CC BY
85
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.381-002.031.82-089.163.06
СТРУКТУРА ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАСПРОСТРАНЕННОГО
ПЕРИТОНИТА
М. Г. Рябков, С. Г. Измайлов, В. Л. Мартынов, А. Г. Семенов, А. А. Загидуллин,
К. С. Удалов
ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12» (г. Нижний
Новгород)
Проведен ретроспективный анализ структуры осложнений у 175-ти пациентов с перитонитом в зависимости от метода хирургического лечения. Установлено, что истинная лапаростома сопровождается максимальным риском ретракции краев раны (71,4 %), госпитальной инфекции (76,2 %), общих осложнений. «Полуоткрытые» этапные санации брюшной полости снижают риск гнойных раневых осложнений в 2,5-2,9 раза ^ = 0,025), острой дыхательной недостаточности — в 1,8 раза ^ = 0,277), умеренно повышая риск нозокомиальной инфекции. «Полузакрытый» метод лечения сопряжен с высоким риском нагноения раны, дыхательной недостаточности.
Ключевые слова: распространенный перитонит, послеоперационные осложнения, лапаротомия, этапные санации брюшной полости.
Рябков Максим Георгиевич — кандидат медицинских наук, ординатор хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, е-таП: max-doc@mail.ru
Измайлов Сергей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, консультант хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, е-таШ max-doc@mail.ru
Мартынов Владимир Леонидович — доктор медицинских наук, доцент, консультант хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, е-mail: max-doc@mail.ru
Семенов Андрей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, ординатор хирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, е-mail: max-doc@mail.ru
Загидуллин Артур Айварович — врач-интерн ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, е-mail: max-doc@mail.ru
Удалов Константин Сергеевич — врач-интерн ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12», г. Нижний Новгород, е-mail: max-doc@mail.ru
Распространенный перитонит (РП) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем неотложной хирургии. Материальные, интеллектуальные, технические затраты на его лечение огромны, но летальность, к сожалению, и в настоящее время колеблется на совершенно неприемлемом уровне 6-40 % (в зависимости от формы), а при послеоперационном перитоните достигает 90 %. Один из важнейших факторов, ухудшающих общие результаты лечения пациентов с перитонитом, — развитие местных и общих послеоперационных осложнений. Частота их развития колеблется от 10 до 23 %, вместе с патоморфозом перитонита и внедрением новых методов хирургического лечения меняется структура послеоперационных осложнений, а, следовательно, и акценты в их профилактике [1-4].
Цель: ретроспективный анализ структуры периоперационных осложнений и причин летальных исходов у пациентов с РП в зависимости от метода хирургического лечения.
Материал и методы. В ретроспективное клиническое исследование включены результаты хирургического лечения 175-ти пациентов с РП и абдоминальным сепсисом (АС), прооперированных в 1998-2013 годах.
Критерии включения в исследование: клиническая картина АС, подтвержденная данными бактериологического исследования брюшной полости; причина РП — травматическая, воспалительная, опухолевая перфорация полого органа брюшной полости, инфицированный панкреонекроз; экстренное хирургическое вмешательство по поводу основного заболевания, длительность послеоперационного периода не менее 5-ти суток; показатель шкалы APACHE II 5-25 баллов либо показатель SAPS II по Le Gall J.-R. et. al. (1995) 10-90 баллов.
Критерии исключения: диагностированное до начала заболевания наличие острой патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обострения хронических заболеваний легких и сердца; наличие ВИЧ-инфекции, злокачественной опухоли любой локализации IV стадии.
Среди 175-ти больных у 63-х причиной РП была перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта воспалительной, опухолевой или травматической природы, у 61-го пациента основным заболеванием была острая механическая, острая кишечная непроходимость различной этиологии, осложненная синдромом энтеральной недостаточности и АС, у 48-ми больных зафиксирован распространенный инфицированный панкреонекроз с распространением септического процесса на забрюшинную клетчатку и/или в свободную брюшную полость и развитием АС.
Учитывая многообразие нозологической структуры причин перитонита у пациентов, включенных в ретроспективное исследование, для проведения сравнительного анализа выделены общие тактико-технические методы, примененные при хирургическом лечении у пациентов:
• «открытый живот» (лапаростома), т. е. на всем протяжении или на большей части длины зияющая лапаротомная рана, края которой свободно разведены, натяжение паравульнарных тканей отсутствует, а давление в брюшной полости равно атмосферному — 21 пациент;
• этапные релапаротомии («полуоткрытый метод ведения брюшной полости»), т. е. запланированные многократные оперативные вмешательства с ревизией и санацией очага инфекции, при которых во время операции края лапаротомной раны разводят,
а в межоперационном периоде вновь сопоставляют. Мы применяли технику управляемой лапаротомии, при которой края лапаротомной раны сводятся и разводятся специально разработанным аппаратом под контролем внутрибрюшного давления и натяжения паравульнарных тканей [4] — 53 пациента; • «полузакрытый живот», т. е. однократное экстренное оперативное вмешательство, после которого лапаротомная рана ушивается на всем протяжении, натяжение паравульнарных тканей и давление в брюшной полости не контролируется, релапаротомии производятся только «по требованию» — 101 пациент.
Определяли частоту раневых осложнений (нагноение лапаротомной раны, флегмона брюшной стенки, латеральная ретракция мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки), абдоминальных осложнений (эвентрация, присоединение нозокомиальной микрофлоры), генерализованных осложнений (острая дыхательная недостаточность (ОДН), сердечно-сосудистая недостаточность, печеночно-почечная недостаточность). Наличие ОДН оценивали по клиническим параметрам: тахипноэ (> 20 в минуту), уровень SaO2 < 90 %, снижение РаО2 < 50 мм рт. ст. Печеночно-почечная недостаточность расценивалась как снижение естественных детоксикационных возможностей организма. Критериями являлись: диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормы; билирубин > 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы. Сердечно-сосудистую недостаточность фиксировали при наличии гипотонии и гипоксии, не корригируемых адекватной инфузионной терапией и требующих инотропной поддержки гемодинамики.
Определяли различия в частоте (критерий Фишера, F; Хи-квадрат, и относительный риск (OR) развития осложнений в зависимости от хирургической тактики. Для статистической обработки полученных данных использовали программу StatSoft STATISTICA 6.1.478 Russian.
Результаты. Структура развития регионарных и генерализованных периоперационных осложнений различалась в зависимости от хирургической тактики. Раневые осложнения в виде нагноения послеоперационной раны (с гнойной деструкцией брюшной стенки на всю толщину, включая мышечно-апоневротический слой), наиболее часто развивались у пациентов, в лечении которых применен метод «полузакрытого живота» (21,8 %) и у пациентов с тактикой «открытого живота» (19,0 %). Частота гнойно-деструктивных осложнений раневого процесса при использовании этапных перитонеальных санаций (у 18-ти больных края лапаротомной раны сводили и разводили при помощи временных лигатур, наложенных через проведенные в подкожной клетчатке спицы Кишнера, у 35-ти больных применена техника управляемой аппаратной лапаростомии [4]) была статистически значимо ниже, чем при «полузакрытом животе» (OR = 0,29 (0,1 до 0,9) F = 0,025281; £¡2 = 5,02) и составила только 7,5 % (табл. 1).
Таблица 1
Частота раневых и абдоминальных послеоперационных осложнений в зависимости от хирургической тактики
Тактика ведения брюшной полости Вид послеоперационного осложнения
Нагноение послеоперационной раны Латеральная ретракция краев раны Эвентрация Нозокомиальная флора
«Открытый живот» (П = 21) 4 (19,0 %) 15 (71,4 %) 1 (4,8 %) 16 (76,2 %)
Плановые санации («полуоткрытый живот») (п = 53) 4 (7,5 %) 6 (11,3 %) 2 (3,8 %) 6 (11,3 %)
«Полузакрытый живот» (п = 101) 22 (21,8 %) 8 (7,9 %) 6 (5,9 %) 5 (4,9 %)
Итого, в группе (п = 175) 30 (17,1 %) 29 (16,6 %) 9 (5,1 %) 27 (15,5 %)
Наибольшая частота раневой латеральной ретракции зафиксирована у пациентов с «открытым животом», среди которых это осложнение развилось у 15-ти пациентов из 21-го (71,4 %), что статистически значимо чаще, чем при «полуоткрытом животе» (OR = 19,58 (5,49 до 69,88); F = 0,000001; = 26,74) и при «полузакрытом животе» (OR = 29,06 (8,83 до 95,6), F = 0,000001; £¡2 = 45,83). При этом значимой разницы в частоте развития латеральной ретракции краев раны между «полуоткрытым» и «полузакрытым» методами ведения брюшной полости не обнаружено.
В группе абдоминальных осложнений проанализирован риск развития эвентраций и присоединения нозокомиальной микрофлоры. Эвентрация у пациентов с «открытым животом» отмечена у 1-го больного, при «полуоткрытом животе» — у 2-х больных, при «полузакрытом животе» — у 6-ти пациентов. Достоверные отличия в частоте эвентраций в зависимости от хирургической тактики не выявлены (F = 0,715486), однако заметна тенденция к преобладанию этого вида осложнений в условиях «полузакрытого живота».
Нозокомиальная инфекция, «наслаиваясь» в послеоперационном периоде течение перитонита, значительно осложняла задачу лечения и ухудшала прогноз пациента. Наши исследования показали, что с 10-х суток послеоперационного периода у значительной части пациентов возрастало значение госпитальных штаммов с высоким уровнем резистентности (P. aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., MRSA), повышалась роль Enterococcus spp. в качестве этиологического агента перитонита. Присоединение нозокомиальной инфекции при «открытом» животе зафиксировано у 16-ти пациентов (76,2 %), что значительно чаще, чем при «полуоткрытом» животе (11,3 %; F = 0,000001, ¡2 = 30,3) и при «полузакрытом» животе (4,9 %; F = 0,000001, ¡2 = 61,92).
Таблица 2
Частота общих послеоперационных осложнений и летальных исходов
Тактика ведения брюшной полости Вид послеоперационного осложнения
Сердечно-сосудистая недостаточность Острая дыхательная недостаточность Печеночно-почечная недостаточность Летальные исходы
«Открытый живот» (п = 21) 11 (52,4 %) 3 (14,3 %) 7 (33,3 %) 9 (42,8 %)
Плановые санации («полуоткрытый живот») (п = 53) 8 (15,1 %) 7 (13,2 %) 7 (13,2 %) 6 (11,3 %)
«Полузакрытый живот» (п = 101) 20 (19,8 %) 27 (26,7 %) 15 (14,6 %) 12 (11,8 %)
Итого, в группе (n = 175) 39 (22,3 %) 37 (21,1 %) 29 (16,6 %) 27 (15,4 %)
Среди генерализованных осложнений (табл. 2) ОДН в послеоперационном периоде зафиксирована в 27-ми случаях при «полузакрытом животе» (26,7 %), что в 2 раза чаще, чем при полуоткрытом способе ведения брюшной полости (OR = 2,4 (0,97 до 5,95); F =
0.066325. = 3,7) и в 1,8 раза чаще, чем при неуправляемой лапаротомии (OR = 2,19 (0,6 до 8,03); F = 0,277693). Максимальная частота сердечно-сосудистой
и печеночно-почечной недостаточности зафиксирована у пациентов с истинной лапаростомией (52,4 и 33,3 % наблюдений соответственно). При этом сердечно-сосудистая недостаточность статистически значимо реже развивалась при «полуоткрытом животе» (OR = 6,19 (1,98 до 19,34); F = 0,002250; ^ = 10,96), а печеночно-почечная недостаточность — достоверно реже и при «полуоткрытом» (OR = 3,29 (0,98 до 10,98); F = 0,095666; ^ = 3,97), и при «полузакрытом» (OR = 2,87 (0,99 до 8,28); F = 0,060856; ^2 = 4,02) способах ведения брюшной полости. Общая летальность среди проанализированных случаев составила 15,4 % (27 пациентов из 175-ти).
Выводы
1. Использование истинной лапаростомии («открытого живота») сопровождается максимальным относительным риском развития латеральной ретракции краев раны (71,4 %; OR = 19,58), «наслоения» госпитальной инфекции (76,2 %), сердечно-сосудистой и печеночно-почечной недостаточности (52,4 и 33,3 % соответственно). При этом частота дыхательной недостаточности и эвентраций относительно невысока.
2. Этапные санации брюшной полости (в частности, способом аппаратной управляемой лапаростомии) позволяют снизить риск гнойных раневых осложнений в сравнении
с другими методами лечения в 2,5-2,9 раза (F = 0,025281), ОДН — в 1,8 раза (F = 0,277693), умеренно повышая при этом частоту присоединения нозокомиальной инфекции и латеральной ретракции раны.
3. Выбор «полузакрытого» способа лечения перитонита статистически значимо сокращает риск присоединения госпитальной микрофлоры в сравнении с другими методами лечения, но сопровождается максимальной вероятностью нагноения лапаротомной раны и дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Богомолов Н. И. Принципы лечения перитонита и его последствий : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Н. И. Богомолов. — Иркутск, 2000. — 40 с.
2. Ерюхин И. А. Абдоминальная хирургическая инфекция : современное состояние
и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы / И. А. Ерюхин, С. Ф. Багненко, Е. Г. Григорьев // Инфекции в хирургии. — 2007. — Т. 5, № 1. — С. 6-12.
3. Здзитовецкий Д. Э. Анализ частоты распространённого перитонита и результатов его лечения в многопрофильном стационаре [Электронный ресурс] / Д. Э. Здзитовецкий, Р. Н. Борисов // Современные проблемы науки и образования : электронный научный журнал. — 2012. — № 2. — Режим доступа : http://wmv.science-education.ru/102-5771
4. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной гипертензии / С. Г. Измайлов, М. Г. Рябков, В. В. Бесчастнов [и др.] // Журнал «Хирургия им. Н.И. Пирогова». — 2008. — № 11. — С. 47-52.
STRUCTURE OF PERIOPERATIVE COMPLICATIONS OF WIDESPREAD
PERITONITIS
M. G. Ryabkov, S. G. Izmaylov, V. L. Martynov, A. G. Semenov, A. A. Zagidullin, K. S. Udalov
SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12» (Nizhny Novgorod c.)
The retrospective analysis of structure of complications at 175 patients with peritonitis depending on a method of surgical treatment is carried out. It is established that the true laparostoma is accompanied by the maximum risk of a retraction of wound edges (71,4%), a hospital infection (76,2%), the general complications. «Semiopen» landmark sanations of abdominal cavity reduce risk of purulent wound complications in 2,5-2,9 times (F = 0,025), an acute respiratory failure — in 1,8 times (F = 0,277), moderately increasing risk of nosocomial infection. The «semiclosed» method of treatment is interfaced to high risk of wound pyesis, respiratory failure.
Keywords: widespread peritonitis, postoperative complications, laparotomy, landmark sanations of abdominal cavity.
About authors:
Ryabkov Maxim Georgiyevich — candidate of medical science, hospital physician of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», e-mail: max-doc@mail.ru
Izmaylov Sergey Gennadevich — doctor of medical science, professor, consultant surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», e-mail: max-doc@mail.ru
Martynov Vladimir Leonidovich — doctor of medical science, associate professor, consultant of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», e-mail: max-doc@mail.ru
Semenov Andrey Gennadevich — candidate of medical science, hospital physician of surgical unit at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», e-mail: max-doc@mail.ru
Zagidullin Artur Ayvarovich — hospital physician at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», e-mail: max-doc@mail.ru
Udalov Konstantin Sergeyevich — hospital physician at SBHE of the Nizhny Novgorod Region «City clinical hospital № 12», e-mail: max-doc@mail.ru
List of the Literature:
1. Bogomolov N. I. Principles of treatment of peritonitis and its consequences: theses. ... Dr. of medical science / N. I. Bogomolov. — Irkutsk, 2000. — 40 P.
2. Eryukhin I. A. Abdominal surgical infection: current state and the near future in the solution
of actual clinical problem / I. A. Eryukhin, S. F. Bagnenko, E. G. Grigoriev // Infections in surgery. - 2007. - V. 5, № 1. - P. 6-12.
3. Zdzitovetsky D. E. The analysis of frequency of widespread peritonitis and results of its treatment in versatile hospital [electron resource] / D. E. Zdzitovetsky, R. N. Borisov // Modern problems of science and education: electron scientific magazine. — 2012. — № 2. — Access mode: http://wmv .science-education.ru/102-5771
4. The apparatus controlled open abdomen in landmark treatment of peritonitis with
a syndrome of abdominal hypertensia / S. G. Izmaylov, M. G. Ryabkov, V. V. Beschastnov [etc.] // Magazine «Surgery n. a. N. I. Pirogov». — 2008. — № 11. — P. 47-52.
