CC BY
34
■ ОБМЕН ОПЫТОМ
Т.С. Ровда, В.И. Коба, Н.К. Перевощикова, Г.В. Кобылянская
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ Детская клиническая больница № 1,
г. Кемерово
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ДЕТСКОГО ГОРОДСКОГО ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА Г. КЕМЕРОВО
Идея создания детского городского пульмонологического центра (ДГПЦ) в г. Кемерово возникла в 1997 году, что было связано с потребностями педиатрической службы города в специализированной помощи детям с заболеваниями респираторного тракта. Заболевания органов дыхания стабильно занимают лидирующее положение в структуре общей заболеваемости детей и подростков в РФ и в г. Кемерово. Среди хронических заболеваний респираторного тракта, безусловно, лидирует аллергическая патология — бронхиальная астма, распространенность которой постоянно растет.
Проведенный анализ причин заболеваний органов дыхания на разных территориях РФ показал, что сегодня они обусловлены влиянием как медицинских, так социальных и экологических факторов. Эпидемиологическими исследованиями показано, что в районах с высокими концентрациями нескольких загрязнителей, превышающими предельно допустимые концентрации (ПДК) в 5-6 раз, аллергические заболевания встречаются у 31,2 % детского населения, а в районах с меньшим содержанием — у 11,6 %.
Выбросы в атмосферу г. Кемерово поставляются предприятиями ГРЭС и НК ТЭЦ, «Азот», «Химпром», «Кокс», автотранспортом. В атмосфере города присутствуют более 200 различных химических веществ. Объем выбросов в атмосферу г. Кемерово составляет 126,95 тыс. тонн в год, мощность выбросов в атмосферный воздух на 1 жителя — 242,7 кг в год; выбросы автотранспорта — 70,1 тыс. тонн в год. Атмосфера нашего города более всего загрязнена бенз(а)пиреном (превышает стандарт ВОЗ в 4,1 раза), формальдегидом, аммиаком, диоксидом азота, сажей. Среднегодовые концентрации этих примесей превышают ПДК (данные Кемеровского областного Центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, 2004 г.).
В качестве «индикаторных» нозологий, характеризующих эффект от воздействия вредных химических веществ, содержащихся в атмосферном воздухе, могут выступать хронические болезни верхних дыхательных путей у детей (аллергический ринит, за-
болевания миндалин, фарингит, бронхиальная астма). Экологическое неблагополучие сказывается и на уровне острой респираторной заболеваемости.
Принимая во внимание доминирующую роль антропогенного фактора на состояние здоровья человека в нашем регионе, особенно актуальны разработка и проведение комплексных межотраслевых программ по минимизации его последствий для населения. Частью такой программы может являться организация эффективной диспансеризации детей с «индикаторной» патологией, т.е. с заболеваниями респираторного тракта и аллергическими заболеваниями. Данная цель также явилась поводом для осуществления идеи создания Детского городского пульмонологического центра.
Основными задачами ДГПЦ стали: прогноз, диагностика бронхолегочных и аллергических заболеваний, их эффективная регистрация и статистический учет, лечение и последующая реабилитация, а также профилактика. Нами были намечены пути решения задач:
- обеспечение функционального единства аллергологической и пульмонологической служб;
- внедрение стационар-замещающих технологий;
- внедрение новых методов диагностики и современных протоколов лечения больных атопическим дерматитом (АД), бронхиальной астмой (БА), аллергическим ринитом (АР);
- разработка маршрутов лечения и реабилитации пациентов;
- улучшение лекарственного обеспечения детей;
- совершенствование образовательных программ для врачей и пациентов;
- оснащение детских больниц современным оборудованием.
Детский городской пульмонологический центр создан на базе МУЗ ДКБ № 1 и объединил несколько этапов — стационар, детскую поликлинику, дневной стационар, осуществляя организационно-методическое руководство деятельностью детских ЛПУ города по оказанию медицинской помощи детям с патологией органов дыхания. Врачами центра, совместно с сотрудниками КемГМА, разработаны и внедрены
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ДЕТСКОГО ГОРОДСКОГО ______ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА Г. КЕМЕРОВО
стандарты по лечению и реабилитации больных острой пневмонией, бронхитом.
Если проблема пневмонии является общепедиатрической, то предупреждение, диагностика и лечение хронических болезней легких — это задача специализированной службы. Поэтому специалистами ДГПЦ проводится дифференцированный подход к отдельным нозологическим формам, которые ранее объединялись общим собирательным понятием «Хронические неспецифические заболевания легких». Это различные врожденные и наследственные, инфекционно-воспалительные и аллергические заболевания легких. Особое внимание уделяется своевременной диагностике бронхолегочной дисплазии, которая возникает в результате повреждения легочной ткани у новорожденных (чаще недоношенных), в частности, при осложнениях искусственной вентиляции легких (баротравма, повышенные концентрации кислорода), и к 3-4 годам приводит к рецидивирующим и хроническим заболеваниям легких. Проблема бронхолегочной дисплазии требует своего дальнейшего изучения и объединения усилий педиатров и неонатологов.
Отрабатываются вопросы диагностики и лечения муковисцидоза. В настоящее время на учете в ДГПЦ состоят 12 детей с этим заболеванием, что соответствует показателям распространенности этой патологии в России. В лечении больных применяются современные методы: микросферические ферменты для заместительной терапии, пролонгированные схемы антибактериальной терапии, бронхолитики, новые методы физиолечения (квантовая терапия, небулайзер, кинезитерапия). Все это улучшило качество и продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом.
Создание ДГПЦ совпало по времени с выходом первой Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Для специалистов ДГПЦ внедрение программы в работу педиатров города стало задачей первостепенной важности. Сейчас в Центре наблюдаются 1800 детей с бронхиальной астмой, ежегодно это заболевание диагностируется у 230-250 детей. Диагностика, лечение и реабилитация больных бронхиальной астмой проводится в соответствии с Национальной программой. В первую очередь, это отразилось на показателях тяжести течения заболевания: в 1997 году легкая степень тяжести течения БА составляла 19,8 %, средняя — 73,1 %, тяжелая степень — 7,1 %. К 2007 году показатели тяжести течения заболевания претерпели значительные изменения: легкая степень составила 66,8 %, средняя — 32,5 %, тяжелая — 0,6 %.
В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и распространенности БА у детей и подростков, более тяжелому ее течению. Тем не менее, за время существования ДГПЦ существенно изменилась тяжесть течения БА, показатель инвалидности у детей с бронхиальной астмой в г. Кемерово за 10 лет снизился в 8,3 раз.
Реабилитация детей с БА направлена на снижение активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве, восстановление функциональной активности, стабилизацию неспецифической резистентности орга-
низма. Положительная динамика показателей инвалидности у детей с хроническими заболеваниями органов дыхания стала возможной благодаря комплексному подходу к реабилитации больных, который предусматривает гипоаллергенный режим, дыхательную кинезитерапию, ингаляционную терапию, подбор и коррекцию медикаментозной терапии, санацию очагов хронической инфекции и образовательные программы. В течение 10 лет врачами Центра осуществляется образовательная программа для пациентов с аллергическими заболеваниями, ежемесячно функционирует «Астма-школа», обучение в которой за это время получили более 1000 пациентов и их родителей.
Ежегодный рост аллергической патологии, усиление тяжести ее течения и снижение качества жизни пациентов превратили аллергию в медико-социальную проблему. Стратегия профилактики наиболее распространенных аллергических заболеваний направлена на снижение числа больных, страдающих этой патологией.
Условно профилактику можно разделить на три уровня: первичная профилактика, которая имеет целью снизить в популяции число сенсибилизированных индивидуумов; вторичная профилактика преследует снижение заболеваемости при имеющейся сенсибилизации; третичная профилактика направлена на снижение числа обострений аллергического заболевания и на предотвращение инвалидизации вследствие тяжелого течения заболевания.
Возрастает число детей, у которых признаки атопии выявляются с первых месяцев жизни. Исходя из этого, в настоящее время большая роль отводится первичной профилактике аллергических заболеваний, особенно в антенатальном периоде и в раннем возрасте.
В ДГПЦ с 2004 года проводится систематическая работа в этом направлении с привлечением к работе не только педиатрической службы, но и акуше-ров-гинекологов. С этой целью разработана и внедрена программа для беременных женщин в рамках профилактической работы ДГПЦ, Женской консультации поликлиники № 10 и Женской консультации № 1.
Программа первичной профилактики аллергических заболеваний реализуется путем последовательного решения задач:
- выбор потенциальных факторов риска в развитии заболевания и выделение группы беременных женщин и детей раннего возраста, имеющих высокий риск развития аллергически заболеваний;
- разработка комплекса профилактических мероприятий для детей группы риска и оценка его эффективности в условиях реальной клинической практики;
- оценка эффективности проводимых превентивных мероприятий с позиций доказательной медицины. При этом мерами первичной профилактики являются формирование толерантности у детей, эли-минационные мероприятия, ранняя превентивная фармакотерапия и образовательные программы.
■ ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ДЕТСКОГО ГОРОДСКОГО ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА Г. КЕМЕРОВО
На первом этапе, при постановке женщин на учет и проведении занятий в Школе для беременных, проводится их анкетирование. По результатам анкетирования выявляются женщины, имеющие факторы риска аллергических заболеваний у потомства. Установлено, что до 60 % беременных имеют факторы риска в анамнезе. Врачом-аллергологом проводятся занятия с этой группой женщин. Будущие матери получают информацию по созданию гипоаллергенного режима, вопросам рационального питания беременной и кормящей женщины, имеющей факторы риска в анамнезе. Особое внимание уделяется ориентации женщин на грудное вскармливание будущего ребенка, рациональности введения прикормов. Возрастает количество женщин с выявленной группой риска по аллергической патологии у потомства, посещающих «Школу беременных»: в 2004 году занятия с врачом-аллергологом посетили 65 человек, в 2005 году — 90, в 2006 году — 140 человек.
Второй этап первичной профилактики составляет работа с детьми первого года жизни. Разработана и внедрена анкета для новорожденных детей. Анкетирование и выявление группы риска проводится участковым педиатром на первом патронаже к новорожденному ребенку. Дети этой группы наблюдаются аллергологом в 3, 6 и 9 месяцев. На профилактических осмотрах пациенты получают рекомендации по режиму, вскармливанию, при выявлении у ребенка признаков атопии назначается индивидуальная диета, при необходимости проводится медикаментозная коррекция. Число детей первого года жизни из группы риска, наблюдавшихся аллергологом, за 3 года выросло в 3,5 раза, а реализация факторов риска у этих детей снизилась с 35 % до 29 %. Продолжением этой программы является работа по вторичной профилактике для родителей детей с аллергическими заболеваниями. Ежемесячно врачом-аллергологом
проводятся занятия в «Астма-школе» и аллерго-день для детей с АД. Эта работа позволяет снизить количество обострений имеющихся заболеваний и улучшить качество жизни пациентов.
Специалистами ДГПЦ осуществляется организационно-методическая работа в ЛПУ города, проводятся конференции, клинические консилиумы, круглые столы по актуальным проблемам детской пульмонологии и аллергологии. В течение многих лет активно работает Городское общество детских пульмоно-логов-аллергологов.
Внедренные нами методы первичной и вторичной профилактики являются достаточно эффективными и наименее экономически затратными методами снижения заболеваемости детей респираторными и аллергическими болезнями. Создание и деятельность ДГПЦ позволили повысить эффективность диагностического процесса, успешно внедрять современные методы лечения и реабилитации, сократить летальность, инвалидизацию больных с заболеваниями органов дыхания и аллергической патологией.
Стабильно высокий уровень респираторной патологии и рост аллергических заболеваний в нашей стране, как и во всех странах мира, диктует необходимость государственной поддержки детской специализированной помощи, целенаправленной политики и контроля государства и общества в деле охраны окружающей среды.
Дальнейшая планомерная конструктивная работа, наша активная позиция и совместные усилия позволят поэтапно решать поставленные нами задачи и достичь результатов, отвечающих современным международным критериям, позволят существенно улучшить показатели респираторной и аллергической заболеваемости и обеспечить более высокое качество жизни детей.
ПОСЛЕРОДОВАЯ ДЕПРЕССИЯ ОТЦА ЗНАЧИТЕЛЬНО ВЛИЯЕТ НА ПСИХИКУ РЕБЕНКА Британские и американские ученые изучали влияние депрессивных состояний, развивавшихся у отцов, на поведение детей раннего возраста.
Среди мальчиков в возрасте 3-5 лет проблемы поведения в два раза чаще встречались у детей, папы которых были подвержены послеродовой депрессии. У девочек такой эффект менее выражен. Ученые считают, что это связано с большим влиянием отцов на воспитание сыновей. Симптомы депрессии через восемь недель после рождения детей развивались у 3,6 % мужчин. Поведенческие проблемы у детей оставались даже после коррекции материнской депрессии, а также после устранения симптомов более поздних депрессивных расстройств у отцов. Ученые полагают, что феномен мужской послеродовой депрессии требует тщательного изучения и его необходимо учитывать во врачебной практике.
Источник: Piluli.kharkov.ua
