ДЕТСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ: МЕЖДУ ЛЕКАРСТВАМИ И ПСИХОТЕРАПИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

УДК 616.891

ДЕТСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ: МЕЖДУ ЛЕКАРСТВАМИ И ПСИХОТЕРАПИЕЙ

Можгинский Ю.Б.

АО Сеть клиник «Медси», РФ, Москва

CHILD PSYCHOANALYSIS: BETWEEN DRUGS AND PSYCHOTHERAPY

SUMMARY

Diagnostic and therapeutic methods of modern psychoanalysis make it possible to optimize the work of a psychiatrist. Overcoming the pharmacocentric approach helps to avoid the undesirable effects of drug therapy, such as resistance and polypharmacy. A psychoanalytic view of the origin and dynamics of psychopathological symptoms in children and adolescents is a pathognomonic basis in diagnosis and treatment, making it possible to optimize both pharmacological and psychotherapeutic methods of influence.

РЕЗЮМЕ

Диагностические и терапевтические методы современного психоанализа позволяют оптимизировать работу психиатра. Преодоление фармакоцентрического подхода помогает избежать нежелательных эффектов медикаментозной терапии, таких как резистентность и полипрагмазия. Психоаналитический взгляд на происхождение и динамику психопатологических симптомов у детей и подростков является патогномоничной основой в диагностике и лечении, позволяющей оптимизировать как фармакологические, так и психотерапевтические методы воздействия.

Keywords. Psychoanalysis, psychodynamics, separation, ontogeny, sublimation, libido.

Ключевые слова. Психоанализ, психодинамика, разделение, онтогенез, сублимация, либидо.

Актуальность. Диагностические и лечебные методики современного психоанализа позволяют оптимизировать работу врача - психиатра. Преодоление фармакоцентричного подхода помогает избежать нежелательных эффектов лекарственной терапии - таких, например, как резистентность и полипрогмазия.

Психоаналитический взгляд на происхождение и динамику психопатологических симптомов у детей и подростков составляет патогномоничную основу в диагностике и лечебном вмешательстве, давая возможность оптимизировать как

фармакологический, так и психотерапевтический методы воздействия.

Методы исследования. Мы провели предварительный анализ выявляемости этих признаков у пациентов амбулаторного звена (189 детей). Речь идет об обнаружении указанных явлений у пациентов в процентном отношении от всех детей, обследованных психиатром в

поликлинике за период 2021 - 2022 гг. (Таблицы 1, 2). Обследованы 110 мальчиков и 79 девочек, средний возраст - 10,5 лет. Все пациенты были на приеме с родителями.

Результаты. Существуют признанные многими исследователями, как бы сказать, «несгораемые» понятия психоанализа. Они относятся как к «классическому» психоанализу, так и к его «ответвлениям». Кроме того, в главных чертах они соответствуют и многим воззрениям «материалистической» психиатрии детского возраста [2, 3, 11, 12]. В использованных определениях, касающихся сферы психоанализа, присутствуют как причины расстройств, так и их симптомы. Следует отметить сложность подобных описаний, отсутствии четких границ между переходами одного понятия в другое, в особенности, когда речь идет о детском периоде с постоянно меняющимся темпом психического развития.

Таблица 1.

Ведущие факторы нарушения психодинамики у обследованных детей_

Определение Содержание феномена Кол-во пациентов % от общего числа пациентов (189)

Ранняя сепарация Уход родителей из семьи, их алкоголизм, непропорциональное усиление влияния других родственников («синдром бабушки» и др.) 12 6.3

Искажение онтогенеза Строгие/тревожные родители, ревность, воспитание с угрозами, садизмом 36 18.8

Инцест - 5 2.7

Таблица 2.

Основные «психоаналитические» симптомы

Диада либидо - агрессия Инстинктивное использование ребенком гетероагрессии в качестве «антидепрессанта» 8 4.4

Фиксация Ранний стресс, в т.ч. в\у гипоксия, испуг дома и в школе, операции с наркозом и болевым синдромом. Проявления: заикание, страх еды, соматоформные боли, термоневроз 18 9.4

Регресс Тики, энурез, плаксивость, мигрень, онанизм, анорексия 26 13.9

Сублимация вины Депрессия, анорексия 30 15.8

Эдипов комплекс Ревность к отцу, агрессия к матери («синдром Гамлета») 3 1.6

Самоповреждения на фоне искаженного онтогенеза Самопорезы, суицидальные тенденции 10 5.3

Общее число пациентов с «психоаналитическими» симптомами 145 72

Психические нарушения, связанные с процессами ранней психодинамики, выявлялись у 72% обследованных детей. Как видно из таблицы 1, отмечалось явное преобладание симптомов, этиологически связанных с искажением онтогенеза (воспитание с элементами садизма, угрозами или, напротив, излишней тревожностью, ревностью). Влияние ранней сепарации прослеживалось в меньшем числе случаев (6,3%). Инцест играл малозаметную роль (2,7%).

Значительное место среди клинических феноменов психоаналитического свойства (Таблица 2) занимают симптомы, которые можно отнести к сублимации чувства вины (депрессия, анорексия). Далее следуют признаки регресса, традиционно включающие «системную» невротическую патологию в форме тиков, энуреза, онанизма, трихотилломании. За ними идут, по частоте выявляемости, признаки невротической фиксации, связанные с переживаниями раннего стресса: это лого - и термоневрозы, соматоформные боли, различные фобии. Суицидальные тенденции, обусловленные «психоаналитической» тематикой имели место в 5,3% случаев, переживания Эдипова комплекса - у 3% детей. Следует отметить такой феномен, как агрессивность (4,4%). По нашим данным, агрессивное поведение детей является «стихийным» способом преодоления чувства вины в рамках ранней психодинамики.

Детский психоанализ как часть методологии диагностического процесса применим в различных кластерах патологии. Еще раз хотелось бы подчеркнуть: все названные выше симптомы рассмотрены нами здесь в качестве части общих проблем психоанализа. Разумеется, данные

симптомы возникали также и вне явной связи с ранней психодинамикой, без какой бы то ни было отсылки к постулатам классического психоанализа: в этих случаях они в данной работе не рассматривались. Дальнейшее описание феноменологии расстройств и возможные методы психоаналитической интервенции доказывают, с одной стороны, универсальность этих проблем в разные времена, а с другой - показывают определенную специфику современного этапа развития «науки о подсознательном».

При соматических неврозах преобладает абдоминальные симптомы, которые следует рассматривать как доказательство теснейшей связи сомы и психики у детей. Тесная ассоциация психического и соматического - известный постулат психоанализа. В дошкольном и начальном школьном возрасте стрессы, напряженная обстановка в семье зачастую вызывают боли в животе, тошноту и головокружение. Безуспешное обследование, например, по поводу «острого живота» и лечение у гастроэнтеролога приводит, так или иначе, к необходимости в консультации психиатра.

При системно-невротических нарушениях (энурез, энкопрез, тики, мастурбация/онанизм) психодинамические расстройства связаны с нарушением становления инстинктивной сферы, что обозначается как «блокада» либидинозной энергии. (Термин «либидо», несмотря на его архаичность, сохраняет свою значимость и практическую ценность.) В данных симптомах мы наблюдаем определенного рода сигнал родителям, не уделяющим ребенку должного внимания. Перевод манипулятивной мотивации в соматический симптом осуществляется, во-

многом, неосознанно, хотя ребенок и может попросить «конфетку», скажем, за отказ не сдерживать кал. А суровый родитель своими инвективами только усиливает психосоматическую передачу и, значит, частоту и стойкость энкопреза. В подобных случаях куда целесообразнее высветить причину появившегося недуга (часто в такой роли выступает ревность -вслед за рождением маленького брата или сестры). То же касается и задержки речи: не всегда это является знаком отставания в психическом развитии, а воспроизводит задержку экзистенциальной, в широком смысле, либидинозной энергии. И в этих случаях курсы транквилизаторов, без семейной терапии, оказывают ограниченный эффект.

Ярким примером системного невроза является мастурбация, возникающая, как правило, после случайного «знакомства», в том или ином варианте, со сценами эротического содержания. Возможен и сугубо рефлекторный механизм, связанный с чувством удовольствия от раздражения эрогенных рецепторов. Ребенок не стесняется и не отождествляет «стихийную» мастурбацию с чем -то нехорошим. Но это, болезненно ускоренное либидо вмешивается в процесс развития и искажает индивидуацию, ведет к появлению гиперактивности, нарушениям сна. Возникают и поведенческие аномалии. Фигура отца, как правило, в подобных случаях, принижена, незначительна. Между ребенком и его матерью нет «стены» в виде значительной отцовской фигуры, что определяет не только усиление мастурбации, но и гиперактивности, а в будущем - и агрессивного поведения.

Истероформные соматические симптомы, как это и определяет классический психоанализ, отражают блокаду энергии либидо [10, 13]. Так, пятна на руках, покраснение ладоней, как и ряд тикоидных, хореиформных симптомов, - есть результат блокады мастурбации. «Стыдное» желание блокируется «цензурой» и вся энергия либидо переходит на орган, который призван осуществить мастурбационный акт. В этих случаях мы всегда находим напряженность и определенную «холодность» отношений матери и ребенка. У мальчиков наблюдается зависть к отцу и раздражение к нему. Можно эту группу проявлений назвать своеобразными «эдипальными» нарушениями. Либидо не может излиться, «перетечь» на внешний объект и вынуждено выходить наружу, том числе, в виде кожных симптомов на руках (через блокаду мастурбационного акта). И здесь также будет недостаточно одних транквилизаторов, без соответствующей психоаналитической проработки [10], которая, впрочем, должны быть предельно «аккуратной».

Поведение является, во - многом, матрицей депрессивно-невротических переживаний [6]. В агрессивном поведении выходит наружу энергия либидо, искаженная в безуспешном поиске «партнера». Здесь всегда есть, в том или ином виде,

нарушения межличностного взаимодействия. В любви, в отношениях проявляется дуализм, который хорошо описала девушка семнадцати лет: «я знаю, что маму надо любить, но она была бездушна, била меня, и теперь я не мыслю себе любви без скандалов; я чего - то «недочувствую», если не переживу ссору». В таких случаях мы видим реакции протеста, садистический компонент при полном отсутствии мотива для агрессии. По самоотчетам больных, применение седатиков вызывает у них всего лишь «притупление чувств», никак не меняя стереотип, патологический алгоритм поведения. Поэтому, конечно, курсы антидепрессантов должны сочетаться с сеансами психоанализа.

Нервная анорексия - типичный регресс психики и сублимация вины. Собственно, выработанные ранее патогенетические подходы к симптомам нервной анорексии сохраняют свою актуальность и в наши дни. Речь идет о страхе взросления, стремлении остаться в детстве, зафиксировать свое детское статус - кво, прекратить менструации, замедлить половое созревание. Все это можно назвать общей блокадой либидо. Антидепрессанты при данной патологии применимы в щадящих дозах, имеют ограниченный стимулирующий эффект. Терапия обязательно включает компонент общего развития, личностного роста, духовного становления.

В процессе трактовки суицидальных тенденций принято считать, что либидо не связывается со «значимым объектом» и возвращается обратно. «Вернувшееся» либидо меняется таким образом, что становится «обозленным» по отношению к своему субъекту [6, 8]. Направленное вовнутрь, оно провоцирует аутоагрессивные тенденции. Так, после смерти любимого отца мальчик длительное время был замкнут, избегал контактов. Когда его мать родила ребенка «для себя», чтобы, как она выразилась, не умереть с тоски, он «охладел» к ней. Впоследствии начал говорить о несправедливом устройстве общества и высказывать суицидальные мысли. Его состояние было расценено как эндогенное. На фоне курса антипсихотика возник нейролептический синдром. Очевидно, в этом случае есть весомый компонент психодинамики, что должно быть учтено при выборе адекватной терапии.

В тех случаях, когда отец не является той самой «фигурой» и, более того, своим неправильным подходом вызывает у ребенка чувство унижения, развивается комплекс беспомощности, который перерастает в депрессию. Отсутствие жизненной энергии, нарушение экзистенциального чувства могут привести к симптомам тревоги с суицидальными мотивами [8]. Депрессии несут в себе подоплеку ранних психических травм, своего рода, «выученной беспомощности». Сделанные в детстве едкие замечания типа: «Тебя никто замуж не возьмет, ты полы мыть не умеешь» - впоследствии имеют вполне практическое воплощение. Мы, например, долго не могли понять, отчего девушка, 17 лет,

после всякого, порой, незначительного стресса, наносила самопорезы, пока в процессе длительной беседы она не вспомнила об этих словах ее бабушки. И, разумеется, любые антидепрессанты будут для нее малоэффективны без учета той самой «автоматической» депрессии, сформированной в раннем детстве.

В детских эксплозивных реакциях также виден психодинамический след. Когда на глазах пятилетнего мальчика умер отец, ребенок не говорил два года. Дед привязывал его к кроватке, чтобы он не бегал по квартире, бил ремнем. Повзрослев, сам мальчик бьет деда, что служит причиной неоднократных госпитализаций. Но он ласков, ждет помощи, просит не назначать таблетки, т.к. устает, не может читать. С позиций психоанализа и с позиций гуманистического подхода, конечно, не стоит его тормозить нейролептиками.

Агрессия мести [6] возникает как воспоминание о психической травме раннего детства, унижении. Аффективный комплекс психотравмы может перейти в очерченный депрессивный эпизод. Но есть альтернативный вариант: компенсаторные силы личности переводят общий аффективный комплекс в агрессивное поведение. Личность борется за выживание с помощью агрессии. Движение от депрессии к агрессии как форме личностного развития согласуется с основными концепциями расстройств поведения [4, 6, 7, 8, 10]. Своего рода, «точка бифуркации» в подобных случаях выглядит так: либо депрессивное торможение психической энергии и экзистенциальной силы, либо агрессия и «спасение» экзистенции. Последний вариант динамики виден, в частности, у мальчика, которого его бабка в детстве часто кормила насильно, привязывала к стулу, борясь с его гиперактивностью. В подростковом возрасте этот мальчик сам привязывал бабку к стулу и вливал ей в рот стакан подсолнечного масла.

И еще важный психоаналитический момент, связанный с отцовской фигурой. Ранний развод, отец вне семьи, ребенок о нем ничего и не знает. Он внешне никак не переживает, не дает невротических реакций по данному поводу, «проблемы отца» для него будто бы и не существует. Но у него незаметно подтачивается социальная адаптация, индивидуация [14], искажается становление «онтогенетической реальности» [5]. Он неустойчив, легко конфликтен, не удерживается в рамках социума, у него нет стойких поведенческих установок. Такой алгоритм виден на этапах формирующихся расстройств личности, с подростковыми

патохарактерологическими реакциями

(группирования, внушаемости, рискованного поведения, делинквентности).

У немалого количества «психопатов» и «шизофреников», диагнозы которым были установлены без учета психодинамики, седативная психотропная терапия оказывает, в лучшем случае, лишь общезатормаживающее действие, не

затрагивая тревоги, реакций личности и формы поведения. А измученные родители часто требуют увеличить дозу лекарства, полагая, что существует связь препарата и улучшения состояния ребенка. В то же время, учет элементов психодинамики, особенно важных в детстве, заставляют модифицировать терапию, применять, наряду с психотропными препаратами, современные приемы психоанализа.

Обсуждение. Психические нарушения, связанные с процессами ранней психодинамики, выявлялись у большинства (72%) обследованных детей. Значительное место среди клинических феноменов психоаналитического свойства занимают симптомы, которые можно отнести к сублимации чувства вины (депрессия, анорексия). За ними следуют признаки регресса с «системной» невротической патологией в форме тиков, энуреза, онанизма, трихотилломании. Далее идут признаки невротической фиксации, связанные с переживаниями раннего стресса: лого - и термоневрозы, соматоформные боли, различные фобии. После них, по частоте встречаемости, слудет указать на суицидальные тенденции, обусловленные «психоаналитической» тематикой, агрессивность, переживания Эдипова комплекса.

Тесная ассоциация психического и соматического - известный постулат психоанализа. В дошкольном и начальном школьном возрасте стрессы, напряженная обстановка в семье зачастую вызывают боли в животе, гипертермию, тошноту и головокружение. Безуспешное обследование, например, по поводу «острого живота» и лечение у гастроэнтеролога приводит, так или иначе, к необходимости в консультации психиатра.

При системно-невротических дисфункциях (энурез, энкопрез, тики, мастурбация/онанизм) психодинамические расстройства связаны с нарушением становления инстинктивной сферы, что обозначается как «блокада» либидинозной энергии. Неправильное поведение является, во -многом, матрицей депрессивно-невротических переживаний [6]. В агрессивном поведении выходит наружу энергия либидо, искаженная в безуспешном поиске «партнера». В процессе трактовки суицидальных тенденций принято считать, что либидо не связывается со «значимым объектом» и возвращается обратно. «Вернувшееся» либидо меняется таким образом, что становится «обозленным» по отношению к своему субъекту. У немалого количества «психопатов» и «шизофреников», диагнозы которым были установлены без учета психодинамики, седативная психотропная терапия оказывает, в лучшем случае, лишь общезатормаживающее действие, не затрагивая тревоги, реакций личности и формы поведения.

Выводы, предложения. Психоанализ вступил, в каком - то смысле, в постфрейдовскую эпоху: от основного «фрейдовского» ствола образуется все больше ответвлений, методики модифицируются, адаптируются к современности. По замечанию президента международной

психоаналитической ассоциации Стефана Болоньи [1], психоаналитик сегодня в большей степени является модератором переживаний и конфликтов клиента, чем раньше, когда он был более холоден и отстранен. Основным «полем битвы», по -прежнему, является человеческая тревога и душевная боль. Современный человек более свободен, но и более одинок. Стало быть, надо не столько «освобождать» его, сколько помочь ему найти «психическую близость» с другими, значимыми для него людьми. Указанные особенности самым тесным образом касаются детского психоанализа. Общеизвестную зависимость матери и ребенка надо рассматривать как поле психоаналитической интервенции. Но часто мы также имеем дело с коллизиями в отношениях ребенка с отцом («отцовской фигурой»).

Литература

1.Болоньи С. - С1оппсот. - 29.08.2016. (с сайта Ъ17гц).

2. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. -М. - Медицина. - 1985.

3. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. - Л.

- Медицина. - 1985.

4. Лоренц К. Агрессия (Так называемое зло). -М. 1994.

5. Лэйнг Р.У. Разделенное Я. - М. - 1996.

6. Можгинский Ю.Б. Эмоции. Поведение. Агрессия. - М. - 2011.

7. Меннингер К. Война с самим собой. - М. -2001.

8. Мэй Р. Сила и невинность: в поисках истоков насилия. - М. - 2001.

9. Пригожин И. От существующего к возникающему. - М. - 2002.

10. Психоаналитическая психотерапия подростков, страдающих тяжелыми расстройствами. - Под. ред. Д. Анастасопулос, Э. Лэйлу-Лайнос, М. Водделл и др. - М. - 2007.

11. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. - М. - ЭКСМО-Пресс. - 2001.

12. Г.Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - Т. 1-3. - Медгиз.

- 1955-1965 гг.

13. Фрейд З. Избранное. - Ростов-наДону. -1998.

14. Юнг К. Аналитическая психология. - СПб.

- 1994.

УДК 616.31

АНАЛИЗ ПРОЧНОСТИ ОБРАЗЦОВ МНОГОСЛОЙНОГО ДИОКСИДА ЦИРКОНИЯ ДЛЯ ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ АКУСТИЧЕСКОЙ МИКРОСКОПИИ

Ненашева Е.А.

Российский Университет Дружбы Народов, Россия, 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, 6

Мороков Е.С.

Институт биохимической физики им. Н.М. Эмануэля Российской академии наук,

Россия, 119334, г.Москва, ул. Косыгина, 4

STRENGTH ANALYSIS OF MULTILAYER ZIRCONIUM DIOXIDE SAMPLES FOR DENTAL PROSTHETICS USING ACOUSTIC MICROSCOPY

Nenasheva E.A.

Peoples' Friendship University of Russia, 6 Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia

Morokov E.S.

N.M. Emanuel Institute of Biochemical Physics of the Russian Academy of Sciences,

4 Kosygina str., Moscow, 119334, Russia DOI: 10.31618/nas.2413-5291.2023.2.86.688

АННОТАЦИЯ

В данной работе с применением акустической микроскопии исследовались упругие свойства и внутренняя микроструктура стоматологической многослойной диоксид циркониевой керамики. Проведена сравнительная характеристика между керамиками различных производителей. Образцы стоматологической многослойной керамики в цветовом диапазоне трех производителей «TT ML Zirconia Blocs» (TopZir, Китай), «ZiRceram ML ET» (Циркон Керамика, Россия) и «ZirCad Prime» (Ивоклар Вивадент, Лихтенштейн). По прочностным показателям отечественные образцы многослойной керамики «Zirceram ML ET» незначительно уступают образцам «ZirCad Prime» (Лихтенштейн), но превосходят образцы китайского производства.

ABSTRACT

In this work, the elastic properties and internal microstructure of dental multilayer zirconium dioxide ceramics were studied using acoustic microscopy. A comparative characteristic between ceramics of different manufacturers is carried out. Samples of dental multilayer ceramics in the color range of three manufacturers "TT ML Zirconia Blocs" (TopZir, China), "ZiRceram ML ET" (Zircon Ceramics, Russia) and "ZirCad Prime" (Ivoclar Vivadent,