CC BY
45
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК ГБ1Б.125+Б1Б.12Б.42-0891:Б15.84
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ
И.В. Абдульянов12, И.И. Вагизов2, М.Н. Мухарямов2,
1ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», 2ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», г. Казань
Абдульянов Ильдар Васылович - e-mail: [email protected]
Радиочастотная аблация (РЧА) является методом лечения фибрилляции предсердий (ФП). Имеется множество публикаций о степени эффективности данной методики, иногда противоречивых. В данной статье приводятся результаты лечения пороков митрального клапана с помощью протезирования клапана и применения РЧА для восстановления синусового ритма у 131 пациента. Через два года Б5% пациентов имеют синусовый ритм при двухпредсердной РЧА и 78% - при левопредсердной РЧА. Также проведен поиск потенциальных предикторов рецидива ФП.
Ключевые слова: радиочастотная аблация, хирургическое лечение фибрилляции предсердий.
Radiofrequency ablation is a method of atrium fibrillation treatment. Many publications are available concerning the efficiency degree of this method, which are sometimes contradictory. This article lists the results of treatment of mitral valve disorders with the help of valve replacement and application of RFA (Radiofrequency Ablation) in order to restore sinus rhythm of 131 patients. in two years Б5% of patients have sinus rhythm at double-atrial RFA and 78% - at left-atrial RFA. Also search for potential predictors of atrium fibrillation was carried out.
Key words: radiofrequency ablation, surgical treatment of atrium fibrillation.
В кардиохирургии выбор стратегии лечения фибрилляции предсердий (ФП) представляет большой клинический интерес, потому что ФП существенно ухудшает прогноз течения сердечного заболевания [1-3]. ФП имеет высокую встречаемость при митральных пороках и связанна с увеличением осложнений и смертности [4-6]. При открытых операциях на сердце применение радиочастотной энергии для достижения трансмурального повреждения миокарда предсердий как следствие прерывания прохождения электрических импульсов из эктопических очагов является эффективным и безопасным методом устранения ФП [7-10].
Мета-анализ шести нерандомизированных исследований, включающих в себя 451 пациента с ФП, которым была выполнена как дополнительная процедура радиочастотная аблация (РЧА) на открытом сердце, показал высокую выживаемость пациентов (97,1%) и свободу пациентов от ФП (76%) в 14-месячном периоде наблюдения [11].
Эффективность РЧА для лечения ФП продемонстрирована при разных формах ФП (постоянная или пароксиз-мальная форма ФП) при биатриальном или левопред-сердном выполнении и в среднем требует дополнительно примерно 15 минут к основному этапу операции [12].
В нашем центре с 2011 года выполняется РЧА во время вмешательства на митральном клапане в условиях искусственного кровообращения (ИК). Цель исследования: оценка клинических результатов лечения ФП с помощью РЧА при биатриальном и левопредсердном исполнении.
Материал и методы
В период с 2011 по 2014 год в ГАУЗ МКДЦ была выполнена 131 операция (131 пациент) по поводу митрального порока в сочетании с РЧА предсердий в условиях ИК. В исследование включены пациенты после проведенного хирургического
вмешательства. Показанием к операции явился гемодинами-ческий порок митрального клапана, в большинстве случаев ревматического генеза - 75,5% (99 пациентов), высокий класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) -2,82±0,03 и наличие фибрилляции предсердий. Средний возраст пациентов составил 57,3±0,7 года, женщин было 62,5% (82 пациента). Пациенты прошли обследование -ЭхоКГ, суточный мониторинг сердечного ритма (ХМ-ЭКГ), коронарографию. Показанием к выполнению РЧА было наличие доказанного ФП, размер левого предсердия (ЛП) не более 65 мм, длительность ФП не учитывалась. Митральный клапан в зависимости от этиологии протезировался в 111 случаях механическим (у 68% пациентов) или биологическим протезом (у 32% пациентов). В 20 (15%) случаях выполнялась реконструкция клапана с использованием синтетического опорного кольца. Электрическая изоляция предсердий выполнялась с помощью радиочастотной энергии биполярным и униполярным аблатором AtriCure® Synergy. РЧА выполнялась на стенке ЛП, устьях легочных вен (УЛВ) и на правом предсердии (ПП) согласно интерпретации процедуры «Лабиринт - 4» [13, 14]. Первым этапом выполнялась РЧА на левом предсердии, УЛВ и ушке ЛП. У 34 (26%) пациентов РЧА выполнялась на правом предсердии. В результате лево-предсердная РЧА выполнена у 97 пациентов (74%), а биа-триальная РЧА у 34 пациентов (26%). Доступ к митральному клапану производился через левое предсердие. Всем пациентам производилось выключение ушка ЛП из кровообращения путем наложения лигатуры или ушивания изнутри. В послеоперационном периоде всем пациентам назначался амиодарон, после выписки всем пациентам рекомендовалось продолжить прием препарата в течение 6 месяцев, также прием варфарина согласно клапанным показаниям.
Al
ЭдУД
После операции производилась оценка сердечного ритма с помощью ХМ-ЭКГ, ЭКГ. Также оценивались изменения анатомических и функциональных параметров сердца после коррекции порока и сердечного ритма с помощью ЭхоКГ. Контрольная оценка данных ЭхоКГ была проведена через 10 дней после операции. Клинические наблюдения проводились в течение двух лет, в конце указанного срока под наблюдением находились 129 (98,4%) пациентов.
Статистический анализ проводился методом непрерывных переменных, выраженных как среднее значение ± стандартное отклонение. Сравнения были сделаны парным, двусторонним t-тестом для нормально распределенных непрерывных переменных. При сравнении групп выборки одного и того же распределения использовался тест Wilcoxon Rank Sum. Статистическая достоверность устанавливалась на уровне р<0,05. Оценка линейной связи сохранения ФП, размеров и объемов ЛП проводилась с помощью корреляционного анализа. Все анализы данных проводились с использованием программного продукта Statistika 6.0 (StatSoft, Inc. для Windows).
Результаты исследования
Время операции с использованием РЧА в среднем увеличилось на 13,5±1,3 минуты, время экспозиции на каждой линии соответствовало достижению трансмурального повреждения миокарда и трехкратному повторению. В послеоперационным периоде случилось 11 (8,4%) осложнений: кровотечения из стернальной раны - в шести случаях, развитие сердечной слабости - в двух случаях, почечной недостаточности - в двух случаях и один инсульт. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) потребовалась в 12 (9,1%) случаях, из них 5 (42%) пациентам был имплантирован однокамерный ЭКС из-за сохранившейся ФП и брадисистолии. Двухкамерный ЭКС из-за синусовой брадикардии был имплантирован 7 (58%) пациентам. По ЭхоКГ в общей группе произошло снижение размеров и объемов ЛП (р<0,05), уменьшение легочной гипертен-зии (р<0,05) и незначительное снижение ФВ ЛЖ.
Тридцатидневная летальность составила 0%, в течение двух лет наблюдений умерли 2 пациента (1,5%): одна смерть произошла из-за развившейся онкологической патологии, вторая - вследствие острого нарушения мозгового кровообращения.
Контроль за ритмом обязательно осуществлялся через 6, 12 и 24 месяца.
Обсуждение
Лечение ФП у пациентов с открытом вмешательством на сердце с помощью РЧА является эффективным методом [13, 15-18]. В нашем исследовании не было ни одного случая осложнения, которое явилось бы результатом применения РЧА. Возникновение злокачественной синусовой брадикардии (5% пациентов), потребовавшее имплантацию двухкамерного ЭКС, на наш взгляд, не является осложнением. До операции некоторые пациенты имели склонность к брадикардии (2 пациента), а у пациентов с постоянной ФП выявить наличие синусовой брадикардии невозможно ввиду скрытого нарушения функционирования синусового узла [19]. Имплантация однокамерного ЭКС по поводу ФП и брадисистолии рассматривалась нами как неизлеченная ФП.
Проведен анализ размеров левого предсердия как предиктора рецидива ФП. До операции средний объем ЛП составлял 135±3,6 мл, после операции 100,7±3,3 мл (р<0,05), линейный размер ЛП до операции составил 5±0,06 см, после 4,5±0,06 см (р<0,05). Как показал корреляционный анализ, в послеоперационном периоде размер ЛП не влияет на рецидив ФП. У всех пациентов в послеоперационном периоде произошло существенное уменьшение размера ЛП, тем самым нивелируя возможность возникновения ФП. Как показывают исследования, именно большая площадь ЛП является одним из факторов индукции ФП [20].
таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов
Параметр Значение
возраст, лет 57,3+0,7
Мужской пол 49 (37,5%)
Женский пол 82 (62,5%)
Этиология порока: ХРБС 99 (75,5%)
Атеросклероз(стеноз АК+МН 3-й степени) 6 (4,5%)
Пролапс МК 16 (12,2%)
ИБС 8 (6%)
ИЭ 2 (1,8%)
ФП: пароксизмальная (ПФП) 31 (24%)
непароксизмальная (нПФП) 100 (76%)
Давность ФП, в мес.: Общая 26,5+3,03
ПФП 22,3+4,8
нПФП 26,7+3,1
ФК ХСН: II 26 (20%)
ФК ХСН: III 105 (80%)
таблица 2. Хирургическая техника
Оперативная техника Значение
Протезирование МК 111 (85%)
механический протез 76 (68%)
биологический протез 35 (32%)
с протезированием АК 9 (8,1%)
с пластикой ТК 41 (37%)
Пластика МК 20 (15%)
с протезированием АК 5
РЧА левопредсердная 97 (74%)
РЧА биатриальная 34 (26%)
Длительность пережатия аорты, мин 59,7+7,8
таблица 3.
Изменение функциональных параметров сердца по ЭхоКГ
Параметры До операции М±SD После операции М±SD Значение р
КДР, см 5,1+0,06 4,8+0,05 0,002
КСР, см 3,5+0,06 3,3+0,07 0,002
ЛП, см 5+0,06 4,5+0,06 0,000
объем ЛП, мл 135+3,6 100,7+3,3 0,000
КДО, мл 96,1+3,6 84,8+2,3 0,002
КСО, мл 51,6+1,9 44,1+1,03 0,0002
ФВ, % 55+0,7 52,8+0,6 0,1
ЛА, мм рт. ст. 48,1+1,3 33,1+0,6 0,000
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В нашей группе пациентов независимо от двухпредсердно-го или левопредсердного РЧА произошло восстановление синусового ритма в 71% и 91% случаев соответственно. С течением времени постепенно произошло снижение количества пациентов с синусовым ритмом. Срыв ритма определялся возникновением хотя бы одного доказанного эпизода парок-сизмальной или непароксизмальной ФП. Через два года 78% пациентов с левопредсердной РЧА имели синусовый ритм, а с двухпредсердной РЧА - 65%, без статистической разницы. В итоге выполнение РЧА только на левом предсердии может сохранить синусовый ритм на длительный срок.
рис. 1.
Отношение линейного размера ЛП и вероятности рецидива ФП.
рис. 2.
Отношение объема размера ЛП и вероятности рецидива ФП.
рис. 3.
Динамика результатов левопредсердного и биатриального РЧА, % сохранения синусового ритма.
Выводы
Выполнение РЧА при вмешательстве на МК является безопасным методом лечения ФП. Выполнение аблационных линий на левом предсердии и легочных венах согласно протоколу процедуры «Лабиринт - 4» является залогом успешного сохранения синусового ритма на длительный период (два года) у 78% пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Morris J.J, Jr, Entman M., North W.C., Kong Y., Mcintosh H. The changes in cardiac output with reversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Circulation. 1995. Vol. 31. P. 670-678.
2. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B. et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998. Vol. 98. P. 946-952.
3. Jessurun U.R., van Hemel N.M., Kelder J.C. et al. Mitral valve surgery and atrial fibrillation: is atrial fibrillation surgery also needed? Eur J Cardiothorac Surg. 2000. Vol. 17. P. 530-537.
4. Diker E., Aydogdu S., Özdemir M. et al. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in rheumatic valvular heart disease. Am J Cardiol. 1996. Vol. 77. P. 96-98.
5.Grigioni F., Avierinos J.F., Ling L.H. et al. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation. Determinants and long-term outcome. J Am Coll Cardiol. 2002. Vol. 40. P. 84-92.
6. Lim E., Barlow C.W., Hosseinpour A.R. et al. Influence of atrial fibrillation on outcome following mitral valve repair. Circulation. 2001. Vol. 104 (suppl I). P. 159-163.
7. Welikovitch L., Lafreniere G., Burggraf G.W., Sanfilippo A.J. Change in atrial volume following restoration of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study. Can J Cardiol. 1994. Vol. 10. P. 993-996.
8. Yuda S., Nakatani S., Kosakai Y. et al. Long-term follow-up of atrial contraction after the maze procedure in patients with mitral valve disease. J Am Coll Cardiol. 2001. Vol. 37. P. 1622-1627.
9.Thomas L., Boyd A., Thomas S.P., Schiller N.B., Ross D.L. Atrial structural remodeling and restoration of atrial contraction after linear ablation for atrial fibrillation. Eur Heart J. 2003. Vol. 24. P. 1942-1951.
10. Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J. 2001. Vol. 22. P. 1852-1923.
11. Chiappini B., Di Bartolomeo R., Marinelli G. Radiofrequency ablation for atrial fibrillation: different approaches. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2004. Vol. 12. P. 272-277.
12. Sumoyee Basu, Myura Nagendran and Mahiben Maruthappu. How effective is bipolar radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2012. 1-8 doi:10.1093/icvts/ivs311.
13. Gaynor S.L., Diodato M.D., Prasad S.M. et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. Vol. 128. P. 535-542.
14. Lall S.C., Melby S.J., Voeller R.K. et all The impact of ablation technology on surgical outcomes following the Cox-Maze procedure: a propensity study. J Thorac Cardiovasc. 2007. Vol. 133. P. 389-396.
15. Gaynor S.L.., Schuessler R.B., Bailey M.S. et al. Surgical treatment of atrial fibrillation: predictors of late recurrence. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005. Vol. 129. P. 104-111.
16. Voeller R.K., Bailey M.S., Zierer A. et al. Isolating the entire posterior left atrium improves surgical outcomes after the Cox maze procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008. Vol. 135. P. 870-877.
17. Melby S.J., Zierer A., Lubahn J.G. et al. Normal Quality of Life after the Cox Maze Procedure for Atrial Fibrillation. Innovations Phila Pa. 2008. Vol. 3. P. 142-146.
18. Schaff H.V., Dearani J.A., Daly R.C., Orszulak T.A., Danielson G.K. Cox-Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience. Semin. Thorac Cardiovasc Surg. 2000. Vol. 12. P. 30-37.
19. Robertson J.O., Cuculich P.S., Saint L.L., Schuessler R.B. et al. Predictors and risk of pacemaker implantation after the Cox-maze IV procedure. Ann Thorac Surg. 2013. Vol. 95 (6). P. 2015-2020.
20. Byrd G.D., Prasad S.M., Ripplinger C.M. et al. Importance of geometry and refractory period in sustaining atrial fibrillation: testing the critical mass hypothesis. Circulation. 2005. Vol. 112. P. I7-13.
