CC BY
61
УДК 616-006.52-055.26
И.Г. ВИДЯЕВА, Л.Н. УРАЗОВА, Е.Г. НИКИТИНА,
Л.Ф. ПИСАРЕВА, Л.А. АГАРКОВА, Н.А. ГАБИТОВА, С.К. ХОВАЛЫГ
НИИ онкологии СО РАМН, НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН, г. Томск Республиканский онкологический диспансер, республика Тыва
Детекция вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста с патологией шейки матки
1И.Г. Видяева
профессор НИИ онкологии СО РАМН
634009, Томск, Кооперативный переулок 5, тел.: (3882) 41 80 80
При исследовании общей инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска здоровых и больных патологией шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза женщин, проживающих в Томском регионе и Республике Тыва, было показано влияние региональных особенностей на частоту распространения и спектр ВПЧ. У женщин Республики Тыва наблюдается более высокий, по сравнению с жительницами Томского региона, уровень общей инфицированности ВПЧ, наряду с повышенной частотой встречаемости ВПЧ 16 и 18 типов.
Ключевые слова: вирус папилломы человека, патология шейки матки, региональные особенности.
I.G. VIDYAEVA, L.N. URAZOVA, E.G. NIKITINA, L.F. PISAREVA, L.A. AGARKOVA, N.A. GABITOVA, S.K. KHOVALYG
Detection of human papilloma virus of high oncogenic risk at women of reproductive age with pathology of cervix uteri
At research of the general contamination by human papilloma virus of high oncogenic risk of healthy and patients with pathology of cervix uteri inflammatory and proliferative genesis at women living in Tomsk region and R. Tyva , influence of regional features on frequency of distribution and spectrum VPH have been shown. At women of Republic Tyva higher is observed, in comparison with inhabitants of Tomsk region, a level of the general contamination VPH, alongside with the increased frequency of occurrence VPH of 16 and 18 types.
Keywords: human papilloma virus, pathology of cervix uteri, regional features
Роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в возникновении рака шейки матки (РШМ) общепризнана, что отражено в пресс-релизе Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization. Geneva: WHO 1996). В настоящее время описано около 120 типов ВПЧ, из которых около 40 инфицируют аногенитальную область и только 18 могут вызывать РШМ. Из них наиболее часто (94% случаев) встречаются следующие филогенетические группы: ВПЧ 16, 31, 33, 35; ВПЧ 18, 45, 39, 59; ВПЧ 52, 56, 58, 66 (N. Munoz et al., 2003). По частоте встречаемости в России лидирует ВПЧ 16 типа, однако эти данные касаются в основном европейской и центральной части России (Евстигнеева Н.П., 2007). Практически неизвестна
обстановка по распространенности ВПЧ в регионах Сибири и Дальнего Востока. Но именно сведения эпидемиологического характера важны для создания и организации эффективных программ по профилактике и лечению РШМ. Поэтому актуальной задачей является проведение исследований по изучению распространенности различных типов ВПЧ с использованием высокочувствительных методов диагностики, позволяющих определять широкий спектр генотипов ВПЧ.
На сегодняшний день рядом международных организаций (ASCCP, EUROGIN, IARC WHO) тест на ДНК ВПЧ рекомендован для включения, наряду с цитологическим, в программы популяционного скрининга, что, согласно литературным данным,
72___ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (36) июнь 2009 г.
позволяет повысить чувствительность и специфичность ранней диагностики рака шейки матки до 99-100%, дает возможность значительного удлинения сроков повторного обследования, что значительно снижает затраты (Saslow, 2002; Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., 2007; Прилепская В.Н., 2007). Современные тесты на ДНК ВПЧ позволяют определять не только типы, но и концентрацию наиболее распространенных при РШМ вирусов папилломы. В многочисленных исследованиях, проведенных во многих странах мира, в том числе в России, показана прямая корреляционная зависимость между увеличением вирусной нагрузки и риском развития дисплазий и РШМ (Куевда Д.А. и др., 2007; Josefsson A. et al., 2000; Snijders Р, 2003). Было обосновано введение «клинически значимого» порога количества вируса: вирусная нагрузка ниже этого значения не встречается в образцах эпителия больных тяжелой дисплазией и раком и ассоциирована с регрессией инфекции. Нагрузка выше данного порога обозначается как «клинически значимая». Также выделяется «порог прогрессии»: вирусная нагрузка выше данного значения обозначается как повышенная и ассоциирована с большей вероятностью наличия или прогрессии цервикальной дисплазии М-Ш степени (Snijders P.et al., 2003; Josefs-son A., 2000; Dalstein V., 2003; Moberg M., 2004).
Цель. Применение технологии ПЦР в режиме реального времени для оценки общей инфицированности, частоты встречаемости ВПЧ высокого онкогенного риска и вирусной нагрузки среди вирус (+) женщин Томского региона и Республики Тыва с патологией шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 362 женщины: Томский регион — 191 (п1), Республика Тыва — 171 (п2) (средний возраст 33,1±0,8 и 44,3 ±1,3, соответственно). Обследованные были разделены на 4 группы: здоровые (п1=19, п2=53 ); фоновые патологии шейки матки (п1=146, п2=54); дисплазии МП степени (п1=9, п2=0); РШМ !-^стадии (п1=17, п2=64). В группу здоровых вошли женщины, не имеющие морфологических изменений эпителия шейки матки. В группу с фоновой патологией включены пациентки с такими заболеваниями, как эктопии, эндоцервициты, кисты, полипы цервикального канала и шейки матки и др. У женщин с фоновой патологией, дисплазиями и РШМ диагноз верифицирован гистологически. Материалом для выделения ДНК послужили соскобы эпителия цервикального канала и шейки матки.
Методика. ПЦР с детекцией в режиме реального времени. В данной методике используется принцип группоспецифических олигонуклеотидов, способных амплифицировать фрагменты ДНК нескольких представителей филогенетических групп.
Филогенетические группы генитальных ВПЧ
а 9 а7 а 6
16,31,33,35 18,45,39,59 51,52,56,58,
Результат рассчитывается в геномных эквивалентах вируса/105 клеток. Порог релевантного количества вируса принимается равным 3 lg ВПЧ /105 клеток в соскобе. Исследование проводили на 6-канальном амплификаторе «RotorGeen 3000/6000», фирмы «Corbett Research», Австралия. Статистическую обработку данных проводили с применением программы Statistiea 6.0.
Результаты. При исследовании общей инфицированности ВПЧ среди жительниц Томского региона ДНК вируса выявлена в 45,5% случаев (у 87 из 191 обследованной), среди коренного
женского населения Республики Тыва этот показатель был несколько выше и составил 63,2% (рис.1).
63,20%
Рисунок 1. Общая инфицированность ВПЧ женщин обследованных регионов
Примечание: * — различия статистически значимы в сравнении с Томским регионом
В группах здоровых женщин Томского региона количество ВПЧ-позитивных составляет 26,3%; в Республике Тыва — 47,2%. В группе с ФПШМ носителями вируса оказались 41% обследованных женщин Томского региона и 48,2% женщин Республики Тыва. Среди пациенток с дисплазиями и РШМ данный показатель в Томском регионе составляет 67% и 94%, соответственно, в Республике Тыва в группе больных РШМ — 87,5%.
*
В Томская обл. шр.Тыва
Рисунок 2. Частота встречаемости различных типов ВПЧ высокого онкогенного риска в обследованных регионах: * - различия статистически значимы в сравнении с Томским регионом
При исследовании частоты встречаемости 12 типов ВПЧ в обследованных регионах, показано, что лидирующим по частоте встречаемости в Томской области и Р. Тыва является ВПЧ 16 (44,8% и 71,3%, соответственно). Причем, частота встречаемости ВПЧ 16 в Р. Тыва достоверно превышает аналогичный показатель в Томской области (рис.2).
Менее распространены среди женщин Томского региона ВПЧ 56 (18,4%), ВПЧ 52 (14,9%), ВПЧ 31 (13,8%), ВПЧ 33/51 (12,6%), ВПЧ 39 (9,2%), ВПЧ 18 (8%), ВПЧ 35/45/59 (6,9/5,7%). Среди обследованных женщин Республики Тыва второе место по частоте встречаемости занимает ВПЧ 18 (16,7%), менее распространены ВПЧ 31(7,4%), ВПЧ 56 (5,6%), ВПЧ 35/45(3,7%), другие типы ВПЧ встречаются менее, чем в 3,3% случаев (рис.2). При сравнении спектра встречаемости генотипов ВПЧ было показано, что среди обследованных женщин Томской области доля ВПЧ 16 и 18 типов составляет 53%, в остальных
Рисунок 3. Распределение вирусной нагрузки в группах ВПЧ (+) женщин Томской области * — различия статистически значимы в сравнении с группой здоровых и с ФПШМ лиц (р<)
ED малозначимое количество вирус
Рисунок 4 . Распределение вирусной нагрузки в группах ВПЧ (+) женщин Республики Тыва: * -различия статистически значимы в сравнении с группой здоровых лиц (р<)
случаях встречаются другие типы ВПЧ. В Республике Тыва доля 16 и18 типов ВПЧ составляет 88%, в то время как на остальные типы приходится только 12%.
При исследовании распределения вирусной нагрузки среди ВПЧ(+) лиц показано, что в группе здоровых женщин Томской области вирус в клинически значимых концентрациях (>3-51д) выявлялся в 21% случаев, с ФПШМ — в 26%, с дисплазиями — в 55,5%, с РШМ — в 70,6% (рис.3). Клинически малозначимое количество вируса (<31д) в группе здоровых составило 5,3%, в группе больных ФПШМ — 14,4%, в группе с дисплазиями — 11,1%, в группе больных РШМ — 23,5%. По литературным данным, вирусная нагрузка <3 1д характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти в 100% случаев спонтанной регрессией и элиминацией вируса из организма.
В предполагаемой схеме популяционного скрининга РШМ выявление ВПЧ в клинически значимой концентрации является основанием для включения женщин в группу риска по вероятности развития злокачественной патологии. При этом, им рекомендуется проводить более тщательный цитологический скрининг и лечение, а затем повторное обследование через 6 месяцев. В этой связи, определение малозначимого количества вируса папилломы человека (<3 1д) также является необходимым, так как позволяет проводить мониторинг инфекции с целью прогнозирования элиминацию вируса из организма, коррекции и оценки адекватности проводимой терапии.
Среди женщин Республики Тыва ВПЧ в высокой концентрации определялся: в группе здоровых женщин — в 9,4% случаев; с ФПШМ — в 24,1%; с РШМ — в 73,4%. Клиниче-
ски малозначимое количество вируса (<31д) в группе здоровых составило 37,7%, в группе больных ФПШМ — 24,1%, в группе с дисплазиями — 14,1%, в группе больных РШМ — 23,5%.
Заключение: При исследовании общей инфицированности вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска здоровых и больных патологией шейки матки воспалительного и пролиферативного генеза женщин, проживающих в Томском регионе и Республике Тыва, было показано влияние региональных особенностей на частоту распространения и спектр ВПЧ. У женщин Республики Тыва наблюдается более высокий, по сравнению с жительницами Томского региона, уровень общей инфицированности ВПЧ, наряду с повышенной частотой встречаемости ВПЧ 16 и 18 типов. Проведение тестирования на наличие высокоонкогенных ВПЧ с использованием технологии Real-Time PCR дает возможность прогнозирования развития злокачественной трансформации эпителия шейки матки, выделения группы риска развития злокачественного процесса, а также необходимо для мониторинга ВПЧ-инфекции. Более полные эпидемиологические исследования по распространенности ВПЧ позволят выделить преобладающие типы вируса и могут служить основой для создания экономически-адекватных программ по профилактике и лечению РШМ в рассматриваемых регионах.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю. ВПЧ-тестирование: алгоритмы диагностики и требования к молекулярным тестам для выявления вирусов папилломы человека. Сб. трудов VI Всероссийской научнопрактической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней-2007). T.III. С.108-119.
2. Прилепская В.Н.. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии. Гинекология 2007; т. 9: 1: 12-14.
3. Josefsson A., Magnusson P.K., Ylitalo N. et al. A higher level of human papillomavirus 16 DNA was associated with increased risk for cervical carcinoma in situ. Lancet 2000; Vol. 355: 2189—93.
4. N. Munoz, F. Bosch, S. de Sanjose et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003; Vol.348: 518-52.
5. Moberg M. , Gustavsson I., Wilander E. and U. Gyllensten High viral loads of human papillomavirus predict risk of invasive cervical carcinoma. British Journal of Cancer 2004; Vol.92: 891-894
6. Dalstein V., Riethmuller D., Jean-Luc Pretet et al Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: A longitudinal French cohort study. International J. of Cancer 2003; Vol.106: 396-403.
7. Snijders P., van den Brule A., Meijer C.The clinical relevance of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity. J. Pathology 2003; Vol: 201: 1-6
8. Saslow D., Runowicz C., Solomon D., et al. for the American Cancer Society. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52: 342- 62.
9. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Geneva: WHO 1996.
