CC BY
877
40. Lim H., Song K., Kim R., Sim J., Park E., Ahn K. et al. Nutrient intake and food restriction in children with atopic dermatitis. Clin. Nutr. Res. 2013; 2(1): 52-8.
41. Garmhausen D., Hagemann T., Bieber T., Dimitriou I., Fimmers R., Diepgen T., Novak N. Characterization of different courses of atopic dermatitis in adolescent and adult patients. Allergy. 2013; 68(4): 498-506.
42. Ballardini N., Kull I., Soderhall C., Lilja G., Wickman M., Wahlgren C.F. Eczema severity in preadolescent children and its relation to sex, filaggrin mutations, asthma, rhinitis, aggravating factors and topical treatment: a report from the BAMSE birth cohort. Br. J. Dermatol. 2013; 168(3): 588-94.
43. Smirnova G.I. Emoliants in topical therapy for atopic dermatitis in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 4: 37-42. (in Russian)
44. Fleischer A.B.Jr., Feldman S.R.Prescription of high-potency cor-
ticosteroid agents and clotrimazole-betamethasone dipropionate by pediatricians. Clin. Ther. 1999; 21(10): 1725-31.
45. Greenberg H.L., Shwayder T.A., Bieszk N., Fivenson D.P. Clotrimazole/betamethasone diproprionate: a review of costs and complications in the treatment of common cutaneous fungal infections. Pediatr. Dermatol. 2002; 19(1): 78-81.
46. Boralevi F., Saint Aroman M., Delarue A., Raudsepp H., Kaszuba A., Bylaite M., Tiplica G.S. Long-term emollient therapy improves xerosis in children with atopic dermatitis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2013. doi: 10.1111/jdv.12314.
47. Barbarot S., Bernier C., Deleuran M., De Raeve L., Eichenfield L., El Hachem M. et al. Therapeutic patient education in children with atopic dermatitis: position paper on objectives and recommendations. Pediatr. Dermatol. 2013; 30(2): 199-206.
Поступила 10.02.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616-092:612.821]-053.2-07
Доскин В.А., Печора К.Л., КартоеваР.А., Соколова М.С.
ДЕТСКИЕ РИСУНКИ В ДИАГНОСТИКЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Российская медицинская академия последипломного образования, 123995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1
I Представлены данные, посвященные графической деятельности детей разного возраста, а также клинический опыт авторов в интерпретации детских рисунков. Обсуждается место и роль детских рисунков в диагностике отклонений психосоматического развития детей.
Ключевые слова: детские рисунки; графическая деятельность; тревожность; психосоматическое развитие детей.
Doskin V.A., Pechora K.L., Kartoeva R.A., SokolovaM.S.
CHILDREN'S DRAWINGS IN THE DIAGNOSIS OF PSYCHOLOGICAL AND SOMATIC DISORDERS Russian Medical Academy of Postgraduate Education", 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, Russian Federation, 123995
I There are presented data concerning graphic activities of children of different ages, as well as the clinical experience of the authors in the interpretation of children's drawings. There is discussed the place and role of children's drawings in the diagnosis of abnormalities ofpsychosomatic development of children.
Key words: children's drawings; graphic work; anxiety; psychosomatic development of children.
последние годы усилился интерес к графическим методам диагностики психологического и соматического состояния детей. Появилось много исследований, посвященных анализу изобразительной деятельности детей [1, 2]. Тестовые рисунки применяются с целью исследования индивидуальных особенностей личности. Рисуночный тест - психологический проективный метод, с помощью которого можно получить дополнительные сведения о познавательной деятельности и психическом развитии ребенка, его индивидуальных психологических характеристиках. Он является только одним из методов комплексной психолого-педагогической диагностики [2, 3].
Следует отметить большую целесообразность использования проективных методик по сравнению с личностными ввиду большей чувствительности и
Для корреспонденции: Доскин Валерий Анатольевич, зав. каф. поликлинической педиатрии, доктор мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ, e-mail: [email protected]
информационной наполненности показателей. Проективные тесты основываются на создании пластичной ситуации, которая в силу активности процесса восприятия создает наиболее благоприятные условия для проявления таких особенностей личности, как установки, эмоциональные состояния, неосознаваемые мотивации. Графическая деятельность (рисование) для ребенка естественна, носит скорее игровой характер и не вызывает тревожных переживаний, она ему близка и приятна и не требует от него исключительных волевых и интеллектуальных усилий [3, 4].
Однако проведенное нами расширенное интервьюирование 237 участковых врачей показало, что никто из опрошенных педиатров никогда не использовал в своей профессиональной деятельности анализ детских рисунков, никто из них не знает их роли и значения в лечебно-диагностическом процессе [5]. Учитывая эти особенности, мы поставили перед собой задачу - определить практические перспективы интерпретации детских рисунков в лечебно-
Доскин В.А., Печора К.Л., Картоева Р.А., Соколова М.С.
В связи с этим мы решили проиллюстрировать отдельными примерами наш опыт анализа детских рисунков, чтобы показать педиатрам значение этого графического диагностического приема во врачебной практике. Так, достаточно точную информацию о ситуации в семье дает расположение ее членов на рисунке, а также размер изображенных фигур. Если люди нарисованы рядом, держатся за руки или сидят за общим столом, обращены лицом друг к другу, то можно говорить о психологическом благополучии. Разобщенность, разбросанность образов свидетельствуют о слабых эмоциональных связях. Не очень хорошо, когда фигуры расположены слишком тесно друг к другу, "срослись" - это показывает, что в семье отсутствуют личные границы каждого человека, нет уважения к чужому. Тенденции, которые наблюдаются в рисунках детей, говорят об уменьшении состава семьи или его увеличении, свидетельствуют об их действии, значимости фигур, их разобщенности и т. д.
В рисунках своей семьи и рисунках человека для выявления связей с окружающими большое значение имеет рисование ребенком рук. Широко расставленные руки могут свидетельствовать о потребности в общении, опущенные, напротив, говорят об аутизме. Редуцированные кисти рук или их отсутствие свидетельствует о сниженной практике общения, изображение кистей рук в виде кулаков - признак агрессии. Если ребенок штрихует руки или вообще их не рисует, это говорит о трудностях в специальных контактах, с которыми у него связано эмоциональное напряжение. О демонстративных тенденциях ребенка свидетельствует декорированность фигуры человека (пышные платья, нашивка и т. п.). Дети с таким видом демонстративности часто различными способами компенсируют чувство неуверенности в себе. Увеличение на детском рисунке состава семьи связано с неудовлетворенными психологическими потребностями ребенка, в частности с дефицитом общения с родителями [3, 10].
Так, например, мама Пети, 5,5 года, обратилась к нам с тем, что ребенок не слушается, не хочет ходить на занятия по подготовке к школе, при этом мальчик не справляется с учебной программой детского образовательного учреждения. На своем рисунке первым Петя рисует дедушку - «значимый» человек, вторым
диагностических и воспитательных мероприятиях, осуществляемых педиатрами.
Детские рисунки могут успешно использоваться в определении состояния детей разного возраста и различной психофизиологической зрелости, в диагностике отставаний в развитии, леворукости, гиперактивности, тревожности, агрессивности и других неврологических расстройств, а также различных психических заболеваний ребенка [5, 6].
Особая роль детских рисунков состоит в определении нервно-психического развития детей раннего возраста и возможных психосоматических расстройств [4, 7].
Пока еще редко рисунки детей используются для клинического наблюдения за ребенком в процессе целенаправленной деятельности. Это обусловлено как отсутствием времени для его психологического обследования, знакомства с его семьей, условиями воспитания и обучения, так и недостатком знаний педиатров о значении графической визуализации в диагностике и коррекции возможных психосоматических расстройств [3, 5, 8]. Как показывает наш клинический опыт, с удовольствием занимаются рисованием дети раннего возраста, дошкольники и младшие школьники. Дети более старшего возраста часто принимаются за рисование, преодолевая стеснение и внутреннее сопротивление. Труднее всего "уговорить" подростков выполнить то или иное графическое задание. Около 12 ± 1% подростков категорически отказываются рисовать, а 17 ± 2% делают это без необходимой искренности, правдивости [5].
Умение ребенка точно перерисовывать образцы геометрических фигур отражает его способность к визуальному восприятию и совершенствованию тонких движений [2, 9]. Как известно, в 3 года малыш должен уметь перерисовывать круг, в 4 - крест, в 4,5 - квадрат, в 5 лет - треугольник, в 6 - горизонтально расположенный ромб, в 7 - вертикально расположенный ромб, в 8 - символ "красный крест", в 9 - цилиндр, в 10-11 - куб [2, 3]. Трудности при копировании геометрических фигур могут свидетельствовать о нарушении зрения, концентрации внимания или способности "контролировать свою нервно-мышечную деятельность" [10].
Хорошо известный тест "рисование человека" является скрининговым и широко используется детскими психологами для оценки школьной зрелости и способности ребенка к познанию, для анализа его интеллекта, визуального восприятия и визуально-двигательной интеграции. Обычно дети в возрасте 4-5 лет рисуют человека с тремя частями тела, а большинство детей старше 5 лет изображают человека уже с шестью частями тела [1, 2, 9].
Для маленького ребенка рисунок - это возможность рассказать о вещах и различных ситуациях с помощью картинок, пока устная и письменная речь малыша еще недостаточно совершенны. Такая роль детского рисунка сохраняется до 10 лет, а возрастной период от 5 до 10 лет многие исследователи называют "золотой эрой" детского рисунка, подготовка к которому начинается уже с 2 лет. "Настоящий" же рисунок появляется у ребенка только в 4 года [2, 10].
Рис. 1.
Рис. 2.
- маму, которая спрятала руку за спину, а третий Петя с протянутыми руками. Он готов к общению, которого ему, видимо, не хватает. На слова мамы: «А папу нарисуй» ответил: «Больше никого не буду рисовать». В дальнейшем из беседы с мамой выяснилось, что папа недавно ушел из семьи. У мамы очевидные проблемы. Вскоре Петя вновь берет карандаш и рисует фигуру женщины, но без рук (видимо, связи с ней еще не налажены). На вопрос: «Кто это?» Петя ответил: «Да это Лена. Она молодая». Оказалось, что эта веселая молодая женщина, с которой мама, взяв Петю, каталась на лыжах. На рисунке «ступеньки» мальчик выразил свое особое расположение к Лене, поставив ее на верхнюю ступеньку и сказав: «Я на ней женюсь» (рис. 1). Таким образом, на обращение мамы ответа мы не получили, но зато узнали о проблемах семьи.
А вот по поводу другого ребенка, Саши, 8,5 года, мама обратилась с жалобой на то, что мальчик плохо учится и дома делает «все, что хочет». Рисунок Саши, у которого по рисованию в дневнике стояла оценка «5», показал, что дома от него все отвернулись: папа читает газету «Труд», мама стоит у плиты со сковородкой, старший брат стоит с поднятыми руками. От него, видимо, Саше еще достанется, а он, Саша, на роликах (рис. 2).
Вот так ярко дети на рисунках показывают, что с ними происходит дома. Ребенок активно проецирует воспринимаемый опыт в специфическую деятельность - игру, рисование, лепку и т.п. Рисунки являются прежде всего средством самовыражения, при этом происходит демонстрация травмирующих переживаний, что дает возможность выявить основные психологические проблемы, имеющиеся у ребенка.
Клинические психологи находят связь рисования с развитием мышления и речи, формированием личности ребенка, связи его с окружающим миром. Психологи и психотерапевты используют детские рисунки как один из методов диагностики и арт-терапии [6, 11, 12].
Одним из относительно частых методов исследования личности ребенка является графический тест «несуществующее животное». Изображенное ребенком животное представляет его самого. Это относится «к своему я». Интерпретация рисунка ребенка, идентифицирующего себя с животным, дает возможность представить врачу состояние ребенка и его психологические проблемы [2].
Рис. 3.
Так, мама Маши, 8 лет, обратилась к нам с тем, что у девочки появились признаки негативизма и возбуждения. Папы у ребенка нет. У мамы появился друг, с которым Маша не желает общаться. Поэтому в рисунке Маши «Тигердок» отмечается проявление агрессии, о чем ярко говорит наличие у животного зубов и когтей (рис. 3). После анализа состояния здоровья и особенностей «изобразительной деятельности» Маши было сделано заключение о том, что в данном случае отсутствовало правильное введение в семью нового человека. Это и привело к отклонению в поведении ребенка. Маме были даны конкретные рекомендации по оптимизации семейного климата.
Рисунок другой нашей пациентки - Даши, 10 лет. Ее «Дракоша» возник в результате дефицита общения с мамой (папа в семье не живет). Мама весь день проводит на работе. Девочка ушла в себя, как бы спряталась под панцирь. Даша даже высказывала просьбу о том, чтобы ей купили черепашку, а мама, как у других девочек, дома пекла пироги (рис. 4).
В рисунках Изольды, 6 лет, отражены страхи, которые были вызваны стрессом в дошкольном учреждении. Там девочка увидела в доме напротив в окне женщину, призывающую всех на помощь. После того, как девочка вынесла свои страхи на бумагу, была проведена беседа с ней и мамой. Было предложено «переделать» свои страхи на что-то позитивное.
Рис. 4.
Доскин В.А., Печора К.Л., Картоева Р.А., Соколова М.С.
Изольда это тоже отразила в рисунках, что изменило позитивно ее поведение.
Наш клинический опыт показывает, что, например, у детей из семей с «проблемным употреблением алкоголя» диагностируется целый комплекс отрицательных проблем. Так, в 71,3 ± 2% случаев у них отмечается агрессия, которая проявляется подчеркнутой прорисовкой рта, зубов, в появлении рожек на голове, военизированной одежды. Четко нарисованные ноги у таких детей - отражение уверенности в себе [5].
Тревожность рисующего ребенка проявляется в нажиме карандаша. Эти дети рисуют контуры фигур штрихами, часто исправляют рисунок. О тревожности свидетельствует также подчеркнутая прорисовка глаз, их увеличенный размер.
При умеренной умственной отсталости отмечается чрезвычайная пассивность в рисовании, а при легкой умственной отсталости наблюдается упрощенность рисунков [4, 11].
Рисование детей с психическими заболеваниями также имеет свою специфику. При ранней детской шизофрении характерны незавершенность в изображении предметов и действий, увеличение анатомических частей тела, может быть излишняя детализация рисунка [6].
В процессе графической деятельности при создании художественного образа происходит выявление того, что беспокоит ребенка. В дальнейшем возможна трансформация ранее созданных психотравмиру-ющих образов. Они могут преобразовываться в позитивные (дружественные, смешные) образы.
Проведенный нами анализ литературы и многолетние клинические исследования свидетельствуют о том, что врачи недооценивают значение детских рисунков в диагностике различных отклонений в развитии, психических и соматических расстройств. Рисунки ребенка могут служить дополнительным диагностическим методом, определяющим уровень его психического развития, эмоционального состояния, а также характер взаимоотношений ребенка с окружающими, определение неудовлетворенности его потребностей, различных изменений в состоянии здоровья. Они также могут использоваться при организации коррекционно-педагогической помощи детям не только в домашних условиях, но и в организованных коллективах [12, 13].
Таким образом, среди диагностических средств, используемых в практике педиатра, рисуночные методы могут занимать важное место. При этом для успешного проведения психологической диагностики недостаточно знать значение тех или иных тестовых показателей, необходимо еще владеть общей логикой анализа, позволяющей рассматривать эти показатели в их взаимосвязях. Результатом применения графических методов становится укрепление психологического здоровья детей, что обеспечивает условия для оптимизации поведения и эффективной психологической реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Полин Р.А., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии: Пер. с англ. М.;
СПб: БИНОМ; Невский диалект; 1999. 784 с.
2. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты: Иллюстрированное руководство. М.: ВЛАДОС-ПРЕСС; 2003. 160 с.
3. Спивак И.М., Лазуренко С.Б. Графическая визуализация в диагностике и коррекции эмоционального напряжения у детей. Российский педиатрический журнал. 2013; 3: 30-5.
4. Теммоева Л.А., Шакова X.X. Особенности психосоматических расстройств у детей. Российский педиатрический журнал. 2007; 6: 27-31.
5. Доскин В.А. Печора К.Л. Рисунки детей. Психологический анализ. Дошкольное воспитание. 2000; 12: 15-9.
6. Болдырева С.А. Рисунки детей дошкольного возраста, больных шизофренией. М.: Медицина; 1974. 160 с.
7. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. СПб: Речь; 2002. 560 с.
8. Лазуренко С.Б., Намазова-Баранова Л.С., Конова С.Р., Ильин А.Г. Медико-психолого-педагогическая помощь детям с ограниченными возможностями здоровья: пути совершенствования. Российский педиатрический журнал. 2013; 2: 39-43.
9. Рыбников Н.А. Детские рисунки и их изучение. М., Л.; 1926. 127 с.
10. Романова Е.С., Потемкина О.Ф. Графические методы в психологической диагностике. М.: Дидакт; 1992. 256 с.
11. Битянова М.Р. Организация психологической работы в школе. М.: Совершенство; 1998. 235 с.
12. Лазуренко С.Б. Организация коррекционно-педагогической помощи в домах ребенка при сочетанной перинатальной патологии у детей раннего возраста. Российский педиатрический журнал. 2011; 4: 59-61.
13. Модестов А.А., Косова С.А., Иванова А.А., Федоткина С.А.
Здоровье сберегающее поведение подростков и молодежи как основа здоровья будущих родителей. Российский педиатрический журнал. 2012; 3: 46-50.
REFERENCES
1. Polin R-А., Ditmar M.F. Secrets of Pediatrics: transl. from English. Мoscow, Sankt-Petersburg: BINOM; 1999. 784 p. (in Russian)
2. Venger A.L. Psychological pictures tests: an Illustrated guide. Moscow: Vlados-press; 2003. 160 p. (in Russian)
3. Spivak I.M., Lazurenko S.B. Graphical visualization in the diagnosis and correction of emotional stress in children. Rossiyskiy pedi-atricheskiy zhurnal. 2013; 3: 30-5. (in Russian)
4. Temmoeva L.A., Shakova Ch.Ch. Features of psychosomatic disorders in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2007; 6: 27-31. (in Russian)
5. Doskin VA., Pechora КХ. Children's drawings. A psychological analysis. Doshkolnoe vospitanie. 2000; 12: 15-9. (in Russian)
6. Boldireva SA. The drawings children of preschool age, patients with schizophrenia. Мoscow: Меditsina; 1974. 160 p. (in Russian)
7. Аntropov Yu.F., Shevchenko Yu.S. Treatment of children with psychosomatic disorders. Sankt-Petersburg: Rech. 2002. 560 p. (in Russian)
8. Lazurenko S.B., Namazova-Baranova L.S., ^nova S.R., Ilin А-G. Меdical, psychological and educational assistance to handicapped children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 2: 39-43. (in Russian)
9. Rybnirov П.А. Children's drawings and their study. Мoscow, Leningrad; 1926. 127 p. (in Russian)
10. Romanova K.S., Potemkina О^. The graphics methods in psychological diagnostics. Мoscow: Didakt; 1992. 256 p. (in Russian)
11. Bityanova M.R. Organization of psychological work in school. Мoscow: Sovershenstvo; 1998. 235 p. (in Russian)
12. Lazurenko S.B. Organization of corrective-and-pedagogical care for infants with perinatal comorbidity at the child houses. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2011; 4: 59-61. (in Russian)
13. Моdestov А.А., ^sova SA., Ivanova А.А., Fedotkina S.A Health care seeking behavior of adolescents and young people as a basis for future parents health. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 3: 46-50. (in Russian)
Поступила 13.02.14
Сведения об авторах:
Доскин Валерий Анатольевич, зав. каф. поликлинической педиатрии, доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ, email: [email protected]; Печора Ксана Люциановна, канд. психол. наук, доцент каф. поликлинической педиатрии РМАПО, email: [email protected]; Картоева Радима Ахмедовна, аспирант каф. поликлинической педиатрии РМАПО; Соколова Марина Сергеевна, аспирант каф. поликлинической педиатрии РМАПО.
