CC BY
69
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Диабетическая сенсомоторная полиневропатия -холистический взгляд
Гурьева И.В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, 127486, г. Москва, Российская Федерация
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Диабетическая сенсомоторная полиневропатия (ДСМПН) - достаточно рано возникающее осложнение сахарного диабета, однако оно поздно диагностируется и становится причиной значительного числа тяжелых осложнений, таких как боль, язва стопы, что приводит к инвалидности и снижению качества жизни. Представлен реферативный обзор международных согласованных экспертных рекомендаций, приводятся алгоритмы скрининга, диагностики и лечения ДСМПН в клинической практике, составленные дельфийским методом экспертных оценок, изложенных в международом конценсусе по ДСМПН, опубликованом в 2021 г. Отличительной особенностью данного документа является холистический подход, учитывающий необходимость своевременного скрининга, последовательной диагностики и комплексного лечения. В лечении ДСМПН выделяют 3 ключевых момента: управление образом жизни, оптимальное лечение сахарного диабета, направленное на достижение близкого к нормогликемическому состояния, и влияние на болезнь-модифицирующие факторы риска. Используют патогенетическую [например, применение а-липоевой (тиоктовой) кислоты и бенфотиамина] и симптоматическую терапию боли при невропатии фармакопрепаратами, а также нефармакологические методы воздействия. Необходимо персонифицировать терапию симптомов/боли, выявить риски прогрессирования ДСМПН, а также улучшить качество жизни.
Финансирование. Исследование выполнено при поддержке компании Wörwag Pharma.
Конфликт интересов. И.В. Гурьева была консультантом Wörwag Pharma и получала гонорары от Wörwag Pharma, Meda, Takeda, Canon Pharma, Baush Health, Berlin Chemie и Pfizer.
Для цитирования: Гурьева И.В. Диабетическая сенсомоторная полиневропатия - холистический взгляд // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 4. C. 26-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-4-26-47 Статья поступила в редакцию 11.10.2022. Принята в печать 28.11.2022.
Ключевые слова:
диабетическая
полиневропатия;
невропатическая
боль; дельфийский
метод экспертных
оценок; скрининг;
диагноз; лечение;
а-липоевая
(тиоктовая)
кислота;
бенфотиамин;
клинические
рекомендации
Diabetic sensorimotor polyneuropathy - a cholistic approach
Gurieva I.V. Federal Bureau of Medical and Social Expertise of the Ministry
of Labor and Social Protection of the Russian Federation, 127486, Moscow, Russian Federation
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 125993, Moscow, Russian Federation
Diabetic sensorimotor polyneuropathy (DSMPN) manifests as widespread but underdiagnosed complication of diabetes and prediabetes, lead to chronic pain and foot ulcer and and reduces quality of life. A summary review of internationally agreed expert recommendations is presented and algorithms for
screening, diagnosis and treatment of DSMPN in clinical practice are presented, compiled by the Delphic method of expert assessments set out in the international consensus on DSMPN published in 2021. The distinctive features of this document is a holistic approach that takes into account the need for timely screening, consistent diagnosis and comprehensive treatment. There are three key points in the treatment of DSMPN: lifestyle management, optimal treatment of diabetes mellitus, aimed at achieving a close to normoglycemic state, and the influence of modifying risk factors on the disease; pathogenetic treatment (for example, the use of alpha-lipoic (thioctic) acid and benfotiamine) and symptomatic treatment of pain in neuropathy, pharmacopreparations, and non-pharmacological methods of influence.The treatment of symptoms/pain should be personalized, identify the risks of progression of DSMPN, and will also improve the quality of life.
Funding. The study was supported by Worwag Pharma.
Conflict of interest. Irina V. Gurieva has been consultant for Worwag Pharma and has received honoraria from Worwag Pharma, Meda, Takeda, Canon Pharma, Baush Health, Berlin Chemie and Pfizer.
For citation: Gurieva I.V. Diabetic sensorimotor polyneuropathy - a cholistic approach. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (4): 26-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-4-26-47 (in Russian) Received 11.10.2022. Accepted 28.11.2022.
Keywords:
diabetic
polyneuropathy; neuropathic pain; Delphi method of expert assessments; screening; diagnosis; treatment; a-lipoic (thioctic) acid, benfotiamine; clinical guidelines
Прошедший год ознаменовался выходом нескольких важных международных документов: Консенсуса экспертов в области диабетической сенсомоторной полиневропатии, опубликованного в журнале Международной федерации диабета Diabetes Research and Clinical Practice [1], и публикации «Diagnosis and treatment of painful diabetic peripheral neuropathy», поддержанной образовательным грантом Американской диабетической ассоциации, в журнале Diabetes Care [2].
Впервые в данных документах представлен холистический взгляд на проблему сенсомоторной полиневропатии при сахарном диабете (СД). Ранее в большинстве руководств рассматривались отдельные аспекты этого осложнения диабета, в основном фармакологическое лечение боли, которое, к сожалению, признано не столь удовлетворительным, так как не приводит к ее исчезновению, а только снижает степень выраженности боли. Накапливается все больше данных, свидетельствующих о ранней манифестации поражения периферических нервных волокон еще на стадии предиабета. Фактически введено понятие «предиабетическая периферическая полиневропатия» [3].
Очевидно, что повсеместное остутствие ранней диагностики, предупреждения и своевременного назначения комплексного лечения (этиологического, патогенетического и симптоматического) приводит к позднему обращению пациента за помощью уже при выраженной хронической боли или язве стопы в случае безболевой формы заболевания. Значительные и даже жизнеугрожающие осложнения нейродегенератив-ного процесса: боль, язва и ампутация нижних конечностей в связи с поздней диагностикой и отсутствием комплексного мультидисциплинарного подхода - по-прежнему остаются актуальной проблемой, требующей объединения усилий специалистов здравоохранения, социальной защиты, образования и информационной сферы.
Диабетическая сенсомоторная полиневропатия (ДСМПН) -самая частая форма невропатии. Ее частота составляет 30-50% у больных СД; ежегодная частота возникновения ДСМПН составляет около 2%. Недостаточное внимание и отсутствие
навыков и приборов (инструментов) ранней диагностики приводят к несвоевременному установлению диагноза и, соответственно, к позднему лечению.
Проведенный в Германии широкомасштабный популя-ционный опрос установил, что только 38% больных ДСМПН с болевым синдромом (т.е. со средним уровнем боли за последние 4 нед >4 балла по числовой шкале оценки боли, где 0 баллов обозначает отсутствие боли, а 10 - наисильнейшую боль, которую можно себе вообразить) получали медикаментозную терапию, включающую преимущественно нестероидные противовоспалительные препараты, эффективность которых не подтверждена при патологических состояниях с невропатической болью.
Несмотря на очень серьезное влияние на уровень смертности и частоту развития тяжелых осложнений, ДСМПН остается тем состоянием, значимость которого недооценивают как врачи, так и пациенты. По результатам немецкого популяци-онного опроса, 77% пациентов с ДСМПН не знали о том, что у них имеется данное патологическое состояние и поэтому отвечали «нет» на вопрос: «Слышали ли вы когда-либо от врача о том, что у вас имеется поражение нервов, невропатия, полиневропатия или диабетическая стопа?». Приблизительно 1/4 людей с установленным диагнозом «сахарный диабет» никогда не проходила обследование стоп [1].
Дефиниции
■ Под ДСМПН понимают симметричную, зависимую от протяженности (роста человека) полиневропатию, которая связана с метаболическими и микрососудистыми нарушениями, развивающимися в результате хронической гипергликемии (из-за СД) и наличия факторов риска для сердца и сосудов.
■ Более простым определением ДСМПН для использования в клинической практике служит «наличие симптомов и/или проявлений нарушения функции периферических нервов у пациентов с сахарным диабетом, при условии исключения других причин».
■ Под болевым синдромом при хронической периферической невропатии понимают стойкую или рецидивирующую боль на протяжении более 3 мес, вызванную патологическими изменениями или заболеванием системы периферических соматосенсорных нервов.
■ Под невропатической болью при СД понимают боль, непосредственно возникающую вследствие нарушений в системе соматосенсорных нервов в случае исключения других причин [1].
Хроническое течение болевой формы ДСМПН встречается у 1/4 пациентов с СД. Характеристики ДСМПН принято считать факторами прогноза смертности любой этиологии и дальнейшего невропатического язвенного поражения стоп, а также прогноза смертности и вероятности развития тяжелых осложнений со стороны сердца и сосудов.
В исследовании DIAD сенсорный дефицит и невропатическая боль были независимыми факторами прогноза наступления смерти от осложнений со стороны сердца или нелетального инфаркта миокарда. В исследовании ACCORD наличие ДСМПН в анамнезе было самым важным фактором прогноза повышенной смертности у пациентов с СД 2-го типа, которые получали интенсивную противодиабетическую терапию, направленную на достижение целевого уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) <6,0%. Гиподиагностика и недостаточное/неправильное лечение ДСМПН в клинической практике могут быть связаны с недостаточной приемлемостью соответствующих клинических рекомендаций. Результаты опроса семейных врачей из Германии показали, что только 51% специалистов явно положительно относятся к клиническим рекомендациям и считают их полезными для лечения пациентов. Внедрение в практику клинических рекомендаций часто воспринимается как что-то сложное и/или ограничивающее свободу действий врача [1].
Международная консенсусная конференция по диагностике и лечению диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике прошла дистанционно 11 и 12 ноября 2020 г. по случаю Всемирного дня борьбы с сахарным диабетом. Цель конференции - предоставить четкие сжатые всеобъемлющие практические рекомендации и алгоритмы для скрининга, диагностики и лечения ДСМПН в клинической практике [1].
Процесс выработки консенсусного мнения
Совет из 15 экспертов, в состав которых входили 14 диабе-тологов и 1 невролог, был подобран с учетом вклада этих специалистов в разработку лечения диабетической невропатии и их особого опыта работы в этой области, включая председателя совета (Dan Ziegler) и 3 сопредседателей (Andrew J.M. Boulton, Peter Kempler, Solomon Tesfaye). Кроме того, участники были подобраны таким образом, чтобы они представляли различные географические регионы Европейского Союза, Великобритании, Восточной Европы, России, Ближнего Востока, Азии и США; с учетом их положения в качестве ключевых лидеров мнений и занимаемых руководящих должностей в национальных и международных медицинских ассоциациях и их предыдущего вклада в работу международных консенсусных советов.
В процессе выработки согласованного мнения эксперты делились своим личным опытом клинической работы и повседневной практики в области диагностики и лечения ДСМПН, а также изучили новейшую литературу и действующие клинические рекомендации, чтобы сформулировать согласованные рекомендации и определить алгоритмы скрининга, диагностики и лечения ДСМПН, которые будут значимы именно для клинической практики.
Цель состояла в том, чтобы выработать согласованные рекомендации на основе опубликованных данных (если таковые имеются), с использованием иерархического подхода, учитывающего фактические данные из систематических обзоров, метаанализов и отдельных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), а также использовать собственный клинический опыт участвующих в работе Совета экспертов в тех случаях, когда данные клинических исследований отсутствуют. Для выработки согласованного мнения применяли дельфийский метод экспертных оценок, представляющий собой методику структурированного общения, при котором группа экспертов отвечает на вопросы анкет в >2 раунда [1].
Первый раунд дельфийского процесса был проведен до начала конференции на платформе SurveyMonkey® и включал качественные вопросы без предлагаемых вариантов ответа, а также вопросы, при ответе на которые необходимо было проставить «галочки» в соответствующих ячейках, которые были разработаны и согласованы председателями до того, как ссылка на анкету была предоставлена всем участникам. Цель этого опроса заключалась в том, чтобы собрать информацию о клинической практике приглашенных экспертов и составить проекты согласованных рекомендаций и алгоритмов. Затем эксперты обсуждали и корректировали эти проекты во время конференции, организованной компанией Wörwag Pharma в соответствии с инструкциями председателей. Второй раунд дельфийского процесса также прошел на платформе SurveyMonkey® и представлял собой голосование по четко выверенным алгоритмам.
Для определения согласованности мнения использовали 9-балльную шкалу со следующими числовыми и описательными опорными точками: полностью не согласен (1), не согласен (3), нейтральное мнение (5), согласен (7) и полностью согласен (9). Оценку <6 баллов считали «несогласием», а оценку >7 баллов - «согласием». Мнение считали согласованным, если >75% участников голосования были согласны с утверждением/ алгоритмом. Этот подход основан на результатах систематического обзора Diamond и соавт., в котором указано, что средний пороговый уровень достижения согласованного мнения в ходе дельфийского процесса составляет 75% (диапазон: 50-97%). Уровень согласованности по каждому утверждению и алгоритму представлен в виде процентной доли по итогам голосования 15 экспертов [1].
Внедрение клинических рекомендаций в клиническую практику
В целом к основным причинам внедрения клинических практических рекомендаций относятся необходимость повышения качества медицинской помощи и устранение несогласованности в работе органов здравоохранения. Клинические рекоменда-
Примечание. 1 - 1-я линия; 2 - 2-я линия; 3 - 3-я линия; НР - не рекомендуется; НУ - не учитывается; ADA (англ. American Diabetes Association) - Американская диабетологическая ассоциация; IDF (англ. International Diabetes Federation) - Международная диабето-логическая федерация; AAN (англ. American Academy of Neurology) - Американская академия неврологии; DDG - Немецкая диабе-тологическая ассоциация; NeuPSIG - Специальная группа по невропатической боли Международной ассоциации по изучению боли (IASP, англ. International Association for the Study of Pain); NICE (англ. National Institute for Health and Care Excellence) - Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи; JSPC - Японское общество специалистов по лечению боли; EFNS (англ. European Federation of Neurological Societies) - Европейская ассоциация неврологических обществ; * - внутривенно; + - вальпроат, ## - оксикодон применять не рекомендуется; **- данные по тапентадолу неубедительны; § - рекомендация слабой силы; & - неспециализированное учреждение; *** - очаговая боль.
Таблица 1. Клинические рекомендации по фармакотерапии болевой формы диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН) и невропатической боли в целом
Препарат
Болевая форма ДСМПН
AAN
I Канада, 2018
DDG (Герма- NeuPSIG, Франция ния), 2021 2015 2020
Невропатическая боль
NICE (Вели-
2013/2020&
Трициклические 1 1 2 2 1 1 1 НУ 1 1
антидепрессанты
Дулоксетин 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
Венлафаксин 1 НУ 2 2 НУ 1 1 НР НР 1
Габапентин 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
Прегабалин 1 1 1 1 1 1 2$ 1 1 1
Блокаторы
натриевых НУ НУ НУ 2+ НУ НР НР НР НУ НР
каналов
Трамадол 3 2 2 3 1 2 2§ НР 2 2/3
Опиоиды 3# 2 2 3 2 3** 3 НР 3 2/3
Пластырь
с капсаицином НУ НУ 2 НУ 1 2 2§ НР НУ НУ
8%
Пластырь НУ НУ НУ НУ НУ 2 1*** НУ НР НУ
с лидокаином 5%
а-Липоевая НР 1*/2* НУ НУ 1 НУ НУ НУ НУ НУ
кислота
ции по скринингу, диагностике и лечению ДСМПН представляют особый интерес как для врачей общей практики, так и для всех специалистов в связи с высокой распространенностью данного патологического состояния, его социально-экономическими последствиями и последствиями для здоровья. Существующие клинические рекомендации, в которых речь идет в основном о болевой форме ДСМПН или о невропатической боли в целом, имеют ряд несоответствий в отношении приведенных в них рекомендаций по применению лекарственных препаратов в первой, второй и третьей линии терапии (табл. 1), что может снизить их достоверность и создать путаницу. То же самое относится и к систематическим обзорам, которые зачастую не позволяют сделать однозначный вывод [1].
Систематический обзор и метаанализ 14 исследований показали, что различные программы санитарного просвещения помогают улучшить самостоятельный уход за нижними конечностями и снизить количество проблем со стопами у людей с СД. С другой стороны, сообщаемое использование практических руководств не обязательно должно оказывать соизмеримое влияние на предполагаемое сокращение различий в медицинском обслуживании пациентов с ДСМПН, а скорее ускоряет дальнейшие клинические действия, потенциально способствуя увеличению стоимости медицинской помощи. Таким образом,
необходимы дальнейшие исследования, позволяющие лучше понять непреднамеренные последствия внедрения руководств по клинической практике. Консенсусные рекомендации по внедрению руководств по лечению ДСМПН в клиническую практику представлены в табл. 2 [1].
Клинические характеристики диабетической сенсомоторной полиневропатии
ДСМПН обычно проявляется как зависимая от протяженности дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия. Наиболее важные основные факторы включают возраст, рост, ожирение, артериальную гипертензию, курение, недостаточный гликемический контроль, продолжительность СД, гипоинсулине-мию и неблагоприятный липидный профиль. ДСМПН обычно, но не всегда, ассоциируется с поражением вегетативной нервной системы, может начинаться незаметно, а при неудачном вмешательстве прогрессирует и хронизируется. Длинные аксоны нижних конечностей кажутся более восприимчивыми к повреждению, поэтому клинически ДСМПН, как правило, вначале развивается в области стоп. Впоследствии она прогрессирует проксимально и может также распространяться на верхние
Таблица 2. Консенсусные рекомендации по внедрению руководств по лечению диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН) в клиническую практику
Рекомендация
должны быть более четкими в отношении диагностических процедур, правильного выбора лечения, схемы применения препаратов и последующего наблюдения.
1.2. Для обеспечения внедрения в клиническую практику скрининговых процедур даже при отсутствии невропатических симптомов, оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний
и других факторов риска, а также диагностики и правильного лечения ДСМПН необходимо повышать осведомленность и улучшать информированность пациентов о заболевании, подчеркивая их активную роль, роль практикующих врачей, врачей общей практики и соответствующих заинтересованных сторон.
1.3. В целях экономии времени в клинической практике скрининг ДСМПН может проводиться специально обученным персоналом, таким как медсестры, специалисты по образовательной работе
в области диабетологии или ортопеды, и может быть включен, например, в скрининг органов зрения или другие рутинные процедуры.
1.4. Следует применять подход, основанный на оценке риска, в том числе скрининг на микро- и макрососудистые осложнения
Шкала голосования при принятии консенсуса Уровень согласованности, %
9/полностью согласен 67
8 13
7/согласен 20
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - консенсус достигнут* 100**
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4, 6, 8 и 10: * - оценку <6 считали «несогласием», а оценку >7 - «согласием»; ** - консенсус считали
достигнутым, если >75% участников голосования согласны с утверждением.
конечности. Это соответствует «дистальному аксональному» типу дегенерации аксонов, а у пациентов обычно развивается так называемое распределение дисфункции нейронов по типу «чулок и перчаток».
Поражение чувствительных нервных волокон вызывает «положительные» симптомы, такие как боль, парестезии или дизестезии, а также «негативные» симптомы (признаки, дефициты), выявляемые как гипестезия, включая различные сенсорные модальности, связанные с функцией мелких (температура, боль) и крупных волокон (осязание, давление, вибрация, положение), и атаксическая походка. Однако эта дифференциация затруднена для такого симптома, как «онемение», который может быть классифицирован как отрицательный, если предполагают дефицит чувствительности без спонтанных симптомов, или как положительный, если имеют в виду онемение во сне «как ощущение заснувшей руки». Следует отметить, что до 50% пациентов с заболеванием не сообщают о симптомах. И, наоборот, у четверти пациентов с СД развивается болевая форма ДСМПН [1].
Скрининг и диагностика диабетической сенсомоторной полиневропатии
Базовая неврологическая оценка включает сбор общего медицинского и неврологического анамнеза, осмотр стоп и неврологическое обследование с использованием простых полуколичественных прикроватных инструментов.
Анамнез пациента и оценка симптомов и признаков невропатии
Невропатические симптомы включают боль, охарактеризованную как жгучая боль (жжение), болезненный холод, прокалывающая, колющая или стреляющая боль (подобно электрическому разряду). Кроме этого, ощущаются безболезненные невропатические симптомы, такие как парестезии (покалывание, пощипывание или ощущение мурашек), дизестезии (неприятное ненормальное ощущение, спонтанное или вызванное), сенсорная атаксия (атаксическая походка) или онемение (часто описываемое как «заворачивание в шерсть» или «ощущение ходьбы в толстых носках»). Невропатическая боль может сопровождаться гипералгезией (чрезмерной реакцией на болевые раздражители) и аллодинией (болью, вызванной обычно безболезненными раздражителями, такими как контакт с носками, обувью или постельным бельем). Невропатическая боль обычно усиливается ночью, влияет на повседневную деятельность и снижает качество жизни и сна. В дополнение к простым ориентировочным вопросам полезным инструментом для скрининга невропатической боли при СД служит Опросник по невропатической боли из 4 вопросов (DN 4-опросник, англ. DouLeur Neuropathique en 4 Questions). В клинической практике он может стать компонентом оценки болевого синдрома при ДСМПН [1].
Невропатические симптомы отражают другую патофизиологию, а не признаки заболевания, например боль или парестезия может быть связана со степенью компенсаторной
регенерации, а не со степенью повреждения нервных волокон. Более того, симптомы имеют гетерогенное длительное течение со сходными темпами прогрессирования и регрессии. Инструменты скрининга невропатической боли служат руководством для дальнейшей диагностической оценки и лечения боли, но не заменяют собой клиническую оценку. Интенсивность (тяжесть) невропатической боли и ее течение можно оценить с помощью 11-балльной числовой оценочной шкалы (шкала Лайкерта) или визуально-аналоговой шкалы.
Накопленные данные указывают на то, что риск полиневропатии увеличивается при предиабете. В общей популяции Аугсбурга, Южная Германия, распространенность полиневропатии составила 28% у пациентов с установленным СД, 13% - у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (IGT - impaired glucose tolerance), 11% - у пациентов с нарушением концентрации глюкозы натощак (IFG - impaired fasting glucose) и 7% - у людей с нормальной толерантностью к глюкозе (NGT - normal glucose tolerance). Соответствующая распространенность болевого синдрома при полиневропатии составила 13; 9; 4 и 1%. Таким образом, в клинической практике следует рассматривать проведение скрининга пациентов с предиабетом, сообщающих о симптомах ДСМПН [1].
При ДСМПН чаще всего совместно присутствуют повреждения мелких и крупных нервных волокон. Убедительные доказательства из проспективных исследований постулируемого прогрессирования, от раннего поражения мелких волокон (вызывающих боль и/или дизестезию в качестве первых симптомов) до более поздней дисфункции крупных волокон, отсутствуют. Напротив, существуют данные, свидетельствующие о параллельном повреждении мелких и крупных нервных волокон на ранних стадиях заболевания у пациентов с недавно диагностированным СД 2-го типа. Следовательно, одинаково важна проверка функций как малых, так и крупных нервных волокон с помощью соответствующих прикроватных проб.
Клиническое обследование при ДСМПН включает использование полуколичественных прикроватных инструментов. В клинической практике оценка функции крупных чувствительных нервных волокон в основном включает оценку вибрационной чувствительности (с помощью камертона Райделя-Зейффера или альтернативного инструмента для оценки вибрации), про-приоцепции и восприятия прикосновения/давления [например, с помощью 10-граммовой мононити (монофиламент) или в ситуациях с ограниченными ресурсами альтернативой может служить сенсорная проба Ипсвича (тактильное прикосновение пальцем руки)]. Поскольку вибрационная чувствительность физиологически снижается с возрастом, важно учитывать возрастные значения нормы (нижние пределы нормальной чувствительности при использовании камертона Райделя-Зейффера на дорсальной стороне большого пальца составляют 5/8 для возраста <39 лет, 4,5/8 для возраста 40-59 лет, 4/8 для возраста 60-74 лет, 3,5/8 для возраста >75 лет). При использовании автоматизированных устройств для количественного измерения порога вибрационной чувствительности, таких как биотезиометр, нейротезиометр, максивиброметр, виброметр, вибратрон или система CASE IV, применяют референсные возрастные нормы, предоставленные производителем.
ДСМПН помогает идентифицировать проба с мононитью на тыльной стороне большого пальца ноги. Проведение пробы
в области подошвы стопы также используют для выявления пациентов с высоким риском язвообразования. Функцию тонких нервных волокон в клинической практике оценивают в первую очередь путем проверки болевой чувствительности (укола булавкой) и температурной пробы. Также используют инструменты для оценки вегетативной функции тонких нервных волокон, такие как индикаторный тест Neuropad® для определения потоотделения кожи или Sudoscan® для оценки электрохимической проводимости кожи, но они применялись персоналом в клинической практике слишком редко, чтобы можно было сделать репрезентативное утверждение [1].
Для скрининга больных с диабетической невропатией, составляющих группу риска синдрома диабетической стопы, апробированы некоторые методы, позволяющие оценить отсутствие «защитной чувствительности» на стопах.
Наиболее отвечающей задачам скрининга пациентов, составляющих группу риска синдрома диабетической стопы, считается детекция порогов вибрационного и тактильного чувства. Для определения степени защиты кожи от внешних воздействий используют прибор-детектор монофиламент БШ (Semmens-Weinstein). Монофиламент позволяет оказывать стандартизированное тактильное воздействие на группу быстро адаптирующихся механорецепторов кожи, передающих импульс в центральную нервную систему через крупные мие-линизированные нервные волокна.
Защитная чувствительность на стопах считается сохранной, если ощущается давление монофиламентом 4,17 (логарифм силы монофиламента массой 1,5 г) с некоторыми тендерными и возрастными различиями. В целом отсутствие защитной чувствительности диагностируют, если пациент не ощущает на стопе воздействие монофиламента 5,07 массой 10 г.
Другим общепринятым методом детекции «стопы риска» служит выявление порога вибрационной чувствительности камертоном или биотезиометром, определяемой, как правило, на большом пальце стопы.
Определение порога вибрационного чувства камертоном, вибрирующим с частотой 128 Гц на большом пальце, или биотезиометром, считается эффективным предиктором образования язв на стопах при диабете. Установлены пороги и степени риска: при пороге вибрационного чувства <15 В риск считается низким, от 16 до 24 В - средним, а более 25 В - высоким. Модифицированная шкала порога вибрационного чувства (математическое нивелирование возраста) служит лучшим предиктором прогрессирования невропатии и развития осложнений на стопе, чем обычный способ исследования [4].
Дифференциальная диагностика
Следующие данные должны насторожить врача и обратить его внимание на причины ДСМПН, отличные от СД, а также направить пациента на детальное неврологическое обследование:
■ преобладание двигательных, а не сенсорных нарушений;
■ выраженная асимметрия неврологических нарушений;
■ быстрое развитие или прогрессирование симптомов или нарушений;
■ мононевропатия и поражение черепных нервов;
■ прогрессирование невропатии, несмотря на оптимизацию гликемического контроля;
■ появление симптомов и нарушений верхних конечностей;
■ семейный анамнез недиабетической невропатии;
■ неврологические симптомы, превышающие типичные для ДСМПН;
■ диагноз ДСМПН не может быть установлен только при клиническом обследовании с помощью вышеупомянутых полуколичественных прикроватных проб [1].
Наиболее важной с точки зрения общей медицины считается дифференциальная диагностика с невропатиями, вызванными злоупотреблением алкоголем, уремией, гипотиреозом, моноклональной гаммапатией, дефицитом витамина B12, па-рапротеинемиями, заболеваниями периферических артерий, злокачественными новообразованиями, воспалительными и инфекционными заболеваниями, применением нейроток-сичных препаратов. При проведении дифференциальной диагностики ДСМПН следует учитывать, что причины могут различаться в разных странах, а также в городских и сельских районах. Метаанализ показал, что у пациентов с СД, получавших метформин, отмечен высокий риск дефицита витамина B12, что демонстрирует зависимое от дозы и продолжительности снижение его концентрации в сыворотке крови. Предлагается проводить ежегодную оценку статуса витамина B12 у пациентов с СД, получающих метформин.
Консенсусные рекомендации по проведению скрининга, клинической и дифференциальной диагностики ДСМПН перечислены в табл. 3.
Консенсусные рекомендации для индивидуальных методов исследования чувствительности показаны в табл 4. Следует отметить, что в литературе часто отсутствуют четкие доказательства и подробные рекомендации о том, как проводить полуколичественные прикроватные пробы и оценивать их результаты [1].
Возможно использование различных стандартизированных шкал, позволяющих путем опроса пациентов или осмотра с применением инструментальных полуколичественных методов оценить наличие и степень тяжести ДСМПН. В их числе: опросник по невропатической боли DN 4; шкала оценки симптомов невропатии NSS; шкала общей оценки симптомов TSS (англ. Total Symptom Score); шкала общей оценки симптомов невропатии из 6 пунктов NTSS-6 (англ. Neuropathy Total Symptom Score-6); шкала оценки невропатических функциональных нарушений NDS (англ. Neuropathy Disability Score); раздел осмотра Мичиганской шкалы скрининга невропатии MNSI-E (англ. Michigan Neuropathy Screening Instrument Examination part); модифицированная шкала клинической оценки невропатии Торонто mTCNS, (англ. Modified Toronto CLinicaL Neuropathy Score); Ютская шкала оценки ранних признаков невропатии UENS (англ. Utah EarLy Neuropathy Scale) табл. 3-6.
Для облегчения принятия врачами решений были разработаны алгоритмы скрининга, диагностики и лечения ДСМПН в клинической практике (рис. 1-3). Соответствующие уровни согласия приведены в табл. 6 [1].
лечение диабетической сенсомоторной полиневропатии и невропатической боли
Существуют 3 основных принципа лечения ДСМПН: 1) оптимальное лечение СД, в том числе модификация образа жизни, интенсивный контроль уровня глюкозы и многофакторное
вмешательство в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний; 2) патогенетическая фармакотерапия и 3) симптоматическое обезболивание.
Этиотропная терапия
В крупном исследовании Look AHEAD с участием пациентов с избыточной массой тела или ожирением и СД 2-го типа в группе пациентов с интенсивной коррекцией образа жизни, направленной на снижение массы тела за счет сокращения потребления калорий и повышения физической активности, регистрировали менее выраженное усугубление симптомов, но не признаков невропатии, по сравнению с контрольной группой, участники которой получали информационную поддержку и обучение по вопросам СД. В исследовании DCCT/EDIC было показано, что интенсивная инсулинотерапия, направленная на достижение близких к нормальным значений гликемии, необходима для предотвращения, хотя и не полного, или замедления прогрессирования ДСМПН у пациентов с СД 1-го типа. Однако нет убедительных доказательств того, что интенсивная терапия СД оказывает благоприятный эффект в отношении развития или прогрессирования ДСМПН у пациентов с СД 2-го типа.
В исследовании Steno 2 оценивали влияние многофакторного вмешательства с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на осложнения СД, однако положительный эффект такого вмешательства в отношении ДСМПН показан не был. Тем не менее существует общее мнение, что для предотвращения или замедления прогрессирования ДСМПН у пациентов с СД 1-го или 2-го типа следует оптимизировать гликемический контроль.
В рекомендациях Американской диабетической ассоциации для лечения ДСМПН рекомендуется модификация стиля жизни, которая включает физические упражнения, как аэробные, так и резистентные под контролем инструктора в качестве моновоздействия либо в комбинации с модификацией питания на основе преимущественно растительных продуктов [5]. Диетические рекомендации включают ограничения по калориям, процессу приготовления пищи, содержащей углеводы, акцент на полиненанасыщенные жирные кислоты и антиоксидантные продукты.
Из физических упражнений особо показаны ходьба, бег, велотренировки, плавание или танцы, а также оздоровительная гимнастика тай-чи, балансировки на одной ноге и другие упражнения для улучшения баланса. Упражнения, как интенсивные, так и низкоинтенсивные, оказывают благоприятное воздействие на функцию нерва и снижают боль. При оценке интраэпидермальной плотности тонких нервных волокон показано, что при раннем применении курса физической терапии при метаболическом синдроме и СД 2-го типа происходит реиннервация в виде увеличения плотности тонких нервных волокон кожи.
Особенно важны для пациентов пожилого возраста упражнения на баланс и равновесие, позволяющие снизить риск падений и переломов, а также направленные на укрепление мелких мышц стоп для профилактики язвенных дефектов. Необходимо выделение факторов риска диабетической стопы и проведение обучения по специальной программе профилактики диабетической стопы соответственно стратифицированным по группам риска пациентам [6].
Таблица 3. Консенсусные рекомендации по проведению скрининга, клинической и дифференциальной диагностики диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН)
Рекомендация Шкала голосования при принятии консенсуса Уровень согласованности, %
Скрининг 2.1. Анамнез пациента включает характеристики невропатической боли, оценку тяжести боли и влияния на повседневную деятельность и сон. 2.2. Для скрининга или идентификации характеристик невропатической боли можно использовать соответствующие опросники, такие как DN 4. 2.3. Анамнез пациента включает неболевые симптомы (например, парестезии, онемение, сенсорное искажение). 2.4. Для клинической диагностики ДСМПН на практике можно использовать прошедшие валидацию шкалы оценки невропатических симптомов (например, NSS) и признаков (например, NDS, MNSI-E) 9/полностью согласен 53
8 13
7/согласен 34
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 100** консенсус достигнут*
Диагноз 3.1. Двустороннее нарушение вибрационной чувствительности, установленное с помощью камертона (крупные волокна) и/или пробы с уколом (малые волокна), может подойти в качестве минимального критерия для диагностики ДСМПН в клинической практике. 3.2. Наличие невропатической боли и признаков ДСМПН в той же области указывает на болевую форму ДСМПН. 3.3. Невропатическая боль с характерным нейроанатомическим распределением, т.е. дистальная симметричная, может возникать в отсутствие клинически выраженной ДСМПН. 3.4. Однократное отклонение от нормы билатеральной скрининговой пробы предполагает наличие ДСМПН и требует более расширенного диагностического исследования 9/полностью согласен 40
8 13
7/согласен 47
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 100%** консенсус достигнут*
Дифференциальный диагноз 4.1. Следует рассмотреть другие причины полиневропатии, например медикаментозные в соответствии с анамнезом. 4.2. Может быть рекомендовано проведение оценки уровня витамина В электрофореза белков сыворотки, расчетной скорости клубочковой фильтрации, тиреотропного гормона, анализа крови, определение содержания магния и ферментов печени. 4.3. Кроме того, может быть рекомендована оценка статуса витамина D. 4.4. При необходимости следует рассмотреть возможность направления к неврологу 9/полностью согласен 46
8 27
7/согласен 20
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 7
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 93** консенсус достигнут*
Примечание. NSS - шкала оценки симптомов невропатии; NDS - шкала оценки невропатических функциональных нарушений; MNSI-E - раздел осмотра Мичиганской шкалы скрининга невропатии (Michigan Neuropathy Screening Instrument Examination part).
Таблица 4. Консенсусные рекомендации по обследованию чувствительности при диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН)
Рекомендация Шкала голосования при принятии консенсуса Уровень согласованности, %
Вибрационная чувствительность 9/полностью согласен 73
5.1. Вибрационную чувствительность можно проверить с помощью камертона. 5.2. Основной участок исследования - тыльный отдел большого пальца стопы (межфаланговый сустав). 5.3. При использовании камертона Райделя-Зейффера используют возрастные пороговые значения, согласно Martina и соавт., 1998. 5.4. Для автоматизированных устройств применяются пороговые значения, установленные производителем. 5.5. При недоступности откалиброванного камертона можно использовать более простой вибрирующий инструмент или камертон с использованием метода «включение-выключение» либо двойную слепую методику с имитацией прикосновений 8 20
7/согласен 7
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие -консенсус достигнут* 100**
Ощущение давления/прикосновения 6.1. Ощущение давления/прикосновения можно проверить с помощью 10-граммовой мононити, ваты/ватной палочки или салфетки. 6.2. Эта проба способна установить наличие ДСМПН и высокого риска изъязвления стопы в зависимости от места проведения. 6.3. Для идентификации ДСМПН: в первую очередь оценивают чувствительность на тыльной стороне большого пальца ноги. Ощущение давления/прикосновения считается нарушенным, если пациент не ощущает в общей сложности >5 из 8 контактов (по 4 на каждую стопу). 6.4. В ситуациях с ограниченными ресурсами альтернативой служит сенсорная проба Ипсвича. 6.5. Аллодинию оценивают с помощью ваты/ватной палочки, мягкой щетки или ткани, а также спросив пациента, вызывает ли раздражитель болевые ощущения 9/полностью согласен 40
8 27
7/согласен 33
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие -консенсус достигнут* 100*
Болевая чувствительность 7.1. Болевую чувствительность можно проверить с помощью Neurotip™/Neuropenв, пробы с уколом иглой или аналогичной пробы. 7.2. В первую очередь оценивают чувствительность на тыльной стороне стопы и на большом пальце стопы. 7.3. Болевую чувствительность считают сниженной, если >2 из 3 касаний стопы не воспринимаются пациентом как болезненные. 7.4. Болезненные участки можно проверить на гипералгезию 9/полностью согласен 60
8 20
7/согласен 13
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 7
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие -консенсус достигнут* 93**
Температурная чувствительность 8.1. Температурную чувствительность проверяют с помощью инструмента ^рШегт®, холодного камертона или аналогичного инструмента. 8.2. Температурную чувствительность в первую очередь оценивают на тыльной стороне стопы и на большом пальце стопы. 8.3. Температурную чувствительность считают сниженной, если пациент неправильно распознает температуру при >2 из 3 касаниях каждой ноги 9/полностью согласен 52
8 7
7/согласен 27
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 7
2 7
1/категорически не согласен 0
Общее согласие -консенсус достигнут* 86**
Таблица 5. Шкалы оценки симптомов и признаков невропатии
Шкала NSS TSS NTSS-6 mTCNS NDS MNSI-E UENS
Симптомы невропатии X X X X - - -
Жжение X X X X
Покалывание X X X X
Онемение/нечувствительность X X X X
Слабость X - - X
Судороги X - - -
Атаксия - - - X
Боль/скованность X X X X
Острые, стреляющие, режущие боли - - X -
Аллодиния/гипералгезия - - X -
Симптомы со стороны верхних конечностей - - - X
Признаки невропатии - - - X X X X
Осмотр/язвы стоп - - X -
Ахилловы рефлексы - X X X
Мышечная сила - - - X
Проприоцепция X - - X
Вибрационная чувствительность (пробы с камертоном) X X X X
Чувство давления (монофиламент 10 г) - - Xa -
Ощущение легкого прикосновения X - - -
Чувство боли X X - X
Аллодиния/гиперестезия - - - X
Температурная чувствительность X X - -
Валидация шкалы Нет Нет Да Да Нет Даа Да
Порог верификации ДСМПН, баллы >3* Нет >6 >3 >3* >2,5 >3
Примечание. X - шкала включает данный параметр;«-» - шкала не включает данный параметр; NSS - шкала оценки симптомов невропатии; NDS - шкала оценки невропатических функциональных нарушений; MNSI-E - раздел осмотра Мичиганской шкалы скрининга невропатии (Michigan Neuropathy Screening Instrument Examination part); ДСМПН - диабетическая сенсомоторная полиневропатия; a - валидирована до включения в шкалу пробы с монофиламентом; * - минимальные приемлемые критерии для диагностики ДСМПН
определены как оценка по NDS >6 при оценке по NSS >3 или без нее, либо оценка по NDS >3 при оценке по NSS >6.
Патогенетическая фармакотерапия
Диабетическая невропатия имеет многофакторный патогенез. Гипергликемия и дислипидемия обусловливают избыток субстратов в митохондриях, что приводит к митохондриальной дисфункции, а также к избыточному образованию активных форм кислорода и активных карбонилов. Опосредованное активными формами кислорода и карбонильным стрессом повреждение ядерной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) приводит к активации поли(АДФ-рибозо)полимеразы-1 (PARP1). Восходящее ингибирование ключевых ферментов гликолиза окислительным стрессом приводит к активации основных путей развития диабетической невропатии: поли-олового, гексозаминового пути, активности протеинкиназы С и пути образования конечных продуктов гликирования. Учитывая эти патогенетические механизмы, были предложены
фармакотерапевтические подходы, направленные на невропатический процесс, а не на симптоматическое облегчение боли.
В ряде стран для лечения ДСМПН зарегистрированы антиок-сидант а-липоевая кислота, производное тиамина (пролекарство) и ингибитор конечных продуктов гликирования бенфотиамин. Актовегин - депротеинизированный ультрафильтрат крови телят и ингибитор поли(АДФ-рибоза)полимеразы (РД1}Р), зарегистрирован в основном в России и странах Восточной Европы, а ингибитор альдозоредуктазы эпалрестат реализуется только в Японии и Индии. В ряде метаанализов показано, что введение а-липоевой кислоты (внутривенно, в дозе 600 мг/сут) приводило к уменьшению выраженности симптомов невропатии и неврологического дефицита (признаков, нарушений функции) через 3 нед.
Кроме того, рядом исследований показано, что перораль-ный прием а-липоевой кислоты в течение 5 нед в дозе 600 мг
Таблица 6. Уровни согласованности алгоритмов скрининга, диагностики и лечения диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН) в клинической практике, представленных на рис. 1-3
Рис. 1 Скрининг и диагностика ДСМПН в клинической практике Рис. 2 Выбор терапевтических опций при ДСМПН в клинической практике Рис. 3 Фармакологическая аналгезия и нефармакологические методы лечения при болевой форме ДСМПН
шкала голосования при принятии консенсуса уровень согласованности, % шкала голосования при принятии консенсуса уровень согласованности, % шкала голосования при принятии консенсуса уровень согласованности, %
9/полностью согласен 46 9/полностью согласен 33 9/полностью согласен 39
8 27 8 40 8 27
7/согласен 20 7/согласен 13 7/согласен 27
6 0 6 7 6 7
5/нейтральное мнение 0 5/нейтральное мнение 0 5/нейтральное мнение 0
4 0 4 0 4 0
3/не согласен 7 3/не согласен 0 3/не согласен 0
2 0 2 7 2 0
1/категорически не согласен 0 1/категорически не согласен 0 1/категорически не согласен 0
Общее Общее Общее согласие - согласие - согласие - 93** 86 93** консенсус консенсус консенсус достигнут* достигнут* достигнут*
1 раз в сутки или в течение 6 мес 2 раза в сутки приводил к облегчению основных симптомов ДСМПН, включая боль, парестезии и онемение. В исследовании NATHAN 1 у пациентов
с преимущественно бессимптомной ДСМПН легкой и средней
степени тяжести отмечено уменьшение невропатического
дефицита через 4 года. Применение другого антиоксидан-та - витамина Е (смешанные токотриенолы) не приводило к уменьшению выраженности симптомов невропатии после
1 года лечения. В исследовании BENDIP было показано, что выраженность симптомов невропатии, оцениваемая по NSS в качестве первичной конечной точки, уменьшалась после
6 нед терапии бенфотиамином в дозе 300 мг 2 раза в сутки, но не 300 мг 1 раз в сутки. Дополнительные долгосрочные РКИ могут дать дополнительное обоснование использования этих препаратов в клинической практике. Как а-липоевая кислота, так и бенфотиамин обладают благоприятными профилями безопасности даже при длительном применении. Обзор стандартных доз, наиболее частых нежелательных явлений и доказательной базы представлен в табл. 7. Консенсусные рекомендации по патогенетической фармакотерапии ДСМПН обобщены в табл. 8 [1].
Следует отметить важность раннего назначения патогенетического лечения в связи с возможностью обратимости процесса нейродегенерации при своевременном воздействии,
например, в случаях легкой/умеренно выраженной ДСМПН. Тем не менее и при значительной выраженности поражения нерва можно достичь благоприятного эффекта лечения. В Софийском медицинском университете (Болгария) Т. Танковой и соавт. проведено рандомизированное открытое контролируемое исследование по оценке эффективности а-липоевой кислоты (Тиогамма®) в случае тяжелой сенсомоторной полиневропатии (выраженная симптоматика и значительное снижением порога вибрационной чувствительности). Тиогамму назначали последовательно в течение 10 дней 600 мг внутривенно 1 раз в сутки и далее 50 дней в дозе 600 мг 1 раз в сутки. Клинический эффект проявлялся после первых 10 дней терапии и потенцировался к концу курса в виде уменьшения выраженности симптомов/боли, увеличения порога вибрационной чувствительности, а также улучшения функции вегетативной нервной системы [7].
Симптоматическое лечение болевой формы диабетической сенсомоторной полиневропатии
В контексте фармакотерапии невропатической боли можно выделить ряд общих вопросов, требующих внимания.
■ В каждом случае следует подбирать подходящий и эффективный препарат путем осторожного титрования дозы на основе эффективности и побочных эффектов.
ш
I
>
0 ~0
1
о >
о
х
О ш О п
X
го i
О
СП <
х го
X
51
I4J О I4J I4J
Таблица 7. Дозы, нежелательные явления и доказательная база по фармакологическим препаратам, используемым при лечении диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН) в клинической практике
Препарат Класс Начальная доза, мг/сут Поддерживающая доза, мг/сут Режим дозирования Максимальная зарегистрированная доза, мг/сут* Очень частые нежелательные явления** Уровень доказательности
Патогенетическая терапия ДСМПН с клиническими проявлениями
а-Липоевая кислота Антиоксидант 600 (перораль-но или внутривенно) 600 (перо-рально) 1 доза 600 (внутривенно и перорально) Отсутствуют Метаанализы
Бенфотиамин Производное витамина В1 120-600 300 1 доза или пролонгированная форма с высвобождением в течение суток 450 Отсутствуют РКИ
Симптоматическое лечение болевой формы ДСМПН
Габапентин Лиганд а2<5-кальциевых каналов 300-600 1200-3000 Отдельными дозами в 3-4 приема 3600 (при отсутствии нарушения функции почек) Сонливость, головокружение, атаксия, вирусные инфекции, общая слабость, лихорадка Метаанализы5. Кохрановский обзор
Прегабалин"' Лиганд а2<5-кальциевых каналов 75-150 150-450 Отдельными дозами в 2-3 приема 600 (при отсутствии нарушения функции почек) Сонливость, головокружение, головная боль Метаанализы. Кохрановский обзор
Дулоксетин"' ИОЗСН 30 60 1 доза 120 Сонливость, головная боль, тошнота, сухость во рту Метаанализы. Кохрановский обзор
Венлафаксин (с замедленным высвобождением) ИОЗСН 37,5 150-225 Отдельными дозами в 2-3 приема 375 Бессонница, головокружение, седативный эффект, головная боль, тошнота, сухость во рту, запор, гипергидроз (включая ночную потливость) Метаанализы
Амитриптилин ТЦА 10-25 25-100 В 2 приема 150 (дозы выше 100 м г следует использовать с осторожностью) Сонливость, головокружение, головная боль, дизартрия, агрессия, сухость во рту, тошнота, запор, увеличение массы тела, гипергидроз, тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, тремор, нарушение аккомодации, заложенность носа, сонливость Метаанализы
Трамадол0' (с замедленным высвобождением) Слабый р-опиоид, ИОЗС 50-100 100-200 Высвобождение в течение суток 400 Головокружение, тошнота Метаанализы
Оксикодон0' (с замедленным высвобождением) Сильный р-опиоид 10-20 20-50 Высвобождение в течение суток 400 (в отдельных случаях) Седативный эффект (усталость, вплоть до сонливости), головокружение, головная боль, тошнота, запор (в отдельных случаях, вплоть до кишечной непроходимости), рвота, кожный зуд Метаанализы. Кохрановский обзор
Тапентадол0* (с замедленным высвобождением) Сильный р-опиоид ИОЗС 50-100 До 200 Высвобождение в течение суток 500 Сон, головокружение, головная боль, тошнота, рвота Метаанализы
Местные анальгетики - пластырь с кап-саицином 8%#;* AroHHCTTRPVl н/п н/п Пластырь приклеивается на 30 мин каждые 60-90 дней 716 (эквивалентно 4 пластырям) Боль и эритема в месте приклеивания Одно РКИ
X >
о —1
о
о >
со
-vi
Примечание. TRPV1 - ванилоидный рецептор 1-го типа; ТЦА - трициклические антидепрессанты. Зарегистрированы для лечения ДСМПН на национальном уровне; * - зарегистрированы для лечения (невропатической) боли и болевой формы ДСМПН Европейским агентством по лекарственным средствам (ЕМА, англ. European Medicines Agency);$ - зарегистрированы для лечения (невропатической) боли и болевой формы ДСМПН Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA, англ. Food and Drug Administration) США;" - на основании общей характеристики лекарственного препарата оригинальных препаратов ЕМА или Федерального института препаратов и медицинских изделий (BfArM) Германии; " - частота явлений > 1/10 в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата оригинальных препаратов ЕМА или BfArM;§ - смешанные результаты.
о
St о-
Ss
£ CD
Таблица 8. Консенсусные рекомендации по фармакотерапии диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН)
Рекомендация Шкала голосования при принятии консенсуса Уровень согласованности, %
Патогенетическая фармакотерапия 9.1. а-Липоевая кислота и бенфотиамин были одобрены для лечения симптоматической ДСМПН. Патогенетическая фармакотерапия, не одобренная FDA и EMA. 9.2. Патогенетическая терапия а-липоевой кислотой и бенфотиамином может быть использована для лечения симптоматической ДСМПН, где это возможно. 9.3. Патогенетическая терапия а-липоевой кислотой также может быть использована для лечения невропатического дефицита, где это возможно [1]. 9.4. Доказательная база для а-липоевой кислоты сильнее, чем для бенфотиамина 9/полностью согласен 20
8 13
7/согласен 60
6 0
5/нейтральное мнение 7
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 93** консенсус достигнут*
Габапентиноиды 10.1. Габапентин или прегабалин считаются обезболивающими препаратами первой линии для лечения болевой формы ДСМПН. 10.2. Титрование обычно более удобно при применении прегабалина по сравнению с габапентином 9/полностью согласен 67
8 20
7/согласен 13
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 100** консенсус достигнут*
Антидепрессанты 11.1. Дулоксетин и амитриптилин считаются обезболивающими препаратами первой линии для лечения болевой формы ДСМПН. 11.2. В случае непереносимости дулоксетина можно использовать венлафаксин. 11.3. Дозы, используемые при лечении болевой формы ДСМПН, обычно ниже, чем у пациентов с депрессией 9/полностью согласен 46
8 27
7/согласен 20
6 0
5/нейтральное мнение 7
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 93** консенсус достигнут*
Трамадол 12.1. Трамадол считается обезболивающим препаратом второй линии для лечения болевой формы ДСМПН. 12.2. В случае недоступности или неэффективности трамадола предпочтительнее использовать оксикодон или тапентадол; также можно использовать другие сильные опиоиды в зависимости от опыта врача. Рекомендуется направлять пациентов к специалистам или в центры, имеющие опыт применения сильных опиоидов 9/полностью согласен 40
8 20
7/согласен 27
6 0
5/нейтральное мнение 13
Сильные опиоиды 12.3. Сильные опиоиды считаются обезболивающими препаратами третьей линии при болевой форме ДСМПН. 12.4. Риск злоупотребления, неправильного использования, зависимости и толерантности следует оценивать в начале лечения и регулярно во время последующего наблюдения. 12.5. Любое лечение продолжительностью более 3 мес следует регулярно пересматривать
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие -консенсус достигнут* 87**
Окончание табл. 8
Рекомендация Шкала голосования при принятии консенсуса Уровень согласованности, %
Местные анальгетики 13.1. Местные анальгетики, такие как крем (0,025-0,075%) или пластырь (8%) с капсаицином, можно использовать в клинической практике для лечения болевой формы ДСМПН. 13.2. Капсаицин (8%, пластырь) считается обезболивающим препаратом третьей линии для лечения болевой формы ДСМПН, в то время как надежная доказательная база для крема отсутствует 9/полностью согласен 26
8 20
7/согласен 47
6 7
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 93** консенсус достигнут*
■ Об отсутствии эффективности следует судить только по прошествии 2-4 нед лечения с использованием адекватной дозы.
■ Снижение боли на 30-49% можно считать «клинически значимым» ответом. Снижение на >50% можно считать «хорошим» обезболивающим эффектом, который способен оказать значительное влияние на качество сна, утомляемость, депрессию, качество жизни, функциональность и работоспособность.
■ Поскольку данные клинических исследований показывают, что максимальный ответ на фоне любой монотерапии составляет не более 50%, могут быть полезны комбинации анальгетиков.
■ Ввиду частого назначения пациентам с СД других лекарственных препаратов, следует учитывать возможность лекарственных взаимодействий.
Самые последние рекомендации по фармакотерапии болевой формы ДСМПН, в частности, и невропатической боли в целом приведены в табл. 1. Эти рекомендации значительно отличаются друг от друга в плане критериев и методологии отбора. Наиболее часто рекомендуемые классы препаратов для лечения болевой формы ДСМПН включают лиганды а25-субъединицы (прегабалин, габапентин), ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН) (предпочтительно дулоксетин) и трициклические антидепрессанты (предпочтительно амитриптилин). В то время как в некоторых из этих руководств говорится о высокой силе доказательств (SOE - strength of evidence) в отношении рекомендаций по выбору препаратов первой линии, авторы недавнего систематического обзора пришли к выводу, что SOE для уменьшения боли, связанной с ДСМПН, считается умеренной для (ИОЗСН) дулоксетина и венлафаксина и низкой для трициклических антидепрессантов (ТЦА) и противосудорожных средств пре-габалина и окскарбазепина, в то время как габапентин вообще не следует рекомендовать к применению.
Например, в 8 из 15 исследований, в которых оценивали эффективность прегабалина при болевой форме ДСМПН, не отмечено значимого уменьшения боли при применении этого препарата по сравнению с плацебо, а габапентин вообще оказался неэффективен. Аналогичным образом в сравнительном
обзоре эффективности № 187, подготовленном для Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (США), единственным классом с умеренной силой доказательств для уменьшения боли, связанной с ДСМПН, были селективные ИОЗСН, в то время как прегабалин и окскарбазепин, атипичные опиоиды, ботулинический токсин и а-липоевая кислота были более эффективными, чем плацебо, хотя и с низкой SOE. Поскольку SOE, установленная по результатам систематических обзоров, на которых основаны рекомендации по фармакотерапии болевой формы ДСМПН, сильно варьирует, следует приложить усилия для согласования существующих руководств, чтобы уберечь специалистов от принятия неверных решений [1].
Габапентиноиды
Прегабалин - наиболее часто изучаемый препарат при ДСМПН. В отличие от габапентина, он демонстрирует линейную, дозозависимую абсорбцию и более быстрое начало действия при применении в терапевтическом диапазоне доз. Прегабалин и габапентин можно принимать пациентам с нарушением функции печени и вегетативной нервной системы, а также в значительно сниженных дозах при нарушении функции почек. Однако их применение связано с увеличением массы тела, отеками и нежелательными эффектами со стороны ЦНС, такими как сонливость или головокружение (см. табл. 7). Препараты следует применять с осторожностью у пациентов, получающих пиоглитазон, или с застойной сердечной недостаточностью класса III либо IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association, NYHA).
Результаты объединенного анализа ряда исследований показали связь риска нежелательных явлений с увеличением дозы прегабалина, но не с возрастом. В более раннем мета-анализе сообщалось, что лечение прегабалином уменьшает невропатическую боль у пациентов с болевой формой ДСМПН дозозависимым образом, причем доза 600 мг/сут более эффективна, чем 300 мг/сут. В недавнем Кохрановском обзоре был сделан вывод об эффективности прегабалина при болевой форме ДСМПН, при этом часть пациентов получают существенную пользу от его применения, несколько большая часть отмечают умеренную пользу, но многие пациенты считают
Симптомы невропатии
Признаки невропатии/дефицит/нарушение функции
Анамнез пациента
• Характеристики невропатической боли1
• Интенсивность боли (NRS и ВАШ)
• Неболевые симптомы (например, парестезии, онемение, сенсорное искажение, неустойчивость, падения)
Оценка функции тонких волокон
Оценка функции толстых волокон
• Болевая чувствительность (тест с уколом иглой)*
• Вибрационная чувствительность (пробы с камертоном)*
Двустороннее нарушение вибрационной чувствительности по результатам камертональных проб (толстые волокна) и/или нарушение болевой чувствительности по результатам теста с уколом иглой
Дополнительная оценка функции тонких волокон (тонкие волокна)** Дополнительная оценка функции толстых волокон
• Температурная чувствительность • Тактильная чувствительность (монофиламент 10 г) • Проприоцепция • Ахилловы рефлексы***
с!
4 Можно использовать диагностические инструменты Можно использовать диагностические инструменты для количественной оценки £ для количественной оценки симптомов невропатии2 признаков невропатии3
5 При необходимости можно использовать количественное сенсорное тестирование (КСТ) ин
^ • Анамнез пациента: Исключить другие причины полиневропатии
• Оценка лабораторных показателей в целях дифференциальной диагностики (рекомендовано: оценка уровня витамина В12, электрофорез белков сыворотки, рСКФ, ТТГ, клинический анализ крови, оценка уровня ферментов печени, витамина D, магния)
Болевая форма ДСМПН:
• Наличие невропатической боли и признаков ДСМПН в той же области указывает на болевую форму ДСМПН.
• Невропатическая боль с характерным нейроанатомическим распределением, т.е. дистальная симметричная, может возникать в отсутствие клинически выраженной ДСМПН.
• Нарушает повседневную активность и сон
Подтверждение невропатии с повреждением Подтверждение невропатии с повреждением
• Интраэпидермальная плотность нервных волокон (IENFD)# тонких волокон • Исследования нервной проводимости толстых волокон
Рис. 1. Консенсусная рекомендация по алгоритму скрининга и диагностики диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике [1]
Здесь и на рис. 2, 3: рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации; NRS (Numeric rating scale) - числовая оценочная шкала; ВАШ - визуальная аналоговая шкала; ТТГ - тиреотропный гормон [1], расшифровка остальных аббревиатур дана в тексте. *В рамках скрининга может быть целесообразным применение только одного теста. Отклонения в результате одного скринингового теста с двух сторон свидетельствуют о наличии диабетической сенсомоторной полиневропатии и может потребовать расширенного диагностического обследования. **Минимальные критерии диагностики диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике; *** ВНИМАНИЕ: сухожильные рефлексы могут отсутствовать у здоровых пожилых людей; + Подтвержденный диагноз диабетической сенсомоторной полиневропатии на основании консенсусных критериев Торонто, при необходимости рассмотреть направление к неврологу. # Обычно ограничивается редкими сложными случаями, когда диагноз неясен. 1Для скрининга на предмет невропатического характера боли можно использовать опросник оценки невропатической боли из 4 вопросов. 2Включая, например, шкалу оценки симптомов невропатии (NSS), шкалу общей оценки симптомов (TSS) или шкалу общей оценки симптомов невропатии из 6 пунктов. 3Включая, например, шкалу оценки невропатических функциональных нарушений (NDS), раздел осмотра Мичиганской шкалы скрининга невропатии (MNSI-E), модифицированную шкалу клинической оценки невропатии Торонто (mTCNS) или Ютскую шкалу оценки ранних признаков невропатии (UENS).
препарат бесполезным или прекращают лечение. Кроме того, данные вышеупомянутых систематических обзоров указывают на низкую доказательную базу в отношении прегабалина. Авторы другого Кохрановского обзора пришли к выводу, что габапентин в дозах 1800-3600 мг/сут (1200-3600 мг габапенти-на энкарбила) может обеспечить хороший уровень облегчения боли у некоторых пациентов с болевой формой ДСМПН.
Приблизительно 3-4 из 10 участников с невропатической болью достигли >50% облегчения боли с помощью габапен-тина по сравнению с 1-2 из 10 для плацебо. Более половины пациентов, использующих габапентин, не получат достаточного обезболивающего эффекта, но могут испытывать нежелательные явления. В исследовании COMBO-DN прегабалин (300 мг/ сут) менее эффективен при болевой форме ДСМПН, чем ду-локсетин (60 мг/сут), хотя при применении максимальных доз каждого из них (прегабалин 600 мг/сут и дулоксетин 120 мг/ сут) различия между препаратами отсутствовали. Консенсусные рекомендации по применению габапентиноидов представлены в табл. 8. Результаты недавнего метаанализа показали, что
неправильное использование и злоупотребление габапентино-идами представляет собой растущую проблему в США и Европе. Следовательно, необходимы осторожное использование этих препаратов в группах риска и мониторинг на предмет неправильного использования или злоупотребления [1].
Трициклические антидепрессанты
Предполагаемые механизмы облегчения боли антидепрессантами включают ингибирование обратного захвата норадреналина и/или серотонина в синапсах центральных нисходящих систем контроля боли и антагонизм ^метил^-аспартатных рецепторов. Среди ТЦА амитриптилин более широко используют при болевой форме ДСМПН, чем нортриптилин, имипрамин и дезипрамин. Наиболее частые нежелательные явления при применении ТЦА - общая слабость, сухость во рту и увеличение массы тела. ТЦА противопоказаны пациентам с ортостатической гипотензией, гиперплазией предстательной железы, закрытоугольной глаукомой, нестабильной стенокардией, недавним (<6 мес) инфарктом миокарда, сердечной
Клиническая диагноcтика ДСМПН; с симптомами невропатии или без них
I \
к Модификация образа жизни, контроль уровня глюкозы в крови,
^ контроль ССЗ/других факторов риска, правильный уход за нижними конечностями р
е
« Оцените значимые отклонения лабораторных показателей (например, уровень витамина В12, результаты электрофореза
•О 12
§ белков сыворотки, рСКФ, ТТГ, клинический анализ крови, уровень ферментов печени, витамина D, магния)
Оценка сопутствующих заболеваний, потенциала лекарственных взаимодействий
Г
о
I-
(U
V Бессимптомная ДСМПН, ДСМПН легкой или средней степени тяжести (до 50% случаев*)
1
Патогенетическа • а-Липоевая ки я фармакотерапия* слота
V Безболевая форма ДСМПН с клиническими проявлениями (парестезии, онемение, сенсорное искажение)
' Г"
Патогенетическая фа • а-Липоевая кислот • Бенфотиамин т |рмакотерапия+ а
1
Болевая форма ДСМПН
Симптоматическое лечение ^ ^ невропатической боли**
+/- • Фармакологическая аналгезия • Нефармакологические методы лечения
Рис. 2. Консенсусная рекомендация по алгоритму выбора терапевтических опций при диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике [1]
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; КЖ - качество жизни [1]. + Если доступно. Также положительно влияет на дефицит/нарушение функции/признаки. *Согласно данным Pop-Busui и соавт.; ** - подробнее см. рис. 6 (алгоритм выбора комбинаций анальгетиков).
недостаточностью, желудочковыми аритмиями в анамнезе, заболеваниями со значительным поражением проводящей системы и синдромом удлиненного интервала Q-T. Антихо-линергические побочные эффекты могут усугубить сердечнососудистую и вегетативную невропатию толстой кишки (см. табл. 7), поэтому следует избегать доз >100 мг у пожилых людей. В табл. 8 обобщены консенсусные рекомендации по применению амитриптилина [1].
Ингибиторы обратного захвата серотонина
и норадреналина
Данные 7 РКИ подтвердили, что дулоксетин эффективен и в клинически значимой степени уменьшает невропатическую боль у пациентов с болевой формой ДСМПН. Данные систематических обзоров последовательно указывают на эффективность препарата при умеренной доказательной базе. Для прогнозирования степени эффективности дулоксетина при болевой форме ДСМПН обычно используют такой показатель, как степень тяжести боли, но не переменные, связанные с СД или невропатией. Преимущества терапии включают уменьшение выраженности депрессии, которая часто сопутствует болевой форме ДСМПН. Кроме того, в отличие от ТЦА и га-бапентиноидов, препарат не вызывает увеличения массы тела. Однако дулоксетин не следует назначать пациентам со значительным нарушением функции почек или печени, так как часто возникают нежелательные явления - сонливость, головная боль и тошнота (см. табл. 7). Во время лечения сле-
дует контролировать артериальное давление и учитывать риск кровотечения у пациентов, получающих антикоагулянты. При прекращении лечения дулоксетином надо учитывать возможность развития синдрома отмены (у 6-55% пациентов в РКИ и открытых исследованиях). Консенсусные рекомендации по дулоксетину приведены в табл. 8 [1].
Опиоиды
К наиболее изученным опиоидам при болевой форме ДСМПН относятся трамадол (слабый опиоидный агонист и ИОЗСН), ок-сикодон (р-опиоидный агонист) и тапентадол (р-опиоидный агонист и ИОЗСН). Тем не менее в Кохрановских обзорах был сделан вывод об ограниченности данных, которые можно получить из небольших исследований по применению оксикодона и трамадола при болевой форме ДСМПН. Частые нежелательные явления включают сонливость, головную боль и тошноту (см. табл. 7). Поскольку трамадол и тапентадол обладают свойствами ИОЗС, эти препараты не следует применять в комбинации с се-ротонинергическими препаратами ввиду возможного развития серотонинового синдрома. По результатам недавнего мета-анализа высококачественных РКИ у пациентов с хронической неонкологической болью известно, что применение опиоидов связано со статистически значимым, но небольшим уменьшением боли и улучшением физического функционирования при повышенной частоте возникновения рвоты по сравнению с плацебо.
Результаты сравнения применения опиоидов и неопиоид-ных анальгетиков показали, что они могут приносить сопо-
Рис. 3. Консенсусная рекомендация по алгоритму выбора тактики фармакологической аналгезии и нефармакологических методов лечения при болевой форме диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике [1]. TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) - чрескожная электронейростимуляция; FREMS (Frequency rhythmic electrical modulation system) - частотно-модулированная электромагнитная нейростимуляция.
+ Только для краткосрочного использования, по мере возможности [1]. *Также можно рассмотреть патогенетическое лечение.
ставимую пользу в отношении уменьшения боли и улучшения функциональности, хотя эти данные были получены в ходе исследований низкого или умеренного качества. Опиои-ды ассоциировались с меньшим облегчением боли в более продолжительных исследованиях, возможно, из-за развития толерантности к ним или гипералгезии, вызванной ими. В Европейских практических рекомендациях по применению опиоидов при хронической неонкологической боли недавно было предложено вначале оптимизировать общепринятые схемы немедикаментозного лечения боли и неопиоидных анальгетиков, а к лечению опиоидами переходить только в тех случаях, когда немедикаментозная терапия или неопиоидные анальгетики не приносят эффекта, не переносятся пациентом и/или противопоказаны [1].
В ретроспективном популяционном когортном исследовании неудовлетворительные результаты лечения чаще наблюдали у пациентов с полиневропатией (68% при СД), получавших долгосрочную (>90 дней) терапию опиоидами, по сравнению с краткосрочной (<90 дней). Эти результаты были
связаны с развитием депрессии, функциональными нарушениями, опиоидной зависимостью и передозировкой опиоидами. Все это подтверждает целесообразность ограничения продолжительности лечения опиоидами до 3 мес, когда это возможно. Опиоидная зависимость (зависимость или состояния, связанные с применением опиоидов) представляет собой патологическую модель применения психоактивных веществ, когда поведенческие изменения доминируют и способствуют возникновению значимых осложнений и преждевременному наступлению смерти. Следовательно, профилактика негативных последствий применения опиоидов служит важным аспектом в клинической практике. Консенсусные рекомендации по применению опиоидов приведены в табл. 8 [1].
Местные анальгетики
Местные анальгетики могут быть альтернативой системной фармакотерапии, поскольку они реже вызывают побочные эффекты и имеют более низкий потенциал лекарственных взаимодействий. Капсаицин, высокоселективный агонист
ваниллоидных рецепторов транзиторного потенциала типа 1 (TRPV1), зарегистрирован в виде лекарственной формы пластырь (8%) для применения в лечении периферической невропатической боли, однако его не следует использовать при активных поражениях кожи. В одном РКИ применение пластыря с капсаицином (8%) в течение 30 мин у пациентов с болевой формой ДСМПН обеспечивало умеренное облегчение боли на протяжении 3 мес. Применение требует участия квалифицированного персонала и соответствующей инфраструктуры и может повторяться каждые 2-3 мес, если это необходимо (см. табл. 7). В Кохрановском обзоре, посвященном оценке местного лечения капсаицином в низких дозах (0,025-0,075%), сообщалось о невозможности сделать достоверные выводы из-за недостаточности данных. В табл. 8 перечислены консенсусные рекомендации по местному применению капсаи-цина [1]. Применение пластыря с лидокаином (5%) изучали у пациентов с невропатической болью (постгерпетическая невралгия), однако данных о его применении у пациентов с болевой формой ДСМПН очень мало [1].
Другие вмешательства
Простые анальгетики (например, ибупрофен, диклофенак, парацетамол) не подходят для лечения болевой формы ДСМПН. Что касается терапии на основе каннабиса, ее потенциальные преимущества при хронической невропатической боли могут быть перевешены потенциальным вредом. Имеются указания на неэффективность каннабиноидного состава Sativex при невропатической боли вследствие ДСМПН. У больных СД повышен риск дефицита витамина D, витамина B12 и/или других витаминов группы B (см. табл. 3, дифференциальный диагноз). Требуется восполнение дефицита соответствующих витаминов. Показано, что добавки с витамином B12 у пациентов с ДСМПН улучшают нейрофизиологические параметры и судомоторную функцию, а также снижают интенсивность боли [1].
В настоящее время лабораторные границы, соответствующие нормальным значениям кобаламина, стали предметом дискуссии. Нижний порог, соответствующий дефициту/недостаточности, постепенно повышается в различных рекомендациях. Очевидно, что в случаях ДСМПН при содержании общего кобаламина (витамина В12) ниже 400 пмоль/л следует устанавливать недостаточность кобаламина и соответственно ее устранять в связи с потенциальным успехом на улучшение неврологических параметров. Оптимальными дозировками для устранения недостаточности считается прием 1000 мг витамина В12 [2]. Длительный пероральный прием витамина В12 у таких пациентов в течение года способствует улучшению нейрофизиологических параметров, снижению болевой симптоматики, улучшению судомоторной функции и качества жизни при почти 2-кратном повышении уровня общего кобаламина в сыворотке крови [8]. Длительность приема может быть различной и даже пожизненной (в случае пернициозной анемии или после перенесенной бариатрической хирургии). Данные о необходимости приема витамина В12 при отсутствии дефицита/недостаточности отсутствуют.
Следует исследовать уровень витамина D в крови пациентов с невропатией. Установлена связь дефицита витамина D и ДСМПН. Накапливаются данные о положительном влиянии на симптомы и проявления невропатии высоких доз витами-
на D. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании в течение 24 нед пациенты с ДСМПН принимали 40 000 ЕД/нед, тогда как в контрольной группе - 5000 ЕД/нед. Прием высокой дозы витамина D пациентами приводил к тому, что снижались клинические проявления невропатии, а также улучшались показатели микроциркуляции и хронического воспаления [9]. Требуется продолжение исследований.
Известно, что магний как природный антагонист кальция блокирует возбудимость ^метил^-аспартатных (NMDA) рецепторов и играет важную роль в нервной проводимости. Согласно имеющимся данным, СД и ДСМПН связаны со снижением уровня магния. Такие симптомы, как парестезии и онемение, были описаны при его дефиците. Уровень содержания магния в сыворотке крови ниже 0,75 ммоль/л ассоциируется с нервозностью и мышечными судорогами типа крампи гладкой и скелетной мускулатуры. Обсуждается возможная связь снижения уровня сывороточного магния и ДСМПН. В настоящее время отсутствуют РКИ по использованию магния у пациентов с полиневропатией. Тем не менее в одном из открытых контролируемых исследований прием магния пациентами с СД 1-го типа в течение 5 лет значительно улучшил состояние периферических нервов и стадию ДСМПН (39 против 9%). В связи с ассоциацией гипомагнезиемии с СД и предиабетом и в целом высокой безопасности прием магния в суточной дозе, не превышающей 350 мг/сут, можно рекомендовать. С осторожностью следует назначать магний пациентам с почечной недостаточностью [2, 10, 11]. Таким образом, восполнение дефицита магния актуально у пациентов с СД, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать общие выводы.
Комбинированное обезболивающее лечение
В целом только 50% пациентов с болевой формой ДСМПН получают пользу от аналгетической монотерапии. Таким образом, комбинированная фармакотерапия необходима пациентам с частичным ответом или в случае невозможности повышения дозы вследствие непереносимых побочных эффектов. Существует соглашение в отношении того, что пациентам следует предлагать доступные методы лечения поэтапно. Эффективное лечение боли предполагает положительный баланс между снижением боли и побочными явлениями, не подразумевая максимального эффекта. Синергические взаимодействия лекарственных комбинаций обеспечивают более высокую ана-лгезию и меньше побочных эффектов, чем монотерапия, путем воздействия на несколько механизмов. Хотя доказательства того, что комбинированная терапия превосходит монотерапию, ограничены, пациенты, которые не переносят более высокие дозы или не получают достаточного облегчения боли, могут получить пользу от комбинированной фармакотерапии, в частности от комбинаций габапентиноидов и антидепрессантов.
В исследовании COMBO-DN применение прегабалина или дулоксетина в виде монотерапии в максимальных дозах (300 мг 2 раза в сутки и 60 мг 2 раза в сутки соответственно) у пациентов с болевой формой ДСМПН было столь же эффективным, как и применение комбинации обоих препаратов (300 и 60 мг/сут) в течение 8 нед. В недавно завершившемся исследовании OPTION-DM сравнивали эффективность комбинированной терапии двумя препаратами (дулоксетин, прегабалин и амит-риптилин) и монотерапии (SeLvarajah et al.) [1].
Таблица 9. Дифференциальная терапия диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН) с учетом сопутствующих забо-
леваний и взаимодействий (адаптировано по: Ziegler et al. [1])
Сопутствующее Препарат/класс
заболевание и взаимодействие дулоксе-тин габапентиноиды (пре-габалин/габапентин) трициклические антидепрессанты опиоиды пластырь с капсаици-ном,8% а-липоевая кисло-та/бенфотиамин
Депрессия +a ±a + ± ± ±
Генерализован-
ное тревожное + + + + ± ±
расстройство
Бессонница + + + + + ±
Вегетативная нейропатия ± ± 4b 4c ± +d
Ожирение ± 4 4 ± ± ±
Ишемическая 4
болезнь сердца
Уровень глюкозы в крови натощак (4) ± (4) ± ± (+)d
Печеночная 4 ± Коррекция Коррек- ± ±
недостаточность дозы'3 ция дозые
Тяжелая почечная недостаточность 4 Коррекция дозы Коррекция дозы' Коррекция дозые ± ±
Взаимодействия 4 ± 4 ± ± ±
Патогенетическая фармакотерапия Нет Нет Нет Нет Нет Да
Примечание. «+» - положительные эффекты; (+) - ограниченные данные в пользу положительного эффекта; «4» - отрицательные эффекты; (4) ограниченные данные в пользу отрицательных эффектов; ± отсутствие значимых эффектов;а - дополнительный анксиолитический эффект при генерализованном тревожном расстройстве; ь - необходима осторожность при нарушениях мочеиспускания или сердечно-сосудистой
вегетативной нейропатии вследствие антихолинергических побочных эффектов;с - необходима осторожность вследствие замедления желудочно-кишечного транзита при желудочно-кишечной нейропатии;" - применимо только к а-липоевой кислоте;е - в зависимости от вида монотерапии.
Преимущества и недостатки различных лекарственных препаратов и классов препаратов, применяемых для лечения болевой формы ДСМПН, с учетом различных сопутствующих заболеваний и осложнений, связанных с сахарным диабетом, а также потенциальных лекарственных взаимодействий приведены в табл. 9 [1].
Следует напомнить про острую болевую диабетическую невропатию, которую в последнее время связывают с резкими колебаниями гликемии вследствие индуцирования лечением инсулином или другими сахароснижающими препаратами при СД как 1-го, так и 2-го типа [2]. Невропатия, индуцированная лечением [12], в последние годы привлекает внимание и, по-видимому, встречается чаще, чем это было принято считать ранее - до 10% в медицинских центрах третичного уровня. Данная форма невропатии может возникать после эпизода кетоацидоза, особенно у молодых людей, женщин, страдающих расстройствами пищевого поведения. Невропатия, индуцированная лечением, в силу мультифакторности причин и рефрактерности боли к терапии, требует интенсивного комбинированного лечения(нормализации вариабельности
гликемии, пищевого поведения, восполнения нутритивных дефицитов, включая коррекцию дефицита витаминов, особенно В и D), комбинации патогенетического и симптоматического лечения, а в 50% случаев добавления опиодных аналгетиков [13]. Тем не менее прогноз острой болевой невропатии обычно благоприятный, а болевой симптом разрешается через 1218 мес. Возможно наличие резидуальной или сопутствующей сенсомоторной дисфункции, а также рецидивов болевого симптома.
Нефармакологические методы лечения
Поскольку не существует идеального подхода к фармакотерапии болевой формы ДСМПН, всегда следует рассматривать возможность применения нефармакологических методов лечения, таких как психологическая поддержка, физиотерапия, чрескожная электрическая нервная или мышечная стимуляция и акупунктура, несмотря на относительно слабую доказательную базу их эффективности.
У пациентов с рефрактерной болевой формой ДСМПН стимуляция спинного мозга приводит к выраженному об-
МАЛЕНЬКИЙ ШАГ ДЛЯ ВАС, ОГРОМНЫЙ ДЛЯ ВАШИХ ПАЦИЕНТОВ
Тиогамма® 600 мг. Заботится о поврежденных диабетом нервах
• Оказывает антиоксидантное
и нейротрофическое действие1' 2
" Тиогамма
Тиогамма"
• Улучшает функциональное состояние
периферических нервных волокон при ДПН1 2
• Снижает выраженность проявлений ^^^ ^ВН^^^^^НЧНН
полиневропатии и улучшает качество
1. Инструкция по медицинскому применению Тиогамма®. Per. уд. П N013424/01.
2. Инструкция по медицинскому применению Тиогамма®. Per. уд. Jin-№(000229]-(Pr-RU].
3. Левин О. С. Диабетическая полиневропатия: современные подходы к диагностике и патогенетической терапии // Клиницист. 2013. № 2. С. 55-62.
Регистрационный номер: ЛП-№(000229)-(РГ-Ви). Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Состав: действующее вещество: тиоктовая кислота 600 мг, вспомогательные вещества. Регистрационный номер: П N013424/01. Лекарственная форма: раствор для инфузий. Состав: 1 флакон (50 мл) содержит действующее вещество: меглюминовая соль тиоктовой кислоты —1167,70 мг (что эквивалентно содержанию тиоктовой кислоты 600 мг); вспомогательные вещества. Показания к применению: Диабетическая полинейропатия, алкогольная полинейропатия. Противопоказания: Повышенная чувствительность ктиоктовой кислоте или другим компонентам препарата. Детский возраст до 18 лет. Беременность и период грудного вскармливания. Непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция (для таблетированной формы). Способ применения и дозы: в начале терапии препарат Тиогамма*, раствор для инфузий, вводят внутривенно в дозе 600 мг (1 флакон) в сутки в течение 2-4 недель. Флакон с препаратом вынимают из коробки и немедленно накрывают прилагаемым светозащитным футляром, так как тиоктовая кислота чувствительна к свету. Инфузию производят непосредственно из флакона. Вводят медленно, около 1,7 мл/мин, в течение 30 мин. Затем можно продолжить прием пероральной формы таоктовой кислоты. Тиогамма*, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, назначают внутрь в дозе 600 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. Таблетки принимают натощак, за 30 мин до завтрака, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Продолжительность курса лечения и необходимость его повторения определяются врачом. Побочное действие: нежелательные реакции отмечаются очень редко — менее чем у 1 из 10 000, включая отдельные случаи, в соответствии с классификацией ВОЗ. См. полную инструкцию. Взаимодействие с другими лекарственными средствами: см. полную инструкцию. Особые указания: У больных сахарным диабетом необходим постоянный контроль концентрации глюкозы крови, особенно на начальной стадии терапии. В некоторых случаях необходимо уменьшить дозу инсулина или перорального гипогликемического препарата. Следует воздержаться от употребления алкоголя. См. полную инструкцию. Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 600 мг. По 10 таблеток в блистере, по 3, 6, 10 блистеров в пачке. Раствор для инфузий 12 мг/мл. По 50 мл во флакон. По1,5 или по Юфлаконов с подвесными светозащитными футлярами по количеству флаконов в пачке. Срок годности: 3 года (раствор для инфузий); 3 года (таблетки). Условия отпуска: по рецепту. Перед применением препарата необходимо ознакомиться с полной инструкцией по медицинскому применению!
Таблица 10. Консенсусные рекомендации по комбинированной фармакотерапии и нефармакологическому лечению диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСМПН)
Рекомендация Шкала голосования при принятии консенсуса Уровень согласованности, %
Комбинированная фармакотерапия 14.1. В клинической практике могут комбинироваться различные подходы к лечению. 14.2. Возможные комбинации включают смесь различных анальгетических препаратов (в основном антидепрессанты + габапентиноиды или комбинации с опиоидами в качестве средств 3-го выбора), анальгетики + патогенетическая терапия (в основном антидепрессанты или габапентиноиды + а-липоевая кислота или бенфотиамин), а также смесь различных патогенетических средств (в основном а-липоевая кислота + бенфотиамин). 14.3. Имеются ограниченные данные в пользу комбинаций анальгетиков по сравнению с монотерапией 9/полностью согласен 27
8 33
7/согласен 27
6 0
5/нейтральное мнение 13
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 87* консенсус достигнут*
Нефармакологическое лечение 15.1 Могут использоваться нефармакологические методы лечения, такие как психологическая поддержка, бихевиоральная терапия, иглоукалывание, физиотерапия, чрескожная электрическая и электромагнитная стимуляция (TENS, FREMS). 15.2 Электрическая стимуляция спинного мозга может быть показана пациентам, которые не получают эффекта от фармакотерапии, но ее следует проводить в специализированных отделениях. 15.3 Доказательства, подтверждающие эффективность нефармакологических методов лечения при ДСМПН, ограничены 9/полностью согласен 73
8 7
7/согласен 20
6 0
5/нейтральное мнение 0
4 0
3/не согласен 0
2 0
1/категорически не согласен 0
Общее согласие - 100** консенсус достигнут*
Примечание. TENS - чрескожная электронейростимуляция; FREMS - частотно-модулированная электромагнитная нейростимуляция.
легчению боли и улучшению качества жизни. Этот вариант инвазивного лечения следует зарезервировать для пациентов, которые не отвечают на комбинированную аналгетическую фармакотерапию (табл. 10). На рис. 2 показаны консенсусные рекомендации по выбору лечения ДСМПН в клинической практике. Консенсусные рекомендации по выбору аналгетической моно- и комбинированной фармакотерапии и нефармакологического лечения при болевой форме ДСМПН в клинической практике представлены на рис. 3 [1].
Заключение
Эпидемический рост сахарного диабета и его осложнений считают важной медико-социальной проблемой, так как заболевание приносит значительный ущерб здоровью на национальном уровне. ДСМПН при раннем проявлении нейро-дегенерации остается поздно и плохо диагностируемым ослож-
нением. Боль и язва стопы - наиболее социально значимые осложнения ДСМПН, которые значительно снижают качество и продолжительность жизни пациентов с СД. В связи с поздней диагностикой, неосведомленностью пациентов и медицинского персонала в отношении клинических проявлений, необходимости своевременных скрининга и лечения мероприятия начинаются поздно, порой на стадии развернутых терминальных осложнений. Данные о ведении пациентов с ДСМПН, полученные на основе систематических обзоров, на которых базируются рекомендации, часто не позволяют сделать четкие выводы. Подход к лечению стандартно узконаправлен, лечение боли ограничивается, как правило, назначением адъювантных анальгетиков и не направлено на причину. Комплексное ведение пациента предполагает воздействие на этиологические факторы (управление гликемией), своевременное назначение патогенетических болезнь-модифицирующих препаратов, а также контроль боли и необходимость терапии в ранние
Гурьева И.В.
диабетическая сенсомоторная полиневропатия - холистический взгляд
сроки от начала симптомов и проявлений нейродегенерации. Комбинация всех вышеназванных воздействий в совокупности с изменением стиля жизни с учетом персональных факторов
сведения об авторе
станет важным залогом успеха в лечении ДСМПН и в идеале помощь должна быть оказана мультидисциплинарной командой специалистов.
Гурьева Ирина Владимировна (Irina V. Gurieva) - доктор медицинских наук, заведующий сектором реабилитации и профилактики инвалидности вследствие эндокринной патологии и формирования здорового образа жизни ФЦКР ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: igurieva@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-2284-2893
литература
1. Ziegler D., Tesfaye S., Spallone V., Gurieva I., Al Kaabi J., Mankovsky B. et al. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: international expert consensus recommendations // Diabetes Res. Clin. Pract. 2022. Vol. 186. Article ID 109063. DOI: https://doi.org/10.1016/]. diabres.2021.109063
2. Pop-Busui R., Ang L., Boulton A.J.M., Feldman E.L., Marcus R.L., Mizokami-Stout K., et al. Diagnosis and Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy. Arlington, VA : American Diabetes Association, 2022. DOI: https://doi.org/10.2337/ db2022-01
3. Ziegler D., Holz A., Gurieva I., Horvath V., Mankovsky B.N., Radulian G. et al. Current perspectives on prediabetic neuropathy // Diabetes, Stoffwechsel und Herz. 2021. Vol. 36, suppl. 1.
4. Гурьева И.В. Диабетическая стопа. Патогенетическое обоснование междисциплинарного профилактического взаимодействия // Междисциплинарная неврология. 2019. № 1. С. 24-31. URL: https://logospress.ru/journals/%D 0%BCeg-distsiplinarnaya-nevrologiya-%E 2%84%961-2019
5. Pop-Busui R., Boulton A.J.M., Feldman E.L. et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. 2017. Vol. 40. P. 136-154. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-2042
6. Гурьева И.В., Солдатенкова Н.А., Спивак Б.Г., Светлова О.В., Воронин А.В. особенности профилактики и комплексной реабилитации при синдроме диабетической стопы // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. С. 39-46. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-4-39-46
7. Didangelos T., Karlafti E., Kotzakioulafi E. et al. Vitamin B 12 supplementation in diabetic neuropathy: a 1-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Nutrients. 2021. Vol. 13. P. 395. DOI: https://doi.org/10.3390/ nu13020395
8. Karonova T., Stepanova A., Bystrova A., Jude E.B. High-dose vitamin D supplementation improves microcirculation and reduces inflammation in diabetic neuropathy patients // Nutrients. 2020. Vol. 12. P. 2518. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12092518
9. De Leeuw I., Engelen W., De Block C., Van Gaal L. Long term magnesium supplementation influences favourably the natural evolution of neuropathy in Mg-depleted type 1 diabetic patients (T1dm) // Magnes. Res. 2004. Vol. 17, N 2. P. 109-114. PMID: 15319143.
10. Guerrera M.P., Volpe S.L., Mao J.J. Therapeutic uses of magnesium // Am. Fam. Physician. 2009. Vol. 80, N 2. P. 157-162. PMID: 19621856.
11. Gibbons C.H., Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes // Brain. 2015. Vol. 138, pt 1. P. 4352. DOI: https://doi.org/10.1093/brain/awu307. PMID: 25392197; PMCID: PMC 4285188.
12. Galstyan G.R., Starostina E.G., Yakhno N.N. et al. Diagnosis and rational treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: an interdisciplinary expert consensus // Diabetes Mellitus. 2019. Vol. 22, N 4. P. 305-327. DOI: https://doi. org/10.14341/DM9625
13. Tankova T., Koev D., Dakovska L. a-Lipoic acid in the treatment of severe diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-labelled study) // Jurnalul Roman de Diabet Nutritie si Boli Metabolice. 2000. Vol. 8. P. 17-21.
REFERENCES
1. Ziegler D., Tesfaye S., Spallone V., Gurieva I., Al Kaabi J., Mankovsky B., et al. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: international expert consensus recommendations. Diabetes Res Clin Pract. 2022; 186; 109063. DOI: https://doi.org/10.1016/j.di-abres.2021.109063.
2. Pop-Busui R., Ang L., Boulton A.J.M., Feldman E.L., Marcus R.L., Mizokami-Stout K., et al. Diagnosis and Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy. Arlington, VA: American Diabetes Association, 2022. DOI: https://doi.org/10.2337/ db2022-01
3. Ziegler D., Holz A., Gurieva I., Horvath V., Mankovsky B.N., Radulian G., et al. Current perspectives on prediabetic neuropathy. Diabetes, Stoffwechsel und Herz. 2021; 36 (1).
4. Gurieva I.V. Diabetic foot syndrome. Pathogenetic substantiation of interdisciplinary preventive interaction. Mezhdistsiplinarnaya nevrologiya [Interdisciplinary Neurology]. 2019; (1): 24-31. URL: https://logospress.ru/journals/%D 0%BCegdist-siplinarnaya-nevrologiya-%E 2%84%961-2019 (in Russian)
5. Pop-Busui R., Boulton A.J.M., Feldman E.L., et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40: 136-54. DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-2042
6. Gurieva I.V., Soldatenkova N.A., Spivak B.G., Svetlova O.V., Voronin A.V. Features of prevention and complex rehabilitation in diabetic foot syndrome. Endokri-nologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training].
2020; 9 (4): 39-46. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2020-9-4-39-46 (in Russian)
7. Didangelos T., Karlafti E., Kotzakioulafi E., et al. Vitamin B 12 supplementation in diabetic neuropathy: a 1-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Nutrients. 2021; 13: 395. DOI: https://doi.org/10.3390/nu13020395
8. Karonova T., Stepanova A., Bystrova A., Jude E.B. High-dose vitamin D supplementation improves microcirculation and reduces inflammation in diabetic neuropathy patients. Nutrients. 2020; 12: 2518. DOI: https://doi.org/10.3390/nu12092518
9. De Leeuw I., Engelen W., De Block C., Van Gaal L. Long term magnesium supplementation influences favourably the natural evolution of neuropathy in Mg-depleted type 1 diabetic patients (T1dm). Magnes Res. 2004; 17 (2): 109-14. PMID: 15319143.
10. Guerrera M.P., Volpe S.L., Mao J.J. Therapeutic uses of magnesium. Am Fam Physician. 2009; 80 (2): 157-62. PMID: 19621856.
11. Gibbons C.H., Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain. 2015; 138 (pt 1): 43-52. DOI: https://doi.org/10.1093/brain/awu307. PMID: 25392197; PMCID: PMC 4285188.
12. Galstyan G.R., Starostina E.G., Yakhno N.N., et al. Diagnosis and rational treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: an interdisciplinary expert consensus. Diabetes Mellitus. 2019; 22 (4): 305-27. DOI: https://doi.org/10.14341/DM9625
13. Tankova T., Koev D., Dakovska L. a-Lipoic acid in the treatment of severe diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-labelled study). Jurnalul Roman de Diabet Nutritie si Boli Metabolice. 2000; 8: 17-21.
