CC BY
13
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКИ
За 2014 год на базе клиники НИИ КПССЗ консультативно-диагностическую помощь получили 11 232 пациента, выполнено 827 250 лабораторных исследований, амбулаторно пролечено 11 232, стационарно - 7 939 пациентов, из них профильных - 7 930.
Коечный фонд клиники насчитывает 165 бюджетных и 50 внебюджетных коек.
За 2014 г. стационарно пролечено 7 939 пациентов, амбулаторно выполнено 11 232 посещения.
В клинике работают 53 врача, при этом 13,2 % совмещают и в науке; 39 научных сотрудников (36,8 % от их общего числа) совмещают в клинике; 121 медицинская сестра, из которых 79 % имеют аттестационные категории и шесть человек -высшее сестринское образование.
Таблица 16
Основные показатели по клинике сердечно-сосудистой хирургии (2012-2014 гг.)
Показатель 2012 2013 2014
Оперативная активность, % 95,8 96,4 95,6
Число операций с ИК 1129 1092 1039
Летальность после операций с ИК, % 2,5 1,8 2,2
Дооперационное обследование, дни 0,95 1,0 1,4
Среднее пребывание, дни 15,5 12,0 13,7
По слеоперационные осложнения 4,5 5,6 6,6
Таблица 17
Возрастная характеристика пациентов клиники в 2014 году
Показатель Количество пациентов
абс. %
Всего пациентов 7 939 100
Из них профильных 7 930 99,9
Из них в возрасте до 20 лет 322 4,1
21-30 97 1,2
31-40 245 3,1
41-50 556 7,0
51-60 2 405 30,3
54,3 % 61-70 2 957 37,2
71 и старше 1 357 17,1
Основные клинические показатели с незначительными отклонениями остаются на приемлемых значениях в течение последних лет. Увели-
чение числа осложнений может быть объяснено утяжелением контингента больных (этапные вмешательства у пациентов с МФА, неуклонно растущее количество пациентов старших возрастных групп) и одновременно - более скрупулезным учетом осложнений в условиях СМК. Первая группа факторов также оказывает негативное влияние на длительность пребывания пациентов в стационаре.
Таблица 18
Рейтинги клиники НИИ по данным отчетов НЦССХ им. А. Н. Бакулева (место среди всех клиник РФ), 2011-2013 гг.
Показатель 2011 2012 2013
Общее число операций с ИК 13 14 14
Общее число операций при ИБС 10 12 12
Общее число операций при ППС 21 15 19
Общее число операций при ВИС 18 17 16
Коррекция ВИС в условиях ИК 19 15 15
Количество ангиопластик и стен-тирований коронарных артерий 10 14 12
Коррекция тахиаритмий 14 15 20
Имплантация ЭКС 22 21 19
Эндоваскулярная хирургия ВИС 12 13 12
Войдя в 2009 г. в число учреждений РФ, выполняющих ежегодно более 1 тыс. операций с ИК, одновременно с появлением мощных федеральных сосудистых центров, главной задачей которых является массовое выполнение сердечно-сосудистых хирургических вмешательств, практически по всем основным направлениям наша клиника устойчиво располагается ближе к началу списков. При этом важным вектором развития НИИ является выполнение клинических научных исследований - основы трансляционной медицины, что позволяет не считать количественный индикатор в качестве главного и тем более единственного показателя эффективности работы клиники.
Динамика лечебных вмешательств в рентгенэндоваскулярной хирургии
Необходимо отметить увеличение количества вмешательств в группе интервенционной кардиологии с акцентом на выполнение более сложных плановых вмешательств, являющихся предметом научных интересов. Так, количество
наиболее сложных плановых вмешательств при хронической окклюзии коронарных артерий за год возросло с 79 до 191 случая, при этом доля успешных процедур составила 77,5 % (в 2013 г. -50 %).
Таблица 19
Структура эндоваскулярных вмешательств (2012-2014 гг.)
Показатель 2012 2013 2014
Коронарная ангиопластика/стент 1 097/ 1 068 1 172/ 1 142 1 299/ 1 248
Периферическая ангиопластика/ стент 22/22 22/22 24/22
Окклюзия ДМПП 19 13 19
Окклюзия ОАП 50 44 33
Окклюзия ДМЖП 0 9 0
Процедура Рашкинда 7 6 1
Вальвулопластика ИСЛА 11 7 8
Имплантация стент-графта 0 2 0
Имплантация кава-фильтра 3 0 3
Дилатация коарктации аорты 0 6 3
Стентирование БЦА 22 13 28
Всего вмешательств 1 242 1 294 1 422
Основные показатели по оперативным вмешательствам при отдельных нозологиях
За последний год общее количество операций с ИК незначительно снизилось - с 1 092 до 1 039, в основном за счет уменьшения числа операций в Новокузнецком подразделении (рис. 38).
Хирургическое лечение врожденных пороков сердца
В 2013 г. завершился проект научно-образовательного сотрудничества детских кардиохирургов ФГБУ «НИИ КПССЗ» с Русско-Американской ассоциацией (Б. Виноградский, Я. Эльгудин, США) и специалистами команды International Children's Heart Foundation (Вильям Новик, США). Сотрудничество вышеуказанных организаций продолжалось с 2008 по 2013 г. Обучающая программа развития детской кардиохирургии и кардиологии позволила освоить современные подходы к лечению самой сложной врожденной патологии сердца и магистральных сосудов. С 2014 г. все операции выполнялись без зарубежных специалистов.
В отчетном году объем «открытых» вмешательств составил 193 операции. Такое количество обусловлено «потребностью» Кемеровской области, то есть количеством новорожденных пациентов, нуждающихся в экстренной помощи, и всех пациентов, ожидающих плановую радикальную операцию. В оперативной коррекции ВПС не было отказано ни одному пациенту. Более того, оперированы четыре пациента из других областей: двое новорожденных - из Алтайского края, десятидневный пациент и ребенок первого года жизни - из Иркутской области. Общая летальность в 2014 г. составила 3,6 %. Увеличение общей летальности в 2013 и 2014 гг. в первую очередь связано с увеличением доли операций у новорожденных и детей первого года жизни, а также более тяжелой категорией пациентов с RACS-3 и RACS-4. Если же сравнивать отчетный период с предыдущими тремя годами
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рис 38. Динамика выполняемых вмешательств в НИИ
(2009-2011), становятся очевидными прирост хирургической активности в группе ВПС и снижение летальности. Показатели летальности в 2012-2014 гг. сопоставимы с общероссийскими (2,1-4,5 %) и общеевропейскими данными (1,2-4,4 %) (рис. 39).
За отчетный период преобладало количество оперированных детей до одного года жизни (рис. 40). В 2014 г. количество операций у детей первого года жизни составило 60 % от общего числа операций при врожденных пороках сердца, в 2013 г. - 63 %, в 2012 г. этот показатель составил лишь 53 %. На наш взгляд, именно этот показатель позволяет уменьшить смертность от естественно-
го течения врожденных пороков сердца, одновременно уменьшая инвалидизацию пациентов с несвоевременной коррекцией аномалии сердца.
В 2014 г. треть всех операций были категории ИАСЖ-3 (рис. 41). Факт увеличения операций более сложной категории подтверждает внедрение новых кардиохирургических технологий при более сложных нозологиях ВПС.
Учитывая тот факт, что значимые риски оперативных вмешательств и послеоперационного ведения пациентов у новорожденных и детей первых месяцев жизни относятся к ИАСЖ-3, -4, -5 и -6, провели анализ летальности в зависимости от ИАСЖ категории (рис. 42).
2005
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рис 39. Динамика хирургической активности при ВПС (n) и летальности (%)
Рис. 40. Возрастная структура оперируемых пациентов
Рис. 41. Динамика количества операций в зависимости от категории RACHS
Летальность при категории RACHS-4 снизилась с 40 % в 2010 г. до 23,1 % в 2012 г. В 2013 г., несмотря на сложность врожденной патологии, летальность при этой категории сложности составила 6,6 %. В 2014 г. этот показатель увеличился в два раза по сравнению с 2013 г., но был в два раза ниже, чем в 2011 и 2012 гг. В динамике с 2011 по 2014 г. снижается количество инфекционных раневых осложнений с 12 (7,9 %) до 4 (2,07 %).
В 2014 году внедрены следующие кардиохи-рургические технологии:
• операция интракардиального Фонтена;
• операция Геми-Фонтена;
• операция Норвуда при синдроме гипоплазии левого желудочка;
• реконструкция дуги аорты при гипоплазии дуги аорты прямой пластикой собственными тканями нисходящей аорты. Использование двухре-гионарной Low-flow перфузии;
Рис. 43. Операция закрытия ДМПП из мини-стернотомии на фибриллирующем сердце
Рис. 44. Двухэтапный подход к коррекции тетрады Фалло (стентирование ВОПЖу маловесных детей и радикальная коррекция в более старшем возрасте)
> мини-доступ и операция на фибриллирующем сердце при ДМПП;
• операция Растрелли (однолегочная коррекция) кондуитом Contegra;
• реконструкция дуги аорты ксеноперикарди-альной заплатой (ЗАО «НеоКор», г. Кемерово) при синдроме Вильямса;
• двухэтапный подход к пациентам с тетрадой Фалло с низким весом (1-й этап - стентирование ВОПЖ; 2-й этап - радикальная коррекция тетрады Фалло с удалением стента из выводного отдела правого желудочка);
• операция Росса;
• операция Жатане;
• реконструкция общего артериального ствола с использованием кондуита «Контегра»;
• пластические операции на трикуспидальном клапане при АЭ;
• трансвентрикулярное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки окклюзирующими устройствами из мини-стернотомии.
Практически все современные технологии в клинике являются результатом междисциплинарного взаимодействия. Например, технология применения окклюзирующих устройств для трансвентрикулярного закрытия ДМЖП у маловесных детей из мини-стернотомии. Первая успешная операция выполнена сотрудниками нашего института в 2013 г. во время визита и после консультациий доктора Н. Хасса (Германия). Технология этапного стентирования выводного тракта правого желудочка с последующей радикальной коррекцией: первая серия операций выполнена сотрудниками рентгенохирургии НИИ совместно с зав. лабораторией рентгенхи-рургии Детского Республиканского кардиохирур-гического центра (Минск, Республика Беларусь) А. Савчуком в 2012 г. Часть детей радикально оперирована совместно с командой ICFH в апреле 2013 г.
В 2014 г. трем пациентам с врожденной АВ-блокадой 3-й степени была имплантирована миокардиальная система ЭКС, причем впервые в истории клиники института имплантирован двухкамерный ЭКС новорожденному в первые сутки жизни.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
В течение последних трех лет количество операций в условиях ИК уменьшается на фоне возрастающего числа эндоваскулярных процедур (рис. 45). При этом растет число более сложных, симультанных вмешательств (рис. 46). Доля опе-
раций КШ «на работающем сердце» на протяжении указанного периода находится примерно на одном уровне - 11-12 %, а операций по методике МГОСАР - увеличивается на 2,9 и 0,5 % в общей структуре хирургических вмешательств при ИБС относительно 2012 и 2013 г. В то же время число операций с использованием двух внутренних грудных артерий в отчетном году стабилизировалось на показателях 2012 г. - 5,4 %.
чкв
2012
кш
2013
Рис. 45. Динамика количества оперативных вмешательств при ИБС в 2012-2014 гг.
При симультанных вмешательствах периопе-рационная летальность составила: в 2011 г. -6,25 % (п=6), 2012-м - 0, 2013-м - 2,5 % (п=3), а в 2014 г. - 3,0 % (п=4). Для оценки динамики исходной тяжести оперированной группы пациентов анализируется наличие у них общеизвестных факторов риска (табл. 20).
Таблица 20
Частота встречаемости факторов риска в группе пациентов с ИБС, подвергающихся симультанным вмешательствам (2012-2014 гг.), %
Показатель 2012 2013 2014
Нестабильные состояния (ОКС) 1,09 2,05 1,74
Сроки ИМ <30 дней 2,9 2,9 4,36
Женщины 23 21,5 19,6
ФВ ЛЖ <40 % 5,5 7,2 10,3
Стеноз ствола >50 % 15,9 15 10,8
Сахарный диабет 17,6 20,1 21,4
Значимый МФА 15,9 18,4 16,9
Возраст >70 лет 11,4 11,9 14,1
Аддитивный показатель EuroSCORE >6 баллов (т. е. риск высокий) 6,68 8,83 8,87
Рис. 46. Основные симультанные вмешательства при КШ
В целом за 2012-2014 гг. эти характеристики среди пациентов с ИБС изменились незначительно. Тем не менее прослеживается устойчивая тенденция увеличения доли больных, которым выполняется «открытая» операция со сроками после ИМ <30 дней, фракцией выброса из ЛЖ <40 %, наличием сахарного диабета, в возрасте >70 лет, с показателем риска по шкале Euroscore >6 баллов. В то же время уменьшилась доля женщин и больных с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА (последнее обстоятельство можно объяснить более «агрессивной» тактикой эндоваскулярных хирургов, в том числе с механической поддержкой ЭКМО).
Некоторые технологии, внедренные в кардио-хирургическую практику в 2014 г.:
• операции КШ на работающем сердце с использованием минимизированного ИК (МЕСС-систем) у тяжелого контингента больных (п=5);
• выполнение таких высокотехнологических вмешательств, как трансплантация сердца (п=7);
• реконструкции на торако-абдоминальной аорте при аневризмах и расслоениях (п=18);
• операции при массивной тромбоэмболии легочной артерии (п=8).
Также в клинике широко и успешно используется обоснованный и адаптированный к местным условиям алгоритм «открытой» хирургической реваскуляризации миокарда (т. е. КШ) без отмены дезагрегантной терапии.
Хирургия приобретенных пороков сердца
В последние годы на фоне снижения количества случаев заболевания ревматической болезнью сердца (РБС) отмечается значительное увеличение дегенеративных пороков (в первую очередь с поражением аортального клапана (АК) и ИЭ у наркоманов (с поражением трикуспидальнош клапана (ТК). В динамике за последние годы уменьшается количество изолированного протезирования митрального клапана (МК): в 2011 г. было выполнено 44 вмешательства, 2012-м - 37, 2013-м - 42, а в 2014-м - 29. В то же время имеется тенденция к увеличению количества пластических операций на МК (5 - в 2011 г., 14 - в 2012 г., 23 - в 2013 г. и 22 - в 2014 г.). Таким образом, общее количество операций при изолированной коррекции митральных пороков остается стабильным: порядка 50 операций в год. Из года в год увеличивается количество вмешательств при изолированном поражении АК: в 2011 г. - 55, 2012-м- 71, 2013-м- 72, а в 2014-м - 76. Как уже было отмечено, растет количество операций при ИЭ наркоманов. Протезирование ТК в 2011 г. выполнено четверым пациентам, в 2012-м - 6, 2013-м - 10, а в 2014-м - 11 В то же время отмечается тенденция к уменьшению количества вмешательств при многоклапанной патологии: 68 операций выполнено в 2011 г., 69 - в 2012-м, 42 -в 2013-м и 39 - в 2014 г. (рис. 47).
МИТРАЛЬНЫМ КЛАПАН
Протезирование МК
Пластика МК
2011
2012
2013
2014
12 10 8 6 4 2 О
ТРИКУСПИДАЛЬНЫИ КЛАПАН
||
Протезирование ТК
2011 2012 2013 2014
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН
Протезирование АоК
2011
2012
2013
2014
80 70 60 50 40 30 20 10 О
МНОГОКЛАПАННАЯ КОРРЕКЦИЯ
Протезирование более 2 клапанов
2011
2012
2013
2014
Рис. 47. Хирургия приобретенных пороков сердца
Подобная тенденция отмечалась в прошлом году и в хирургии сочетанной патологии: одномоментная коррекция клапанной патологии и КШ в 2011 г. выполнена у 28 пациентов, в 2012-м- у 30, 2013-м - у 31, а в 2014-м - у 23. Закономерно возрастает количество реопераций, обусловленных дисфункцией биопротезов клапанов. Статистика выглядит следующим образом: 27 - в 2011 г., 37 -в 2012-м, 28 - в 2013-м и 40 - в 2014-м (рис. 48).
Средний возраст пациентов стал старше: так, средний возраст пациентов с поражением митрального клапана приближается к 65 годам, с поражением аортального - к 70. Эта тенденция, а также увеличение случаев поражения ТК у наркоманов обусловливают возрастающую потребность в применении биологических протезов. Так, в 2011 г. было использовано 25 биопротезов, в 2012-м - 40, 2013-м- 54, а в 2014-м- 79.
С 2014 г. стали применять методику имплантации «протез-в-протез» при первичной дисфункции биопротеза в митральной позиции с хорошим непосредственным и ближайшими результатами. Применение данной методики позволило уменьшить травматизацию миокарда и, соответственно, степень выраженности в послеоперационном периоде системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. При поддержке зарубежных коллег впервые выполнена имплантация бесшовных биологических протезов у тяжелого
контингента пациентов. Впервые в 2014 г. в клинике применена система видеоподдержки при удалении опухоли из правых отделов сердца.
Вмешательства при нарушениях ритма сердца
Количество РЧА снизилось по сравнению с прошлым годом на 4 % (рис. 49), имплантаций, напротив, - возросло на 2 % (рис. 50). При этом в учреждении традиционно наблюдается некоторое преобладание ЭКС над РЧА, что в конечном итоге вылилось в рост листа ожидания на РЧА почти на год вперед.
Послеоперационная летальность за год составила 0,45 %, что сопоставимо с данными зарубежных источников, количество осложнений - 0,45 %, что ниже средних общемировых показателей, несмотря на то что у нас традиционно высока доля технически наиболее сложных процедур.
Таблица 21
Уровень послеоперационной летальности и осложнений при нарушениях ритма сердца (2012-2014 гг.), %
Показатель 2012 2013 2014
Летальность 0,36 0 0,45
Осложнения 0,61 0,60 0,45
РЧА наивысшей сложности 42 48 47
БИОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ
2011 2012 2013 2014
РЕПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ
КЛАПАННАЯ КОРРЕКЦИЯ + АКШ
2011 2012
2013
2014
2011 2012 2013 2014
Рис. 48. Динимика вмешательств при приобретенных пороках сердца в 2011-2014 гг.
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рис. 49. Количество РЧА и их структура по категории сложности в 2006-2014 гг.
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рис. 50. Количество и структура имплантации ЭКС
Лабораторная и лучевая диагностика
Выполнение лабораторных исследований в 2014 г. увеличилось и повлекло за собой увеличение нагрузки на специалистов лаборатории. В среднем для одного пролеченного пациента выполнялось 118 лабораторных исследований (согласно данным главного специалиста МЗ РФ по КЛД, на одного стационарного больного выполняется около 39 анализов), что обусловлено развитием научных направлений института.
В отчетном году впервые в деятельности клиники были использованы следующие методы:
• расширенный скрининг и фенотипирование антигенов эритроцитов и аллоантиэритроцитар-ных антител с помощью комбинированного метода агглютинации и гель-фильтрации;
• индивидуальный подбор гемокомпонентов для переливания и пробы на совместимость;
• пьезотромбоэластография;
• мониторинг агрегации тромбоцитов при приеме аспирина и клопидогрела с помощью экспресс-системы агрегатометрии VerifyNow.
Совместно с трасфузиологической службой разработан и внедрен в практику клинико-лабо-раторный алгоритм иммуногематологического
обследования пациентов кардиохирургического профиля, позволяющий свести к минимуму риск аллоиммунизации реципиентов, прогнозировать и предупреждать развитие осложнений при переливании эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, что существенно повышает качество трансфузионной терапии.
В службе лучевой диагностики новым этапом развития явилось объединение структурных подразделений МСКТ, МРТ, рентгенкабинета и лаборатории радионуклидных и томографических методов диагностики в единое отделение лучевой диагностики (ОЛД) с 1 января 2014 г. Объединение служб упростило документооборот, планирование, логистику потока пациентов.
Еще одним значимым событием явилось получение Институтом лицензии на право эксплуатации радиационного источника и открытие лаборатории радионуклидных и томографических методов диагностики. В короткий срок было освоено новое оборудование - система однофотон-ной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенная с мультиспиральным компьютерным томографом. В марте 2014 г. в отделении лучевой диагностики стартовал сложный процесс приготовления, использования и утилизации радиоактивных препаратов.
Учитывая профиль нашего учреждения и потребности клиники НИИ, основным направлением деятельности нового подразделения явилось радионуклидное исследование миокарда. На эту методику приходится 45 % всего объема выполненных процедур. Полученные результаты используются не только практическими врачами, но и являются материалом для научной работы. Так, например, сцинтиграфическая оценка миокарди-ального резерва, выполненная на фоне нагрузочных проб, позволит осуществить контроль рева-скуляризации при гибридных вмешательствах.
До настоящего времени в Кемеровской области отсутствовала возможность проведения радиону-клидной диагностики. Поэтому, учитывая высокую потребность в этом методе обследования пациен-
тов онкологического профиля, в отделение лучевой диагностики НИИ выполняется весь спектр сцин-тиграфических исследований данного направления. В течение года выполнено 126 исследований костной и лимфатической системы у больных с подозрением на метастатическое поражение.
Освоение новой методики комбинированной перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии легких потребовало дополнительного оборудования и подготовки персонала. Данная методика направлена на достоверную оценку состояния легочной ткани и ее кровоснабжения. Использование перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии позволит определить критерии отбора пациентов с ТЭЛА промежуточного риска для проведения тромболитической терапии.
Рис 51. Сцинтиграфическая оценка миокардиальногорезерва
