CC BY
301
По материалам ВОЗ
Дети с ВИЧ/СПИДом
ВИЧ-инфекция становится все более важной проблемой здоровья детей во многих странах. Ведение различных патологических состояний у ВИЧ-инфицированных осуществляется в целом так же, как и у других детей (см. главы с 3 по 7). Для ВИЧ-инфицированных детей характерны инфекционные болезни, вызываемые теми же возбудителями, что и у ВИЧ-отрицательных детей, хотя инфекции могут развиваться чаще, протекать тяжелее и возникать повторно. Некоторые заболевания, однако, вызываются необычными возбудителями. Многие ВИЧ-инфицированные дети умирают от распространенных болезней детского возраста. Некоторых из этих смертельных случаев можно избежать с помощью ранней диагностики и правильного лечения или благодаря обычной плановой иммунизации и улучшению питания. Такие дети подвержены особенно высокому риску заражения пневмококковыми инфекциями и туберкулезом легких. Профилактика ко-тримоксазолом и антиретровирусная терапия (АРТ) позволили существенным образом снизить уровень преждевременной смертности среди ВИЧ-инфицированных детей.
В данной главе рассматриваются следующие аспекты ведения детей с ВИЧ/СПИДом: консультирование и тестирование; диагностика ВИЧ-инфекции; клинические стадии; антиретровирусная терапия; диагностика и лечение патологических состояний, обусловленных ВИЧ; поддерживающий уход; грудное вскармливание; выписка из стационара и последующее наблюдение; паллиативное лечение и помощь в терминальной стадии болезни.
Уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку (без антиретровирусной профилактики), по оценкам ученых, составляет 15-45%. Данные, полученные в промышлен-но развитых странах, показывают, что уровень такой передачи может быть значительно снижен (до менее 2%, согласно последним исследованиям) путем проведения антиретровирусной терапии во время беременности и родов, селективного кесарева сечения и искусственного вскармливания ребенка. В последние годы такой подход стал также доступен и в условиях дефицита ресурсов, он позволяет значительно уменьшить передачу ВИЧ и, следовательно, повысить выживаемость детей.
8.1. РЕБЕНОК С ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕННОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
8.1.1. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей могут быть крайне разнообразными. У некоторых ВИЧ-инфицированных детей уже на первом году жизни развиваются тяжелые нарушения. У других на протяжении ряда лет отмечается бессимптомное течение, или возникают лишь незначительные проявления.
Предполагайте наличие ВИЧ-инфекции при обнаружении у больного любого из перечисленных ниже признаков.
Признаки, которые могут указывать на возможную ВИЧ-инфекцию
• Рецидивирующие инфекции: три или более тяжелых случаев бактериальной инфекции (например, пневмония, менингит, сепсис, воспаление мягких тканей) в течение последних 12 мес.
• Кандидоз (молочница) ротовой полости: эритема и серо-бежевые ложнопленочные налеты на слизистой оболочке неба, щек и десен. Наличие у ребенка старше 1 мес кандидоза ротовой полости — вне лечения антибиотиками или продолжающегося более 30 дней, несмотря на проводимое лечение, или рецидивирующего, или распространяющегося за пределы языка — заставляет серьезно подозревать наличие ВИЧ-инфекции. Распространение налетов на заднюю стенку глотки указывает на кандидоз пищевода.
• Хронический паротит: наличие одно- или двусторонней припухлости в области околоушной железы (непосредственно впереди от уха) в течение & 14 дней, в ряде случаев в сочетании с болью и лихорадкой.
• Генерализованная лимфаденопатия: наличие увеличенных лимфатических узлов в двух или более областях, помимо паховой, без видимой причины.
• Увеличение печени без видимой причины: в отсутствии сопутствующих вирусных инфекций, таких как цитомегаловирусная.
• Затяжная и/или рецидивирующая лихорадка: повышение температуры тела (> 38°C) в течение & 7 дней или повторяющееся более 1 раза в течение 7-дневного периода.
• Неврологические расстройства: прогрессирующие нарушения функции центральной нервной системы, микроцефалия, задержка психического развития, мышечный гипертонус, спутанность сознания.
• Herpes zoster (опоясывающий лишай): болезненная пузырьковая сыпь, сосредоточенная в пределах одного сегмента поверхности тела (дерматома) с одной стороны.
• ВИЧ-дерматит эритематозно-папулезная сыпь. Кроме этого, часто наблюдаются распространенные грибковые поражения ногтей и кожи (в т. ч. волосистой части головы), обширный контагиозный моллюск.
• Хронические гнойные поражения легких.
Признаки, часто наблюдаемые при ВИЧ-инфекции, но нередко встречающиеся и среди детей, неинфицированных ВИЧ
• Хронический средний отит: выделения из уха, продолжающиеся & 14 дней.
• Затяжная диарея, продолжающаяся & 14 дней.
• Умеренное или тяжелое нарушение питания: потеря веса или постепенное, но неуклонное отставание в прибавлении веса по сравнению с ожидаемым развитием в соответствии с картой роста и развития ребенка. В особенности подозрительны на ВИЧ-инфекцию случаи задержки развития у младенцев < 6 мес, находящихся на грудном вскармливании.
Признаки или заболевания, весьма специфичные для ВИЧ-инфицированных детей
Подозревайте ВИЧ-инфекцию при наличии пневмо-цистной пневмонии (ПЦП), кандидоза пищевода, лимфо-идного интерстициального пневмонита (ЛИП) или саркомы Капоши. Эти заболевания крайне специфичны для ВИЧ-инфицированных детей. Приобретенный ректо-вагинальный свищ у девочек, хотя и встречается редко, но также является очень специфичным признаком.
107
* Продолжение. Начало см. в журнале «Педиатрическая фармакология». 2012; 9 (5): 102-111.
ю о m
2
Я ^
(П S
а v н (П 2 О
8.1.2. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Если есть причины подозревать ВИЧ-инфекцию, а ВИЧ-статус ребенка неизвестен, необходимо проконсультировать семью и предложить пройти диагностическое тестирование на ВИЧ.
Консультирование включает получение информированного согласия до проведения каких-либо тестов. Поскольку в большинстве случаев ВИЧ-инфекции у детей заражение происходит путем вертикальной передачи возбудителя (от матери к ребенку), это означает, что мать, а зачастую и отец, также инфицированы. Возможно, они об этом не знают. Даже в странах с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции она по-прежнему рассматривается как весьма стигматизирующее заболевание, и родители могут испытывать нежелание подвергать ся тестированию.
При проведении консультирования по поводу ВИЧ-инфекции необходимо рассматривать ребенка как часть семьи. Такое консультирование должно включать психологические аспекты ВИЧ-инфекции для ребенка, матери, отца и других членов семьи. При консультировании необходимо подчеркнуть, что, несмотря на невозможность на сегодняшний день полного излечения, можно многое сделать для повышения качества и продолжительности жизни ребенка, а также для развития взаимоотношений матери и ребенка. При проведении антиретровирусной терапии значительно повышается выживаемость и улучшается качество жизни ребенка и родителей. В результате консультирования мать должна понять, что медицинские работники стремятся ей помочь и что ей не следует бояться обращения в медицинское учреждение на ранней стадии заболевания, хотя бы для того, чтобы задать вопросы.
Консультирование требует времени, и оно должно проводиться подготовленным персоналом. Если персонал стационаров первичного уровня не обучен методам консультирования, необходимо обратиться за помощью в другие структуры, например в местные организации по поддержке больных СПИДом.
Показания для консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции
Консультирование по вопросам ВИЧ показано в следующих ситуациях.
1. Ребенок с неизвестным ВИЧ-статусом, имеющий клинические признаки ВИЧ-инфекции и/или факторы риска (например, мать или брат/сестра с ВИЧ/СПИДом).
• Решите, будете ли вы сами проводить консультирование или направите ребенка в другое учреждение.
• Если вы решили сами провести консультацию, отведите на это достаточное время.
Посоветуйтесь с теми, кто имеет опыт консультирования, для того чтобы привести ваши рекомендации в соответствие с теми, которые мать может получить от профессиональных консультантов на более позднем этапе.
• При возможности договоритесь о проведении ВИЧ-тестирования в соответствии с национальными рекомендациями с целью подтверждения клинического диагноза, заострите внимание матери на проблемах, связанных с ВИЧ-инфекцией, и обсудите вопросы профилактики передачи инфекции от матери к ребенку на последующие случаи беременности. Примечание. Если нет возможности провести ВИЧ-тестирование, обсудите предполагаемый диагноз ВИЧ-инфекции в свете имеющихся признаков и факторов риска.
• Если консультирование в стационаре не проводится, объясните матери, почему ее направляют на консультацию в другое учреждение.
2. Ребенок с известным ВИЧ-статусом, неудовлетворительно реагирующий на проводимое лечение, или есть необходимость в проведении дальнейших исследований.
Обсудите следующие вопросы во время консультации:
• понимание родителями того, что представляет собой ВИЧ-инфекция;
• ведение существующих проблем;
• роль АРТ;
• направление в медицинское учреждение более высокого уровня, если возникает необходимость;
• помощь со стороны местных общественных групп поддержки, если такие есть.
3. Ребенок с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, с хорошим эффектом от проведенного лечения, перед выпиской из стационара (в частности, перед направлением в местную программу для оказания психологической и социальной поддержки). Обсудите следующие вопросы во время консультирования:
• причины направления в местную программу психологической и социальной поддержки;
• последующее лечение;
• факторы риска развития осложнений;
• иммунизация и ВИЧ;
• соблюдение режима АРТ и поддержка в ее проведении.
8.1.3. ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Диагностика ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста, имевших контакт с ВИЧ в перинатальном периоде, затруднительна, поскольку пассивно приобретенные материнские антитела могут присутствовать в крови ребенка до 18 мес. Другие проблемы диагностики возникают в том случае, если ребенок находился или все еще находится на грудном вскармливании. Хотя у некоторых детей ВИЧ-инфекцию не удается исключить до возраста 18 мес, большинство из них утрачивают антитела к ВИЧ в возрасте от 9 до 18 мес.
ВИЧ-тестирование должно быть добровольным и свободным от какого-либо принуждения. Перед его проведением необходимо получить информированное согласие.
ВИЧ-тестирование должно быть:
• конфиденциальным;
• сопровождаться консультированием;
• проводиться только с информированного согласия, то есть при соблюдении принципов информированности и добровольности.
Для детей это обычно предполагает согласие родителей или опекунов. Для подростков родительское согласие на проведение тестирования/лечения обычно не требуется; однако представляется, несомненно, желательным, чтобы молодые люди имели поддержку со стороны родителей, а в ряде случаев их согласие требуется по закону. Согласие или отказ от ВИЧ-тестирования не должны иметь негативных последствий для качества оказания медицинской помощи.
Тесты на определение антител к ВИЧ (ELISA или экспресс-тесты)
Экспресс-тесты становятся все более доступными; они представляют собой безопасный, эффективный, чувствительный и достоверный метод диагностики ВИЧ-инфекции у детей, начиная с 18 мес. Для детей в возрасте < 18 мес данные экспресс-тесты обладают хорошей чувствительностью и надежностью в плане выявления того факта, что ребенок имел контакт с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, они позволяют достоверно судить о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у детей, находящихся на искусственном вскармливании.
108
Экспресс-тесты можно использовать для исключения ВИЧ-инфекции у детей с нарушением питания или другими серьезными расстройствами в регионах с высоким распространением ВИЧ. Для детей младше 18 мес необходимо как можно быстрее подтвердить все положительные тесты на ВИЧ-антитела вирусологическими тестами (см. ниже). Если это невозможно, повторите тесты на антитела при достижении возраста 18 мес.
Вирусологическое тестирование
Вирусологическое тестирование на ВИЧ-специфическую РНК или ДНК является наиболее надежным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте < 18 мес. Для этого необходимо направлять пробы крови в специализированную лабораторию, и такая возможность сейчас появляется во многих странах. Этот метод относительно недорогой, легко поддается стандартизации, и его можно выполнять на основе исследования сухого пятна крови. Если ребенок получал зидовудин (ZDV) в качестве профилактического средства во время родов и после рождения, вирусологическое тестирование не рекомендуется проводить до достижения возраста 4-8 нед, поскольку ZDV влияет на надежность теста. Одного положительного теста в возрасте 4-8 нед достаточно для постановки диагноза. Если младенец находится на грудном вскармливании, а РНК-вирусологический тест отрицательный, его необходимо повторить через 6 нед после полного прекращения грудного вскармливания для подтверждения того, что ребенок не является ВИЧ-инфицированным (табл. 1).
8.1.4. КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ
У ребенка с подтвержденным диагнозом или серьезным подозрением на ВИЧ-инфекцию определение клинической стадии процесса помогает оценить степень поражения иммунной системы и разработать план лечения. Эти стадии позволяют прогнозировать течение ВИЧ-инфекции и являются руководством в отношении того, когда начинать, прекращать или изменять режим АРТ у ВИЧ-инфицированных детей.
Клинические стадии представляют собой прогрессирующий переход от менее тяжелых к более тяжелым проявлениям, каждая последующая клиническая стадия характеризуется ухудшением прогноза. Принято считать, что если у ребенка возникло какое-либо нарушение, характерное для 3-й стадии, то его прогноз останется соответствующим 3-й стадии, даже если данное нарушение будет устранено, или появятся какие-либо новые признаки 2-й стадии. Антиретровирусная терапия при тщательном соблюдении ее режима значительно улучшает прогноз.
Систему клинических стадий заболевания можно также использовать для определения реакции на АРТ, если нет легкого доступа к определению вирусной нагрузки или числа CD4.
8.2. АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
Антиретровирусные (АРВ) препараты, которые становятся все более доступными, революционизировали лечение ВИЧ/СПИДа. Эти препараты не излечивают от ВИЧ-инфекции, но они помогают значительно снизить смертность и выраженность клинических проявлений инфекции, повысить качество жизни больных взрослых и детей. Для условий с ограниченными ресурсами ВОЗ рекомендует начинать АРТ детей и взрослых на основе клинических или иммунологических критериев с использованием упрощенных стандартных лечебных рекомендаций. Резистентность к одному препарату или к применению двух действующих начал наступает очень быстро, поэтому
режимы лечения одним препаратом противопоказаны; во всех случаях рекомендуемым минимальным стандартом является лечение, по крайней мере, тремя препаратами. Хотя на рынке появляются новые АРВ средства, они зачастую не могут быть использованы для лечения детей вследствие отсутствия детских дозировок (например, для ингибиторов протеазы) либо по причине недоступной цены. Поскольку в семьях детей с ВИЧ-инфекцией часто есть и взрослый ВИЧ-инфицированный, то в идеальном варианте доступ к лечению и АРВ препаратам необходимо обеспечить всем членам семьи и, где это возможно, следует использовать аналогичные схемы лечения. Все большее распространение получают комбинированные препараты с фиксированной дозой; они позволяют лучше соблюдать режим лечения и являются менее дорогостоящими. Существующие таблетки часто невозможно разделить на меньшие дозы для детей (весом до 10 кг), поэтому необходимы сиропы/растворы и суспензии.
Основополагающие принципы антиретровирусной терапии и выбора АРВ препаратов первого ряда для детей в основном такие же, как и для взрослых.
Однако, важно также учитывать:
• наличие подходящей лекарственной формы, которую
можно принимать в соответствующих дозах;
• простоту схемы применения;
• вкусовые качества и, следовательно, приемлемость
для маленьких детей;
• схемы АРТ, которые назначены (или будут назначены)
родителям или опекунам ребенка.
8.2.1. АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
АРВ препараты подразделяют на три основных класса: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTI), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTI) и ингибиторы протеазы (Р1) (табл. 2, 3).
Терапия тремя препаратами — стандарт лечения. В настоящее время ВОЗ рекомендует, чтобы режимы первого ряда основывались на двух нуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы (NRTI) и дополнительно одном ненуклеозидном препарате (NNRTI). Использование трех NRTI в качестве терапии первого ряда в настоящее время рассматривается как вторичная альтернатива, учитывая недавно полученные результаты исследований среди взрослых. Ингибиторы протеазы обычно рекомендуют в качестве части режимов второго ряда в регионах с наиболее ограниченными ресурсами.
EFV — это препарат выбора для детей, которые принимают рифампицин, если необходимо начать лечение до завершения противотуберкулезной терапии.
Расчет лекарственных доз
Метаболизм и выведение Р1 и NNRTI препаратов у детей происходит в целом быстрее, чем у взрослых, поэтому детям требуются более высокие эквивалентные дозы для достижения необходимых концентраций препарата в организме. Дозы лекарственных средств следует увеличивать по мере роста ребенка, в противном случае возникает риск лечения недостаточными дозами и развития резистентности.
Лекарственные формы
Жидкие лекарственные формы не всегда имеются в наличии, они более дорогостоящие и имеют меньший срок годности. По мере роста ребенка количество сиропа, которое необходимо принимать, становится достаточно большим. Поэтому, начиная с веса 10 кг, предпочтительно делить таблетки на части и давать ребенку или применять комбинированные препараты.
о и
со и о
CN
О
о
2£ <
s
Q.
<
в
О ш т
S Q.
S
Ч ш
109
ю о
В
м а л а
и
р
е т а м о
110
Для использования в отношении детей < 13 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции (в возрасте > 18 мес — наличие ВИЧ-антител, в возрасте < 18 мес — тесты на вирусную ДНК или РНК)
1-я стадия
Бессимптомное течение
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
2-я стадия [епатоспленомегалия
Папулезные зудящие высыпания на коже Себорейный дерматит Грибковая инфекция ногтей Ангулярный хейлит
Маргинальный гингивит (линейная эритема десен)
Обширное поражение вирусом папилломы человека или контагиозным моллюском (> 5% поверхности тела) Рецидивирующие язвы полости рта (2 или более случаев в течение 6 мес) Увеличение околоушной железы Herpes zoster
Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей или среднего уха (средний отит, в т.ч. с выделениями из уха, синусит — 2 или более эпизодов за любой 6-месячный период)
3-я стадия
Умеренное нарушение питания без видимых причин, не реагирующее на стандартную терапию Необъяснимая затяжная диарея (> 14 дней)
Необъяснимая затяжная лихорадка (периодическая или постоянная, продолжительностью > 1мес) Кандидоз полости рта (у детей старше 1 мес) Волосатая лейкоплакия полости рта Туберкулез легких
Тяжелая рецидивирующая, предположительно бактериальная пневмония (2 или более эпизодов за 6 мес) Острый некротизирующий язвенный гингивит/периодонтит ЛИП (лимфоидный интерстициальный пневмонит)
3 3
Необъяснимая анемия (< 8 гм/дл), нейтропения (< 500/мм ) или тромбоцитопения (< 30000/мм ) в течение > 1 мес
4-я стадия
Необъяснимое тяжелое истощение или иная форма тяжелого нарушения питания, не реагирующие на стандартную терапию Пневмоцистная пневмония
Рецидивирующие тяжелые, предположительно бактериальные инфекции (2 или более эпизодов за 1 год, например эмпиема плевры, пиомиозит, инфекция костей или суставов, менингит, но исключая пневмонию)
Хроническое поражение кожи или области вокруг рта, обусловленное вирусом простого герпеса (продолжительностью > 1 мес) Диссеминированный или внелегочный туберкулез Саркома Капоши Кандидоз пищевода
ВИЧ-сероположительный ребенок < 18 мес с двумя или более из следующих симптомов: кандидоз полости рта, тяжелая пневмония, задержка развития, тяжелый сепсис2
Цитомегаловирусный ретинит
Токсоплазмоз ЦНС
Любой диссеминированный эндемический микоз, включая криптококковый менингит (например, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пенициллиоз)
Криптоспоридиоз или изоспориоз (с диареей > 1 мес)
Цитомегаловирусная инфекция (начало в возрасте > 1 мес с любой локализацией, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов) Диссеминированная микобактериальная инфекция, кроме туберкулеза Кандидоз трахеи, бронхов и легких
Приобретенный ректовезикальный свищ, обусловленный ВИЧ Церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия ВИЧ-энцефалопатия Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ
Нефропатия, обусловленная ВИЧ
1
Примечание. — туберкулез может возникнуть при любом числе CD4, при возможности следует определять процентное содержание этих клеток (CD4 %). 2 — предположительный диагноз 4-й стадии заболевания у сероположительных детей < 18 мес требует подтверждения ВИЧ вирусологическими тестами или повторным проведением тестов на ВИЧ-антитела по достижении 18 мес.
8.2.2. КОГДА НАЧИНАТЬ АРТ
В развивающихся странах приблизительно у 20% ВИЧ-инфицированных детей в течение первого года жизни либо развивается СПИД, либо наступает смертельный исход (чему в значительной степени способствует пнев-моцистная пневмония у младенцев в возрасте до 6 мес, не получающих лечение ко-тримоксазолом). Возможно, раннее начало лечения (даже в течение ограниченного периода времени) младенцев с первичной инфекцией может улучшить исходы. В настоящее время рекомендации, принятые в США, предлагают проведение ранней АРТ у младенцев, европейские рекомендации более консервативны. В развивающихся странах преимущества раннего начала АРТ у детей нивелируются потенциальными проблемами с соблюдением режима лечения, развитием резистентности и трудностями диагностики. Необходимо иметь убедительные, полученные путем клинических испытаний, подтверждения лечебного эффекта от раннего применения АРТ, прежде чем рекомендовать эту методику для широкого внедрения.
Показания к началу лечения детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией приведены в табл. 4.
Имеет смысл начинать АРТ детям в возрасте 12-18 мес, серопозитивным и имеющим клиническую
Таблица 2. Классы антиретровирусных препаратов, рекомендуемых для лечения детей в условиях дефицита ресурсов
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Зидовудин ZDV (AZT)
Ламивудин ЗТС
Ставудин d4T
Диданозин ddl
Aбакавир ABC
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Невирапин NVP
Эфавиренз EFV
Ингибиторы протеазы
Нелфинавир NFV
Лопинавир/Ритонавир LPV/r
Саквинавир SQV
симптоматику, а также детям с серьезным подозрением на ВИЧ-инфекцию на основании клинических признаков.
Начинать АРТ детям в бессимптомной стадии не рекомендуется, учитывая, что со временем неизбежно разовьется резистентность. При наличии острых инфекций АРТ,
Таблица 3. Возможные схемы первого ряда для лечения детей
Рекомендуемые ВОЗ схемы применения антиретровирусных препаратов для лечения детей
Режим первого ряда Режим второго ряда
Ставудин (d4T) или зидовудин (ZDV) Абакавир (ABC)
плюс плюс
ламивудин (3TC) диданозин (ddl)
плюс плюс
невирапин (NVP) или эфавиренз (EFV) ингибитор протеазы: лопинавир/ритонавир (LPV/r), или нелфинавир (NFV), или саквинавир (SQV)2
Примечание. 1 — назначайте эфавиренз только детям > 3 лет и с массой тела > 10 кг; эфавиренз — препарат выбора для лечения детей, которые получают рифампицин для лечения туберкулеза. 2 — назначайте саквинавир только детям с массой тела > 25 кг.
Таблица 4. Основные показания для начала антиретровирусной терапии (АРТ) у детей в зависимости от клинических стадий
Клиническая стадия АРТ
4-я Лечить всех больных
Предположительная 4-я стадия Лечить всех больных
3-я Лечить всех больных за исключением детей > 18 мес с CD4 > 15% и детей > 5 лет с CD4 > 10% или > 200/мм3
1-я и 2-я Лечить только на основании определения CD4 по следующим критериям: до 18 мес: CD4 < 25% 18-59 мес: CD4 < 15% 3 5 лет или старше: CD4 < 10% или < 200/мм
111
Примечание. Диагноз предположительной 4-й стадии ставится в следующих случаях:
Ребенок в возрасте до 18 мес с положительным тестом на ВИЧ-антитела и наличием двух или более из следующих расстройств: +/- кандидоз ротовой полости; +/- тяжелая пневмония1; +/- тяжелое истощение/нарушение питания; +/- тяжелый сепсис2.
Уровень CD4, при возможности его определения, служит полезным критерием для принятия решений; при CD4 ниже 25% показано проведение АРТ
Другие факторы, поддерживающие диагноз ВИЧ-инфекции в 4-й клинической стадии у ВИЧ-сероположительных младенцев, включают:
• недавнюю смерть матери, связанную с ВИЧ-инфекцией;
• позднюю стадию развития ВИЧ-инфекции у матери.
Необходимо как можно быстрее получить лабораторное подтверждение диагноза.
1
— пневмония, при которой требуется кислородотерапия.
2 — требующий инфузионной терапии.
Препарат Побочные явления Примечание
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (N^1)
Ламивудин 3ТС Головная боль, боль в животе, панкреатит Как правило, хорошо переносится
Ставудина <МТ Головная боль, боль в животе, невропатия Большой объем суспензии, капсулы можно открыть
Зидовудин ZDV (АЛТ) Головная боль, анемия Не назначайте вместе с <4Т (антагонистический антиретровирусный эффект)
Абакавир АВС Аллергическая реакция: лихорадка, мукозит, сыпь; следует прекратить прием Таблетки можно раскрошить
Диданозин <М! Панкреатит, периферическая нейропатия, диарея и боль в животе При приеме на пустой желудок давайте с антацидом
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NN^1)
Эфавиренз ЕР^ Странные сновидения, сонливость, сыпь Принимать на ночь, по возможности не сочетая с употреблением жирной пищи
Невирапин NVP Сыпь, гепатотоксичное действие Если применяется одновременно с рифампицином, увеличивайте дозу NVP на ~30% или избегайте применения. Эффект лекарственного взаимодействия
Ингибиторы протеазы (Р1)
Лопинавир/ Ритонавир LPV/r Диарея, тошнота препарат имеет горький вкус Принимать с пищей
Нелфинавир NFV Диарея, рвота, сыпь Принимать с пищей
Саквинавира SQV Диарея, неприятные ощущения в животе Принимать в течение 2 ч после приема пищи
Примечание. а — хранить в холодном месте и для транспортировки использовать холодовую цепь.
ю о
В
м а л а
и р
е т а м о
как правило, откладывают до их купирования. В случае туберкулеза, который часто (хотя в основном по предположительным критериям) диагностируется у ВИЧ-инфицированных детей, АРТ следует отложить, по крайней мере, до истечения первых 2 мес противотуберкулезного лечения, но предпочтительно начать ее до того, как курс лечения туберкулеза будет полностью завершен. Это необходимо для того, чтобы избежать взаимодействия с рифампицином, а также риска несоблюдения режима лечения из-за большого количества назначаемых препаратов. Выбор режима АРТ такой же, как для взрослых.
8.2.3. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА
Необходимо осуществлять мониторинг клинического эффекта антиретровирусной терапии и побочных действий препаратов. Там, где можно провести подсчет CD4, это следует делать каждые 3-6 мес. Таким образом можно судить об успешном эффекте лечения или о ее неудаче и при необходимости менять препараты. Если это невозможно, необходимо использовать клинические критерии, в том числе признаки клинических стадий (см. табл. 2). Мониторинг отклика после начала АРТ:
• после начала АРТ или смены АРВ препаратов:
— обследуйте ребенка на 2-й и 4-й нед после начала применения/смены АРВ препарата;
• ребенка также необходимо обследовать при возникновении тех или иных проблем, вызывающих обеспо-
коенность родителей, или какого-либо интеркуррент-ного заболевания.
Общим отдаленным побочным эффектом антиретро-вирусной терапии является липодистрофия. Специфические побочные действия отдельных антиретровирусных препаратов обобщены в табл. 5.
Долгосрочное наблюдение
• Врач должен осматривать ребенка, по крайней мере, 1 раз в 3 мес.
• Сотрудник неклинического профиля (в идеале тот, кто снабжает АРВ препаратами, например фармацевт, который мог бы проводить оценку соблюдения режима, а также провести соответствующее консультирование) должен видеть ребенка ежемесячно.
• Если клиническое состояние нестабильно, ребенка следует осматривать чаще; предпочтительно, чтобы осмотр проводил врач.
Организация последующего наблюдения и лечения зависит от возможностей местных медицинских работников, она должна быть как можно более децентрализованной.
Мониторинг эффективности лечения:
• вес и рост (ежемесячно);
• развитие нервной системы (ежемесячно);
• соблюдение режима лечения (ежемесячно);
• Сй4 (%), если есть возможность (каждые 3-6 мес; табл. 6);
• исходный показатель НЬ или гематокрит (если проводится лечение ZDV/AZT), при возможности — АЛТ (аланинаминотрансфераза);
112
Таблица 6. Клинические и основанные на определении CD4 критерии отсутствия эффекта от применения АРВ у детей (через 6 мес или более после начала курса)
Клинические критерии CD4 Клинические критерии CD4
• Задержка или отсутствие роста у детей с хорошим начальным откликом на АРВ • Значительное отставание в развитии высших функций ЦНС или появление симптомов энцефалопатии • Появление новых расстройств, характерных для 4-й стадии, или рецидив прежних • У детей < 6 лет возврат CD4% (если возраст ^ 6 лет, % или число CD4) к исходному уровню, существовавшему до начала лечения, или еще более выраженное снижение, без привходящих факторов • У детей < 6 лет снижение CD4% (если возраст ^ 6 лет, % или число CD4) с пикового значения на ^ 50%, без привходящих факторов
• дополнительное проведение анализов на основании симптоматики: Hb или гематокрит или полная формула крови, АЛТ.
8.2.4. КОГДА МЕНЯТЬ ЛЕЧЕНИЕ
Когда менять препараты
Препараты необходимо заменять другими в следующих случаях:
• токсичное действие, препятствующее эффективности лечения, например:
— синдром Стивенса-Джонсона;
— тяжелое гепатотоксичное действие;
— тяжелые гематологические расстройства;
• лекарственное взаимодействие [например, рифам-пицин (при лечении туберкулеза) взаимодействует с NVP или PI];
• риск несоблюдения режима лечения пациентом, если он плохо переносит препараты.
Когда менять режим лечения
• В отсутствие рутинного подсчета CD4 или определения вирусной нагрузки можно сделать выводы относительно несостоятельности лечения на основе:
— клинического прогрессирования болезни;
— снижения содержания CD4 в соответствии с приведенными выше количественными критериями.
• Обычно выводы о несостоятельности лечения и необходимости перехода на другую схему можно делать не ранее чем через 6 мес или более после начала АРТ, при исключении проблемы несоблюдения режима.
• Обострение симптоматики, наблюдаемое вследствие синдрома иммунной реконституции (IRIS), не является показанием для перехода на другую терапию.
Режимы лечения второго ряда
ABC + ddl + ингибитор протеазы: LPV/r, или NFV, или SQV/r, если масса тела ^ 25 кг.
8.3. ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ
8.3.1. ИММУНИЗАЦИЯ
• Дети с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, но при отсутствии клинической симптоматики, должны получить все необходимые прививки (в соответствии с календарем национальной программы иммунизации), включая БЦЖ и, где это необходимо, прививку против желтой лихорадки. Учитывая, что у большинства ВИЧ-инфицированных детей в первый год жизни иммунные реакции сохранены, прививки необходимо делать как можно раньше, по достижении рекомендуемого возраста вакцинации.
• ВИЧ-инфицированных детей с клинической симптоматикой не следует вакцинировать БЦЖ и против желтой лихорадки.
• Введите всем детям с ВИЧ-инфекцией (независимо от того, есть у них симптомы или нет) дополнительную дозу коревой вакцины в возрасте 6 мес, а также стандартную дозу в 9 мес.
8.3.2. ПРОФИЛАКТИКА КО-ТРИМОКСАЗОЛОМ
Профилактика ко-тримоксазолом оказалась весьма эффективным средством снижения смертности и заболеваемости тяжелой пневмоцистной пневмонией среди ВИЧ-инфицированных детей (в т. ч. грудного возраста). В тех странах, где профилактика поводится на рутинной основе, пневмоцистная пневмония в настоящее время встречается редко.
Кому следует назначать ко-тримоксазол?
Всем детям, имеющим контакт с ВИЧ-инфекцией (рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей), начиная с возраста 4-6 нед (независимо от того, делается это в качестве части программы по профилактике передачи инфекции от матери к ребенку или нет). Любому ребенку с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и любыми клиническими признаками, указывающими на ВИЧ, независимо от возраста или числа CD4.
Как долго продолжать курс лечения?
Рекомендуется следующая продолжительность лечения: у детей, имеющих контакт с ВИЧ-инфекцией: до тех пор, пока ВИЧ-инфекция не будет определенно исключена, а мать не прекратит кормление грудью; у ВИЧ-инфицированных детей, если нет условий для проведения АРТ: неопределенно долго; при проведении АРТ можно прекратить прием ко-три-моксазола только в том случае, если клинические или иммунологические показатели в течение 6 мес или более свидетельствуют о восстановлении иммунной системы (см. также ниже). Имеющиеся фактические данные пока не позволяют сделать однозначный вывод о том, продолжает ли ко-тримоксазол обеспечивать защиту после восстановления иммунной системы.
При каких обстоятельствах следует прекращать прием ко-тримоксазола?
Проявление тяжелой кожной реакции, например синдрома Стивенса-Джонсона; почечная и/или печеночная недостаточность или тяжелая гематологическая токсичность.
У ребенка, имеющего контакт с инфекцией, только после окончательного исключения ВИЧ-инфекции:
— для ребенка < 18 мес, находящегося на искусственном вскармливании, — на основе отрицательного вирусологического ВИЧ-тестирования на ДНК или РНК;
— у ребенка < 18 мес, находящегося на грудном вскармливании, отрицательный результат вирусологического теста надежен только в том случае, если он проводится через 6 нед после прекращения грудного вскармливания;
— для ребенка > 18 мес, находящегося на грудном вскармливании, — на основе отрицательного результата тестирования на ВИЧ-антитела через 6 нед после прекращения грудного вскармливания.
У ВИЧ-инфицированного ребенка:
— если ребенку проводится АРТ, можно прекратить прием ко-тримоксазола только в том случае, если есть доказательства восстановления иммунной системы. Продолжение приема ко-тримоксазола может принести пользу даже после того, как у ребенка наступит клиническое улучшение;
— если АРТ недоступна, прием ко-тримоксазола не следует прекращать.
В каких дозах следует назначать ко-тримоксазол?
Следует применять рекомендуемые дозы из расчета 6-8 мг/кг триметоприма один раз в день. Детям < 6 мес дайте 1 детскую таблетку (или 1/4 таблетки для взрослых: 20 мг триметоприма и 100 мг сульфаметоксазола); детям от 6 мес до 5 лет — 2 детские таблетки (или 1/2 таблетки для взрослых); детям > 5 лет — 1 таблетку для взрослых. При расчете дозы лучше исходить из массы тела, а не площади поверхности тела ребенка. При непереносимости ко-тримоксазола наилучшей альтернативой является дапсон.
о и
со и о
CN
О
о
se <
s
Q.
<
в
О ш т
S Q.
S
Ч ш
113
ю о m
2
Я ^
(П S
а
V н (П 2 О
Какое последующее наблюдение необходимо?
• Следует следить за переносимостью и соблюдением режима лечения.
Профилактика ко-тримоксазолом должна стать рутинной частью ведения ВИЧ-инфицированных детей и проверяться при патронажных посещениях больных детей медицинскими работниками или другими сотрудниками мультидисциплинарных бригад. Вначале рекомендуется обследовать детей ежемесячно, а затем, при хорошей переносимости ко-тримоксазола, через каждые 3 мес.
8.3.3. ПИТАНИЕ
• Дети должны получать высококалорийную пищу, следует повысить общую энергетическую ценность рациона.
• Для ВИЧ-инфицированных людей (как детей, так и взрослых) важно питание разнообразными продуктами, что обеспечивает поступление различных необходимых микроэлементов.
8.4. ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВИЧ
Лечение большинства инфекций (таких как пневмония, диарея, менингит) у ВИЧ-инфицированных детей проводится по обычным схемам. В случае неэффективности лечения рассмотрите возможность использования антибиотиков второго ряда. Лечение рецидивирующих инфекций проводят по одинаковой схеме независимо от числа рецидивов.
Однако, при ряде связанных с ВИЧ состояний требуются специфические подходы, которые описаны ниже.
8.4.1. ТУБЕРКУЛЕЗ
У ребенка с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией всегда необходимо исключать туберкулез.
Диагностика туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией часто бывает затруднительной. На ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда функции иммунной системы еще не нарушены, проявления туберкулеза такие же, как у детей без ВИЧ-инфекции. Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных детей также является его наиболее распространенной разновидностью. По мере прогрес-сирования ВИЧ-инфекции и ослабления иммунной системы все чаще возникают диссеминированные формы туберкулеза. Наблюдаются туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и распространенная туберкулезная лимфаденопатия.
• Лечите туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей по обычной схеме, однако тиоацетазон необходимо заменить альтернативным антибиотиком. Примечание. Применение тиоацетазона у ВИЧ-инфицированных детей влечет за собой повышенный риск тяжелых, иногда смертельных кожных реакций. Они могут начинаться с зуда, однако затем значительно прогрессируют. Если все же необходимо использовать в лечении
А. Лимфоидный интерстициальный пневмонит: характерны прикорневой лимфаденит и кружевоподобные инфильтраты Б. Пневмоцистная пневмония: характерная картина «матового стекла»
тиоацетазон, предупредите родителей о риске тяжелых кожных реакций и посоветуйте им немедленно прекратить давать ребенку препарат при появлении зуда или кожной сыпи.
8.4.2. ПЦП — ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ PNEUMOCYSTIS JIROVECI (ПРЕЖДЕ CARINII)
Ставьте предположительный диагноз пневмоцист-ной пневмонии ребенку с тяжелой или очень тяжелой пневмонией и двусторонней интерстициальной инфильтрацией при рентгенологическом исследовании. Рассматривайте возможность пневмоцистной пневмонии у детей с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, у которых пневмония не поддается лечению обычными средствами. Пневмоцистная пневмония чаще всего встречается у младенцев и обычно сочетается с гипоксией. Наиболее распространенным признаком является учащенное дыхание, при этом тяжесть дыхательной недостаточности не соответствует объективным изменениям со стороны легких, лихорадка часто бывает умеренной. Наибольшая заболеваемость пневмоцистной пневмонией наблюдается у детей в возрасте 4-6 мес.
• Сразу же назначьте перорально или предпочтительно внутривенно ко-тримоксазол в высокой дозе (триме-топрим 8 мг/кг на дозу, сульфаметоксазол 40 мг/кг на дозу) 3 раза в день в течение 3 нед.
• Если у ребенка наблюдается тяжелая лекарственная реакция, замените ко-тримоксазол пентамидином (4 мг/кг 1 раз в день) в форме в/в вливаний в течение 3 нед. Принципы оказания помощи, если у ребенка имеются клинические признаки пневмонии, и он поступил из региона с высоким уровнем распространения ВИЧ.
• Продолжайте профилактическое лечение после выздоровления и при наличии показаний приступайте к АРТ.
8.4.3. ЛИМФОИДНЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ПНЕВМОНИТ
Подозревайте ЛИП, если при рентгенологическом исследовании обнаруживается сетчато-узелковый интерстициальный рисунок, который следует отличать от туберкулеза легких и двустороннего прикорневого лимфаденита (рис. 1 А, Б).
На ранних стадиях у ребенка часто не бывает никаких симптомов, однако позже у него могут появиться упорный кашель, в ряде случаев с затрудненным дыханием, двусторонняя припухлость околоушных желез, персистирую-щая генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и другие симптомы сердечной недостаточности, а также деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек».
• Прежде чем начинать лечение преднизолоном, проведите пробное лечение бактериальной пневмонии антибиотиками.
Начинайте лечение кортикостероидными средствами только при наличии характерных изменений на рентгенограммах легких плюс любого из следующих признаков:
— учащенное или затрудненное дыхание;
— цианоз;
— насыщение крови кислородом менее 90% при пульсоксиметрии.
• Давайте оральный преднизон по 1-2 мг/кг ежедневно в течение 2 нед. Затем уменьшайте дозу в течение 2-4 нед в зависимости от результатов лечения. Начинайте лечение только в том случае, если есть
возможность провести полный его курс (который может занять несколько месяцев, в зависимости от темпов уменьшения признаков гипоксии), поскольку частичное лечение не является эффективным и может нанести вред. Остерегайтесь реактивации туберкулезного процесса.
114
8.4.4. ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Кандидоз ротовой полости и пищевода
• Лечите кандидоз ротовой полости с помощью суспензии нистатина (100 000 ЕД/мл), вводя по 1-2 мл в рот 4 раза в день в течение 7 дней. В случае отсутствия этого препарата, обрабатывайте 1% раствором ген-цианвиолета. Если эти меры оказываются неэффективными, обрабатывайте, если имеется в наличии, 2% гелем миконазола по 5 мл 2 раза в день. Подозревайте кандидоз пищевода, если у ребенка
наблюдаются затруднение или боль во время срыгива-ния или глотания, отказ от пищи, чрезмерное слюноотделение или плач при кормлении. Эти состояния в ряде случаев (но необязательно) сочетаются с кандидозом полости рта. Если признаки кандидоза при осмотре полости рта не обнаружены, проведите пробное лечение флуконазолом (3-6 мг/кг 1 раз в день). Исключите, при необходимости, другие причины болезненного глотания (например, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, лимфома и, редко, саркома Капоши), при необходимости направив больного в более крупный стационар, где можно провести необходимое обследование.
• Давайте оральный флуконазол (3-6 мг/кг 1 раз в день) в течение 7 дней, за исключением ситуаций, когда у ребенка имеется активное поражение печени. В последнем случае назначьте амфотерицин В (0,5 мг/кг/доза 1 раз в день) в виде в/в вливаний в течение 10-14 дней. Такая же схема показана при отсутствии эффекта от оральной терапии, непереносимости флуконазола, или если имеется риск развития диссеминированного кандидоза (например, у ребенка с лейкопенией).
Криптококковый менингит
При наличии признаков менингита у ВИЧ-инфицированного ребенка всегда в первую очередь подозревайте криптококковую инфекцию. Заболевание часто характеризуется подострым течением, с хронической головной болью; иногда единственный симптом — психические изменения. Диагноз подтверждают по результатам микроскопии препаратов цереброспинальной жидкости, окрашенных тушью. Лечение следует проводить амфо-терицином по 0,5-1,5 мг/кг в день в течение 14 дней, затем флуконазолом в течение 8 нед. После завершения курса лечения начинайте профилактику флуконазолом.
8.4.5. САРКОМА КАПОШИ
Подозревайте саркому Капоши у детей с узелковыми поражениями кожи, диффузной лимфаденопатией, поражениями неба и конъюнктивы с синяками вокруг глаз. Диагноз обычно устанавливают на основании клинических признаков, но его можно подтвердить с помощью биопсии элемента кожных поражений или лимфоузла. Подозревайте наличие этого заболевания также у детей с затяжной диареей, потерей веса, кишечной непроходимостью, болью в животе или обширным плевральным выпотом.
Таких детей лучше направлять для лечения в более крупный стационар.
8.5. ПЕРЕДАЧА ВИЧ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Передача ВИЧ от матери к ребенку возможна во время беременности, в родах или при грудном вскармливании. Самая лучшая профилактика такой передачи — это предупреждение ВИЧ-инфицирования женщины, особенно в период беременности, а также предупреждение нежелательной беременности у инфицированных женщин. С наступлением беременности ВИЧ-инфицированной женщине необходимо предоставить все услуги, включая профилактическое назначение антиретровирусных пре-
паратов (и АРТ, где это клинически показано), наиболее безопасную акушерскую помощь, консультирование и поддержку по вопросам вскармливания младенца.
Фактические данные свидетельствуют о том, что дополнительный риск передачи ВИЧ при грудном вскармливании составляет около 5-20%. ВИЧ может передаваться через грудное молоко на любом этапе лактации: соответственно, чем дольше продолжается период грудного вскармливания, тем выше риск инфицирования.
Отложите проведение консультаций по вопросам передачи ВИЧ до стабилизации состояния ребенка. Если было принято решение продолжать кормление, поскольку ребенок уже инфицирован ВИЧ, все равно необходимо обсудить варианты кормления младенца на случай беременности в будущем. Такое консультирование должно проводиться только опытным медицинским работником.
• Если известно, что ребенок ВИЧ-инфицирован, и он находится на грудном вскармливании, матери рекомендуют продолжать кормление грудью.
• Если мать инфицирована, а ВИЧ-статус ребенка неизвестен, ей необходимо разъяснить преимущества грудного вскармливания, но также существующий риск передачи ВИЧ через грудное молоко. Если имеются необходимые условия для искусственного вскармливания — согласие матери, бесперебойное снабжение доступными по цене заменителями грудного молока, возможность их безопасного применения, рекомендуется отказаться от продолжения грудного вскармливания. В противном случае, если ребенок в возрасте < 6 мес, следует практиковать исключительно грудное вскармливание и прекратить его, как только будут обеспечены вышеперечисленные условия.
Грудное вскармливание повышает риск заражения младенцев, рожденных ВИЧ-положительными матерями и избежавших перинатального инфицирования. Однако, отсутствие грудного вскармливания снижает шансы младенца на выживание, когда отсутствует постоянный доступ к адекватным по питательному составу и безопасно приготовленным заменителям грудного молока.
Консультирование матерей должно проводиться обученным и опытным медицинским персоналом. Попросите совета у местных специалистов, имеющих опыт подобного консультирования, с тем чтобы ваши рекомендации не противоречили тем сведениям, которые мать получит от профессиональных консультантов на последующем этапе.
Если мать принимает решение использовать заменители грудного молока, проконсультируйте ее по вопросам их правильного применения и покажите, как их готовить.
8.6. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
8.6.1. ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА
Организм ВИЧ-инфицированных детей может реагировать замедленно или не в полной мере на обычные виды лечения. У таких детей возможны затяжная лихорадка, затяжная диарея и хронический кашель. Если общее состояние таких детей удовлетворительное, им нет необходимости оставаться в стационаре, однако за ними необходимо вести амбулаторное наблюдение.
8.6.2. НАПРАВЛЕНИЕ НА ДРУГОЙ УРОВЕНЬ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Если ваш стационар не оснащен необходимыми средствами, рассмотрите возможность направления ребенка с подозрением на ВИЧ-инфекцию в другое учреждение или структуру:
• для ВИЧ-тестирования, а также для консультирования до и после тестирования;
0 1
со
1 0 2
о о
К
<
5
а.
<
в
и
ш т
И
а.
И
ч
ш
115
ю о т
м а л а
и
р
е т а м о
• в другой медицинский центр или стационар для дальнейших исследований или лечения препаратами второго ряда, если организм ребенка плохо или совсем не отреагировал на проведенное лечение;
• к квалифицированному специалисту для консультирования по вопросам ВИЧ и питания младенцев, если местный медицинский работник не может сделать этого самостоятельно;
• в местную программу или центр добровольного консультирования и тестирования, или в программу социальной помощи для дальнейшего консультирования и оказания психосоциальной поддержки. Необходимо приложить специальные усилия по обеспечению необходимой помощи малолетним сиротам (регистрация рождения, медицинская помощь, образование).
8.6.3. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Дети с подтвержденной или подозреваемой ВИЧ-инфекцией, если их общее состояние удовлетворительное, проходят периодические профилактические обследования, как все здоровые дети. Кроме того, эти дети нуждаются в регулярном клиническом наблюдении в медицинских учреждениях первого уровня, по крайней мере, 2 раза в год для проверки:
• их клинического состояния;
• роста и развития;
• процесса питания;
• статуса иммунизации;
• адекватности оказываемой психологической и социальной поддержки (где это возможно, такая поддержка должна оказываться на базе программ по месту жительства).
8.7. ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ БОЛЕЗНИ
ВИЧ-инфицированный ребенок часто испытывает значительный дискомфорт, поэтому очень важным является проведение эффективного паллиативного лечения. Принимайте все решения совместно с матерью и оповестите остальных медицинских сотрудников (включая ночной персонал). Рассмотрите возможность проведения паллиативного лечения на дому в качестве альтернативы стационарному лечению. Некоторые виды болеутоляющего лечения и облегчения другой мучительной симптоматики (например, при кандидозе пищевода или судорогах) могут значительно улучшить качество оставшихся дней жизни ребенка.
Оказывайте терминальную помощь только в том случае, если:
• состояние ребенка прогрессивно ухудшается;
• все возможное было сделано для лечения заболевания. Оказание поддержки родителям в связи с приближающейся смертью ребенка является важной составляющей частью помощи в терминальной стадии ВИЧ/СПИДа.
8.7.1. Купирование болевого синдрома
Лечение болевого синдрома у ВИЧ-инфицированных детей основывается на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, таких как рак или серповид-ноклеточная анемия. Следует обращать особое внимание на приемлемость оказываемой помощи с точки зрения местных культурных норм и традиций.
Основополагающие принципы должны включать:
• применение по возможности пероральных анальгетиков (внутримышечное введение препаратов само по себе причиняет боль);
• применение анальгетиков через регулярные интервалы времени, не допуская ситуации, когда ребенку
дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли;
• проведение лечения возрастающими дозами, или начиная с легких болеутоляющих препаратов и постепенно, по мере повышения потребности или развития привыкания, переходя к более сильным средствам;
• индивидуальное дозирование анальгетиков, поскольку для достижения одного и того же эффекта у разных детей требуются разные дозы.
1. Местные анестетики: при наличии болезненных поражений кожи или слизистых оболочек, а также во время проведения болезненных процедур.
• лидокаин: прикладывайте на марле к болезненным язвам во рту перед кормлением (используйте при проведении этой процедуры перчатки за исключением тех случаев, когда ее проводят ВИЧ-инфицированные члены семьи или медицинские работники, которые не нуждаются в защите от инфекции); действие лидо-каина наступает через 2-5 мин;
• ТАК (тетрациклин, адреналин, кокаин): пропитайте марлевую салфетку и наложите на открытые раны; это особенно удобно при наложении швов.
2. Ненаркотические анальгетики при легких и умеренных болях (например, головная боль, посттравматическая и спастическая боль):
• парацетамол;
• нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен.
3. Наркотические анальгетики, такие как опиаты —
при умеренной и сильной боли, не устраняемой обычными болеутоляющими средствами:
• морфин, недорогое и мощное болеутоляющее средство — давайте перорально или в/в через 4-6 ч или при помощи постоянного в/в вливания;
• петидин — перорально через каждые 4-6 ч;
• кодеин — перорально через каждые 6-12 ч в сочетании с неопиоидными препаратами для усиления болеутоляющего эффекта.
Примечание. Внимательно следите за проявлениями признаков угнетения дыхания. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличивать для достижения такой же степени подавления боли.
4. Другие лекарственные средства: при специфических причинах боли.
Такие препараты включают диазепам при мышечных спазмах, карбамазепин или амитриптилин при невралгических болях и кортикостероиды (например, декса-метазон) при боли, обусловленной сдавлением нервов в результате воспалительного отека тканей.
8.7.2. ПОМОЩЬ ПРИ АНОРЕКСИИ, ТОШНОТЕ И РВОТЕ
Потеря аппетита в терминальной стадии заболевания с трудом поддается лечению. Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, продолжать пытаться кормить ребенка, стараясь при этом:
• давать пищу частыми небольшими порциями, особенно утром, когда у ребенка аппетит может быть лучше;
• давать холодную пищу вместо горячей;
• не давать соленой или острой пищи.
Если у ребенка мучительные тошнота и рвота, давайте перорально метоклопрамид (1-2 мг/кг) через 2-4 ч, по показаниям.
8.7.3. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ
Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, переворачивать его, по крайней мере, каждые 2 ч. Если появляются пролежни, следите за тем, чтобы они были сухие
116
и чистые. Для облегчения боли используйте местные болеутоляющие средства, например ТАК.
дополнительно пероральную суспензию метронидазола (7,5 мг/кг через каждые 8 ч) в течение 7 дней.
8.7.4. УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА
Научите тех, кто ухаживает за ребенком, как прополаскивать рот после каждого кормления. Если во рту появляются язвы, очищайте полость рта скрученной салфеткой из чистой ткани, смоченной чистой водой или солевым раствором. Обрабатывайте язвы 0,25% или 0,5% раствором генцианвиолета. Если у ребенка высокая температура, или он раздражителен, или жалуется на боль, дайте парацетамол. Некоторого облегчения можно добиться, если дать ребенку сосать растолченный и завернутый в марлю лед. Если ребенка кормят из бутылочки, посоветуйте вместо этого использовать ложку или чашку. Если ребенка все же продолжают кормить из бутылочки, рекомендуйте мыть соску перед каждым кормлением.
При кандидозе полости рта обрабатывайте пораженные участки гелем миконазола, по крайней мере, 3 раза в день в течение 5 дней или давайте 1 мл суспензии нистатина 4 раза в день в течение 7 дней, медленно вливая в уголок рта для того, чтобы раствор попадал на пораженные участки ротовой полости.
Если наблюдается выделение гноя вследствие вторичной бактериальной инфекции, применяйте тетраци-клиновую или хлорамфениколовую мазь. При появлении неприятного запаха изо рта ребенка вводите в/м бензил-пенициллин (50 000 ЕД/кг через каждые 6 ч) и назначьте
8.7.5. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Если родители хотят, чтобы умирающий ребенок до конца оставался дома, покажите им, как обеспечивать уход за ребенком, находящимся в бессознательном состоянии, и как следить за проходимостью дыхательных путей.
Если у ребенка в предсмертном состоянии развивается дыхательная недостаточность, придайте ему сидячее положение и поддерживайте проходимость дыхательных путей. Внимание должно быть сосредоточено в первую очередь на облегчении страданий ребенка, нежели чем на продлении жизни.
8.7.6. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА
Оказание психологической поддержки близким умирающего ребенка является одним из наиболее важных аспектов помощи при терминальной стадии ВИЧ-инфекции. Конкретные меры зависят от того, находится ли ребенок дома, в больнице или в хосписе. Дома большую помощь могут оказать родственники и друзья.
Поддерживайте контакт с местными программами надомной помощи и группами поддержки для больных ВИЧ/СПИДом. Узнайте, получают ли близкие ребенка поддержку со стороны таких групп. Если нет, обсудите мнение семьи относительно таких групп и возможность обращения к ним.
117
Лекарственная форма в виде готового к применению раствора для инфузий7
Документально подтвержденная1,2,3 клиническая эффективность
Доказанная переносимость6
Содержание 1дС не менее 95%7
Не содержит сахарозу и фруктозу7
Без химического и ферментативного расщепления7
1. Ochs Н. Pinciaro PJ &the Octagam Study Group. Octagam 5%, an intravenous IgG product, is efficacious and well tolerated in Subjects with Primary Immunodeficiency Diseases.J Clin Immunol, 2004; 3:309-314.
2. Octapharma Data on File.
3. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration Center for Biologies Evaluation and Research: Blood Products Advisory Committee, 65th Meeting, Washington, March 17,2000. Washington, Miller Reporting Company Inc
4. Brenner B. Clinical experience with Octagam , a solvent detergent (SD) virus inactivated gammaglobulin. Clin Experimental Rheumatol 1996; 14 (Suppl. 15): S115-S119
5. Bauer M, Schultz С. Immunoglobulins for the treatment of patients with secondary immunodeficiency; long-term investigation confirms excellent tolerabilfty of Octagam. European Journal of Hospital Pharmacy; 2004:4:76-77
6. Debes A et all. Tolera bi lity and safety of the intravenous immunoglobulin Octagam, a 10-year prospective obser-vational study. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2007,16:1038-1047
7. Инструкция no применению лекарственного препарата для медицинского применения Октагам FIN 011 977/01 -181111 и Изменение flNO11977/01 -110712
123317, Москва, Тестовская ул., д. 10, БЦ «Северная башня», 19 этаж Тел.: +7 (495) 662 1815 Факс+7 (495) 66218 91 у\м\лло<Л apharma.com утуу-оЛарИа гта ги .сот
Перед назначением, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения Октагам 50 мг/мл, одобренной в РФ. Компания Октафарма не рекомендует применять препараты компании способами, отличными от описанных в инструкции по применению,
octa pharma
Регистрационный номер I1N011977/01
