CC BY
10
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Скрининг, диагностика и лечение диабетической сенсомоторной полиневропатии
w __sk
в клинической практике
Основные положения
■ Диагностика диабетической сенсомоторной полиневропатии (ДСПН) в клинической практике основана на выявлении специфических признаков и симптомов (дефицитов).
■ К 3 основным компонентам лечения ДСПН относятся:
1) модификация образа жизни, контроль оптимальной концентрации глюкозы в крови и управление факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний;
2) медикаментозная терапия, направленная на патогенетические механизмы, лежащие в основе развития заболевания (например, альфа-липоевая кислота и бенфотиамин); 3) симптоматическая терапия невропатической боли.
■ Согласованные рекомендации экспертов и комплексные алгоритмы для скрининга, диагностики и лечения ДСПН в клинической практике получены c использованием метода «Дельфи».
Введение и общая информация
ДСПН зарегистрирована примерно у 1/3 пациентов с сахарным диабетом. Высокая частота ДСПН влечет за собой повышение показателей заболеваемости и смертности, снижает качество жизни. Невропатическая боль и язвы стопы приводят к увеличению расходов на здравоохранение. Частые случаи несвоевременной диагностики и неадекватного лечения обусловливают необходимость разработки эффективных стратегий, направленных на улучшение ситуации. Рекомендации основаны главным образом на систематических обзорах, которые часто не дают однозначных результатов. В этой связи цель отчета, подготовленного на Международной консенсусной конференции, заключается в предоставлении комплексных рекомендаций и алгоритмов скрининга, диагностики и лечения ДСПН, которые подходят для использования в клинической практике.
Процесс достижения консенсуса
В экспертную группу входили 15 специалистов международного уровня в области диабетической невропатии. Они рассказали о личном клиническом опыте и используемых протоколах диагностики и лечения ДСПН, а также провели обзор современной литературы и действующих руководств для разработки консенсусных рекомендаций и определения алгоритмов скрининга, диагностики и лечения ДСПН в условиях клинической практики.
Использовали иерархический подход, который предусматривает анализ результатов систематических обзоров, ме-таанализов и отдельных рандомизированных клинических исследований. При отсутствии данных клинических исследований допускается использование личного клинического опыта экспертов, входивших в состав группы. Для достижения консенсуса по различным вопросам применяли метод «Дельфи» или метод структурированной коммуникации.
Скрининг и диагностика
Поскольку у большинства пациентов с ДСПН происходит одновременное поражение тонких и толстых нервных волокон, важно проводить анализ (по месту лечения) обоих аспектов заболевания с использованием соответствующих тестов. В итоге достигли консенсуса в том, что «симметричное нарушение вибрационной чувствительности, выявленное при помощи камертона (толстые волокна) и/или теста булавочного укола (тонкие волокна), можно рассматривать как минимальный критерий диагностики ДСПН в условиях клинической практики» (Консенсусное заключение 3.1). Для оценки признаков и симптомов невропатии можно использовать валидированные шкалы. При дифференциальной диагностике ДСПН необходимо учитывать и анализировать данные анамнеза и/или лабораторные показатели, чтобы исключить другие причины полиневропатии. Согласованный на основе консенсуса алгоритм скрининга и диагностики ДСПН в условиях клинической практики представлен в таблице.
* Подготовлено на основании Консенсуса (рекомендаций) международных экспертов: Ziegler D., Tesfaye S., Spallone V., Gurieva I., Al Kaabi J., Mankovsky B. et al. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: International expert consensus recommendations// Diabetes Res. Clin. Pract. 2022. Vol. 186.109063. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109063
Скрининг и диагностика диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике
Симптомы невропатии Признаки невропатии/дефициты/нарушения
Медицинский анамнез • Характеристики невропатической боли1 х Оценка функции тонких Оценка функции толстых нервных нервных волокон волокон
| • Интенсивность боли (ЦРШ или ВАШ) и • Неболевые симптомы (например, парестезии, о онемение, нарушение чувствительности, неустойчивость, падения) • Болевая чувствительность • Вибрационная чувствительность при уколе иглой (тест (камертон)* булавочного укола)*
Двустороннее нарушение вибрационной чувствительности, диагностированное при помощи камертона (толстые волокна) или теста булавочного укола (тонкие волокна)**
Дополнительная оценка Дополнительные оценки функции функции тонких нервных толстых нервных волокон волокон
о X • Тактильная чувствительность (ощущения прикосновения/ • Температурная давления) (монофиламент 10 г) чувствительность • Проприоцепция • Ахиллов рефлекс***
го < IX ^ о <в т X X X Для количественной оценки объективных симптомов невропатии Для количественной оценки субъективных могут быть использованы диагностические инструменты3. При симптомов невропатии могут быть использованы необходимости может быть использовано количественное сенсорное диагностические инструменты2 тестирование ^ЭТ)
и
• Медицинский анамнез: исключите другие причины полиневропатии • Оценка лабораторных показателей при дифференциальной диагностике (рекомендуются: витамин В электрофорез белков сыворотки крови, рСКФ, ТТГ, общий анализ крови, активность печеночных ферментов, витамин й, магний)
Болевая ДСПН • Одинаковое распределение невропатической боли и объективных симптомов ДСПН свидетельствует о развитии болевой ДСПН • Невропатическая боль с невроанатомически обоснованным распределением, т.е. дистальная симметричная боль, может возникать при отсутствии клинически выраженной ДСПН • Препятствует выполнению повседневной деятельности и нарушает сон
IX -Û X X + Подтверждение диагноза Подтверждение диагноза невропатии тонких волокон невропатии толстых волокон
Подтвержде диагноз • Оценка плотности • Исследования скорости интрадермальных нервных проведения импульса волокон (!ЕЫРй)#
Примечание.* - может быть целесообразным проведение скрининга с помощью одного-единственного теста. Однократное двустороннее отклонение от нормы результатов скринингового теста свидетельствует о наличии диабетической сенсомоторной полиневропатии и может потребовать расширенного диагностического обследования; ** - минимальные критерии диагностики диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике; *** - внимание! У здоровых пожилых людей рефлексы могут отсутствовать; + - подтверждение диагноза диабетической сенсомоторной полиневропатии на основании разработанных в Торонто консенсусных критериев, при необходимости следует направить пациента к невропатологу; ## - как правило, проводится только в единичных сложных случаях при неопределенном диагнозе;1 - диагностический опросник невропатической боли (Douleur Neuropathique en 4 Questions, опросник DN 4) может быть использован для скрининга, направленного на определение характеристик невропатической боли; 2 - включая, например, Шкалу балльной оценки симптомов невропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS), Шкалу общей оценки симптомов (Total Symptom Score, TSS) или Шкалу общей оценки симптомов невропатии-6 (Neuropathy Total Symptom Score-6, NTSS-6); 3 - включая, например, Шкалу неврологических расстройств (Neuropathy Disability Score, NDS), Мичиганский опросник для скрининга невропатии, часть «Обследование» (Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI-E), Модифицированную клиническую шкалу оценки невропатии Торонто (Modified Toronto Clinical Neuropathy Score, mTCNS) или Ютскую шкалу для выявления ранних невропатий (Utah Early Neuropathy Scale, UENS); ДСПН - диабетическая сенсомоторная полиневропатия; рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации; ЦРШ - цифровая рейтинговая шкала; ВАШ - визуальная аналоговая шкала; ТТГ - тиреотропный гормон.
СКРИНИНГ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОМ СЕНСОМОТОРНОИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ В КЛИНИЧЕСКОМ ПРАКТИКЕ
Клинический диагноз ДСПН, с симптомами невропатии или без них
Модификация образа жизни, контроль концентрации глюкозы в крови и управление факторами риска ССЗ/другими факторами риска; соблюдение соответствующих правил гигиены ног
Проанализируйте отклонения от нормы соответствующих лабораторных показателей (например, витамин В12, электрофорез сывороточных белков, рСКФ, ТТГ, общий анализ крови, активность печеночных ферментов, витамин D, магний)
(О со (О
к
S X
ш
I
Оценка сопутствующих заболеваний, потенциала лекарственных взаимодействий
Г
V Субклиническая ДСПН легкой и средней степени (до 50% случаев*)
> f
Патогенетическа • Альфа-липоев; я терапия+ 1я кислота
1
Безболевая ДСПН с клиническими проявлениями
(парестезии, онемение, нарушение чувствительности)
Болевая ДСПН
f
4
Патогенетическая терапия+
• Альфа-липоевая кислота
• Бенфотиамин
+/-
Симптоматическая терапия невропатической боли**
• Обезболивающая медикаментозная терапия
• Немедикаментозные методы лечения
Рис. 1. Выбор методов лечения диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике
+ - при наличии таковой. Улучшает дефициты/нарушения/объективные симптомы; * - согласно Pop-Busui R., Boulton A.J.M., Feldman E.L., et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American diabetes association // Diabetes Care. 2017. Vol. 40. P. 136-154; ** - дополнительную информацию см. на рис. 2. ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание; ДСПН - диабетическая сенсомоторная полиневропатия; рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТТГ - тиреотропный гормон; КЖ - качество
Тактика лечения
Этиотропная терапия
Была продемонстрирована эффективность применения интенсивной инсулинотерапии для профилактики и замедления прогрессирования ДСПН у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Однако в отношении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа доказательства эффективности отсутствуют. Тем не менее в целом признается, что оптимизация гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа служит одной из основных мер профилактики ДСПН (см. Кон-сенсусные рекомендации по алгоритму выбора методов лечения на рис. 1).
Патогенетическая терапия
Антиоксидант альфа-липоевая кислота и производное тиамина (пролекарство) бенфотиамин считают основными препаратами, которые оказывают влияние на патогенетические механизмы, лежащие в основе развития ДСПН, и зарегистрированы в качестве лекарственных средств для лечения ДСПН в нескольких странах мира. Оба препарата, альфа-липоевая кислота и бенфотиамин, обладают благоприятными профилями безопасности, в том числе при длительном лечении.
Альфа-липоевую кислоту можно применять и для лечения невропатического дефицита (см. рис. 1).
Симптоматическая терапия невропатической боли
Габапентиноиды (прегабалин и габапентин) и антидепрессанты (дулоксетин и амитриптилин) рассматривали в качестве обезболивающих средств первой линии, трамадол - второй линии и сильные опиоидные анальгетики - третьей линии при лечении болевой ДСПН. Поскольку, согласно данным клинических исследований, максимальная частота ответа при монотерапии любым лекарственным препаратом достигает только 50%, целесообразно использовать комбинации обезболивающих средств (см. Консенсусные рекомендации по алгоритму обезболивающей медикаментозной терапии на рис. 2). Кроме этого, могут быть рассмотрены немедикаментозные методы лечения.
Заключение
Несмотря на то что ДСПН считают серьезной проблемой общественного здравоохранения, данное заболевание
Рис. 2. Алгоритм выбора медикаментозных и немедикаментозных методов лечения боли при болевой диабетической сенсомоторной полиневропатии в клинической практике
* - кроме того, могут быть рассмотрены патогенетические подходы к лечению; + - только для кратковременного применения в возможных случаях; ДСПН - диабетическая сенсомоторная полиневропатия; ТЦА - трициклические антидепрессанты; ИОЗСН - ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина; ЧЭНС - чрескожная электронейростимуляция; ЧМЭНС - частотно-модулированная электромагнитная нейростимуляция.
по-прежнему связано с трудностями диагностики и лечения. Исходя из этого необходимо рассматривать и внедрять стратегии раннего выявления и профилактики заболевания в национальные планы по борьбе с сахарным диабетом. Оптимизация стратегий лечения ДСПН представляет собой не-
удовлетворенную медицинскую потребность. Таким образом, согласованные и отвечающие современным требованиям алгоритмы ведения пациентов могут способствовать правильному и эффективному лечению ДСПН в условиях повседневной клинической практики.
