CC BY
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диабетическая невропатия у пациентов с сахарным диабетом типа 2: роль хронического воспаления
А.С. Аметов, О.А. Милованова, М.А. Прудникова, Т.И. Дэпюи
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
Цель исследования - оценить эффективность терапии диабетической невропатии (ДН) у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2), проводимой посредством влияния на хроническое системное воспаление с помощью препарата фенофибрат.
Материал и методы. 87 пациентов с ДН и СД2 были разделены на 2 группы: основную (n=42, получали 145 мг микронизированной формы фенофибрата в дополнение к пероральным сахароснижающим препаратам) и группу сравнения (n=45, никакие изменения в схему лечения не вносились). Оценивались показатели состояния периферической нервной системы (ПНС) с использованием общей шкалы симптомов Total symptom score (TSS) для определения интенсивности и частоты возникновения колющей боли, чувства жжения, парестезий и онемения; шкалы неврологического дефицита в ногах Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs (NIS-LL), стимуляционной электронейромиографии нижних конечностей; параметры гликемического контроля, показатели липидного спектра, уровень мочевой кислоты, ФНОа.
Результаты и обсуждение. У пациентов с СД2 были обнаружены статистически достоверные корреляции между выраженностью неврологической сипмтоматики и уровнем ФНОа. При сравнении всего комплекса показателей, отражающих функциональное состояние ПНС в конце курса лечения между основной группой и группой сравнения, были выявлены статистически значимые различия по следующим параметрам: СРВ по n. suralis на участке S1-S2 (достоверно выше в основной группе, р=0,0082) и данные по шкале NIS-LL (достоверно ниже в основной группе, р=0,0478). У пациентов с СД2 и ДН наиболее значимым клиническим проявлением вовлечения периферических нервов служат расстройства чувствительности, оцениваемые по шкале TSS.
Заключение. В развитии ДН при СД2 важным патогенетическим фактором является хроническое системное воспаление, что подтверждается более благоприятными результатами лечения при включении в терапевтическую схему препарата фенофибрата, способствующего улучшению функционального состояния ПНС.
Ключевые слова:
сахарный
диабет типа 2,
диабетическая
невропатия,
фенофибрат,
хроническое
вялотекущее
воспаление
Diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes: role of chronic inflammation
/4.5. Ametov, O.A. Milovanova, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow M.A. Prudnikovа, T.I. Depyui
Aim - evaluate the effectiveness of therapy diabetic neuropathy in patients with T2DM, by the impact of a chronic systemic inflammation with fenofibrate.
Material and methods. 87 patients with T2DM and DN were divided into two groups: main group (n=42, received 145 mg of micronized fenofibrate in addition to the OADs), and comparison group (n=45, no adjustments to the treatment regimen). We evaluate the status of the peripheral nervous system (PNS) using common scale Total symptom score (TSS) to determine the intensity and frequency of numbness; paresthesias prickling; burning sensation, shooting pain; scale Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs (NIS-LL), electroneuromyography of the lower limbs; parameters of glycemic control, lipid, and purine metabolism, a marker of chronic inflammation (TNFa).
Keywords:
type 2 diabetes mellitus, diabetic neuropathy, fenofibrate, chronic low-grade inflammation
А.С. Аметов, О.А. Милованова, М.А. Прудникова, Т.И. Дэпюи ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Results. We found statistically significant correlation between the severity of neurological symptoms and level of TNFa in patients with T2DM. We found statistically significant differences between the main group and comparison group at the end of treatment: nerve conduction velocity on n. suralis S1-S2 was significantly higher in the main group (p=0.0082) and the NIS-LL scale was significantly lower in the main group (p=0.0478). Disorders, measured by TSS scale are the most important clinical manifestation of peripheral nerve involvement in patients with T2DM and DN.
Conclusion. Chronic systemic inflammation is important pathogenetic factor of the diabetic neuropathy in T2DM patients which is confirmed by benefits of treatment with fenofibrate, promotes the improvement of the functional state of peripheral nervous system.
Согласно данным Международной федерации диабета, в 2015 г. число заболевших сахарным диабетом (СД) превысило 415 млн человек [1]. Наиболее распространенным осложнением СД является диабетическое поражение периферических отделов нервной системы. По результатам российского эпидемиологического исследования федеральной подпрограммы «Сахарный диабет», распространенность диабетической невропатии (ДН) при СД типа 2 (СД2) составляет 59,5% [2], что чревато развитием диабетической стопы и целого ряда других серьезных осложнений [3].
В последние годы появились данные, свидетельствующие об участии системного хронического вялотекущего воспаления в развитии ДН. Показано, что воспалительные цитоки-ны способны вызывать повреждение миелиновой оболочки и сенсибилизировать периферические рецепторы, вызывая невропатическую боль [4].
В частности известно, что повышение экспрессии фактора некроза опухоли а (ФНОа) приводит к токсическому поражению и демиелинизации олигодендроцитов. Кроме того, ФНО стимулирует секрецию ИЛ-ip и ИЛ-6, а также других воспалительных факторов, что опосредованно усиливает его пагубное действие на периферические отделы нервной системы [5].
Кроме того, ФНОа ингибирует активность синтазы оксида азота (NOS) в эндотелиальных клетках, приводя к снижению NO-индуцированной вазодилатации. Это, в свою очередь, способствует экспрессии факторов роста и молекул клеточной адгезии, в результате чего развиваются эндотелиальная дисфункция и ряд патологических изменений эндоневраль-ного микроваскуляторного русла, приводящих к нарушению трофики нервной ткани [6].
Одновременно были получены сведения о том, что способностью снижать интенсивность хронического воспаления обладают некоторые гиполипидемические препараты, в том числе производное фиброевой кислоты - фенофибрат. Кроме того, в зарубежных многоцентровых исследованиях показано, что прием фенофибрата снижает риск развития периферической формы ДН на 70% [7].
Несмотря на высокую распространенность ДН, к настоящему времени отсутствует единый международный стандарт медицинской помощи таким пациентам. Основным ограничением в проведенных исследованиях, посвященных применению препаратов с противовоспалительным эффектом, было отсутствие объективных нейрофизиологических тестов. Исходя из указанного выше, целью настоящего исследования стала объективизация результатов терапии
ДН у пациентов с СД2, проводимой посредством влияния на хроническое системное воспаление с помощью препарата фенофибрат.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 87 пациентов в возрасте от 35 до 77 лет. Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2 группы: 1) в основную группу вошли 42 пациента с клиническим диагнозом СД2, продолжительностью заболевания не более 10 лет, показателями гликированного гемоглобина (HbA1c) <8%, наличием гипертриглицеридемии; 2) группу сравнения составили 45 пациентов на терапии ПССП, сопоставимые с пациентами основной группы по возрасту, полу и клинико-функци-ональным показателям. После рандомизации пациентам основной группы был назначен фенофибрат в добавление к текущей терапии, пациентам группы сравнения в течение всего периода наблюдения никакие коррективы в схему лечения не вносились. Средний возраст пациентов основной группы составил 61,02+6,94 года, группы сравнения -61,13+6,12 года.
Всем пациентам проведено комплексное клиническое обследование на старте и через 24 нед исследования, включающее подробный анамнез жизни и заболевания пациента. Проведено физикальное обследование: измерение роста, массы тела, окружности талии; расчет индекса массы тела (ИМТ); измерение АД по методу Н.С. Короткова. При необходимости дополнительная информация была получена из медицинских документов пациентов.
Для оценки состояния периферической нервной системы (ПНС) использовалась общая шкала симптомов Total symptom score (TSS), исследующая интенсивность и частоту возникновения колющей боли, чувства жжения, парестезий и онемения [8]. Для количественной оценки неврологических нарушений нижних конечностей при ДН применялась шкала неврологических нарушений нижних конечностей Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs (NIS-LL). Кроме того, оценивался результат проведения нервного импульса по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов с помощью стимуляцион-ной электронейромиография нижних конечностей (ЭНМГ) на приборе «Нейроэлектромиограф-2» МБН (Россия). Определялись показатели: М-ответ n. extensor digitorum brevis, скорость распространения возбуждения (СРВ) по n. extensor digitorum brevis на голени, СРВ по n. extensor
digitorum brevis на уровне колена, резидуальная латент-ность (РЛ) n. еxtensor digitorum brevis, М-ответ n. suralis на участке S1-S2, СРВ n. suralis на участке S1-S2.
Лабораторное обследование включало определение на автоматическом биохимическом анализаторе ADVIA 2400 («Siemens Healthcare Diagnostics», США) следующих показателей: HbA1c (норма 4,0-6,5%), мочевой кислоты (норма 80-350 мкмоль/л), общего холестерина (норма 2,3-6,5 ммоль/л), триглицеридов (ТГ, норма 0,3-2,29 ммоль/л), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, норма 1,00-4,10 ммоль/л), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, норма 0,9-2,5 ммоль/л), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП, норма 0,1-1,0 ммоль/л). Уровень ФНОа - определялся иммуноферментным методом на автоматическом иммунологическом хемилюминесцентном анализаторе Immulite 1000 («Siemens Healthcare Diagnostics Inc.», США). Референсные значения ФНОа: 0-8,1 пг/мл.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2010, Statistica («StatSoft Inc.», 2000, США, версия 10.0). Результаты статистического анализа приведены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью простого непараметрического ü-критерия Манна-Уитни. Достоверность различий внутри группы, полученных за период наблюдения, оценивалась с помощью непараметрического статистического теста 7"-критерия Вилкоксона. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
На старте исследования отсутствовали достоверные отличия исследуемых показателей в обеих группах (р>0,05). Большинство пациентов имели избыточную массу тела или страдали ожирением (100% в основной группе и 95,6% пациентов в группе сравнения).
В основной группе в качестве противодиабетической терапии 24 пациента получали монотерапию метформи-ном, 18 пациентов - препараты сульфонилмочевины (СМ) (гликлазид или глимепирид) и метформин. В группе сравнения 23 пациента получили метформин, 22 пациента - препараты СМ (гликлазид или глимепирид) и метформин.
В начале исследования средний уровень HbA1c в основной группе и группе сравнения составил 6,81±0,6 и 7,19+1,1% соответственно. Параметры липидного обмена в основной группе: общий холестерин - 4,872+0,421 ммоль/л, ТГ -2,616+1,897 ммоль/л, холестерин ЛПНП 2,749+0,720 ммоль/л,
холестерин ЛПВП 1,181+0,41 ммоль/л. В группе сравнения: общий холестерин - 4,898+0,309 ммоль/л, ТГ - 2,602+ 0,963 ммоль/л, холестерин ЛПНП 2,543+0,505 ммоль/л, холестерин ЛПВП 1,407 +1,005 ммоль/л.
У пациентов основной группы на начало исследования средний уровень ФНОа составил 10,37+3,797 пг/мл, у пациентов группы сравнения - 8,745+2,291 пг/мл, что превышает референсные значения (0-8,1).
При проведении корреляционного анализа были обнаружены статистически достоверные корреляционные зависимости между уровнем ФНОа и СРВ по n. extensor digitorum brevis r =-0,3043 (p=0,0042) и n. suralis r=-0,4565 (p<0,0001). Кроме того, уровень ФНОа положительно коррелировал с оценкой по шкале неврологического дефицита в ногах (Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs - NIS-LL) r=0,2946 (п=0,041). Суммарно эти данные указывают на участие хронического вялотекущего воспаления в повреждении периферических нервов при СД2.
Клинические проявления ДН у обследованных пациентов с СД2. У всех пациентов при осмотре обнаружены клинические признаки ДН с преобладанием сенсорной дисфункции в нижних конечностях. Согласно существующим критериям ДН, у включенных пациентов на старте исследования была диагностирована стадия процесса N2a, характеризующаяся субъективными проявлениями полиневропатии, минимальными параклиническими (ЭНМГ) проявлениями и снижением силы тыльного сгибания стопы менее чем на 50% с обеих сторон [9]. Кроме того, неврологические проявления ДН у этих пациентов с СД2 подтверждены результатами обследования с использованием шкалы TSS. После заполнения пациентами опросника определенного вида по данной шкале оценивалась выраженность четырех основных симптомов невропатии (парестезии, жжения, стреляющей боли, онемения) (табл. 1).
На старте исследования средняя оценка по шкале TSS в основной группе составила 10,1+2,35 балла (среди них выраженность парестезий в среднем составила 3,034+ 0,466, жжения - 2,763+0,563, стреляющей боли - 1,809+ 1,054, онемения - 2,482+0,669); в группе сравнения -9,480+1,77 балла (из них выраженность парестезий -2,76+0,56, жжения - 2,46+0,617, стреляющей боли -1,86+0,689, онемения - 2,38+0,665).
Нами проведено неврологическое обследование с определением: мышечной силы в нижних конечностях (сгибания и разгибания бедра, колена, голеностопного сустава, сгибания и разгибания пальцев стопы); сухожильных рефлексов -коленного и ахиллового; тактильной, болевой, вибрационной и проприоцептивной чувствительности на терминальной фаланге большого пальца [10]. Для получения конечного
Таблица 1. Общая шкала неврологических симптомов (Total symptom score)
Частота появления 1 Интенсивность выраженности симптома, баллы |
симптома отсутствует легкая средняя тяжелая
Редко 0 1,00 2,0 3,0
Часто 0 1,33 2,33 3,33
Постоянно 0 1,66 2,66 3,66
Примечание. Максимальное количество баллов составляет 14,64 (все симптомы выражены максимально).
ТРАИКОР 145мг
Abbott
A Promise for Life
ООО «Эбботт Лэбораториз»
125171, Москва,Ленинградское шоссе,д. 16а, стр. 1
Тел.: (495) 258-42-80, факс: (495) 258-42-81
Информация исключительно для медицинских и фармацевтических работников. Подлежит распространению только в рамках мероприятий, связанных с повышением профессионального уровня медицинских и фармацевтических работников.
ТРАЙКОР.
МНН: фенофибрат.
Регистрационный номер: ЛСР-002450/08
Показания к применению. Гиперхолестеринемия и гапертриглицеридемия изолированная или смешанная (дислипидемия тип На, НЬ, III, IV, V) у пациентов, для которых диета или другие немедикаментозные лечебные мероприятия (например, снижение массы тела или увеличение физической активности) оказались неэффективными, особенно при наличии связанных с дислипидемией факторов риска, таких как артериальная гипертония и курение. Для лечения вторичной гиперлипопротеинемии препарат применяется в тех случаях, когда гиперлипопротеинемия сохраняется, несмотря на эффективное лечение основного заболевания (например, дислипидемия при сахарном диабете). Противопоказания. Препарат противопоказан в следующих случаях: повышенная чувствительность к фенофибрату или другим компонентам лекарственного средства, печёночная недостаточность (включая цирроз печени), тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина < 30 мл/мин), возраст до 18 лет, наличие в анамнезе фотосенсибилизации или фототоксичности при лечении фибратами или кетопрофеном, заболевания желчного пузыря, беременность и период лактации, врожденная галактоземия, недостаточность лактазы, нарушение всасывания глюкозы и галактозы (препарат содержит лактозу), врожденная фруктоземия, недостаточность сахаразы-изомальтазы (препарат содержит сахарозу), аллергическая реакция на арахис, арахисовое масло, соевый лецитин или родственные продукты в анамнезе (в связи с риском развития реакции повышенной чувствительности), хронический или острый панкреатит, за исключением случаев острого панкреатита, обусловленного выраженной триглицеридемией. С осторожностью. При печеночной и/или почечной недостаточности, гипотиреозе; пациентам, злоупотребляющим алкоголем, пожилого возраста, с отягощенным анамнезом по наследственным мышечным заболеваниям; при одновременном приеме перорапьных антикоагулянтов, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Беременность и период лактации. Препарат противопоказан к применению во время беременности. Потенциальный риск для человека неизвестен. Препарат противопоказан к применению в период грудного вскармливания (недостаточно данных о применении препарата в данный период). Способ применения и дозы. Таблетки Трайкора 145 мг следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой. Трайкор 145 мг можно принимать в любое время дня, независимо от приема пищи. Взрослые: по одной таблетке Трайкора 145 мг один раз в сутки. Пожилые пациенты: рекомендуется принимать стандартную дозу для взрослых (по одной таблетке Трайкора 145 мгодин раз в сутки). Пациенты с печеночной недостаточностью: применение препарата у пациентов с печеночной недостаточностью не изучено. Препарат следует принимать длительное время, одновременно продолжая соблюдать диету, которой пациент придерживался до начала лечения Трайкором 145 мг. Побочное действие. Умеренной степени желудочные и кишечные расстройства (боль в животе, тошнота, рвота, диарея, метеоризм); умеренное повышение концентрации сывороточных трансаминаз. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по медицинскому применению. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Фенофибрат усиливает эффект пероральных антикоагулянтов и может повысить риск кровотечений, что связано с вытеснением антикоагулянта из мест связывания с белками плазмы крови. Описано несколько тяжелых случаев обратимого снижения почечной функции во время одновременного лечения фенофибратом и циклоспорином. При приеме фенофибрата одновременно с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы или другими фибратами повышается риск серьезного токсического воздействия на мышечные волокна. При одновременном применении фенофибрата и глитазонов сообщалось о нескольких случаях обратимого парадоксального снижения холестерина ЛПВП. Поэтому при проведении одновременной терапии рекомендуется контроль концентрации холестерина ЛПВП, и в случае выявления слишком низких концентраций холестерина ЛПВП препараты отменить. Особые указания, функции печени: в течение первых 12 месяцев лечения рекомендуется контролировать уровень трансаминаз (АЛТ, АО) через каждые 3 месяца. В случае повышения концентрации АЛТ и АСТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы прием препарата прекращают. Панкреатит: были описаны случаи развития панкреатита в период лечения Трайкором. Мышцы: при приеме Трайкора и других лекарственных средств, снижающих концентрации липидов, описаны случаи токсического влияния на мышечную ткань, включая очень редкие случаи рабдомиолиза. Частота такого нарушения повышается в случае гипоальбуминемии и почечной недостаточности в анамнезе. Токсическое влияние на мышечную ткань может быть заподозрено на основании жалоб пациента на слабость, диффузную миалгию, миозит, мышечные спазмы и судороги и/или выраженного повышения креатининфосфокиназы (КФК) (более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы). В этих случаях лечение Трайкором 145 мг необходимо прекратить. Почечная функция: в случае повышения концентрации креатинина более чем на 50% выше верхней границы нормы лечение следует приостановить. В первые три месяца лечения рекомендуется определять концентрации креатинина. Условия отпуска из аптек. По рецепту. Полная информация по препарату представлена в инструкции по медицинскому применению. ИМП от 29.08.2014. МЯШ130485а(1) 28.11.2015
Таблица 2. Результаты электронейромиографии нижних конечностей в обеих группах на старте исследования
Показатель, ед. Основная группа (n=42) Группа сравнения (n=45) Р
М-ответ n. extensor digitorum brevis, мВ 5,649±2,855 5,626±3,883 0,3839
РЛ n. extensor digitorum brevis, мс 2,525±0,559 2,669±0,682 0,4648
СРВ по отрезку «предплюсна-головка малоберцовой кости» n. extensor digitorum brevis, м/с 45,960±4,376 46,48±4,619 0,3825
СРВ по n. extensor digitorum brevis на уровне колена, м/с 48,36±6,198 50,43±4,767 0,1092
М-ответ n. suralis, мВ 11,09±5,626 9,44±3,785 0,2025
СРВ по n. suralis, м/с 41,20±7,548 43,91±4,451 0,0949
Таблица 3. Динамика параметров липидного и пуринового обмена в основной группе за 24 нед наблюдения
I Показатель I До лечение I После лечения 1 Р 1
Общий холестерин, ммоль/л 4,872±0,421 4,556±0,407 0,0012
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,749±0,720 2,422±0,596 0,0097
Холестерин ЛПОНП, ммоль/л 1,05±1,015 0,6276±0,258 <0,0001
Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,181±0,414 1,275±0,370 0,0062
Триглицериды, ммоль/л 2,31±2,233 1,379±0,568 <0,0001
Мочевая кислота, мкмоль/л 336,6±80,37 279,9±90,85 <0,0001
12
10
10,3
9,1
Основная группа Группа сравнения
(п=42) (п=45)
□ До лечения □ После лечения
Изменение сывороточных уровней фенофибрата у пациентов обеих групп за период наблюдения
(итогового) балла по шкале NIS-LL мы складывали результаты, полученные на правой и левой стороне. В основной группе на старте исследования средний результат оценки с использованием шкалы неврологического дефицита в ногах ^К^) составил 10,57+2,39 балла, в группе сравнения -9,556+2,417.
Результаты оценки функционального состояния ПНС с помощью ЭНМГ нижних конечностей у обследованных пациентов обеих групп приведены в табл. 2. Представленные данные свидетельствуют о признаках умеренно выраженных неврологических нарушений, что соответствует диагнозу ДН.
На фоне проводимого лечения в основной группе отмечалась положительная динамика по ряду показателей липидного и пуринового обмена, представленных в табл. 3.
В группе сравнения на фоне базовой сахароснижающей терапии без добавления фенофибрата достоверные изменения указанных показателей за период наблюдения отсутствовали. Показатели гликемического контроля (НЬА1с) за период наблюдения достоверно не изменились ни в основной группе, ни в группе сравнения, оставаясь в пределах целевых значений для данной категории пациентов (<7,5%), что свидетельствует о правильно подобранной сахаросни-жающей терапии.
Также на фоне терапии фенофибратом отмечалось достоверное снижение уровня ФНОа с 10,37+3,797 до 8,172+2,466 пмоль/л (р=0,0004), тогда как в группе сравнения данный показатель достоверно не изменился (р=0,1266) (см. рисунок).
В основной группе на фоне лечения отмечалось улучшение результатов ЭНМГ нижних конечностей: оно проявлялось статистически достоверным повышением СРВ по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Кроме того, на фоне терапии фенофибратом обнаружено достоверное улучшение результатов показателей по используемым шкалам невропатического счета. Эти данные представлены в табл. 4.
В группе сравнения за период наблюдения выявлено ухудшение показателей состояния ПНС - статистически достоверное снижение СРВ по п. вигоИв и увеличение частоты парестезий по шкале TSS (табл. 5). Таким образом, даже при достижении целевых показателей гликемического контроля ДН продолжает медленно, но неуклонно прогрессировать, чем и обусловлена необходимость применения сопутствующей терапии, направленной на различные звенья патогенеза ДН.
При сравнении всего комплекса показателей, отражающих функциональное состояние ПНС в конце курса лечения
8
6
4
2
А.С. Аметов, О.А. Милованова, М.А. Прудникова, Т.И. Дэпюи ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2: РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Таблица 4. Динамика показателей, отражающих функциональное состояние периферической нервной системы у пациентов
основной группы за 24 нед наблюдения
1 Показатель I До лечения 1 После лечения 1 р 1
Амплитуда М-ответа n. extensor digitorum brevis, мВ 5,744±2,800 6,183±3,127 0,0046
РЛ n. extensor digitorum brevis, мс 2,525±0,562 2,446±0,465 0,1838
СРВ по n. extensor digitorum brevis на уровне колена, м/с 45,96±4,376 46,75±3,527 0,0528
СРВ по отрезку «предплюсна-головка малоберцовой кости» n. extensor digitorum brevis, м/с 48,36±6,198 50,35±4,418 0,0001
Амплитуда М-ответа n. suralis, мВ 11,57±5,794 12,20±5,355 0,0224
СРВ по n. suralis на участке S1-S2 41,2±7,548 43,93±4,632 0,0298
Результаты обследования с использованием шкалы NIS-LL, баллы 10,57±2,39 8,738±2,768 <0,0001
Результаты обследования с использованием шкалы TSS (сумма баллов) 10,1±2,35 7,388±1,87 <0,0001
- парестезии, баллы 3,034±0,466 2,247±0,666 <0,0001
- жжение, баллы 2,763±0,563 2,202±0,484 <0,0001
- стреляющая боль, баллы 1,809±1,054 1,098±0,90 <0,0001
- онемение, баллы 2,482±0,669 1,975 ±0,599 <0,0001
Таблица 5. Динамика показателей, отражающих функциональное состояние периферической нервной системы у пациентов группы сравнения за 24 нед наблюдения
Показатель До лечения После лечений р
Амплитуда М-ответа n. extensor digitorum brevis, мВ 5,883±4,189 5,758±2,469 0,8893
РЛ n. extensor digitorum brevis, мс 2,618±0,7234 2,30±0,449 0,15
СРВ по n. extensor digitorum brevis на уровне колена, м/с 46,48±4,619 45,72±3,693 0,0637
СРВ по отрезку «предплюсна-головка малоберцовой кости» n. extensor digitorum brevis, м/с 50,43±4,767 49,03±2,893 0,0945
Амплитуда М-ответа n. suralis, мВ 10,00±3,887 10,54±3,608 0,3806
СРВ по n. suralis на участке S1-S2 43,94±4,541 41,94±4,337 0,0071
Результаты обследования с использованием шкалы NIS-LL, баллы 9,556±2,417 9,689±2,343 0,1169
Результаты обследования с использованием шкалы TSS (сумма баллов) 9,480±1,77 9,764±1,73 0, 0678
- парестезии, баллы 2,76±0,56 2,87±0,546 0,003
- жжение, баллы 2,46±0,617 2,582±0,604 0,0595
- стреляющая боль, баллы 1,86±0,689 1,838±0,667 0,2863
- онемение, баллы 2,38±0,665 2,390±0,743 0,7755
и указанных в табл. 4 и 5, между основной группой и группой сравнения были выявлены статистически значимые различия по следующим параметрам: СРВ по п. вигоИв на участке S1-S2 (достоверно выше в основной группе, р=0,0082) и данные по шкале NIS-LL (достоверно ниже в основной группе, р=0,0478).
Таким образом, согласно нашему опыту, у пациентов с СД2 и ДН наиболее значимым с диагностической точки
зрения клиническим проявлением вовлечения периферических нервов являются расстройства чувствительности, оцениваемые по шкале TSS. В развитии ДН при СД2 важным патогенетическим фактором служит хроническое системное воспаление, что подтверждается более благоприятными результатами лечения при включении в терапевтическую схему препарата фенофибрата, способствующего улучшению функционального состояния ПНС.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва: Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Е-таН: [email protected]
Милованова Ольга Андреевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии детского возраста Прудникова Марина Александровна - младший научный сотрудник, врач-эндокринолог, кафедра эндокринологии E-maiL: [email protected]
Дэпюи Татьяна Игоревна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии E-maiL: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. IDF Diabetes atlas. 6th ed. Springer, 2015. P. 32-34.
2.Сунцов Ю.И., Маслова О.В., Дедов И.И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным // Клин. эндокринол. 2010. № 1. С. 3-8.
3. Singh N., Armstrong D.G., Lipsky B.A. Preventing foot ulcers in patients with diabetes // JAMA. 2005. Vol. 293. P. 217-228.
4. Wang X.-M., Lehky T.J., Brell J.M., Dorsey S.G. Discovering cytokines as targets for chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy // Cytokine. 2012. Vol. 59. P. 3-9.
5. Fromont A., De Seze J., Fleury M.C., Maillefert J.F. et al. Inflammatory demyelinating events following treatment with anti-tumor necrosis factor // Cytokine. 2009. Vol. 45. P. 55-57.
6. Malik R.A., Newrick P.G., Sharma A.K., Jennings A. et al. Microangiopathy in human diabetic neuropathy: relationship between capillary abnormalities and the severity of neuropathy // Diabetologia. 1989. Vol. 32. P. 92-102.
7. Davis T.M., Yeap B.B., Davis W.A., Bruce D.G. Lipid-lowering therapy and peripheral sensory neuropathy in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study // Diabetologia. 2008. Vol. 4. P. 562-566.
8. Bastyr E.J., Price K.L., Bril V., MBBQStudy Group. Development and validity testing of the neuropathy total symptom score-6: questionnaire for the study of sensory symptoms of diabetic peripheral neuropathy // Clin. Ther. 2005. Vol. 27. P. 1278-1294.
9. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. 1993. Vol. 43. P. 817824.
10. Bril V. NIS-LL: the Primary Measurement Scale for Clinical Trial Endpoints in Diabetic Peripheral Neuropathy // Eur. Neurol. 1999. Vol. 41. suppl. 1. P. 8-13.
REFERENCES
1. IDF Diabetes Atlas. 6th ed. Springer, 2015: 32-34.
2. Suntsov Y.I., Maslova O.V., Dedov I.I. Screening for diabetes complications as a method of evaluation of therapeutic and preventive care for patients. Klinicheskaya endokrinologiya [Clinical Endocrinology]. 2010; Vol. 1: 3-8. (in Russian)
3. Singh N., Armstrong D.G., Lipsky B.A. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005; Vol. 293: 217-28.
4. Wang X.-M., Lehky T.J., Brell J.M., Dorsey S.G. Discovering cytokines as targets for chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy. Cyto-kine. 2012; Vol. 59: 3-9.
5. Fromont A., De Seze J., Fleury M.C., Maillefert J.F., et al. Inflammatory demyelinating events following treatment with anti-tumor necrosis factor. Cytokine. 2009; Vol. 45: 55-7.
6. Malik R.A., Newrick P.G., Sharma A.K., Jennings A., et al. Microangiopathy in human diabetic neuropathy: relationship between capil-
lary abnormalities and the severity of neuropathy. Diabetologia. 1989; Vol. 32: 92-102.
7. Davis T.M., Yeap B.B., Davis W.A., Bruce D.G. Lipid-lowering therapy and peripheral sensory neuropathy in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia. 2008; Vol. 4: 562-6.
8. Bastyr E.J., Price K.L., Bril V., MBBQ Study Group. Development and validity testing of the neuropathy total symptom score-6: questionnaire for the study of sensory symptoms of diabetic peripheral neuropathy. Clin Ther. 2005; Vol. 27: 1278-94.
9. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L., et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993; Vol. 43: 817-24.
10. Bril V. NIS-LL: the Primary Measurement Scale for Clinical Trial Endpoints in Diabetic Peripheral Neuropathy. Eur Neurol. 1999; Vol. 41 (1): 8-13.
