CC BY
98
Диабетическая полинейропатия у детей и подростков
И.Л. Алимова, Ю.В. Лабузова
Diabetic polyneuropathy in the children and adolescents of the Smolensk Region: Epidemiological features, risk factors, and therapeutic efficiency
I.L. Alimova, Yu.V. Labuzova
Смоленская государственная медицинская академия; Смоленская областная детская клиническая больница
Изучены частота встречаемости и структура диабетической полинейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа, проживающих в Смоленской области. Проведен анализ факторов риска развития диабетической полинейропатии, оценена эффективность проводимой терапии. В Смоленской области среди пациентов в возрасте от 6 до 17 лет частота встречаемости диабетической полинейропатии составляет 64%, кардиальной автономной нейропатии — 16%. Факторами риска развития диабетической полинейропатии являются подростковый возраст, длительность диабета более 5 лет, а также лабильность углеводного обмена и долговременная метаболическая декомпенсация. Доказана эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты в комбинированном лечении периферической и автономной нейропатии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа.
Ключевые слова: дети, подростки, сахарный диабет Iтип, полинейропатия, электронейромиография, кардиоинтервалогра-фия, а-липоевая кислота.
The incidence and pattern of diabetic polyneuropathy were studied in children and adolescents with type 1 diabetes from the Smolensk Region. The risk factors of diabetic polyneuropathy were analyzed and the efficiency of performed therapy was evaluated. In the Smolensk Region, the incidence of diabetic polyneuropathy and cardiac autonomic neuropathy among 6—17-year-old patients was 64 and 16%, respectively. The risk factors of diabetic polyneuropathy are adolescence, a more than 5-year history of diabetes, lability of carbohydrate metabolism, and prolonged metabolic decompensation. Evidence is provided for the efficiency of therapy with а-lipoic acid in the combined treatment of peripheral and autonomic neuropathy in children and adolescents with type 1 diabetes.
Key words: children, adolescents, type 1 diabetes mellitus, polyneuropathy, electroneuromyography, cardiointervalography, а-lipoic acid.
Диабетическая полинейропатия — наиболее раннее и частое осложнение сахарного диабета I типа, которое оказывает существенное влияние на трудоспособность и социальную активность больных [1, 2]. Данные литературы о распространенности диабетической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом I типа противоречивы из-за отсутствия единого подхода к диагностике и варьируют от 10 до 72% в зависимости от используемых методов обследования [3—8]. В последние годы проведены скрининговые исследования по выявлению осложнений сахарного диабета среди детского населения в отдельных регионах России [2, 4—6]. Сведений об эпидемиологической ситуации в Смоленской области по периферической диабетической полинейропатии
© И.Л. Алимова, Ю.В. Лабузова, 2009 Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 6:64-68
Адрес для корреспонденции: Алимова Ирина Леонидовна — д.м.н., доц. каф. госпитальной педиатрии с курсом неонатологии Смоленской государственной медицинской академии
Лабузова Юлия Владимировна — детский эндокринолог Смоленской областной детской клинической больницы 214019 Смоленск, пр. М. Конева, 30В
у детей и подростков до настоящего исследования не было.
Среди медикаментозных средств, используемых для лечения полинейропатии у детей и подростков, наиболее эффективной и безопасной признана а-липоевая кислота, обладающая широким спектром действия на различные механизмы развития патологии нервной системы при сахарном диабете [9—11]. Препараты данной группы указаны в стандартах медицинской помощи детям, больным сахарным диабетом I типа, и в перечне лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи [12, 13]. Все вышеизложенное позволяет применять препараты а-липоевой кислоты в клинической практике при стационарном и амбулаторном лечении больных сахарным диабетом I типа.
Цель исследования: определить частоту встречаемости, структуру и факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков Смоленской области, а также оценить эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты.
Алимова И.Л., Лабузоеа Ю.В. Диабетическая полинейропатия у детей и подростков
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На первом этапе работы проводилось эпидемиологическое исследование по изучению распространенности и структуры диабетической полинейропа-тии у детей и подростков Смоленской области. На 01.01.2005 г. на учете состояли 137 больных сахарным диабетом I типа. Из них были обследованы 129 пациентов (66 девочек и 63 мальчика) в возрасте 6—17 лет: 82 (64%) ребенка в возрасте 6—14 лет и 47 (36%) подростков 15—17 лет. Критериями включения в исследование служили длительность диабета более 1 мес, стадия клинической компенсации в течение 3 нед до обследования, отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Пациенты до 6 лет не были включены в исследование из-за сложности проведения электронейромиографии.
На втором этапе работы изучали эффективность применения препаратов а-липоевой кислоты (тио-гамма, берлитион) для лечения диабетической поли-нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом I типа.
Выраженность метаболических нарушений у пациентов определялись по показателям гликированно-го гемоглобина (набор «Glycohemoglobin Reagent Set», Pointe Scientific, Inc. США), липидограммы (набор «Olwex diagnosticum», Intermedica, США) и суточного непрерывного мониторирования гликемии (CGMS, Medtronic MiniMed, США).
Диагностика диабетической ретинопатии проводилась на основании данных осмотра окулиста на щелевой лампе с расширенным зрачком, нефропатии — путем определения микроальбуминурии с помощью тест-полосок «Micral-test» (Roche, Франция), хайро-патии (поражение суставов кистей рук) — на основании данных ортопедического осмотра.
При диагностике периферической диабетической полинейропатии жалобы пациента оценивались с помощью шкалы TSS (Total Symptoms Score). Данные неврологического осмотра регистрировались в баллах модифицированной шкалы NISLL (Neuropathy Impairment Score of lower limbs). Вибрационная чувствительность измерялась градуированным U-об-разным камертоном (v-128, Kircher & Wilhelm & Co KG, Германия), тактильная — 10-граммовым мо-нофиламентом Touch-Test (Rehaforum Medical, Германия), температурная — устройством Tip—Therm (Gesellschaft fur neürologische Diagnostik, Германия), болевая — при помощи одноразовой зубочистки с острым и тупым концом.
Стимуляционная электронейромиография проводилась на аппарате «Нейро-МВП» (ООО «Нейро-софт», г. Иваново). Сенсорное проведение изучали при стимуляции икроножного нерва (n. suralis sinister) на основании параметров потенциала действия и
скорости распространения возбуждения. Функциональное состояние двигательного нерва оценивали при исследовании амплитуды М-ответа, скорости распространения возбуждения и резидуальной латен-тности на малоберцовом нерве (n. peroneus sinister).
Автономная кардиальная нейропатия диагностировалась по результатам кардиоинтервалографичес-кого исследования с применением клиноортостати-ческой пробы (диагностический комплекс «Кардио» на базе ПЭВМ-568).
Статистическая обработка результатов включала непараметрический анализ сравнения двух несвязанных величин методом Манна—Уитни, связанных — методом Вилкоксона, анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона и точный критерий Фишера), сравнение частот бинарного признака в двух связанных группах с использованием критерия МакНемара. Корреляционный анализ проводился непараметрическими методами Кендалла для порядковых и Спир-мена для интервальных переменных. Критический уровень значимости (p) принимали меньше 0,05. Результаты представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Ме[25;75]).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 129 обследованных больных 39 (30,2%) предъявляли жалобы, характерные для диабетической по-линейропатии: на умеренные, редкие боли в ногах в вечернее и ночное время — 36 (27,9%) пациентов, парестезии в ногах — 13 (10,1%), онемение и жжение — 12 (9,3%). При неврологическом осмотре у 32 (24,8%) больных отмечено снижение рефлексов на нижних конечностях, у 35 (27,1%) — снижение вибрационной чувствительности, у 11 (8,5%) — температурной, у 16 (12,4%) — болевой, у 4 (3,1%) — тактильной. Слабость мышц сгибателей стопы наблюдалась у 1 пациента.
Электронейромиографическое исследование выявило снижение амплитуды моторного ответа n. tibialis у 43 (33,3%) пациентов и скорости распространения возбуждения у 52 (40,3%), резидуальная латентность выше 3,0 мс была у 36 (27,9%) детей. Снижение амплитуды сенсорного ответа n. suralis отмечено у 20 (15,5%) больных, скорости распространения возбуждения — у 70 (54,3%).
В результате комплексного обследования диагноз диабетической полинейропатии был установлен у 82 (63,6%) больных сахарным диабетом I типа — у 44 (53,7%) детей и у 38 (80,9%) подростков (х2=9,54; p=0,002). Из них 1А стадия выявлена у 20 (24,4%) детей и подростков, не имеющих жалоб и объективных признаков нейропатии, у которых были отмечены нарушения нервной проводимости по двигательному и чувствительному нервам. Стадия 1Б диагностирована у 23 (28,0%) пациентов, которые кроме изменений
показателей электронейромиографии имели снижение преимущественно вибрационной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях.
При наличии изменений показателей электронейромиографии, объективной неврологической симптоматики жалобы предъявляли 38 (47,3%) пациентов, в соответствии с чем у них была установлена 2А стадия диабетической полинейропатии. Лишь у 1 (1,2%) больного кроме всех перечисленных симптомов отмечены признаки слабости мышц сгибателей стопы, что характерно для 2Б стадии. Следует подчеркнуть, что 3-я стадия диабетической полинейропатии, приводящая к ограничению жизнедеятельности, у обследованных пациентов не наблюдалась.
Таким образом, результаты исследования позволили установить высокую частоту встречаемости диабетической полинейропатии (64%) у детей и подростков Смоленской области (у детей — 54%, у подростков — 81%). Следует отметить, что десять лет назад данное осложнение согласно статистическим отчетам, было зарегистрировано лишь у 5% пациентов (см. рисунок). В структуре диабетической полинейропатии преобладают бессимптомные (1А и 1Б стадии) и начальные клинические формы (2А стадия). Полученные данные не противоречат результатам скрининго-вых исследований с подобным набором диагностических методов в других регионах России [4, 6].
При анализе факторов риска развития диабетической полинейропатии выявлено, что данное осложнение статистически значимо чаще диагностируется у пациентов подросткового возраста с длительностью диабета, как правило, более 5 лет, худшими показателями компенсации заболевания (гликированного гемоглобина за весь период заболевания диабетом и липидограммы) и лабильностью углеводного обмена (табл. 1). Так, по данным непрерывного мо-ниторирования гликемии в течение 5 сут стандартное отклонение колебаний гликемии и количество экскурсий гликемии за сутки более 11,0 ммоль/л и
менее 4,0 ммоль/л оказались статистически значимо выше у пациентов с диабетической полинейро-патией по сравнению с пациентами, не имеющими данного осложнения (соответственно 4,3 [2,4; 4,9] и 2,4 [1,6; 3,2] ммоль/л, р=0,047 и 2,7 [2,1; 3,9] и 1,6 [0,8; 2,7] раз/сутки, р=0,039).
Корреляционный анализ показал связь наличия диабетической полинейропатии с возрастом пациентов (r=+0,54; /<0,001) и длительностью диабета (r=+0,65; /<0,001), а тяжести полинейропатии -с уровнем гликированного гемоглобина за весь период заболевания диабетом (r=+0,37; /»=0,001). Сочетание диабетической полинейропатии с другими осложнениями сахарного диабета I типа (ретинопатией, катарактой, нефропатией, хайропатией, липо-идным некробиозом) отмечено у 52 (63%) пациентов, что статистически значимо чаще, чем у пациентов без полинейропатии (%2=25,5; /<0,001). Выявлены положительные корреляционные связи диабетической полинейропатии с наличием всех перечисленных осложнений, наиболее высокие — с ретинопатией (r=+0,60; /<0,001) и хайропатией (r=+0,45; /<0,001).
В детской диабетологии помимо периферической полинейропатии наиболее изученной и распространенной формой неврологических осложнений является кардиальная автономная нейропатия [3, 15]. В настоящем исследовании при клинической оценке состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с сахарным диабетом I типа жалоб, характерных для кардиальной автономной нейропатии, не отмечено. Анализ данных кардиоинтервалографии, проведенной у 69 пациентов, выявил в 11 (16%) случаях (у 11% детей и 31% подростков) снижение вариабельности сердечного ритма (АХ<2о) с резким увеличением индекса напряжения регуляторных систем (300—1000 усл. ед.), что свидетельствовало о развитии кардиальной автономной нейропатии с парасимпатической недостаточностью. По результатам кардиоин-тервалографического исследования с применением
Таблица 1. Факторы риска диабетической полинейропатии у детей и подростков (Me[25;75])
Признак Пациенты без диабетической полинейропатии (n=47) Пациенты с диабетической полинейропатией (n=82) Р
Возраст, годы 11 [8;14] 14 [12;16] <0,001
Пол женский, % 43 58 —
Длительность сахарного диабета I типа, годы 1,5 [0,1;3,0] 6,0 [4,5;9,0] <0,001
Гликированный гемоглобин, % 9,5 [8,0;11,6] 9,6 [8,3;11,7] —
Гликированный гемоглобин за весь период заболевания диабетом, % 9,1 [7,7;10,4] 10,2 [9,2;10,9] 0,008
Общий холестерин, ммоль/л 4,4 [3,8;4,8] 4,5 [4,0;5,6] 0,046
Триглицериды, ммоль/л 1,1 [0,7;1,6] 1,0 [0,9;1,5] —
Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,2 [1,1;1,7] 1,5 [1,4;1,6] —
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 2,6 [2,0;3,0] 3,8 [2,8;4,3] 0,048
Алимова И.Л., Лабузова Ю.В. Диабетическая полинейропатия у детей и подростков
клиноортостатической пробы, у 3 (4%) больных выявлена асимпатикотоническая вегетативная реактивность при исходно сниженном парасимпатическом тонусе. Следует подчеркнуть, что кардиальная автономная нейропатия регистрировалась только у пациентов с периферической нейропатией.
Установлены положительные корреляционные связи кардиальной автономной нейропатии с наличием диабетической полинейропатии (г=+0,40; ^<0,001) и ее длительностью (?=+0,39; ^=0,001), а также показателей кардиоинтервалограммы и элек-тронейромиограммы: вариабельности сердечного ритма со скоростью распространения моторной волны (г=+0,30; />=0,016).
Для оценки эффективности применения препаратов а-липоевой кислоты под наблюдением в течение года находились 32 пациента в возрасте 12—17 лет с диабетической полинейропатией, которые были разделены на 2 группы: группа А — 20 больных, получавших медикаментозную терапию препаратами а-липоевой кислоты (тиогамма, берлитион) 600 мг в сутки 2 курса в год по 2—3 мес; группа Б — 12 больных, не выполнивших рекомендации по приему препаратов а-липоевой кислоты в силу различных социально-экономических причин.
Пациенты обеих групп исходно не различались по возрасту (группа А — 15 [13; 16] лет, группа Б -15 [13;15] лет), длительности диабета (8 [5; 11] лет и 8 [6; 11] лет соответственно), состоянию метаболической компенсации (гликированный гемоглобин 9,2 [8,8; 11,4] и 9,5 [8,3;11,9] %, общий холестерин 4,2 [3,7;4,8] и 4,8 [3,9;5,4] ммоль/л соответственно), тяжести нейропатии (стадии 1 и 2), показателям шкал Т88 и N18^, результатам электронейромиографии и кардиоинтервалографии. В течение года наблюдения у пациентов обеих групп не было зарегистрировано эпизодов кетоацидоза, тяжелых гипогликемических состояний. Все пациенты получали аналоги генно-инженерных человеческих инсулинов, три пациента
(2 — из группы А и 1 — из группы Б) находились на помповой инсулинотерапии (Paradigm 712, Medtronic MiniMed, США).
При обследовании пациентов группы А через год наблюдения выявлено, что показатели метаболической компенсации (уровень гликированного гемоглобина и общего холестерина) при сравнении с исходными данными статистически значимо не изменились. Положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести нейропатии отмечена у 14 (70%) пациентов группы А (%2=6,5; /=0,011), в которой наблюдалось увеличение М-ответа по данным электронейромиографии и увеличение вариабельности сердечного ритма по данным кардиоинтервалографии (табл. 2).
При обследовании пациентов группы Б через год наблюдения показатели метаболической компенсации в сравнении с исходными данными (уровень глики-рованного гемоглобина и общего холестерина) статистически значимо не изменились. Положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести нейро-патии отмечена лишь у 3 (25%) пациентов этой группы (/>0,05). Средние баллы шкал TSS, NISLL, показатели электронейромиографии и кардиоинтервалографии в динамике не изменились (/>0,05). При сравнении групп А и Б через год динамического наблюдения выявлено, что уменьшение степени тяжести нейропатии статистически значимо чаще (/=0,027) отмечалось у пациентов группы А (14 случаев из 20) по сравнению с пациентами группы Б (3 случая из 12).
При сравнительном анализе показателей электро-нейромиографического исследования установлено, что у пациентов, получавших а-липоевую кислоту, скорость распространения моторной волны достоверно выше, чем у пациентов, не получавших терапию (см. табл. 2). При индивидуальной оценке результатов электронейромиографии положительная динамика в виде нормализации М-ответа и тенденции к улучшению других показателей проведения возбуждения по нервному волокну в группе А отмечена у 18 паци-
Таблица 2. Эффективность терапии препаратами а-липоевой кислоты у детей и подростков с сахарным диабетом I типа ^[25^5])
Показатели электронейромиографии Группа А (n=20) Группа Б (n=12)
и кардиоинтервалографии исходно повторно исходно повторно
1 2 3 4
М-ответ, мВ 2,7 [2,1;3,1] 4,0 [2,5;8,9]* 3,3 [1,4;8,4] 2,7 [2,2;8,2]
Скорость распространения моторной волны, м/с 38,6 [27,0;43,2] 42,1 [34,0;55,8] 37,6 [21,4;46,7] 38,1 [29,6;44,1]**
Резидуальная латентность, мс 2,3 [1,1;3,5] 2,8 [1,3;5,6] 3,4 [2,1;7,2] 3,6 [1,9;9,2]
Потенциал действия, мкВ 11,6 [7,5;22] 12,0 [8,7;21,4] 10,7 [7,0;27,0] 10,3 [7,3;12,8]
Скорость распространения сенсорной волны, м/с 42,1 [34;50,6] 39,2 [31,5;49,0] 38,6 [31,2;47,6] 45,3 [38,1;59,4]
Частота сердечных сокращений, в минуту 83 [78;100] 78 [66;95] 72 [61;93] 100 [75;100]
Вариабельность сердечного ритма, с 0,3 [0,2;0,7] 0,8 [0,6;1,5]# 0,6 [0,4;1,2] 0,79 [0,6;1,0]
Примечание. * — /1-2=0,036; ** — /2-4=0,048; * — /1-2=0,023.
ентов, а в группе Б — лишь у 3 (р<0,001). По данным кардиоинтервалографии нормализация показателя АХ наблюдалась у 4 из 7 больных группы А и у 1 из 4 больных группы Б (р>0,05).
При оценке состояния метаболической компенсации выявлено, что через год наблюдения уровень общего холестерина у пациентов группы А (4,4 [3,9; 5,6] моль/л) был ниже (р=0,022), чем у пациентов группы Б (6,0 [4,5;7,0] моль/л), показатели гликированного гемоглобина статистически значимо не различались (соответственно 9,9 [8,6;11,3]% и 10,5 [8,5;12,2]%).
Следует отметить, что у 4 из 12 пациентов группы Б было выявлено прогрессирование диабетической полинейропатии, а у 5 — стадия диабетической по-линейропатии осталась прежней. При этом у всех 9 пациентов в течение года показатель гликированно-го гемоглобина был относительно стабилен, что подтверждает необходимость медикаментозной терапии диабетической полинейропатии с применением препаратов а-липоевой кислоты.
ВЫВОДЫ
1. В Смоленской области среди пациентов с сахарным диабетом I типа в возрасте от 6 до 17 лет частота встречаемости диабетической полинейропатии составляет 64% (у детей — 54%, у подростков — 81%), кардиальной автономной нейропатии — 16%. У детей
и подростков преобладают бессимптомные (52%) и начальные клинические формы (46%) диабетической полинейропатии.
2. Факторами риска развития диабетической по-линейропатии являются подростковый возраст, длительность диабета более 5 лет, а также лабильность углеводного обмена и долговременная метаболическая декомпенсация.
3. Терапия препаратами а-липоевой кислоты приводит к уменьшению тяжести полинейропатии, положительной динамике показателей электроней-ромиографии и кардиоинтервалографии у детей и подростков, больных сахарным диабетом I типа.
90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0
1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. □ Пациенты до 18 лет □ Подростки ■ Дети
Рисунок. Частота встречаемости диабетической полиней-ропатии у детей и подростков Смоленской области.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. Сахарный диабет у детей и подростков / Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 160 с.
2. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. М., 2008. 63 с.
3. Алимова И.Л. Сахарный диабет I типа у детей и подростков, сердечно-сосудистые осложнения (классификация, диагностика, лечение). Смоленск., 2004. 32 с.
4. Андрианова Е.А., Александрова И.И., Максимова В.П. и др. Оценка степени компенсации углеводного обмена и распространенности диабетических осложнений у детей в возрасте до 14 лет в Российской Федерации // Сахарный диабет. 2007. №1. С. 24—29.
5. Касаткина Э.П. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков / Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии: Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации. М., 1999. С. 9—18.
6. Сичинава И.Г., Касаткина Э.П, Одуд Е.А. и др. Распространенность инсулинзависимого сахарного диабета и частота сосудистых осложнений среди детей и подростков Москвы // Росс. вестн. перинатол. и педиатр. 1998. №2. С. 35—38.
7. Bao X.H., Wong V, Wang Q. Prevalence of peripheral neuropathy with insulin-dependent diabetes mellitus // Pediatr. Neurology. 1999. Vol. 20. № 3. P. 204—209.
8. elBahri-Ben MradF., GouiderR, FredjM. Childhood diabetic neuropathy: a clinical and electrophysiological study // Function. neurology. 2000. Vol. 15. № 1. P. 35—40.
9. Ziegler D. Treatment of diabetic polyneuropathy: Update
2006 // Annals of the New York Academy of Sciences. 2006. Vol. 1084. № 11. P. 250—266.
10. Сивоус Т.Г., Строков И.А., Мясоедов С.П. Эффективность лечения диабетической полинейропатии у детей и подростков таблетированными формами а-липоевой кислоты и витаминами группы В // Сахарный диабет. 2002. № 3. С. 42—46.
11. Светлова Т.Н., Кураева Т.Л., Ходжамирян Н.Л., Петеркова В.А. Эффективность и безопасность новой схемы терапии диабетической периферической сенсомоторной полинейропатии у детей и подростков // Пробл. эндок-ринол. 2008. Том 54. № 1. С. 3—9.
12. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 января 2006 г. № 14 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом».
13. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. № 665 «Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».
14. Dyck P.J, KamesJ.L, O'Brien P. C. et al. The Rochester Diabetic Neuropathy study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity // Neurology. 1992. Vol. 42. № 6. P. 1164—1170.
15. Ziegler D. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy: Prognosis, Diagnosis and Treatment // Diab. Metabol. Reviews. 1994. Vol. 10. № 4. P. 339—383.
Поступила 28.05.09
