CC BY
32
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии»^2011
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.381-002.3-089:616.381-089.86
В.Ф. Цхай, В.И. Барабаш, Н.В. Мерзликин, Р.В. Сорокин
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УПРАВЛЯЕМОЙ ЛАПАРОСТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЁННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
Сибирский государственный медицинский университет (ректор — проф. В.В. Новицкий), г. Томск
Ключевые слова: перитонит, релапаротомия, лапа-ростомия, программная санация.
Введение. Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, прободением желудочно-кишечного тракта, травматическими повреждениями органов живота, перитонитом различной этиологии. Летальность при этом не имеет четкой тенденции к снижению и достигает, по данным последних лет, 90% [1, 3, 4, 8, 9]. Разумеется, спасение жизни больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Существенные недостатки методов дренирования брюшной полости вынудили хирургов
прибегнуть к открытым методам послеоперационного ведения больных, позволяющим, по мнению его сторонников, эффективно санировать брюшную полость, контролировать течение перитонита, своевременно выявлять и дренировать возникающие гнойные очаги в брюшной полости [2, 4-7, 10].
Материал и методы. С 1999 г. в клинике хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ г. Томска при лечении пациентов с распространённым гнойным перитонитом стала применятья управляемая лапа-ростомия. За этот период был оперирован 331 больной с различными заболеваниями органов брюшной полости, осложнёнными развитием распространённого гнойного перитонита. Все пациенты, кроме двух, были госпитализированы и оперированы в экстренном порядке.
Больные были разделены на 2 группы. У 117 человек лечение распространённого перитонита проводилось с применением управляемой лапаростомии — основная группа.
Способ наложения управляемой лапаростомы при распространенном перитоните (а, б) (объяснения в тексте).
В группе сравнения (214 больных) лечение перитонита осуществлялось традиционным способом. В обследовании применялись общеклинические, лабораторные, современные инструментальные методы.
В клинике хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ был разработан и внедрён в практику новый «Способ наложения управляемой лапаростомии» (патент на изобретение РФ № 2231305 от 27 июня 2004 г.). Суть его представлена на рисунке, а, б.
После основных этапов операции: устранения очага воспаления, санации брюшной полости на петли кишечника укладывают сальник (6), на него салфетку, смоченную антисептической мазью (1). Затем, отступя на 5 см от краёв операционной раны, пришивают отрезки силиконовых трубок (3) длиной 4,0 см равномерно, попарно симметрично с обеих сторон операционной раны блоковидными швами капроновыми нитями с длинными концами (2). Между кожными краями укладывают салфетку, смоченную водорастворимым антисептиком (4). Длинные концы нитей блоковидных швов завязывают на «банты» (5) таким образом, чтобы края раны не соприкасались между собой. При последующих санациях брюшной полости «банты» развязывают, после проведения санации — вновь завязывают.
Показаниями для наложения управляемой лапа-ростомии служили: токсическая и терминальная стадия распространённого гнойного перитонита; распространённый гнойный перитонит у лиц с тяжёлой сопутствующей патологией, ведущей к снижению репаративных процессов; послеоперационный гнойный прогрессирующий перитонит; множественные абсцессы брюшной полости; неуверенность в жизнеспособности органов брюшной полости; эвентрация при гнойном перитоните и флегмоне брюшной стенки.
Результаты и обсуждение. Средний возраст оперированных пациентов составил (48,6±9,13) года с колебаниями от 15 до 82 лет. Среди оперированных было 172 мужчины и 159 женщин.
Важным показателем у пациентов обеих групп, который указывает на тяжесть состояния, являются сроки госпитализаций и операций (табл. 1).
Таблица 1
Сроки от начала заболевания до операции (M±m)
Таким образом, больных основной группы госпитализировали практически на сутки позднее, поэтому состояние пациентов этой группы было тяжелее из-за уже развившегося эндотоксикоза.
Основными причинами, обусловившими развитие перитонита, были деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный панкреатит, травмы брюшной полости с повреждением внутренних органов, воспалительные заболевания женских половых органов и опухоли толстой кишки. Перечисленные нозологии в основной группе составили 73%, в группе сравнения — 72%, что говорит об однородности их состава по характеру заболеваний.
Более половины больных в обеих группах поступили в токсической фазе перитонита (210, 66,76%), остальные (121, 33,24%) — в терминальной (табл. 2). Количество больных, поступивших в поздних стадиях перитонита, в основной группе было практически на 10% больше, чем в группе сравнения.
Таблица 2
Распределение больных по фазам перитонита
Фаза перитонита Основная группа Группа сравнения
Абс. число % Абс. число %
Токсическая 68 58,11 142 66,35
Терминальная 49 41,89 72 33,65
Всего 117 100 214 100
В основной группе также было больше больных с явлениями инфекционно-токсического шока: 65,7 против 43,0%. Более тяжёлое состояние больных этой группы подтверждают и высокие показатели Мангеймского индекса перитонита (табл. 3), различия в их значениях в группах достоверны (р<0,05).
Из 117 пациентов основной группы у 85 операция была закончена наложением управляемой лапаростомы. В 32 случаях метод лапаростомии применяли после релапаротомий при развитии у больных распространённого гнойного послеоперационного перитонита, чаще всего — на почве недостаточности швов и анастомозов.
Таблица 3
Показатели Мангеймского индекса перитонита в различных его фазах в основной и контрольной
группе
Группы Средние показатели (сут) Крайние показатели (сут)
Основная 4,61±3,91 0,5-60
Сравнения 3,89±1,58 0-21
Группы
Фаза перитонита Основная Сравнения
М±т Крайние значения М±т Крайние значения
Токсическая 24,25±3,22 18-29 22,95±2,06 14-29
Терминальная 35,08±2,93 30-40 33,60±3,93 30-47
В.Ф. Цхай и др.
«Вестник хирургии»*2011
По данным бактериологического исследования выпота выявлено, что даже при тщательной физической обработке, а также химическом и противомикробном воздействии на возбудителя, только в 40,3% случаев удаётся полностью ликвидировать бактериальное заражение брюшной полости во время первой лапаротомии. Это является причиной частого развития гнойных послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости в группе сравнения, где применяли традиционные методы лечения распространённого гнойного перитонита. Для ликвидации их 80 (37,4%) больным понадобились релапаротомии. Поводом к ним служили чаще всего послеоперационный перитонит на почве недостаточности анастомозов, абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость. Ещё у 66 больных отмечены осложнения со стороны лёгких (пневмонии, плевриты), флегмона брюшной стенки, тромбофлебиты. Общее количество послеоперационных осложнений в контрольной группе составило 68,2%.
В процессе лечения у 117 больных основной группы выполнены 360 плановых санаций брюшной полости (от 1 до 14). Среднее число их на 1 пациента составляет 3,07. Первую плановую санацию брюшной полости проводили через 24 ч после первой операции. Затем, учитывая состояние пациента, повторные санации прово-
Таблица 4
Критерии индекса течения перитонита (в баллах)
1. Выпот
Характер:
серозно-геморрагический 0
фибринозный 1
гнойно-каловый 2
Количество:
нет 0
незначительное 1
умеренное 2
значительное 3
2. Перистальтика
Вялая 1
Нет 3
3. Налёт фибрина:
нет 0
умеренный 1
значительный 2
4. Флегмона брюшной стенки:
нет 0
есть 1
дили уже индивидуально для каждого пациента, во время которых обязательно выполняли гете-ротермическую санацию брюшной полости с применением ультразвуковой кавитации (аппарат УРСК 7Н-18), удаляли фибрин, вскрывали и дренировали вновь возникшие очаги деструкции. Считали необходимыми тотальное зондирование тонкой кишки назоинтестинальным зондом, новокаиновые блокады корня брыжейки тонкой кишки, интраоперационную фибробронхоскопию с санацией бронхиального дерева 0,5% раствором диоксидина. Показаниями к прекращению санаций брюшной полости и ушиванию брюшной стенки служили: нормализация температуры тела, лабораторных показателей, включая лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, купирование пареза кишечника, отсутствие гнойного выпота, флегмоны брюшной стенки. Для простоты анализа состояния органов брюшной полости применяли так называемый индекс течения перитонита (ИТП). Определение его проводили при каждой плановой санации брюшной полости (табл. 4).
Впоследствии выяснилось, что это исследование значительно помогает хирургу при решении вопроса об окончании санаций и закрытии брюшной полости. Опыт показал, что брюшную полость можно смело закрывать при ИТП<3.
Брюшную стенку ушивали отдельными бло-ковидными швами или на силиконовых трубках через все слои.
В сравнении с больными с традиционным методом ведения послеоперационного периода в основной группе динамика клинических и биохимических данных, индекса течения перитонита, лейкоцитарного индекса Кальф-Калифа указывала на более быстрое, достоверное снижение показателей эндогенной интоксикации. Осложнения в этой группе наблюдались у 35 (29,9%) больных. Проводимая во время санаций фибробронхоскопия с санацией бронхиального дерева способствовала снижению нозокомиаль-ных пневмоний, играющих существенную роль в прогнозе лечения. Это осложнение отмечалось в основной группе в 3 раза реже. Значительно уменьшилось число флегмон брюшной стенки ( с 38 до 2,98%).
Из 117 пациентов основной группы умерли 25 (21,36%) человек. Из 214 больных с традиционными методами ведения послеоперационного периода летальный исход наступил у 119 (55,60%) человек. Наиболее частой причиной смерти в обеих группах был прогрессирующий перитонит.
Выводы. 1. Применение управляемой лапа-ростомии в лечении больных с распространённым гнойным перитонитом позволяет улучшить результаты оперативных вмешательств за счёт
снижения числа послеоперационных осложнений с 68,2 до 29,9% и летальности — с 55,6 до 21,4%.
2. Десятилетний опыт применения управляемой лапаростомии даёт право считать её методом выбора при лечении больных с распространённым гнойным перитонитом.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Альперович Б.И., Соловьёв М.М. Неотложная хирургия живо-та.-Томск: Издательский дом «Курсив», 2002.-222 с.
2. Аскерханов Г.Р., Гусейнов В.Г., Загиров У.З., Сусейнов Ш.В. Программированные санации при перитоните // Хирур-гия.-2000.-№ 8.-С. 20-23.
3. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // Вест. интенсивной тер.-1998.-№ 1.-С. 12-16.
4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.-2-е изд., доп. и перераб.-М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010.-352 с.
5. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит: Практическое руководство.-М: Литтерра, 2006.-208 с.
6. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита // Хирур-гия.-2007.-№ 2.-С. 24-28.
7. Fugger R., Herbst F., End A. Die perforations peritonitis (Urzachen Therapie. Ergebnisse, prognostische Factoren) // Acta Clin. — 1998.-№ 2.-P. 11-14.
8. Hay T., Ohmann C., Wolmershauser A. et al. Planned relaparotomy on demand in the treatment of intraabdominal infections // Arch. Surg.-1995.-№ 11.-P. 1193-1196.
9. Linder M.M., Washa H., Feldmann U. et al. Der Mannheimer Peritonitis-Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis // Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen.-1987.-Vol. 58, № 2.-P. 84-92. 10. Maetani S., Tobe T. Open peritoneal drainage as effective treatment of advanced peritonitis // Surgery.-1981.-Vol. 90, № 5.-P. 804809.
Поступила в редакцию 14.07.2010 г.
V.F.Tskhaj, V.I.Barabash, N.V.Merzlikin, R.V.Sorokin
TEN YEARS EXPERIENCE WITH USING DIRECTED LAPAROSTOMY IN TREATMENT OF DIFFUSE PURULENT PERITONITIS
During the recent ten years operations were made on 331 patients with diffuse purulent peritonitis, 214 of them had traditional management of the postoperative period, 117 were managed using directed laparostomy by the method developed in the clinic. Toxic phase of peritonitis was noted in 66.76%, with the terminal phase — 33,24% of patients, in the group of patients with laparostomy their number being 10% more than in the group of comparison (with a traditional method of management at the postoperative period). In cases with using directed laparostomy with programmed sanitation of the abdominal cavity the number of postoperative complications was 29.9%, 21.36% of patients died. In the group of patients with traditional management of the postoperative period there were 68.2% of complications, 80 patients (37.4) required relapatotomy, 55.6% died.
