Диабетическая полинейропатия: эффективность метаболической терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

медицинскии

совет №5 2014

О.А. ШАВЛОВСКАЯ, д.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

(ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ:

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В статье освещается проблема лечения диабетической нейропатии. Сахарный диабет широко распространен во всем мире. К осложнениям заболевания относятся нефропатия, ретинопатия и диабетическая нейропатия. Наиболее распространенной и хорошо известной формой диабетической нейропатии является дистальная нейропатия. В последние годы получены данные об эффективности лечения дистальной нейропатии нейропротектором Актовегин, который обладает инсулиноподобным действием, не нарушая транспорт глюкозы. В двух представленных исследованиях была показана высокая эффективность препарата Актовегин в терапии дистальной нейропатии. На фоне 6-месячной терапии Актовегином получены достоверные изменения показателей: влияние на нейропатические симптомы, снижение порога вибрационной чувствительности, увеличение скорости проведения импульса по периферическим нервам, снижение степени выраженности болевого синдрома и увеличение дистанции безболевой ходьбы.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая нейропатия, Актовегин

■ Несмотря на достижения в области изучения сахарного диабета (СД), хронические осложнения этого заболевания остаются серьезной проблемой.

■ Поражение нервной системы при СД приводит к развитию диабетической нейропатии (ДН), частота которой варьируется от 30 до 90%, прогрессивно нарастая по мере увеличения длительности диабета.

■ Наиболее распространенной и хорошо известной формой ДН является диабетическая периферическая нейро-патия (ДПН).

■ В половине случаев она протекает бессимптомно, но в связи с утратой

диабетическая полинеиропатия: общие сведения

68,3%

38,3%

29,2% 1

□ ДПН

□ Ретинопатия

□ Нефропатия

болевой чувствительности пациенты подвергаются высокому риску повреждения ног.

■ ДПН лежит в основе развития 75% случаев синдрома диабетической стопы.

Сосудистые:

■ микроангиопатия, приводящая к дефициту кислорода и ишемической гипоксии в периферических нервах,

■ гипоксия приводит к анаэробному гликолизу и накоплению лактата,

■ итогом является окислительный стресс - универсальный механизм повреждения клеток.

Метаболические:

■ гипергликемия,

■ полиоловый шунт и образование сорбитола,

■ снижение транспорта миоинозито-ла, приводящее к угнетению активности Ш-К-АТФазы,

■ гликирование белков,

■ дефицит факторов роста нервов,

■ окислительный стресс.

механизмы развития диабетической нейропатии

■Безмиелиновое нервное волокно

Эпиневрий

Периневрий

Эндоневрий

Миелиновое нервное волокно

Нервн пучок

Нервные волокна

Капилляры

медицинскии

совет №5 2014

■ Нервная ткань крайне уязвима в условиях внутриклеточной гипергликемии, т. к. при избытке глюкозы активируются альтернативные метаболические пути ее метаболизма, что способствует денервации и демиели-низации нервных волокон.

■ Ведущая роль в развитии ДН принадлежит избыточному образованию активных форм кислорода в плазме крови, мембранах и цитоплазме клеток с последующим формированием оксидантного стресса.

■ В формировании патологического процесса в эндотелии, сосудистой стенке и нервных волокнах при ДПН первостепенное значение имеет блокада гексозоаминового пути утилизации глюкозы с накоплением промежуточных продуктов ее обмена.

■ Повышение концентрации промежуточных продуктов обмена запускает активацию протеинкиназы С и образование большого количества AGEs (Advanced Glycation end products), что приводит к нарушению эндотелий-зависимых реакций и функции структур нервных клеток.

изменение нервных волокон при полинейропатии

С

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВА

Изменение внутриклеточного матрикса

J

Снижение активности нейротрофинов

С

Нарушение аксонального транспорта

J

С

Денервация

J

С

Низкая активность реиннервации

J

■ В основе нейропротективных свойств Актовегина лежат антиокси-дантный и антиапоптотический механизмы действия.

■ Нарушение транспорта и утилизации глюкозы является ведущим патогенетическим механизмом апопто-за клетки.

■ Одним из лучших подходов в ней-ропротекции считается использование плейотропного эффекта Актовегина.

■ Актовегин обладает мощным стимулирующим эффектом в отношении активности супероксиддисмутазы, которая инактивирует свободные радикалы.

■ Действие Актовегина направлено на усиление окисления глюкозы в митохондриях, торможение окисления длинноцепочечных жирных кислот, что увеличивает синтез АТФ и нейтрализацию радикалов кислорода.

общие подходы к терапии дпн

Ингибиторы протеазы С для улучшения эндотелий-зависимых реакций сосудистой стенки

Витамины группы В

Терапия ДПН

Антиоксиданты

Аналоги простагландинов, способствующих уменьшению

гипоксии и увеличению эндоневрального кровотока

Сосудорасширяющие препараты

[▼■ медицинский [И совет №5 2014

■ Одним из лучших подходов в ней-ропротекции считается использование плейотропного эффекта Актовегина.

■ В основе нейропротективного эффекта Актовегина лежит антиоксидант-ное и антиапоптотическое действие. Нарушение транспорта и утилизации глюкозы является ведущим патогенетическим механизмом апоптоза клетки.

■ Актовегин обладает мощным стимулирующим эффектом в отношении внутриклеточного фермента суперок-сиддисмутазы, который инактивирует свободные радикалы.

■ Действие Актовегина направлено на усиление процесса окисления глюкозы в митохондриях, торможение окисления длинноцепочечных жирных кислот, что увеличивает синтез АТФ, и нейтрализацию радикалов кислорода.

✓ инсулиноподобное действие оказывают выделенные из Актовегина инозитолфосфатолиго-сахариды, активирующие переносчики глюкозы в плазматической мембране

Проспективное двойное слепое пла-цебо-контролируемое исследование, включавшее 567 пациентов (средний возраст 55,6 года) с длительно текущим СД 2-го типа и симптомами полинейропатии, которые были рандомизированы на две группы:

■ Группа 1 (п = 281) - основная, получала Актовегин в/в инфузии 250 мл 20%-ного раствора ежедневно в течение 21 дня, далее 1 800 мг/день (3 таблетки 3 раза в день) в течение 140 дней.

■ Группа 2 (п = 286) - контрольная, получала плацебо по той же схеме.

эффективность терапии актовегином У БОЛЬНЫХ С СД 2-го ТИПА И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ

Динамика нейропатических симптомов по шкале TSS (баллы) в группах

10

8,3

8,4

□ Актовегин

□ Плацебо

1

2,8* м

* р < 0,001 в сравнении с плацебо

Исходно

Через 160 дней

Оценка эффективности (исходно, через 160 дней):

■ Первичные критерии: шкала нейропатических симптомов (Ш), оценка порога вибрационной чувствительности (УРТ).

■ Вторичные критерии: шкала неврологических симптомов (N15-11) и показатели качества жизни (шкала SF-36).

Результаты:

■ Оценка по NIS-LL и SF-36 показала положительный тренд улучшения по окончании 160 дней терапии.

■ При оценке качества жизни (домен психического состояния) было отмечено достоверное улучшение в группе Актовегина по сравнению с группой плацебо (р = 0,027).

20

15

ю

результаты исследования

Динамика изменения порога вибрационной чувствительности (В) в группах

Г

19,7

20,0

16,1*

17,1

□ Актовегин

□ Плацебо

' р = 0,017 в сравнении с плацебо

Исходно

Через 160 дней

энергия жизни

Актовогнн'

раствор д/ч» инъекций

Антигипоксант и антиоксидант, применяющийся в комплексной терапии неврологических, метаболических и хирургических заболевании, а также их осложнений

• Метаболические и сосудистые заболевания головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, различные формы недостаточности мозгового кровообращения, деменция)

• Диабетическая полинейропатия

• Периферические сосудистые, метаболические нарушения и их последствия

• Заживление ран (трофические нарушения кожи, язвы, пролежни)

Краткая информация по медицинскому применению препарата Актовегин1^

Регистрационные номера: ЛС-001323 от 26.02.2006; ГШ 014635/03 от 19.12.2007; ПN014635/02 от 14.03.2008; П1Ч014635/01 от 26.02.2008. Торговое название — Актовегин6. Активное вещество: депротеинизированный гвмодериват крови телят. Формы выпуска: раствор для инъекций — 40 мг/мл, ампулы по 2 мл, 5 мл, 10 мл; раствор для инфузий — 4 мг/мл и 8 мг/мл в растворе натрия хлорида 0,9% 250 мл; 4 мг/мл в растворе декстрозы 250 мл, таблетки 200 мг N8 50. Показания: метаболические и сосудистые нарушения головного мозга (в том числе ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, различные формы недостаточности мозгового кровообращения, деменция), периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия (артериальная ангиопатия, трофические язвы, диабетическая полинейропатия), заживление ран (язвы различной этиологии, трофические нарушения, пролежни, ожоги, нарушения процессов заживления ран), профилактика и лечение лучевых поражений кожи и слизистых оболочек при лучевой терапии. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату Актовегин0 или аналогичным препаратам, декомпенсированная сердечная недостаточность, отёк лёгких, олигу-рия, анурия, задержка жидкости в организме. С осторожностью: гиперхлоремия, гипернатриемия, сахарный диабет. Побочное действие: аллергические реакции (кожная сыпь, гиперемия кожи, гипертермия) вплоть до анафилактического шока. В связи с возможностью возникновения анафилактической реакции рекомендуется проводить тест — 2 мл до начала инъекции, инфу-зии. Способ применения и дозы: до 5 мл возможно внутримышечное введение, от 200 до 2000 мг (25-50 мл) вводят внутривенно капельно медленно (2 мл/мин.). В таблетках — по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой. Дозы зависят от степени тяжести и выраженности симптомов каждого конкретного заболевания. Продолжительность лечения зависит от индивидуального назначения. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.

Информация для специалистов здравоохранения.

ООО «Такеда Фармасыотикалс»: 119048, г. Москва, ул. Усачева, дом 2, стр. 1. www.actovegin.ru

Телефон: +7 (495) 933 5511, Факс: + 7 (495) 502 16 25 www.takeda.com.ru

медицинскии

совет №5 2014

Проспективное двойное слепое пла-цебо-контролируемое исследование, включавшее 70 пациентов в возрасте 62-81 года с длительно текущим СД 2-го типа и симптомами поли-нейропатии, которые были рандо-мизированы на две группы:

■ Группа 1 (п = 35) - основная, получала Актовегин 1 800 мг/день (3 таблетки 3 раза в день) в течение 24 нед.

■ Группа 2 (п = 25) - контрольная, получала плацебо по той же схеме.

В ходе исследования доза препарата уменьшалась до 2 таблеток 3 раза в день у тех пациентов, у которых симптомы или скорость проведения по нервам улучшались.

Оценка эффективности (исходно и через 6 мес.):

■ скорость проведения по периферическим нервам, максимальная дистанция ходьбы и визуальная шкала оценки боли ВАШ (от 0 «отсутствие боли»

до 105 «максимально выраженная боль»),

■ в качестве дополнительных точек эффективности оценивали ахиллов и коленный рефлексы.

Результаты:

■ Актовегин достоверно улучшал показатель произвольного внимания лишь у пациентов без выраженной сердечно-сосудистой патологии (группа 1).

■ Актовегин достоверно улучшал тактильную и вибрационную чувствительность, а также общее самочувствие к концу лечения по сравнению с плацебо.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АКТОВЕГИНОМ У I БОЛЬНЫХ С СД 2-го ТИПА И ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ

Динамика скорости проведения импульса по периферическим нервам (м/с) в группах

50 0

39,42

40,50

40,98*

40,92

□ Актовегин

□ Плацебо

* р < 0,001 в сравнении с плацебо

Исходно Через 6 месяцев

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика увеличения дистанции безболевой ходьбы (м) в группах

100 0

85,3

83,6

96,5*

8,2

□ Актовегин

□ Плацебо

* р < 0,01 в сравнении с плацебо

Исходно Через 6 месяцев Динамика выраженности болевого синдрома по ВАШ (баллы) в группах

60

50 - 57,9 58,8 53,4

40 - 45,6*

30 -

20 -

10 -

□ Актовегин

□ Плацебо

* р < 0,001 в сравнении с плацебо

Исходно Через 6 месяцев

ЛИТЕРАТУРА

1. Jansen W, Beck E. Treatment of the diabetic polyneuropathy: a controlled double blind study Med Welt, 1987, 38: 838-841.

2. Ziegler D et al. Treatment of symptomatic polyneuropathy with Actovegin in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2009, 32(8): 1479-1484.

3. Строков И.А., Мельниченко Г.А., Альбекова Ж.С. и др. Распространенность и факторы риска развития диабетической полиневропатии у стационарных больных сахарным диабетом 1-го типа. Нервно-мышечные болезни, 2012, 1.

4. Аметов А.С., Строков И.А., Галеев И.В. Российские мед. вести, 2003, 1.

5. Строков И.А., Захаров В.В., Строков К.И. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2012, 1 (1).