CC BY
72
НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ
PRACTICAL NOTES
© В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, А.С. Рамеева, П.П. Тао, 2020 УДК 616-003.821-02 : 616.9-08 : 544.723
doi: 10.36485/1561-6274-2020-24-2-60-71
В.В. Рамеев*, Л.В. Козловская (Лысенко), А.С. Рамеева, П.П. Тао
ДЕТЕРГЕНТНЫЕ СВОЙСТВА КАК ОСНОВА ЛЕЧЕБНОГО ЭФФЕКТА ДИМЕКСИДА ПРИ АА-АМИЛОИДОЗЕ ИНФЕКЦИОННОЙ ПРИРОДЫ (КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР)
Кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии, Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
РЕФЕРАТ
В статье на примере клинического наблюдения обсуждаются современные возможности лечения постинфекционного АА-амилоидоза димексидом. Подробно обсуждается проблема функционального амилоида, дискутируются перспективы принципа резорбции амилоида в лечении системного амилоидоза. Приведена история применения димексида в медицинской практике, представлены необходимые данные по фармакологии димексида.
Ключевые слова: АА-амилоидоз, димексид (диметилсульфоксид), функциональный амилоид, Pmel17, меланосома, инфламмасома, некросома, сигналосома, биопленки
V. Rameev, L. Kozlovskaya (Lysenko), A. Rameeva, P. Tao
DETERGENT PROPERTIES AS THE BASIS OF THE DIMEXIDE THERAPEUTIC EFFECT IN AA-AMYLOIDOSIS INFECTIOUS NATURE (CLINICAL CASE ANALYSIS)
First Sechenov Moscow State Medical University, Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology ABSTRACT
The article discusses the current possibilities of postinfectious AA-amyloidosis treatment with dimexide on the example of clinical observation, discribes in detail the problem of functional amyloid and debates the prospects of the principle of amyloid resorption in the treatment of systemic amyloidosis. The history of the use of dimexide in medical practice is given, theneces-sary dataon the pharmacology of dimexide are presented.
Keywords: AA amyloidosis, dimexid (DMSO), functional amyloid, Pmel17, melanosome, inflammasome, necrosome, signalo-some, biofilms
Для цитирования: Рамеев В.В., Козловская Л.В., Рамеева А.С., Тао П.П. Детергентные свойства как основа лечебного эффекта димексида при АА-амилоидозе инфекционной природы (клинический разбор). Нефрология 2020;24(2):60-71. doi: 10.36485/1561-6274-2020-24-2-60-71 For citation: Rameev V., Kozlovskaya (Lysenko) L., Rameeva A., Tao P. Detergent properties as the basis of the dimexide therapeutic effect in AA-amyloidosis infectious nature (clinical case analysis). Nephrology (Saint-Petersburg) 2020;24(2):60-71. (In Russ.) doi: 10.36485/1561-6274-2020-242-60-71
Л.В. Козловская (Лысенко). В настоящее время в научной литературе окончательно утвердилось мнение об амилоидозе как о процессе, который объединяет группу патологических состояний, сопровождающихся отложением в ин-терстиции амилоида. Строго упорядоченная кристаллоподобная структура этого полимерного гликопротеида, связанная с обилием кросс-бета складчатых конформаций в составе белков
*Рамеев В.В. 119435, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 5. Первый МГМУ им.И.М.Сеченова (Сеченовский Университет), кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии. Тел.: +7(499)248-53-33, 89104936138, E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-4260-0226
амилоида, определяет основное специфическое свойство амилоида - способность к двойному лучепреломлению. Выявление этого свойства с помощью окраски конго красным, цвет которого при наличии амилоида изменяется с красного на яблочно-зеленое свечение при микроскопии в поляризованном свете, является главным диагностическим критерием амилоидоза.
Амилоид является не только фактором нару-
*Rameev V.V., 119435, Moscow, ul. Rossolimo, 11, p. 5. Phones: +7 (499) 248-53-33 First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenovskiy University), Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology, Phone: 89104936138, E- mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-4260-0226
шения гомеостаза в пораженном интерстиции, но также способен непосредственно повреждать элементы клеточной паренхимы органа, главным образом, за счет выделения из своего состава токсичных белковых олигомеров. Присутствие в составе амилоида многочисленных гидрофобных бета-складок обусловливает также возможность плотного контакта амилоида с гидрофобными липидами клеточных мембран. Например, этот механизм обусловливает формирование нейро-фибриллярных сплетений в головном мозге при болезни Альцгеймера, что является одной из причин прогрессирующей деменции из-за нарушения ассоциативных связей между нейроцитами. Напомним, что морфологическим маркером болезни Альцгеймера является амилоид, построенный из Р-белка, нейрофибриллярные сплетения являются продуктом сращивания амилоида с нервными волокнами. Амилоид существенно изменяет механические свойства пораженной ткани, что оказывает наиболее неблагоприятный эффект на функции органов, выполняющих значительную механическую работу. Депозиция амилоида в сердце приводит к резкому снижению растяжимости миокарда в диастолу, что является причиной тяжелой прогрессирующей недостаточности кровообращения. При AL-амилоидозе у больных с преимущественным поражением сердца ожидаемая продолжительность жизни при отсутствии лечения не превышает 4-6 мес [1], в то время как при преимущественном вовлечении нервной системы продолжительность жизни нелеченных больных достигает 86 мес. Нодулярный характер депозиции амилоида в легких может быть причиной рецидивирующих спонтанных пневмотораксов.
Таким образом, наличие амилоидной субстанции в тканях является облигатным признаком и действующим патогенетическим фактором ами-лоидоза. Несмотря на наличие этого объединяющего признака, формы амилоидоза весьма многообразны. Это обусловлено тем, что при разных формах амилоидоза амилоид образован разными амилоидформирующими белками. Масса такого специфичного для этой формы амилоидоза белка достигает 80 % в составе амилоида, у каждого такого белка различаются механизмы синтеза и утилизации, отличаются их функции. Это определяет различия не только в органотропности и темпах прогрессирования разных форм амилоидоза, но и различные подходы к лечению этих форм. По этой причине классификация амилоидоза предполагает обозначение в названии амилоида белка-
предшественника, в настоящее время насчитывают более 30 таких белков, соответственно - более 30 клинических типов амилоидоза [2]. Так, аббревиатурой AL обозначают легкие цепи иммуноглобулинов (А - амилоид, L - light chains, легкие цепи иммуноглобулинов, ЛЦИ), это значит, что амилоид образовался вследствие секреции амилоидогенных ЛЦИ аномальным клоном плазматических клеток костного мозга в рамках множественной миеломы или менее злокачественной плазмаклеточной дискразии, и по этой причине пациенту показано проведение химиотерапии, направленной на элиминацию патогенного клона плазматических клеток. При АА-амилоидозе причиной является высокая секреция белка острой фазы воспаления SAA (serumamyloid A-protein), следовательно, борьба с этой формой заболевания предполагает эффективное подавление амилоидо-генного хронического воспаления.
В.В. Рамеев. Однако лечение хронического воспалительного заболевания, вызвавшего реактивный АА-амилоидоз, в настоящее время нередко становится нетривиальной задачей.
Успехи в лечении хронических нагноений и ревматоидного артрита - основных причин развития АА-амилоидоза в прошлом привели к значительному снижению частоты этой формы ами-лоидоза - из доминирующей в прошлом частота АА-амилоидоза в настоящее время сравнялась с частотой AL, на что указывают не только данные литературы [3, 4], но и наши собственные (рис. 1). Существенно изменилась структура причин АА-амилоидоза, наряду с ревматоидным артритом, доминирующими причинами теперь стали также моногенные и полигенные аутово-спалительные заболевания (рис. 2).
ATTR; 6
Локальный; 6 %
АА; 43!
AL; 44 %
Рисунок 1. Частота разных форм системного амилоидоза среди больных с доказанным амилоидозом (n=326). М-амилоидоз=141, AL-амилоидоз=141, локальный амилои-доз=21, AH-амилоидоз=2, ATTR-амилоидоз=18. Figure 1. The frequency of different forms of systemic amyloidosis in patients with proven amyloidosis (n=326). AA-аmiloidosis =141, AL-аmiloidosis=141, localised аmiloidosis =21, AH-amyloidosis=2, ATTR-amyloidosis =18.
I AB3; 16; 35 %1ч-|p=0,0148|-»|AB3; 10; 15"%1
Рисунок 2. Частота ревматоидного артрита, семейных периодических лихорадок и полигенных аутовоспалительных заболеваний до и после 2002 r.
АВЗ - аутовоспалительные заболевания, АИЗ -аутоиммунные заболевания. Figure 2. Frequency of rheumatoid arthritis, family periodic fevers and polygenic auto-inflammatory diseases before and after 2002.
I Полигенное АВЗ; 5; 11%"U—|p=0,0004|—Полигенное АВЗ; 29; 43 %| 2002 г. и ранее После 2002 г.
Среди наших больных хронические гнойно-деструктивные заболевания являлись причиной АА-амилоидоза только у 9 % больных, у каждого второго - это бронхоэктатическая болезнь, несколько реже остеомиелит. В то же время, первые описания реактивного АА-амилоидоза в XVIII-XIX веке касались больных тяжелыми деструктивными формами туберкулеза, сифилиса. Так, первый медик короля Людовика XVIII, инициатор создания Парижской медицинской академии барон Antoine Portal в 1789 г. проводил аутопсию пожилой женщины и 8-летнего мальчика, у которых причиной амилоидоза селезенки (в то время болезнь называлась «сальной») стала скрофула (золотуха) - тяжелый деструктивный туберкулез шейных лимфоузлов, проявляющийся хроническими незаживающими язвами в зоне расплавления. Некоторый рост частоты реактивного АА-амилоидоза отмечался по окончании Великой Отечественной войны в связи с высокой частотой тяжелого рецидивирующего остеомиелита в исходе боевых ранений. Сегодня, в эпоху широкого применения антибиотиков и высокого уровня коммунального хозяйства амилоидогенные нагноения нередко носят скрытый субклинический характер, бывают трудны для диагностики. Поскольку сами по себе такие неактивные очаги гнойного воспаления нередко не представляют непосредственной опасности, специалисты по таким нагноениям не стремятся к активной терапии этих состояний, опасаясь выработать антибиоти-корезистентность у повинной бактериальной флоры. Тем не менее, у больных сохраняется субклиническое воспаление, проявляющееся гиперпродукцией маркеров острой фазы воспаления, что является достаточным для развития вторичного АА-амилоидоза.
С целью обсуждения трудностей диагностики и лечения таких больных приводим клиническое наблюдение.
П.П. Тао. Мужчина, 63 года, в 1946 году в возрасте 11 мес был установлен диагноз туберкулеза левой лодыжки, проводилось длительное консервативное лечение противотуберкулезными препаратами с эффектом, по итогам регулярного амбулаторного наблюдения в 1961 году снят с учета в тубдиспансере. В 1992 году на шее сформировался узелок, который прорвался казеозными массами, состояние было расценено как «сальная киста». В 1995 г. выявлены очаги туберкулеза легких в фазе уплотнения, кальцификаты в V сегменте правого легкого, облитерация плевральных пазух. В 1997 году пациент обратился к врачу в связи с макрогематурией, в моче обнаружены ми-кобактерии туберкулеза, выявление по данным УЗИ локальной деформации чашечек лоханки левой почки позволило диагностировать туберкулезный папиллит. Выявленные ранее дивертикул левого мочеточника (1987) и его расширение (1993), по-видимому, явились следствием ранее существовавшего бессимптомного туберкулеза мочевыделительной системы.
С 1997 по 1999 год пациент лечился туберку-лостатическими препаратами (изониазид, этамбу-тол, рифампицин) с эффектом, в 2004 году снят с амбулаторного учета по туберкулезу. В 2009 году была зафиксирована протеинурия, которая быстро достигла нефротического уровня - 3 г/сут, сывороточный альбумин 28 г/л, функция почек была в норме. При биопсии почки выявлен ами-лоидоз, конгофилия быстро исчезла при обращении с щелочным гуанидином, по результатам иммуногистохимического типирования диагностирован АА. В крови выявлялся высокий титр С-реактивного белка до 30 мг/л. По данным им-мунохимического исследования крови и суточной мочи исключена моноклональная гаммапатия. В рамках обследования проводились также КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря, простаты, эзофагогастродуоденоско-
150 200 250 300 Время дожития, мес
- Аутовоспалительные заболевания
-------- Ревматоидный артрит
о Завершенные наблюдения - незавершенные наблюдения
450
Рисунок 3. Сроки дожития до уремии у больных АА-амилоидозом в группах РА (ревматоидный артрит, n=57) и АВЗ (аутовоспалительные заболевания, n=41). В связи с численностью одной из групп менее 50 для оценки достоверности различий использовался F-критерий Кокса (как более мощный в этих условиях). Критерий Гехана, наиболее чувствительный на раннем этапе, не мог использоваться также из-за значительных пересечений кривых, именно на раннем этапе. F-критерий Кокса (10, 52) = 4,467338; p = 0,00015.
Figure 3. Survival to uremia in patients with AA-amyloidosis in the groups of РА (rheumatoid arthritis, n=57) and АВЗ (auto-inflammatory diseases, n=41). Due to the number of one group less than 50, Cox F-test (as more powerful under these conditions) was used to assess the significance of the differences. The Gehan criterion, the most sensitive at an early stage, could not be used also because of significant intersections of curves, namely, at an early stage. F-cox criterion (10, 52) = 4,467338; p = 0,00015.
пия и колоноскопия, существенных отклонений не обнаружено. Признаков активного туберкулеза в легких и мочевыделительной системе не обнаружено, с помощью сцинтиграфии костей в левой голени обнаружен очаг накопления радиофармпрепарата. Фтизиатр не рекомендовал противотуберкулезное лечение из-за отсутствия признаков активности туберкулеза. Учитывая амилоидре-зорбирующие, но в первую очередь антисептические свойства димексида (диметилсульфоксида), было начато лечение в дозе 5 г/сут внутрь. Лечение сопровождалось устойчивой нормализацией титра «С»-реактивного белка, к 2011 году нефро-тический синдром исчез, с 2017 года отсутствует протеинурия, функция почек остается сохранной.
Л.В. Козловская (Лысенко). С какими диагностическими трудностями столкнулись врачи у этого пациента?
В.В. Рамеев. Главной диагностической проблемой у пациента было выявление хронического воспалительного заболевания, приведшего к АА-амилоидозу. АА-тип амилоидоза сомнений не вызывал по ряду соображений - у пациента отсутствовала моноклональная гаммапатия, необходимая для развития AL-амилоидоза; отсутствовал семейный анамнез по амилоидозу или его проявлениям, что снижало вероятность наследственных форм семейного амилоидоза; кли-
нические проявления характеризовались преимущественным поражением почек, что в сочетании с устойчивой активацией маркеров острой фазы воспаления указывало на АА-амилоидоз; данные клинического анализа подтверждались также результатами иммуногистохимического типирова-ния амилоида.
Основным принципом лечения АА-амилоидоза является полная нормализация в крови уровня амилоидогенного белка-предшественника - БАА, что возможно только при эффективном контроле воспалительного заболевания, в том числе подавлении субклинической активности воспаления. В группе наших больных с хорошо прослеженным анамнезом, имеющих документированные данные обследования в динамике (107 из 141 больного общей группы АА), низкая или субклиническая активность воспалительного заболевания выявлялась у 43 %, что создает существенные проблемы не только для диагностики воспалительного заболевания, но и при определении тактики лечения. У больных с активным течением воспалительного заболевания отмечаются более отчетливые диагностические критерии и показания к началу терапии. У таких больных АА-амилоидная не-фропатия (основное клиническое проявление у всех больных АА, в т.ч. у 76 %о единственное проявление АА) характеризуется существенно
меньшим риском прогрессирования до уремии. Это особенно четко видно при сравнении кривых достижения уремии у больных ревматоидным артритом, у которых диагноз обычно устанавливают в более ранние сроки и в настоящее время обычно назначают более раннее и активное лечение в сравнении с больными серонегативными спондилоартропатиями и другими полигенными и моногенными аутовоспалительными процессами (рис. 3). Среди наших больных ревматоидным артритом 70 % не достигают уремии, в то время как в группе сравнения через 20-25 лет от начала амилоидоза 71,92 % больных нуждаются в начале лечения гемодиализом.
Тем не менее, нечеткость диагностических критериев воспалительного заболевания и его низкая активность среди больных АА-амилоидозом, по-видимому, являются закономерностью, так как активное лечение воспаления у больных с явными критериями диагноза и активности является основным фактором снижения риска амилоидоза.
Итак, у нашего пациента не было отчетливых признаков какого-либо хронического воспалительного заболевания, однако высокий титр С-реактивного белка указывал на наличие такого процесса. Не обнаружено признаков неопластического процесса. Учитывая многолетний анамнез по туберкулезу, мы предположили наличие у пациента тлеющего остаточного очага, дающего активацию белков острой фазы воспаления, в том числе амилоидогенного БАА. Очагового поражения легких, активного туберкулезного процесса в системе мочевыделения у пациента мы не обнаружили. Очевидная тяжелая активация произошла приблизительно за 20 лет до манифестации АА, а непосредственно перед появлением клинических симптомов амилоидоза признаков обострения туберкулеза у пациента не было, что затрудняло установление причины АА. Сохранялся только старый очаг, накапливающий радиофармпрепарат. Вероятно, этот очаг являлся основным источником персистирующей активации маркеров острой фазы воспаления и, следовательно, амилоидоге-неза. Стандартные показания к началу лечения туберкулеза учитывают, в первую очередь, наличие очагов легочного туберкулеза, выраженность бактериовыделения. Очаги внелегочного застарелого туберкулеза в фазе организации обычно не являются источником эпидемической опасности, свидетельствуют о низкой метаболической активности микобактерий и, следовательно, относительной устойчивости к химиотерапии. В этой ситуации лечение туберкулостатиками может быть
фактором отбора резистентных штаммов. По совокупности указанных факторов при неактивном внелегочном туберкулезе от лечения туберкуло-статиками обычно отказываются, при значительном ухудшении функции пораженного органа прибегают к хирургическому лечению. По этим причинам фтизиатрами не была поддержана рекомендация проведения химиотерапии туберкуло-статиками. В то же время, наличие АА требовало подавления очага амилоидогенного воспаления. В этой связи нами было начато лечение димексидом 5 г/сут внутрь.
Л.В. Козловская (Лысенко). Несмотря на диагностические трудности, у пациента достигнут убедительный клинический эффект лечения - исчез не только нефротический синдром, полностью исчезла протеинурия, функция почек осталась нормальной. Это было достигнуто благодаря назначению димексида, попытки применения которого с целью резорбции амилоида известны, однако димексид всегда рассматривали как второстепенный препарат с ограниченной эффективностью. При этом следует обратить внимание на неприятный чесночно-трюфельный запах, исходящий от препарата, что отвращает многих пациентов от его применения внутрь. Чаще его используют в качестве наружного средства при ведении гнойных хирургических ран. Как объяснить эффективность препарата у нашего пациента?
А.С. Рамеева. Диметилсульфоксид впервые был получен в 1866 году А.М. Зайцевым, учеником А.М. Бутлерова. Получение этого соединения стало первым в мире успешным опытом органического синтеза и, тем самым, трансформации теории органической химии А.М. Бутлерова в дело химико-технологической индустрии. Однако химики долго не проявляли к диметилсульфоксиду интереса, и он почти 100 лет находился практически в забвении. В 1958 году была обнаружена уникальная способность ДМСО растворять очень многие неорганические и органические соединения. Как растворитель ДМСО превосходит даже воду, и его иногда называли сверхрастворителем. В 1960 году было налажено промышленное производство ДМСО, что сделало это соединение доступным для широких кругов химиков, и число публикаций, связанных с его применением в органической и неорганической химии, стало резко расти. В начале 60-х годов появились обнадеживающие сообщения по использованию ДМСО в медицине [5].
В первую очередь было обращено внимание на способность димексида легко проникать через
кожные покровы, при этом максимальная концентрация димексида в крови достигалась уже через 2 ч от нанесения на кожу [6]. Свойство димекси-да эффективно проникать через мембраны организма связывали с его способностью замещать воду в составе белковых гидратов кожи, однако точный механизм этого эффекта окончательно не был установлен [5, 6]. Еще более замечательной оказалась способность димексида к транспорту через кожу других лекарственных веществ (в основном неионизированных молекул с небольшой молекулярной массой), что лежит в основе его наружного применения в настоящее время [7]. С димексидом облегчается проникновение через кожу антибиотиков, противовирусных, антипаразитарных средств, эстрогенов, глюкокортикоидов и местных анестетиков [7].
Со способностью димексида устранять пере-кисные радикалы и подавлять инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами и моноцитами связывают противоспалительные свойства препарата [8]. В частности, димексид эффективно устраняет воспалительный отек в зоне травматического повреждения, укусов змей, язв и послеоперационных ран кожи, в области восстановительных операций на суставах и сухожилиях, снимает раздражение при наружном отите [5].
Димексид обладает выраженным болеутоляющим свойством, не только блокируя проведение импульса в периферических нервах, но также действуя непосредственно на центральную нервную систему [7, 9]. Подкожная инъекция 10 % раствора димексида ведет к полной потере распознавания боли в ЦНС, сравнимой с эффектом морфина, однако более длительной и не устраняемой налок-соном. Неэффективность налоксона подтверждает, что действие димексида не связано с влиянием на опиатные рецепторы [9]. Такое же действие димексида возникает при введении в спинномозговой канал, при этом отсутствуют существенные побочные эффекты [9].
Димексид дает выраженный ингибиторный эффект на широкий спектр бактерий, грибов, РНК- и ДНК-вирусов. Комбинация с димексидом позволяет восстановить чувствительность к антибиотикам или не допустить формирование анти-биотикорезистентности [7].
Димексид оказался эффективным диуретиком, так как увеличивает экскрецию с мочой натрия и калия. В некоторых странах он разрешен для внутривенного применения с целью снижения внутричерепного давления при травмах головы. Применение димексида с этой целью эффектив-
нее маннитола, мочевины, кортизола или барбитуратов [5, 10].
Установлено, что токсичность диметилсуль-фоксида низкая, диапазон среднелетальной дозы в зависимости от пути введения препарата колеблется в диапазоне 2,5-10 г/кг массы тела, при приеме внутрь - 10 г/кг. Препарат не кумулирует, период полувыведения составляет 30-36 ч, максимальный период выявления его следовых количеств - 400 ч [11].
В странах, где разрешается его внутривенное введение не рекомендуется концентрация выше 50 %, так как это может привести к фиброзу стенки сосуда, периваскулярному воспалению. Слишком быстрое внутривенное введение препарата может привести к развитию судорожного синдрома.
Среди дозозависимых побочных реакций описана, главным образом, обратимая гемолитическая анемия, при приеме слишком больших доз димексида внутрь возможна геморрагическая энтеропатия. Среди побочных эффектов не описаны почечная или печеночная недостаточность, однако возможны незначительные тубулярные дисфункции (чаще субклинические) или жировая дистрофия печени. Тератогенность димексида минимальна и связана с введением необычно высоких доз препарата [5, 11]. Основные трудности в применении димексида связаны с неприятным запахом препарата, в особенности его метаболитов. Приблизительно 3-6 0% димексида выводится в виде диметилсульфида легкими, запах изо рта настолько выражен, что пациенты испытывают неловкость при общении с другими людьми и могут даже вследствие этого отказаться от приема димексида [5].
После активного изучения лечебных свойств димексида в начале 1960-х годов в ноябре 1965 г. все клинические испытания препарата были приостановлены из-за зарегистрированных в процессе токсикологических исследований случаев изменений рефракции хрусталика глаза у экспериментальных животных. В 1968 г. клиническое применение димексида вновь было разрешено, однако репутация препарата была скомпрометирована, и широких клинических испытаний препарата в дальнейшем, к сожалению, уже не проводилось.
П.П. Тао. Тем не менее, предпринимались попытки оценить клиническую и экспериментальную эффективность димексида у больных амилои-дозом. Считали, что амилоид способен разрушать бисульфидные связи между фибриллами амилоида и способствовать его растворению [12]. Так,
сравнение результатов колоночной хроматографии амилоида методом гель-фильтрации на сефа-дексе до и после воздействия димексида показало появление пустых фракций в зоне высокой массы и одновременно наполнения более низкомолекулярных фракций белков, что, по мнению Б. Кко и соавт., указывало на деградацию амилоида [12]. При этом исследователи отмечают, что антиамилоидная активность димексида является относительно слабой, сравнимой с гуанидином. В другом эксперименте I. Кеёаг и соавт. внутривенно вводили димексид на протяжении 60 дней 20 мышам с казеиновым АА-амилоидозом, и у всех животных отмечали частичное или полное исчезновение амилоида [13].
Опыт клинического применения димексида у больных амилоидозом базируется, главным образом, на описаниях отдельных наблюдений или небольших клинических серий [14-24]. Суммирование этих данных в табл. 1 показывает, что эффект димексида отмечали, главным образом, при вторичном постинфекционном АА-амилоидозе и других формах АА-амилоидоза, при которых, по-видимому, удавалось эффективно подавить ами-лоидогенное воспалительное заболевание.
В.В. Рамеев. У нашего пациента эффект ди-мексида сопровождался нормализацией титра С-реактивного белка, что позволяет предполагать,
что димексид, в первую очередь, оказал противовоспалительное и туберкулостатическое действие. Среди наших 12 больных с постинфекционным АА-амилоидозом (у 5 - бронхоэктазии, у 3 - остеомиелит, у 1 - сочетание бронхоэктазии, посттравматического остеомиелита и рецидивирующей мочевой инфекции вследствие посттравматической параплегии, у 1 - рецидивы абсцессов разных органов, у 1 - общая вариабельная агам-маглобулинемия и обсуждаемый пациент с туберкулезом) димексид удалось применять у 4. У остальных пациентов не удавалось поддерживать мотивацию на прием препарата, в основном из-за проживания в удаленных регионах, 1 пациентка отказалась принимать препарат из-за его неприятных органолептических свойств, у пациентки с агаммаглобулинемией отдано предпочтение более эффективной тактике восполнения иммунодефицита инфузиями внутривенного иммуноглобулина, у 1 пациента с бронхоэктазией пульмонологи настояли на тактике регулярных санационных бронхоскопий с повторными курсами антибиотиков, у 1 пациента с тяжелым рецидивирующим остеомиелитом требовалось срочное проведение повторного хирургического удаления костных секвестров, одновременно наблюдалось быстрое прогрессирование амилоидной нефропатии. У всех пациентов, принимавших димексид (5 г/сут в
Таблица 1 / Table 1
Опыт применения димексида у больных системным амилоидозом Experience with dimexide in patients with systemic amyloidosis
Авторы Основное заболевание Количество пациентов Доза ДМСО Интервал набл.
ответивших на лечение без ответа на лечение
Ravid и соавт. (n=13) ПБ (п=3), РА (п=3), Остеомиелит (п=1) Туберкулез (п=1) Бронхоэктазы (п=1) АС (п=1) А1_ (п=3) 6 из 13 (46 %) 0 3 0 1 1 1 0 7 из 13 (64 %) 3 0 1 0 0 0 3 8-15 г/сут внутрь 2 мес - 2 года
Kobayashi (n=1) РА 1 0 3,6-28 г/сут внутрь 3 мес
Van Rijswijk (n=9) РА (п=3) А1_ (п=6) 3 из 9 (33 %) 3 0 6 из 9 (66 %) 0 6 20-30 г/сут внутрь 6 мес - 1 год
Amemori (n=15) РА (п=10) Болезнь Крона (п=4) Болезнь Стилла(п=1) 10 из 15 (66 %) 6 4 0 5 из 15(33 %) 4 0 1 3-20 г/сут внутрь 2 мес - 7 лет
Iqbal (n=50) Амилоидоз кожи (п=50) 4 (8 %) 46 (92 %) Аппликации 50 % раствора 3 мес
Malek (n=6) Амилоидоз мочевого пузыря (п=6) 4 (66 %) 2 (34 %) Инстилляции 50 мл 50 % раствора 3 мес - 1 год
Примечание. ПБ - периодическая болезнь, РА - ревматоидный артрит, АС - анкилозирующий спондилоартрит, AL- первичный AL-амилоидоз.
ПБ - Familial Mediterranean Fever, РА - rheumatoid arthritis, АС - ankylosing spondylitis, AL - primary AL-amyloidosis.
разведении большим количеством соков - томатного или гранатового), отмечалась стойкая нормализация уровня С-реактивного белка, наступала ремиссия хронических нагноений (уменьшалось количество мокроты, наблюдалась трансформация гнойной мокроты в слизистую оболочку, уменьшалась одышка, затягивались гнойный свищи в зоне остеомиелита, уменьшалось число обострений гнойной инфекции), на этом фоне у всех больных исчез нефротический синдром, в том числе у 2 - полностью исчезла протеинурия, у обоих пациентов с исходной почечной недостаточностью клубочковая фильтрация оставалась стабильной. Таким образом, эффективность ди-мексида при вторичном АА-амилоидозе, по нашему мнению, связана с его способностью давать противовоспалительный и бактериостатический эффект, а не резорбцией амилоида.
Л.В. Козловская (Лысенко). По-видимому, можно также сделать более общий вывод, что не прекращающиеся на протяжении нескольких десятилетий попытки предложить методы резорбции амилоида до настоящего времени не показали существенной эффективности. Так, в начале 2000-х годов обсуждался препарат «Фи-бриллекс», который разрушает ассоциацию амилоида с гликозаминогликанами интерстиция. По свидетельству L.M. Dember и соавт. лечение этим препаратом не позволило предотвратить прогрес-сирование АА-амилоидоза почек у 27 % больных (у 24 из 89), что достоверно не отличалось от больных, не получавших лечение фибриллексом [нефропатия прогрессировала у 40 %% (у 38 из 94) больных, р=0,06], несмотря на то, что скорость прогрессирования почечной недостаточности у леченых больных была ниже, чем в группе плацебо (р=0,02), за 1 год клубочковая фильтрация в группах снижалась, соответственно, на 10,9 и 15,6 мл/мин*м2. При этом риск смерти или формирования уремии по таблицам дожития достоверно не отличался в обеих группах (соответственно р=0,94 и р=0,2) [25]. В настоящее время в рамках концепции амилоидорезорбции обсуждаются препараты доксициклин, антитела к SAP (амилоидный Р-компонент, обсуждают в качестве белка, способного блокировать различные антигенные домены или биохимические сайты связывания, воздействие на которые может индуцировать растворение амилоида), эпигаллокатехин и др. Однако и эти препараты могут обсуждаться только в качестве дополнения к главной стратегии элиминации основного белка-предшественника амилоида из крови. Наблюдение за больными системным
амилоидозом показывает, что живой организм не пытается растворить амилоид, все процессы регенерации, по-видимому, сводятся к обрастанию амилоида здоровой тканью, во всяком случае, у пациентов с успешно излеченным амилоидозом повторные биопсии ранее пораженных органов по-прежнему обнаруживают депозиты амилоида.
Так какими молекулярно-биологическими эффектами можно объяснить действие димексида?
В.В. Рамеев. По нашему мнению, клинический эффект димексида в отношении амилоидоза и нормализация С-реактивного белка у больного не связаны с прямым противовоспалительным эффектом димексида. Для объяснения причин эффективности димексида необходимо понять механизмы его бактериостатического эффекта.
Для этого следует обсудить относительно новое понятие в теории амилоидоза - функциональный амилоид. В представлении большинства врачей амилоидоз всегда является патологическим феноменом, однако данные исследований показывают, что существует широкий класс вариантов функционального амилоида, без продукции которого невозможно выполнение физиологических функций организма или обеспечение его выживаемости во внешней среде. Причем функциональные формы амилоидоза представлены на всех этапах биологической эволюции от бактерий до высших животных и человека.
Примерами функционального амилоида являются компоненты паутины пауков, шелка [26, 27], которые обеспечивают сочетание свойств эластичности и одновременно прочности. Еще более поучителен пример функционального амилоида у миксин. Это очень необычные животные, живущие в море. На эволюционной лестнице миксины сделали несомненный шаг на пути к рыбам - приобрели хорду, череп, жабры, но наследовали червеобразным незамкнутую кровеносную систему. Необычным свойством миксин является способность в случае опасности или, наоборот, при нападении на рыб в течение 100 мс образовать до 1 л слизи, этой слизью миксины забивают жаберные щели и блокируют дыхание рыб, после чего питаются этой рыбой. Миксины наносят значительный вред рыболовству. Рыбаки у берегов Англии, Западной Швеции и Южной Норвегии бывают вынуждены часто менять места лова, поскольку «набеги» миксин могут оставить их без добычи. Исследование структуры слизи миксин показало, что она содержит не только полисахаридный компонент, но также белковые фибриллы. Набухание выделяемой слизи под влиянием морской воды
приводит к растяжению фибрилл, эластичность которых позволяет им удлиняться в сотни раз - до 10 см. Проведенные эксперименты показали, что в процессе растяжения эти фибриллы наподобие резины преодолевают определенный порог эластичности, после которого их эластичность резко снижается, происходит уплотнение структуры. В этом состоянии фибриллы приобретают способность фиксировать конго красный и дают зеленоватое свечение при микроскопии в поляризованном свете, т. е. становятся амилоидом. Амилоидный характер этих фибрилл подтверждают также данные рентгеноструктурного анализа, указывающие на наличие упорядоченных бета-складчатых структур амилоидного типа [28]. Таким образом, свойство амилоида может быть приобретено изначально неамилоидными фибриллами.
Многие растения, паразитирующие организмы, используют эластические свойства амилоида в качестве адгезивного материала для прикрепления к различным поверхностям [26].
У млекопитающих и человека амилоидные свойства способны приобретать также нити фибрина в процессе деградации фибринового сгустка. Вероятно, предрасположенность к формированию амилоида заложена в исходной структуре фибрина. По мнению О. КгапепЪш^ и соавт. [29], многочисленные фрагменты кросс-бета-складчатой конформации в его составе выполняют функцию важных доменов («подмостки» по выражению Б. 1атз и соавт. [26]), необходимых для стимуляции тканевого активатора плазминогена и, соответственно, начала процессов деградации фибрина. С помощью этих биохимических мотивов обеспечивается также локализация процессов фибринолиза на поверхности фибрина. Природа этих трансформаций, возможно, позволит объяснить механизмы развития редкой наследственной формы фибриногенового амилоидоза.
В настоящее время выяснено, что функциональный амилоид может формировать не только внеклеточные депозиты, но также внутриклеточные макромолекулярные белковые комплексы. Наиболее изучена продукция такого внутриклеточного амилоида, предшественником которого является продукт деградации трансмембранного белка Рте117, необходимого для синтеза меланина в меланоцитах кожи [26]. Этот белок изначально (стадия 1) синтезируется на мембране эндоплаз-матического ретикулума, переход мембранной части этого белка (МР) в свободную субъединицу (Ма) в просвете канальцев ретикулума укреплен также бисульфидным мостиком. В таком виде
Рте117 поступает в комплекс Гольджи, где под влиянием пропротеин конвертазы подвергается протеолизу в зоне контакта субъединиц Мр и Ма (стадия 2). После этого обе субъединицы удерживаются вместе только благодаря бисульфидному мостику. На этом этапе комплекс Гольджи формирует специализированную лизосому (мелано-сому), после чего мембранная часть Рте117 (МР) подвергается деградации (стадия 3). Это приводит к освобождению Ма и поступлению этой субъединицы в просвет меланосомы (стадия 4). Начиная с третьей и на четвертой стадии, свободный протеин Ма формирует в просвете меланосомы амилоидные фибриллы, которые служат матрицей для синтеза меланина [26]. Амилоидная матрица является также фактором управления биохимической реакцией синтеза меланина, в том числе защиты клетки от токсических эффектов меланина.
В связи с функциональным характером амилоида возникает закономерный вопрос о том, как организм избавляется от такого амилоида после выполнения им своей функции. В случае МаРте117-амилоида лизиса фибрилл не происходит, элиминация этого амилоида обеспечивается слущива-нием эпидермиса по мере завершения жизненного цикла меланоцита. Фибриновый амилоид также подвергается лишь неполному лизису, а преимущественное значение имеют процессы организации тромба с обрастанием эндотелием и развитие коллатерального кровотока. Среди многочисленных форм внутриклеточного функционального амилоида человека, перечисленных в табл. 2, пока не найдено хорошо документированных описаний самостоятельного лизиса амилоида живой клеткой, элиминация такого амилоида осуществляется уже на уровне организма по завершении жизненного цикла клетки. Так, важное орудие нейтрофи-ла по синтезу интерлейкина-1 криопириновая ин-фламмасома, содержащая длинные полимерные повторы адапторных белков АБС и прокаспазы-1 и являющаяся в собранном виде функциональным амилоидом [30], по завершении биохимического цикла, по-видимому, не разрушается, а накапливаясь, становится фактором гибели нейтрофила (нетоз, или пироптоз), жизненный цикл которого не превышает 4-5 сут. Другой вариант функционального амилоида связан с протеинкиназами межрецепторного взаимодействия (ЫР1, ЫР3), которые формируют амилоидные фибриллы в цитоплазме в виде некросомы, запускающей клеточную смерть. Наоборот, ингибиция Я1Р1 и ЫР3 не-кростатином-1 позволяет предотвратить клеточную смерть [30]. Дисфункция СОР9-сигналосомы
Таблица 2 / Table 2
Наиболее изученные варианты белков, формирующих функциональный амилоид у человека и некоторых других организмов The most studied variants of proteins forming functional amyloid in humans
and some other organisms
Белок Хозяин Функция в растворимом состоянии
Sup35 Дрожжи Терминация трансляции
Mod5 Дрожжи Изопентенилтрансфераза тРНК
CPEB Морские улитки, дрозофилы Активатор/репрессор транскрипции
Pmel17 Человек Синтез меланина
RIP1, RIP3 Человек Киназы
p62 Человек Образование секвестросомы
GW182 Человек Образование Р-телец
RCK/p54 Человек Образование Р-телец
TIA-1 Человек Образование стресс-гранул
приводит к нарушению работы убиквитиновой протеасомы, обеспечивающей деградацию различных белков клетки. В результате этого в клетке накапливается р62-амилоид, что, в конечном итоге, через нарушение системы образования ауто-фагосом и, соответственно, шапероновой защиты приводит к клеточной смерти [30]. Приведенных примеров достаточно, чтобы продемонстрировать, что надежных биохимических механизмов деградации функционального амилоида на уровне клетки пока не найдено. Функциональный характер этого амилоида обеспечивается за счет физиологических механизмов адаптации на уровне целого организма. Таким образом, в настоящее время еще не найдено достаточных физиологических оснований, чтобы в лечении амилоидоза опираться на принцип его резорбции.
Однако в случае постинфекционного АА-амилоидоза имеется еще один участник патологического процесса - бактерия, вызвавшая хроническое воспаление. Исследования последних лет показывают, что многие микроорганизмы способны к продукции собственного функционального амилоида, разрушение которого может быть критическим фактором выживания микроорганизма.
У многих видов грибов продукция амилоидных фибрилл, состоящих из белков гидрофоби-нов, позволяет клеткам противостоять излишней влажности среды [26]. Дрожжевые грибы способны синтезировать амилоид прионовой структуры, который позволяет контролировать рост собственной колонии или отгораживаться от конкурентных популяций грибов, избегать бактериальной агрессии [26]. Благодаря инфекционным свойствам прионов эти белки могут быть фактором распространения полезных фенотипических свойств среди участников дрожжевой колонии [26].
Откровением начала 2000-х годов стало обнаружение того, что важнейшим компонентом биопленок многих бактерий также являются амилоидные фибриллы [31]. Среди таких фибрил, в первую очередь, следует упомянуть так называемые «локоны» (сигН) энтеробактерий различных родов. «Локоны» представляют собой высокоагрегированные тонкие поверхностные фибриллы, продуцируемые энтеробактериями, обладающие конгофилией и свойством двойного лучепреломления.
Биопленки называют «органеллой» адгезии к выбранному месту колонизации. Причем биопленки позволяют также активно прикрепляться к инертной абиогенной поверхности (стекло, нержавеющая сталь, полистирен, тефлон), являются фактором распространения бактерий в организме. Наиболее активный синтез биопленок характерен для энтеробактерий, индуцирующих геморрагии в кишечнике, продуцирующих энтеротоксин, вызывающих сепсис. Биопленки способны связываться с белками экстрацеллюлярного матрикса, белками контактной фазы (ламинин, фибриноген, коагуляционный фактор XII, брадикинин), То11-подобными рецепторами и антигенами главного комплекса гистосовместимости, активировать плазминоген. Показано, что большинство межмолекулярных взаимодействий биопленок энте-робактерий обеспечивается молекулярными доменами на амилоидных «локонах» [26]. Помимо адгезивной функции и захвата новой экологической ниши, биопленки являются фактором объединения и защиты бактериального сообщества, особенно таких как энтеробактерии, неспособных к образованию спор. Например, кишечная палочка начинает активную экспрессию биопленок при температуре ниже 30 °С и в условиях дефицита нутриентов (азота, фосфатов, железа) или при повышении парциального давления кислорода в
среде обитания, в присутствии 4 % этанола или при низкой осмолярности. Биопленки устойчивы к такому детергенту, как додецилсульфат-натрий или протеазам, являются защитой от различных антимикробных агентов (перекись водорода, ионы аммония, хлор). В составе биопленок резко увеличивается выживаемость энтеробактерий, они могут в этом случае длительно находиться вне оптимальной экологической ниши (вне организма хозяина).
Амилоид найден в составе биопленок самых различных бактериальных семейств: Proteobacte-ria, Bacteriodetes, Firmicutes, Chloroflexi, Actino-bacteria, Mycobacteria и др. По-видимому, способностью лизировать амилоид в составе биопленок можно объяснять бактериостатический эффект димексида, что создает перспективу для его применения не только в лечении постинфекционного АА-амилоидоза, но и в борьбе с антибиотикорези-стентностью бактерий, например, при рецидивирующей мочевой инфекции. Однако для получения эффекта важное значение имеет систематичность и длительность лечения препаратом. При несоблюдении этого условия или неоправданном расширении показаний к применению препарата, по-видимому, возможно развитие димексидо-резистентности бактерий, подобно антибиоти-коустойчивости. Так, по данным Ji Youn Lim и соавт. воздействие димексидом, являясь фактором агрессии, может вызывать реакцию усиления продукции «локонов» кишечной палочкой [32].
Л.В. Козловская (Лысенко). В заключение следует отметить, что открытие в последние годы форм функционального амилоида имеет существенное значение для понимания патогенеза всех форм амилоидоза, создает широкие возможности для экспериментальной оценки новых подходов к лечению этого заболевания. В то же время, представленное наблюдение позволяет продемонстрировать возможности и традиционных методов лечения амилоидоза.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
REFERENCES
1. Kyle RA, Gertz MA.Primarysystemicamyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Seminars in Hematology 1995; 32(1):45-59
2. Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, Ikeda SI et al. Amyloid fibril proteins and amyloidosis: chemical identification and clinical classification. International Society of Amyloidosis 2016 Nomenclature Guidelines. Amyloid 2016;23(4):209-213
3. Lachmann HJ, Goodman HJB, Gilbertson JA et al. Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis. N Engl J Med 2007; 356(23): 2361-2371
4. Pinney JH, Smith CJ, Taube JB, Lachmann HJ et al. Sys-
temic amyloidosis in England: an epidemiological study. Br J Haematol 2013; 161: 525-532
5. Wong LK, Reinertson EL. Clinical Considerations of Dimethyl Sulfoxide. Iowa State University Veterinarian 1984; 46(2): 89-95
6. Yellowlees P, Greenfield C, Mclntyre N. Dimethylsulfoxide-induced Toxicity. Lancet 1980; 8: 1004-1006
7. Jacob SW, Rosenbaum EE, Wood DC (EDS) Basic Concepts of DMSO. Marcel Dekker, Inc New York 1971
8. Kharasch N. Structural Basis for Biological Activities of Dimethyl Sulfoxide. Ann NY Acad Sci 1983; 411: 391-402
9. Haigler HJ. Comparison of the Analgesic Effects of Dimethyl Sulfoxide and Morphine. Ann NYAcad Sci 1983; 411: 19-27
10. Rucker NC, Lumb NV, Scott RJ. Combined Pharmacological and Surgical Treatments For AcuteSpinal Cord Trauma. Ann NY Acad Sci. 1983; 411:191-199
11. Rubin LF: Toxicologic Update of Dimethyl Sulfoxide. Ann N Y Acad Sci 1983; 411: 6-10
12. Kito S, Itoga E, Inokawa W et al. Studies on Biological Actions of Dimethyl Sulfoxide in Familial Amyloidosis. Ann N Y Acad Sci1983; 411(1): 52-66
13. Kedar I, Greenwald M, Ravid M. Treatment of experimental murine amyloidosis with dimethyl sulfoxide. Eur J Clin Invest1977; 7(2): 149-150
14. Ravid M, Shapira J, Lang R. Prolonged dimethylsulphoxide treatment in 13 patients with systemic amyloidosis. Ann Rheum Dis 1982 Dec; 41(6):587-592
15. Kobayashi M, Koyama A, Nagase S et al. Improvement of renal function in AA type amyloidosis with dimethylsulfoxide (DMSO). Jap J Neprology 1987; 29: 357-361
16. Van Rijswijk M H, Donker A J M, Ruinen L et al. Treatment of renal amyloidosis with dimethylsulphoxide (DMSO). Proc EDTA 1979; 16: 500-505
17. Amemori S, Iwakiri R, Endo H . et al. Oral dimethyl sulfoxide for systemic amyloid A amyloidosis complication in chronic inflammatory disease: A retrospective patient chart review. J Gastroenterol 2006; 41(5): 444-449
18. De Blecourt JJ, MandemaE. Dimethyl sulfoxide in the treatment of AA amyloidosis. Ann New York Acad Sci1983: 67-83
19. Tirzaman O, Ahner-roedler NLW, Malek RS et al. Localized Amyloidosis of the Urinary Bladder: A Case Series of 31 Patients. Mayo Clin Proc 2000; 75(12): 1264-1268
20. Hsieh S, Yamamoto R, Saito K et al. Amyloidosis presented with whitening and loss of hair which improved after dimethylsulf-oxide (DMSO) treatment. Jpn J Med 1987; 26(3): 393-395
21. Iqbal T. Efficacy of topical DMSO in macular amyloidosis. Rawal Med J 2017: 42 (1): 43-47
22. Pandhi R, Kaur I, Kumar B. Lack of effect of dimethylsulphoxide in cutaneous amyloidosis. J Dermatolog Treat 2002; 13(1): 11-14
23. Malek RS, Wahner-Roedler DL, Gertz MA et al. Primary localized amyloidosis of the bladder: Experience with dimethyl sulfoxide therapy. J Urol 2002; 168(3): 1018-1020
24. Benekli M, Anderson B, Wentling D et al. Severe respiratory depression after dimethylsulphoxide-containing autologous stem cell infusion in a patient with AL amyloidosis. Bone Marrow Transplant 2000; 25(12): 1299-1301
25. Dember LM, Hawkins PN, Bouke PC et al. Eprodisate for the Treatment of Renal Disease in AA Amyloidosis. N Engl J Med 2007;(356): 2349-2360
26. Ed Suzi Jarvis Anika Mostaert. The FunctionalFoldAmyloid Structures in Nature Taylor & Francis Group NW 2012
27. Askarieh G, Hedhammar M, Nordling K et al. Self-assembly of spider silk proteins is controlled by a pH-sensitive relay. Nature 2010; 465: 236
28. Fudge DS, Levy N, Chiu S, Gosline JM. Composition, morphology and mechanics of hagfish slime. J Exp Biol 2005; 208: 4613
29. Kranenburg O, Bouma B, Kroon-Batenburg L M et al. Tissue-type plasminogen activator is a multiligand cross-beta structure receptor. Curr Biol 2002; 12(21): 1833
30. Parry TL, Melehani JH, Ranek MJ, Willis MS. Function-
alamyloid signaling via theinflammasome, necrosome, andsignalo-some: new therapeutic targetsin heart failure. Front Cardiovasc Med 2015; 2:25
31. Chapman MR, Robinson LS, Pinkner JS et al. Role of Escherichia coli curli operons in directing amyloid fiber formation. Science 2002; 295: 851-855
32. Lim JY, May JM, Cegelski L. Dimethyl Sulfoxide and Etha-nol Elicit Increased Amyloid Biogenesisand Amyloid-Integrated Biofilm Formation in Escherichia coli. Applied and Environmental Microbiology. 2012; March: 3369-3378
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах:
Доц. Рамеев Вилен Вилевич, канд. мед наук 119435, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 5. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии. Тел.: +7(499)248-53-33, 89104936138, E-mail: vvrameev@ mail.ru ORCID: 0000-0003-4260-0226
Проф. Козловская (Лысенко) Лидия Владимировна, д-р мед. наук
119435, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 5. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии. Тел.: +7(499)248-53-33
Аспирант Рамеева Анна Сергеевна
119435, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 5. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), кафедра внутренних, профессиональных болезней и ревматологии. Тел.: +7(499)248-53-33
Аспирант Тао Павел Полович
119435, Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 5. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), кафедра
внутренних, профессиональных болезней и ревматологии. Тел.: +7(499)248-53-33
Author information:
Associate Professor Vilen V. Rameev MD, PhD 119435, Moscow, st. Rossolimo, 11, p. 5. Phones: +7 (499) 248-53-33 First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenovskiy University), Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology, Phone: 89104936138, E- mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-4260-0226
Prof. Lidiya V. Kozlovskaya (Lysenko), MD, PhD, DMedSci 119435, Moscow, st. Rossolimo, 11, p. 5. Phones: +7 (499) 248-53-33 First Moscow State Medical University named after IM Sechenov (Sechenov University), Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology. Tel +7 (499) 24853-33
Postgraduate student Anna S. Rameeva, MD 119435, Moscow, st. Rossolimo, 11, p. 5. Phones: +7 (499) 248-53-33 First Moscow State Medical University named after IM Sechenov (Sechenov University), Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology. Tel +7 (499) 24853-33
Postgraduate student Pavel P. Tao, MD 119435, Moscow, st. Rossolimo, 11, p. 5. Phones: +7 (499) 248-53-33 First Moscow State Medical University named after IM Sechenov (Sechenov University), Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology. Tel +7 (499) 24853-33
Поступила в редакцию: 30.01.2019 Принята в печать: 04.02.2020 Article received: 30.01.2019 Accepted for publication: 04.02.2020
