
Результаты исследования
У обследованных женщин I группы средний возраст составил 27,21+1,24 лет, из них 58% было первородящих и 42% повторнородящих. У 80% повторнородящих женщин показаниями к абдоминальному родоразрешению было наличие рубца на матке. Средний возраст беременных женщин II группы - 27,62+1,0 лет. Первородящих было 45%, повторнородящих - 55%. У 53,3% повторнородящих женщин показаниями к кесареву сечению было наличие рубца на матке. У беременных женщин III группы средний возраст составил 27,02+0,51 лет; число первородящих - 53%, повторнородящих - 47%. В 63,3% случаев у повторнородящих показаниями к кесареву сечению было наличие рубца на матке. В IV группе средний возраст был выше - 28,17+0,21 лет. Первые роды зарегистрированы у 58%, повторные - у 42% женщин. У 83,3% повторнородящих женщин показаниями к операции был рубец на матке. Следовательно, увеличение возраста первородящих женщин и наличие рубца на матке у повторнородящих женщин отражают повышенный риск развития осложнений в послеродовом периоде.
Данные иммунологического обследования женщин I и II групп до родов и на 7-е сутки после родов представлены в таблице 1.
У женщин I группы в 38-40 недель беременности за 1-2 суток до родоразрешения регистрировалось снижение количества лимфоцитов периферической крови, дисбаланс субпопуляций лимфоцитов: снижение лимфоцитов с маркерами СБ2+, увеличение лимфоцитов с маркерами СБ3+, СБ4+, СБ25+, снижение клеток с маркерами СБ16+, НЬА-БИ. Такое соотношение субпопуляций лимфоцитов свидетельствует о том, что при беременности в 3840 недель отмечается увеличение хелперной активности Т-лимфоцитов и снижение числа естественных киллеров. Изменения в содержании сывороточных иммуноглобулинов были незначительны. Уровень ЦИК, лизоцимной активности сыворотки крови и содержание пептидов средней молекулярной массы (СМ) практически не отличались от показателей нормы. На 7-е сутки после операции сохранялось низкое содержание лимфоцитов периферической крови, менее выраженный дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов, что проявлялось снижением лимфоцитов с маркерами СБ2+, увеличением СБ4+-, СБ25+-лимфоцитов, нормализацией уровня НЬА-БИ-клеток. Отмечалось увеличение, относительно дооперационного, содержания естественных киллеров, повышался уровень ЦИК.
Изменения иммунного статуса у женщин II группы до родов имели однотипную направленность в сравнении с женщинами I группы, но количественно были более вы-
f
Медицинский вестник Юга России оригинальные статьи
Таблица 1
Показатели иммунограмы в до- и на 7-е сутки послеродового периода у женщин разных групп
Показат группы Лф% CD2+ % CD3+ % CD+4 % CD8+ % ИРИ CD16+ % CD20+ % CD25+ % HLA-DR% IgM г\л IgG г\л IgA г\л ЦИК Ед. Лз Ед. СМ Ед.
Группа контроля 30,59± 1,42 65,12± 2,10 64,24± 2,29 35,21± 1,70 19,31± 1,65 1,72± 0,18 12,57± 2,02 4,95± 1,01 1,44± 0,27 8,22± 1,73 0,99± 0,10 10,23± 1,00 1,44± 0,26 51,02± 5,19 12,00± 1,79 0,22± 0,08
I группа до родов 24,20± 1,70 к 54,22± 4,21 70,53± 1,85 44,72± 1,31 к 19,63± 1,60 2,41± 0,23 к 6,63± 0,55 к* 5,53± 0,75 2,50± 0,13 к* 6,87± 0,71 к* 1,16± 0,05 9,10± 0,33 1,55± 0,14 55,00± 3,64 12,26± 1,15 0,29± 0,01
I группа после родов 22,50± 1,80 к 51,70± 4,25 к 69,49± 2,13 45,00± 1,67 к 20,80± 2,71 2,31± 0,20 к 9,69± 1,03 к* 4,50± 0,55 3,66± 0,27 к* 8,71± 0,81 * 1,17± 0,04 9,43± 0,02 1,48± 0,13 73,75± 5,70 к* 13,00± 0,72 0,30± 0,01 к
II группа до родов 21,20± 1,20 к 51,47± 2,11 к 72,08± 1,76 к 44,91± 1,25 к 23,98± 1,13 к 2,04± 0,10 8,37± 1,45 К 5,21± 0,46 1,80± 0,30 7,70± 0,88 1,22± 0,05 9,36± 0,24 1,30± 0,05 65,66± 5,81 к 12,90± 0,80 0,29± 0,08 к
II группа после родов 18,82± 1,24 к* 53,53± 2,69 к 74,95± 2,06 к 46,66± 1,45 к 19,89± 1,70 2,97± 0,17 10,60± 1,09 4,37± 0,63 2,57± 0,45 к 8,76± 0,58 1,15± 0,06 9,04± 0,25 1,65± 0,12 97,63± 8,60 к* 13,54± 0,79 к 0,31± 0,012 к
III группа до родов 23,33± 2,25 49,67± 3,57 70,06± 1,91 42,00± 1,03 23,20± 1,88 1,97± 0,17 7,53± 1,28 5,20± 0,33 2,40± 0,26 7,66± 0,86 1,10± 0,05 9,42± 0,26 1,52± 0,12 56,05± 3,90 12,50± 1,12 0,28± 0,01
III группа после родов 20,60± 2,04 52,18± 4,41 74,78± 2,43 45,50± 1,62 26,35± 2,73 1,88± 0,21 7,35± 1,24 3,82± 0,66 2,84± 0,32 7,42± 0,53 1,19± 0,06 9,43± 0,22 1,67± 0,16 77,35± 9,35 13,20± 0,97 0,29± 0,01
IV группа до родов 22,09± 1,08 к 51,19± 2,69 к 72,00± 2,02 45,50± 1,48 к 20,55± 1,40 2,34± 0,20 7,36± 0,95 к 5,05± 0,95 1,98± 0,26 к 7,65± 0,53 1,21± 0,04 9,19± 0,31 1,39± 0,10 63,66± 6,72 11,64± 0,75 0,29± 0,05
IV группа после родов 19,44± 1,34 к 53,33± 2,53 к 71,66± 2,23 46,52± 1,51 к 22,63± 1,08 к 2,29± 0,17 10,98± 1,09 5,21± 0,58 2,95± 0,48 к 9,55± 0,48 1,13± 0,05 9,08± 0,23 1,41± 0,07 91,28± 6,86 к* 12,96± 0,69 0,30± 0,07
* - р<0,05 в до- и послеоперационном периоде к -p<0,05 в сравнении с группой контроля
ражены относительно группы контроля, что проявлялось снижением количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы СБ2+, увеличением Т-лимфоцитов с маркерами СБ3+, СБ4+ и особенно СБ8+. Содержание лимфоцитов с маркерами СБ16+ было снижено, но в меньшей степени, чем у женщин I группы. Не отмечалось увеличение числа лимфоцитов с маркерами ранней активации. Изменения в спектре сывороточных иммуноглобулинов характеризовались относительным увеличением содержания ^М и относительным снижением уровня ^О. Уровень ЦИК был повышен, лизоцимная активность сыворотки крови и уровнь СМ изменялись мало. На 7-е сутки после операции регистрировалась лимфопения. Усугублялся дисбаланс субпопуляций лимфоцитов: увеличивалось содержание СБ4+-лимфоцитов и нормализовалось содержание СБ8+-лимфоцитов, что приводило к увеличению ИРИ. Незначительно увеличивалось содержание СБ25+-лимфоцитов, увеличивался уровень ^А, ЦИК. Отмечалась тенденция к увеличению лизоцимной активности сыворотки крови и уровня СМ, что свидетельствовало о повышении уровня эндогенной интоксикации. Анализ динамики иммунологических показателей у беременных и родильниц обеих групп показал, что в 38-40 недель беременности общей закономерностью реакции иммунной системы был дисбаланс лимфоцитов в сторону повышения хелперной функции Т-лимфоцитов, снижения числа натуральных киллеров; на 7-е сутки после оперативного родоразреше-ния полного восстановления функционирования иммунной системы не происходило, в особенности у женщин II группы, которые, вероятно, и представляли группу риска по развитию (или наличию) воспалительных осложнений послеоперационного периода.
Из общего числа обследованных женщин I и II групп у 26 родильниц (47,27%) в послеоперационном периоде возникли инфекционно-воспалительные осложнения. Структура этих осложнений была следующей: субфе-брильная температура более 3-х суток - 1,81%; обострение пиелонефрита - 5,45%, гематометра - 7,24%, эндометрит -3,63%, субинволюция матки по данным УЗИ - 21,81%. Анализ частоты встречаемости вида осложнений показал, что почти половина (46,15%) из общего числа осложнений представлена субинволюцией матки, которая не имела выраженных клинических проявлений. Причем у женщин II группы в 2 раза чаще возникали осложнения в послеоперационном периоде (I группа - 28,57%; II - 60,60%), чаще развивается эндометрит, раневая инфекция, обострение пиелонефрита и в два раза чаще регистрировалась субинволюция матки (I группа - 14,28%; II - 27,28%).
Итак, анализ клинического состояния беременных и родильниц, родоразрешаемых кесаревым сечением в плановом порядке показал: 1) абдоминальное родоразреше-ние сопровождалось у некоторых женщин развитием ин-фекционно-воспалительных осложнений послеродового периода; 2) осложнения чаще развивались в группе риска; 3) значительное число осложнений сочеталось с наличием рубца на матке; 4) почти половина от общего числа осложнений проявлялось замедленной послеродовой инволюцией матки, не имевшей выраженных клинических проявлений, что определяло диагностическую и прогностическую необходимость изучения иммунологических факторов снижения противоинфекционной резистентности.
Результаты иммунологического обследования у женщин с неосложненным (III группа) и осложненным (IV группа) течением послеродового периода представлены в таблице 1. У женщин в 38-40 недель беременности
30
I
с отсутствием осложнений в раннем послеоперационном периоде изменения иммунного статуса были сопоставимы с показателями женщин II группы: снижалось количество лимфоцитов периферической крови, содержание СБ2+-лимфоцитов; повышалось количество СБ3+-, СБ4+-, СБ8+-, СБ25+-лимфоцитов, снижалось содержание СБ 16+-лимфоцитов; увеличивался уровень ЦИК. После родов на 7-е сутки динамика иммунологических параметров изменялась мало и была аналогичной динамике у женщин II группы.
У женщин с наличием осложнений в раннем послеоперационном периоде изменения иммунного статуса до родов имели аналогичную направленность, но более выражен был дисбаланс в соотношении СБ4+- и СБ8+-лимфоцитов в сторону преобладания хелперной фракции лимфоцитов, что подтверждалось и более высоким ИРИ. На 7-е сутки после операции у женщин этой группы регистрировалась лимфопения, сохранялся дисбаланс СБ4+/ СБ8+-лимфоцитов, хотя отмечалась тенденция к повышению не только Т-хелперов, но и Т-супрессоров, повышалось содержание лимфоцитов с маркерами СБ25+ и НЬА-БИ, значительно возрастал уровень ЦИК, увеличивалась лизоцимная активность сыворотки крови.
Сопоставление динамики иммунологических показателей на 7-е сутки после операции у женщин всех групп показало, что при осложненном течении беременности и особенно послеоперационного периода восстановления иммунного статуса не происходит. Дисфункция иммунной системы характеризовалась снижением общего количества лимфоцитов периферической крови, сниже-
нием СБ2+- лимфоцитов, снижением СБ16+-лимфоцитов с естественной киллерной активностью, но повышением хелперной активности Т-лимфоцитов, увеличением лимфоцитов с маркерами ранней и поздней активации, повышением уровня ЦИК и лизоцимной активности сыворотки крови. Изменения в содержании сывороточных иммуноглобулинов были не выражены. Послеродовой дисбаланс факторов иммунной системы определял целесообразность разработки иммунореабилитационных мероприятий.
В качестве иммуномодулятора использовали внутри-маточное введение суперлимфа. Препарат активирует функциональную активность фагоцитов, выработку ци-токинов, снижает воспалительные реакции, стимулирует регенерацию [13]. Отмечен положительный клинический эффект при местном применении суперлимфа у гинекологических, онкологических больных при ранениях глаза, синуитах [13, 14]. У женщин VI группы суперлимф вводился трижды: интраоперационно внутриматочно, на 2-е и 4-е сутки после операции на фоне применяемой базисной терапии. Клинически ни в одном случае не регистрировались осложнения.
В общем анализе крови на 7-е сутки после операции восстанавливалось до нормальных показателей содержание лимфоцитов и моноцитов, не увеличивались СОЭ и ЛИИ (табл. 2). При иммунологическом обследовании отмечалась нормализация СБ3+-, СБ4+- и СБ8+- , СБ25+- и НЬА-БИ, СБ16+-лимфоцитов, оставалось повышенным содержание В-лимфоцитов с маркерами СБ20+, ЦИК и
Таблица 2.
Показатели иммунограммы до- и на 7^ сутки послеродового периода у женщин разных групп
Группы Показатели Контроль V группа до родов V группа после родов VI группа до родов VI группа после родов
Лимфоциты (%) 28,00±2,51 21,352±1,10 19,042±1,09 19,98±1,12 30,44±1,98*
Лимфоциты (109\л) 1,68±0,03 1,41±0,02 1,28±0,01 0,72±0,03 1,62±0,02*
Моноциты (%) 6,01±0,05 3,34±0,02 4,16±0,05 2,77±0,055,51±0,08*
Моноциты (109\л) 0,36±0,05 0,22±0,01 0,30±0,002 0,17±0,005 0,341±0,003
СОЭ (мм\ч) 11,00±2,81 30,79±2,51 40,02±3,61* 35,00±4,04 34,33±2,39
ЛИИ 0,85±0,21 1,36±0,11 1,54±0,31 1,21±0,14 1,03±0,23
СБ2 + (%) 65,12±2,11 51,47±2,10 к 53,33±2,69 к 57,63±1,64 55,25±2,43 к
СБ2 + (109\л) 1,16±0,10 0,75±0,07 0,61±0,06 0,74±0,12 0,95±0,11
СБ3 (+%) 64,24±2,29 72,08±1,76 к 74,95±2,06 к 72,60±2,22 к 57,40±5,94 *
СБ3+ (109\л) 1,14±0,11 1,02±0,08 1,00±0,09 0,86±0,15 0,79±0,05
СБ4 + (%) 35,21±1,70 44,41±1,21 к 46,66±1,47 к 44,40±2,08 к 38,66±1,13 *
СБ4+ (109\л) 0,62±0,09 0,61±0,05 0,66±0,05 0,52±0,05 0,70±0,04
СБ8 + (%) 19,31±1,65 23,95±1,31 к 25,86±1,71 к 24,00±1,52 к* 20,75±1,35*
СБ8 + (109\л) 0,34±0,03 0,34±0,03 0,36±0,04 0,27±0,06 к* 0,44±0,07 к*
СБ20+ (%) 4,95±1,00 5,21±0,46 4,37±0,63 7,20±1,85 к 7,33±0,78 к
СБ20 + (109\л) 0,08±0,009 0,07±0,008 0,064±0,01 0,085±0,001 0,121±0,006
СБ25+ (%) 1,44±0,27 1,80±0,30 2,57±0,45 к 2,03±0,48 1,33±0,02
СБ25+ (109\л) 0,025±0,007 0,04±0,001 0,03±0,005 0,09±0,009 к 0,05±0,002
ЫЬЛ-БИ (%) 8,22±0,14 7,70±0,88 8,76±0,58 7,06±0,97 8,00±0,50
ЫЬЛ-БИ (109\л) 0,14±0,001 0,114±0,001 0,11±0,001 0,123±0,002 0,123±0,006
СБ16+ (%) 12,57±2,02 8,37±1,14 к 10,60±1,09 9,33±0,78 11,00±2,02
СБ16+ (109\л) 0,21±0,001 0,14±0,002 0,12±0,001 0,13±0,002 0,20±0,01
ИРИ 1,72±0,18 2,04±0,01 к 1,97±0,17 2,03±0,48 1,67±0,19
* -р<0,05 в до- и послеоперационном периоде к - p<0,05 в сравнении с группой контроля
Медицинский вестник Юга России
лизоцимной активности сыворотки крови, отмечалась тенденция к повышению относительно дооперационного уровня сывороточных иммуноглобулинов в и А-классов.
оригинальные статьи
Основным критерием физиологического течения послеродового периода является инволюция матки, определяемая при ультразвуковом исследовании её размеров (табл. 3).
Таблица 3
Показатели инволюции матки в послеродовом периоде
Объемы матки Группы женщин^ V матки на 3-и сутки (см3) V матки на 5-е сутки (см3) V матки на 7-е сутки (см3) % сокращения объема матки на 5-е сутки к 3-м суткам % сокращения объема матки на 7-е сутки к 5-м суткам % сокращения объема матки на 7-е сутки к 3-м суткам
I группа п=21 526,678±43,431 444,336±42,159 381,341±35,672* 16,091±2,134 14,190±1,121* 28,010±2,399*
II группа п=33 512,713±23,333 456,987±25,934 362,451±18,869* 10,860±1,137* 20,673±3,669* 29,300±3,525*
Шгруппа п=20 481,776±31,333 384,184±17,227 302,005±14,473 18,423±2,978 19,258±3,878* 37,370±4,111*
IV группа п=26 531,514±33,418 507,135±37,107* 425,738±28,863* 4,581±0,782* 16,050±1,781* 19,911±2,275*
V группа п=21 512,713±23,399 456,987±25,939 362,452±18,874 10,000±0,036* 17,811±0,241* 27,398±0,242*
VI группа п=21 625,884±63,512 462,982±35,257 347,262±21,459 23,900±0,410* 24,101±0,301* 41,811±0,461*
* - р<0,05
Объем матки при терапии цитокинами на 5-е сутки относительно 3-х суток сокращался на 23,9%. На 7-е сутки уменьшался ещё на 24,10% , что составило 41,81% относительно 3-х суток. При сопоставлении с аналогичными показателями у женщин V группы показано, что при использование суперлимфа послеродовая инволюция матки более выражена, наступала раньше и была более равномерна.
Для уточнения закономерностей реагирования иммунной системы в 38-40 недель беременности и участия иммунологических механизмов в процессе послеродовой инволюции матки был проведен корреляционно-регрессионный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмэна. Выявлено наличие прямой корреляционной зависимости между количеством лейкоци-
тов, лимфоцитов и всех субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, натуральных киллеров периферической крови. Определена прямая корреляционная зависимость СБ2+-лимфоцитов с общим количеством лейкоцитов и лимфоцитов, СБ25+-лимфоцитов, ЛИИ, уровнем СМ, ^в-класса, лизоцима; отрицательной корреляции с уровнем ^М, активностью трансаминаз. Наличие многих корреляционных взаимосвязей лимфоцитов с маркерами СБ2+, вероятно, отражает состояние спонтанной фоновой их активации, которая возникает в результате взаимодействия СБ2+-лимфоцитов с другими клетками посредством молекулы СБ58+, представленных практически на всех клетках. Уровень ЛИИ обнаруживал прямую корреляцию с возрастом беременных женщин.
Рис. 1. Корреляционные связи показателей иммунной системы и объема матки
оригинальные статьи
Сопоставление корреляционных взаимосвязей имму-норегуляторных клеток (СБ4+-, СБ8+-лимфоцитов), ИРИ выявило прямую зависимость количества Т-хелперов и Т-супрессоров от количества общих Т-лимфоцитов Изменения ИРИ в дородовом периоде определялись преимущественно колебаниями Т-хелперов, а в послеродовом - Т-лимфоцитами с супрессорно-цитотоксической функцией.
Для выявления участия иммунологических механизмов в послеродовой инволюции матки проведен корреляционный анализ динамики размеров матки в сопоставлении с факторами иммунитета (рис 1). Объем матки на 3-5 сутки после родов имел корреляционную зависимость с содержанием моноцитов и супрессорно-цитотоксиче-ских лимфоцитов периферической крови. На 5-е сутки после операции обнаружена прямая корреляция объема матки и содержания СБ3+-лимфоцитов. На 7-е сутки прослеживалась прямая корреляционная связь размеров матки с ИРИ и отрицательная - с количеством супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов. Более четкие результаты получены при выявлении корреляционной зависимости степени инволюции матки и содержанием СБ4+- и СБ8+-лимфоцитов. Замедленная инволюция матки (большие размеры) имела прямую корреляционную зависимость с количеством СБ4+-лимфоцитов, ИРИ и обратную -с уровнем сывороточного ^А.
Проведение корреляционно-регрессионного анализа подтверждает наличие иммунологических механизмов в 38-40 недель беременности и определение особенностей её течения, а также формирование послеродовой инволюции матки: замедленная послеродовая инволюция матки сопряжена с увеличением хелперной активности Т-лимфоцитов, физиологическая инволюция матки -с увеличением супрессорно-цитотоксической функции Т-лимфоцитов.
Медицинский вестник Юга России
Выводы
1. Иммунологическое обследование беременных женщин перед операцией кесарева сечения и в послеоперационном периоде выявляет группу инфекци-онно-воспалительного риска и определяет тактику иммунореабилитации в послеоперационном периоде.
2. Изменения фенотипической характеристики лимфоцитов периферической крови при беременности 3840 недель имеют общие закономерности, которые проявляются снижением количества СБ16+-, СБ2+-, НЬА-БИ- лимфоцитов; увеличением СБ3+-,СБ4+-, СБ8+-, СБ25+-лимфоцитов. Выраженность и направленность этих изменений отражают особенности реакции иммунной системы в зависимости от характера течения беременности и послеродового периода.
3. На седьмые сутки после кесарева сечения полного восстановления иммунного статуса не происходит. Формирование инфекционно-воспалительных осложнений сопровождалось нарушением баланса субпопуляций лимфоцитов в сторону увеличения СБ4+-, СБ25+-, НЬА-БИ-лимфоцитов, дисиммуноглобулине-мией, увеличением лизоцимной активности сыворотки крови, ЛИИ.
4. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений сопровождается замедленной инволюцией матки, которая проявляется уменьшением скорости и интенсивности сокращения объема матки и ассоциирована с динамикой иммунологических параметров. Замедленная послеродовая инволюция матки имеет прямую корреляционную зависимость с повышением СБ4+-лимфоцитов, физиологическая послеродовая инволюция матки - с повышением СБ8-лимфоцитов.
5. Проведение местной цитокинотерапии в интра- и раннем послеоперационном периоде приводит к выраженному терапевтическому эффекту, сопровождающемуся нормализацией показателей иммунного статуса и динамики послеродовой инволюции матки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сотникова Н.Ю. Современные направления в иммунологии репродукции //Russian Journal oflmmunologi. - 2007. - № 9(4). -С.27-34.
2. Скорнякова Е.А., Продеус А.П. Иммунологические механизмы поддержания беременности // Russian Journal of Immunologi. - 2007. - № 9(4). - С.41-48.
3. Wegmann I.G., Lin H., Mossman T.R. Bidirectional cytokine. hinteractions in the matemal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon //Immunol. Today. - 1993. - №14. -P. 353- 356.
4. Ярилин А.А., Донецкова А.Д. Регуляторные Т-клетки, зависимые от фактора Foxp3^ перспективы их изучения при беременности //Russian J. Immunol. - 2005. - №9. - P.1498-152.
5. Ломунова М.А., Талаев В.Ю. Клетки трофобласта плаценты человека: пути их созревания и взаимодействия с иммунной системой //Журнал Иммунология. - 2007. - №1. - С.50-58
6. Селютин А.В., Сельков С.А. Определение содержания натуральных Т-регуляторных клеток в периферической крови женщин с привычным невынашиванием беременности методом проточной цитометрии //Журнал Медицинская иммунология. - 2009. № 11(4-5). - С. 419.
7. Михайлова В.А., Сельков С.А.,Соколов Д.И. Изменение адгезивных свойств мононуклеаров крови при патологии беременности - гестозе //Журнал Медицинская иммунология. -2009. - №11(4-5). - С. 412.
8. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анвирская А.С. и др. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактике ин-
ПОСТУПИЛА: 10.09.2009
фекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии //Журнал Акушерство и гинекология. - 2004. - №1. - С. 3-4.
9. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Цитомегаловирусная инфекция и беременность //Журнал Акушерство и гинекология. - 2002. - №3. - С.69-74.
10. Беловолова Р.А., Евдокимова И.А., Абрамчук В.А. Клини-ко-иммунологические критерии диагностики и лечения урогенитальной инфекции беременных женщин //Тезисы 2-й научно-практ. конференции «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореаби-литации». - Пятигорск, 2004. - С.12.
11. Левкович М.А. Иммунологические механизмы угрозы прерывания беременности //Журнал Аллергология и иммунология. - 2009. - №10. - С.247.
12. Филатов А.В., Багурин П.С., Маркова Н.А. и др. Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов человека с помощью панели моноклональных антител //Гематология и трансфузиология. - 1990. - Т.35, №4. - С.16-19.
13. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Никитина Л.В. и др. От ау-толимфокинотерапии к контролируемому препарату комплекса китокинов-суперлимфу //Аллергология, астма и клиническая иммунология. - 2001. - №6. - С.28-33.
14. Снимщикова И.А., Пехотто О.К., Пальчик Е.А. и др. Применение локальной цитокинотерапии в акушерско-гинеколо-гической практике //Аллергология и иммунология. - 2004. -Т.5, №3. - С.136
