CC BY
101
УДК 316
Лядова Анна Васильевна
кандидат исторических наук, старший научный сотрудник кафедры современной социологии социологического факультета Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова [email protected]
Anna V. Lyadova
candidate of historical sciences, senior research associate of department of modern sociology of sociological faculty of Lomonosov Moscow State University [email protected]
Детерминанты конфликта
в системе «врач-пациент»
Аннотация. В данной статье отмечается, что несмотря на предпринимаемые реформы в системе здравоохранения, уровень удовлетворенности населения качеством оказания медицинской помощи не выходит за рамки негативных оценок. Опираясь на теоретические подходы социологов к изучению особенностей функционирования современного общества, в качестве одной из главных причин парадоксального развития института медицины в России на современном этапе указывается неустойчивость доверительного отношения пациентов к его основным акторам и структурам.
Ключевые слова: медицина; система здравоохранения; институциональные изменения; социологическое исследование; доверие; врач; пациент; модель отношений.
The determinant
factors of the conflict in physisian-patient relationship
Annotation. Recently our national health care system has been altered. The consequences of these transformations are indeterminate and discussed. Despite reforming, the level of public satisfaction with the quality of medical services is still not beyond the negative assessments. Based on the theoretical sociological approaches to the study of modern society, the author points out the instability of the trust of patients towards main actors and structures of medicine as one of the main reasons.
Keywords: health care system; medicine; trust; sociological research; physician; patient; type of relationship.
За последние годы отечественная система здравоохранения активно подвергается реформированию и модернизации. Неоднозначность, парадоксальность характера последствий этих изменений вызывает широкие дискуссии как в научно-экспертном сообществе, так и средствах массовой информации. Один из ключевых вопросов, который волнует общественное мнение, - это отношение населения к качеству оказания медицинских услуг. Несмотря на активное реформирование системы организации оказания медицинской помощи, в динамике отношения населения к ней, хотя и наблюдается усиление позитивной оценки, тем не менее, процент негативных отзывов по-прежнему остается высоким. Цель настоящего исследования - выявить ключевые детерминанты, влияющие на формирование интеракций в системе «врач-пациент» на современном этапе развития института медицины. Для достижения поставленной цели в работе были использованы как теоретические, так и эмпирические методы исследования. Теоретическую основу исследования составили работы М. Вебера, Э. Дюркгейма, Г. Зиммеля, П. Блау, Дж. Хоманса, Э. Гидденса, Н. Лумана, Ф. Фуку-ямы, П. Штомпки. В качестве доказательной базы были привлечены данные вторичных социологических исследований, полученные по результатам социологических опросов, проведен-
ных Всероссийским Центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ), Левада-Центром совместно с НИУ «Высшая школа экономики». Также автором было проведено собственное пилотажное исследование методом анкетирования. В опросе приняли участие 120 пациентов приемного отделения одной из центральных клиник города Москвы и 100 врачей-травматологов по оказанию экстренной круглосуточной травматологической помощи. Для уточнения результатов, полученных количественным методом, были проведен качественный анализ с помощью включенного наблюдения и экспертных интервью. Исследование проводилось анонимно, что позволило получить максимально объективные ответы респондентов на вопросы по рассматриваемой проблематике.
Согласно проведенным исследованиям по вопросу оценки доступности и качества отечественной системы здравоохранения, ее состояние по-прежнему остается одной из актуальных п роблем для населения нашей страны. По данным опросов, проведенных ВЦИОМ в 2015 году, граждан беспокоят: а) низкое качество медицинских услуг (50 %); б) недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей (49 %); в) недостаточная оснащенность учреждений современным оборудованием (39 %); г) недостаток
финансирования здравоохранения (27 %); д) недоступность медицинской помощи для населения (27 %) [1]. Аналогичные результаты были получены и в ходе исследования мнения населения, проведенного НИУ ВШЭ и Левада-Центром [2].
В чем же причины такого парадокса в функционировании института медицины в нашей стране? Как свидетельствует анализ данных социологических исследований, наряду с неудовлетворенностью профессиональным уровнем врачей и системой организации оказания медицинской помощи, респонденты указывают на проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами. Так, по мнению 60 % опрошенных, взаимоотношения между врачом и пациентом строятся не на принципе достижения блага для здоровья последнего, а на основе материальной выгоды, что указывает на существование конфликта интересов [2, с. 11, 51].
В ходе собственного пилотажного исследования было выявлено, что большая часть опрошенных (73 %) именно не довольна обращением со стороны медицинского персонала. Так, подавляющее большинство респондентов (86 %) в возрасте от 30 лет, т.е. те, кто уже обращался за медицинской помощью, отмечает, что общая культура обслуживания в стационарах, включая работу всех звеньев медицинского персонала, значительно снизилась именно с точки зрения деонтологии. По мнению респондентов, причины возникновения конфликтов связаны не только с длительностью приема ожидания и прохождения дальнейших обследований (52 %), но также и отсутствием ожидаемых результатов после лечения (26 %), грубостью и невнимательным отношением со стороны медицинского персонала (22 %).
Таким образом, анализ социологических данных свидетельствует, что наряду с проблемами в организации работы медицинских учреждений, одна из главных причин - это недостаток доверия в отношении пациентов как к институту медицины в целом, так и к тем, кто оказывает медицинские услуги.
Тема статуса доверия в разных сферах жизнедеятельности современного социума представляется сегодня достаточно актуальной. Она рассматривается исследователями в разных областях научного знания, что можно объяснить неоднозначностью самой дефиниции «доверия». Как социальная категория, доверие является объектом исследования в работах социологов. Рассматривая медицину как социальный институт, в поисках ответа на поставленный в работе вопрос мы обратились к социологическим теориям, направленным на изучение механизмов поддержания стабильности и эффективности функционирования социальных институтов в современных социальных системах. В рамках как ортодоксальных, так и современных концепций, в качестве такой особой социальной детерминанты выступает доверие. Одним из первых, кто обратил внимание на социальную значимость доверия в отношениях между людьми, можно считать Э.Дюркгейма. Выделив два типа обще-
ств е н ной солидарности, механический и органический, которые, по мнению исследователя, соответствуют двум типам общества, традиционному и современному, он указывает на общественную значимость доверия, наряду с «рациональным» договором, как механизмом поддержания стабильности и эффективности общественных отношений [3]. К исследованию социальной функции доверия обращался и знаменитый немецкий ученый Макс Вебер. Рассматривая проблему легитимности власти, он сделал вывод о возможности ее обоснования через доверие [4]. Проблему социальной значимости доверия в современном обществе разрабатывали такие представители немецкой классической социологии, как Г. Зиммель и Ф. Теннис. Рассматривая переход общества от традиционного к современному, исследователи указывают на трансформацию и природы доверия: происходит уменьшение роли доверия личного, между отдельными индивидами, и усиление значимости доверия социального, обезличенного, которое выступает как форма контроля за участниками социального взаимодействия [5]. В теориях обмена П. Блау и Дж. Хоманса доверие рассматривается как основа социального взаимодействия, которая наряду с понятием реципроктности обеспечивает стабильность системы. Аналогичный подход прослеживается и у Т. Парсонса в его концепции конструирования социального порядка. Рассматривая общество как социальную систему, он вводит понятие социетальной самодостаточности ее подсистем и в качестве механизма поддержания стабильности в их интеракциях наряду с социальным контролем указывает на доверие [6]. Наряду с Т. Парсонсом вопрос социальной функции доверия поднимается и в трудах таких представителей современной социологии, как Э. Гидденса, Н. Лумана, Ф. Фукуямы, П. Штомпки. Так, Э. Гидденс рассматривает доверие как форму защиты от рисков окружающего мира (онтологической безопасности) [7]. Исследователь выделяет три формы доверия в современном обществе: личное, базисное, абстрактное, причем, последний тип формируется и характерен именно для современной эпохи, выполняя в обществе модерна функцию стабилизатора социальных взаимодействий. Один из известных обществоведов современности Никлас Луман видит в доверии способ редукции социальной комплексности в условиях возрастания степени неопределенности и риска, что является основной характеристикой современного общества, по мнению социолога [8]. На возрастание роли доверия в условиях усложнения социальных взаимодействий, следствием чего становится ролевая неопределенность и непрозрачность, указывает и в своем исследовании «Проблема доверия» Адам Селигмен [9]. Доверие как основу общества анализирует в одноименной работе польский социолог Петр Штомпка. Рассматривая разные уровни и виды доверия, он указывает на его положительный эффект в социальных интеракциях, так как способствует снижению рисков и неопределенности [10, с. 13-14]. С позиции экономической эффективности предлагает рассматривать доверие американский ученый Ёсихиро Френсис Фукуяма. По мнению исследователя,
уверенность в честности партнера значительно снижает непредвиденные риски. Ф.Фукуяма приводит в подтверждении своей позиции слова нобелевского лауреата по экономике Кеннета Эрроу, который назвал доверие своеобразной смазкой общественного механизма [11].
Таким образом, из анализа социологических подходов к категории доверия, несмотря на отличия между ними в трактовке самого понятия, очевидно одно: это его ключевая функция как механизма обеспечения стабильности социальных взаимодействий, которая приобретает особое значение в современном обществе риска и нестабильности. Доверие входит в фундамент современности, а отношение к социальным институтам, основанным на нем, является важнейшим компонентом интеракций в современном обществе.
Следуя классификации Э.Гидденса, в системе здравоохранения можно выделить три типа доверия: а) доверие к личности медицинского работника (врача), которое складывается в процессе их взаимодействия - межличностное доверие; б) доверие к медицинским организациям - институциональное доверие; в) доверие к институту медицины и системе здравоохранения в целом - системное доверие.
Доверие потребителей медицинских услуг формируется под влиянием многих факторов. Прежде всего, это опыт личного взаимодействия и, как его следствие, степень эффективности лечения (т.е. оценка пациентом достижения ожидаемого результата). Однако не всегда эффективность лечения зависит только от профессиональных действий медицинского персонала, технической оснащенности лечебно-профилактического учреждения. В значительной мере на результат лечения влияет такие факторы, как общее состояние больного, его готовность следовать медицинским рекомендациям и предписаниям - комплаентность. По данным статистики, забота о своем здоровье все-таки еще не является нормой в социальном поведении большинства населения нашей страны, хотя в этом направлении уже есть положительная динамика. Так, по результатам проведенного автором исследования, лишь 15 % респондентов проходят ежегодную диспансеризацию по месту жительства, 10 % - нерегулярно, когда есть время, 45 % - только при острой ситуации, 35 % не сталкивались с этим вообще. Эти данные свидетельствуют, что чаще люди обращаются к врачу уже при наличии заболеваний (зачастую хронического характера), а не для профилактики их.
Немаловажную роль играет и социально-правовой статус медицинского работника. Одна из причин снижения доверия к личности врача и институту медицины - это низкое общественное положение медицинских работников, несоответствие уровня заработной платы объему выполняемой нагрузки, незащищенность медицинских работников в правовом плане [12]. Действующий с 2011 года Федеральный Закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внес существенные изменения в систему взаимодействия врача и пациента. До
2011 года оно рассматривалось как содействие, участие, приносящее облегчение, с принятием же нового закона перешло в разряд услуги, а пациент из статуса больного - в разряд ее потребителя, врач же - в разряд ее поставщика. Перенос системы взаимоотношений между врачом и пациентом в сферу рыночных товаров и услуг привело к деформации профессиональной сущности медицинской деятельности, неотъемлемыми компонентами которой является гуманизм (участие, внимательное отношение, сострадание) врача к пациенту, с одной стороны, и, как следствие этого, доверие пациента к врачу, с другой.
И, наконец, третий фактор, - это сложившееся в обществе отношение к данному институту и его структуре. В этой связи, на наш взгляд, уместно говорить о влиянии средств массовой информации и распространенных стереотипах в общественном сознании. Конечно, нельзя отрицать, что созданию вакуума доверия способствует и само врачебное сообщество, среди членов которого, к сожалению, встречаются низко квалифицированные, не соответствующие деонтологиче-ским требованиям представители, поведение которых порождает конфликты, вызывает отрицательную реакцию среди пациентов. Тем не менее, немаловажную роль в формировании высокого статуса врача в обществе играют и престижность медицинской профессии, и отношение населения к ее представителям. Среди населения наиболее распространённым является стереотип недоверия к медицине, что представляет прямое следствие слишком «одностороннего» контента о медиках в средствах массовой информации, который в свою очередь оказывает прямое влияние на комплаентность пациентов.
В медицинской деонтологии выделяют несколько моделей построения взаимоотношений врача и пациента: а) патерналистская; б) коллегиальная; в) инженерная; г) контрактная. До недавнего времени в отечественной системе здравоохранения преобладающей была патерналистская модель, в рамках которой отношения между врачом и пациентом выстраивались по типу опекунства, когда определяющей при выборе тактики лечения является позиция врача, по причине наличия у него специальных знаний. На современном этапе развития института медицины, в условиях трансформации ее парадигмы и переходу к медицине доказательной, прослеживается тенденция ухода от традиционного подхода в выстраивании взаимодействий в системе «врач-пациент» и формирования новой модели, одним из ключевых компонентов которой является принцип информированного согласия пациента. Однако, как свидетельствуют сами врачи, реализовать его не всегда просто. И причина этого -не только степень тяжести состояния больного, его недееспособность или неадекватность состояния, но и низкий уровень компоненты доверия во взаимоотношениях между врачом и пациентом [13].
Таким образом, на современном этапе развития общества, в условиях влияния процессов глоба-
лизации и информационных технологий, доверие выступает ключевым детерминантом в системе взаимоотношений «врач-пациент» как фактор, обеспечивающий стабильность системы, своего рода гарант добросовестного испол-
Литература:
1. Исследование ВЦИОМ «Доступность и качество российского здравоохранения: оценки пациентов. URL: http:// www.wciom.ru/fileadmin/ file/ reports_conferences/ 2015/ 2015-09-02-zdravoohra-nenie.pdf (дата обращения: 01.11.2016).
2. Кочкина Н.Н. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения / Н.Н. Кочкина, М.Д. Красильникова, С.В. Шишкин. М. : Изд. дом Высшей школы экономики, 2015. 56 с.
3. Дюркгейм Э. О разделении общественного труда. Метод социологии. М. : Наука, 1991. 576 с.
4. Вебер М. Избранные произведения. М. : Прогресс, 1990. 808 с.
5. Алексеева А.Ю. Концептуальные основы исследования феномена доверия: обзор основных подходов // Вестник НГУ: серия социально-экономические науки. 2004. 4 (1). С.136-48.
6. Парсонс Т. Система современных обществ. М. : Аспект-Пресс, 1998. 270 с.
7. Giddens A. The consequences of modernity. Cambridge : Polity Press, 1992. 186p.
8. Luhman N. Trust and power. N.Y: J. Wiley, 1979. 208 p.
9. Cелигмен А. Проблема доверия. М. : Идея-пресс, 2002. 200 с.
10. Фреик Н.В. Концепция доверия в исследованиях П. Штомпки // Социологические исследования. 2006. № 11, с. 10—18.
11. Фукуяма Ф. Доверие: социальные добродетели и путь к процветанию. М. : ООО «Издательство АСТ»: ЗАО НПП «Ермак», 2004. 730 с.
12. Лядова М.В. Анализ правовой грамотности врачей по оказанию экстренной помощи (по данным социологического исследования) / М.В. Лядова, Е.С. Тучик, А.В. Лядова // Социология медицины. 2015. № 2, с. 10-13.
13. Лядова М.В. Вопросы экспертизы медицинской помощи в свете изменений в законодательстве и развития стандартизации здравоохранения Российской Федерации / М.В. Лядова, Е.С. Тучик // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. № 58 (1), с. 34-37.
нения акторами социальных действий своих социальных ролей. Поэтому его поддержание и укрепление представляется необходимым для эффективного функционирования медицины как социального института.
Literature:
1. The availability and quality of the Russian health care: patient assessment. The Research by RCRPO. URL: http:// www.wciom.ru/ fileadmin/file/ reports_conferences/ 2015/ 2015-09-02-zdravoohra-nenie.pdf (in Russian).
2. Kochkina N.N. The availability and quality of medical care in the population's estimates / N.N. Kochkina, M.D. Krasil'nikova, S.V. Shishkin. M. : Izd.dom Vysshej shkoly jekonomiki, 2015. 56 p. (in Russian).
3. Djurkgejm Je. The division of social labour. Method of sociology. M. : Nauka, 1991. 576 p. (in Russian).
4. Veber M. Selected works. M. : Progress, 1990. 808 p. (in Russian).
5. Alekseeva A.Ju. Conceptual bases of the study of the phenomenon of trust: a review of the main approaches // Vestnik NGU: serija social'no-jekonomicheskie nauki. 2004. № 4 (1), р. 136-148 (in Russian).
6. Parsons T. Modern Social Systems. M. : AspektPress, 1998. 270 p. (in Russian).
7. Giddens A. The consequences of modernity. Cambridge : Polity Press, 1992. 186p.
8. Luhman N. Trust and power. N.Y: J. Wiley, 1979. 208 p.
9. Seligmen A. The problem of trust. [Problema do-verija]. M. : Ideja-press, 2002. 200 p. (in Russian).
10. Freik N.V. Concept of trust in works of P. Szt-ompka // Sociologicheskie issledovanija. 2006. № 11, р. 10-18 (in Russian).
11. Fukujama F. Trust: The Social Virtues and the Creation of Prosperity. M. : OOO «Izdatel'stvo AST»: ZAO NPP «Ermak», 2004. 730 p. (in Russian).
12. Liadova M.V. The analysis of low knowledge among physicians for emergency trauma aid / M.V. Liadova, E.S. Tuchik, A.V. Liadova // Sociology of Medicine. 2015. № 2, p.10-13 (in Russian).
13. Liadova M.V. Questions of health care examination in the light of changes in the legislation of the Russian Federation and Health Standards / M.V. Liadova, E.S. Tuchik // Zdravoohranenie Ros-sijskoj Federacii. 2014. № 58 (1), р. 34-37 (in Russian).
