CC BY
45
Сибирский медицинский журнал, 2008, № 6 © МИХАЛЕВА О.Г., РЕШЕТНИК Л.А. - 2008
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ МОНИТОРИНГ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА ИРКУТСКА
О.Г. Михалева, Л.А. Решетник
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра детских
болезней, зав. — д.м.н., проф. Л.А. Решетник)
Резюме. Проведено исследование распространенности зоба среди детей 7-17лет за десятилетний период, определена эффективность массовой йодной профилактики, выполнена оценка фактического потребления йода детьми г. Иркутска. Результаты исследования показали, что частота зоба за период наблюдения снизилась с 46,6 до 17,1%. Опрос родителей продемонстрировал низкий уровень использования средств массовой йодной профилактики среди населения (ежедневно используют йодированную соль только 31,6%, йодированное молоко — 12,7% семей). Одновременно с этим, фактическое среднее потребление йода за 10 лет значимо увеличилось с 30-40мкг в сутки до 93,5-133,1 мкг благодаря «немой» профилактике (обязательному йодированию хлеба и яиц).
Ключевые слова: щитовидная железа, эндемический зоб, йодная профилактика, потребление йода
A TEN-YEAR MONITORING OF ENDEMIC GOITER AMONG CHILDREN LIVING
IN IRKUTSK
O.G. Mikhaleva, L.A. Reshetnik (Irkutsk State Medical University)
Summary. It is carried out a research of prevalence of goiter among children of 7-17 years for the ten years period, it is fixed efficiency of mass iodic preventive measures, it is executed an estimation of actual consumption of iodine by children of Irkutsk. The results of research have shown, that frequency of goiter for the observation period has decreased from 46,6 to 17,1 %. The conducted inquiry among parents has shown low popularity of means of mass iodic preventive measures among the population (only 31,6% of population use iodinated salt, 12,7% of families use iodinated milk). Simultaneously actual consumption of iodine has authentically increased from 60-90 mcg up to 155,8-221,7 mcg for 10 years due to obligatory iodination of bread and eggs.
Key words: a thyroid gland, endemic goiter, iodic preventive measures, iodine consumption.
В связи с накопленными научными данными, в мире возобновилось внимание к заболеваниям, обусловленным дефицитом йода и гипотиреозом. Значимость этих болезней определяется не только степенью их ущерба для индивидуума, но также влиянием на здоровье популяции. Поражает территориальная экспансия этих болезней, огромная популяция людей в мире с высоким риском йоддефицитной заболеваемости, и, при этом, их высокая медико-социальная значимость. Интерес объясняется глобальной ролью тиреоидных гормонов, как анаболических, на всех этапах внутриутробного периода и постнатальной жизни человека [1].
Первые упоминания о том, что Восточная Сибирь и, в частности Иркутская область, являются эндемическим зобным очагом, относятся к 1737 г., благодаря работе И.Г. Гмелина. Из ученых XIX в. особенно глубоко и разносторонне разрабатывал проблему зоба в Иркутской области Н.И. Кашин. В Иркутском округе, по его данным (1870 г.) зоб встречался с частотой 67-70% в поселках, разбросанных по реке Ангаре и в г. Иркутске.
Н.И. Кашин указывал на то, что зоб в этих районах часто отягощен кретинизмом [4].
В 50-70-е годы ХХ столетия Иркутская область была отнесена к среднеэндемичной по зобу провинции согласно результатам осмотров детей школьного возраста и экскреции у них йода с мочой [6]. В этот период в стране была развернута масштабная государственная программа по устранению йодного дефицита, благодаря чему напряженность эндемии значительно снизилась [9]. Однако с середины 80-х годов массовая йодная профилактика была полностью прекращена, в связи с этим в 90-е годы степень тяжести эндемии в нашем регионе приближалась к тяжелой. Так, согласно данным Т.Г. Селиверстовой, Л.А. Решетник, Н.М. Муратовой в 19972000 гг. частота зоба у детей 7-10 лет составляла 58-69%
у девочек и 41,2-42,2% у мальчиков [6,7]. В 1999 году на территории Иркутской области была возобновлена программа йодирования поваренной соли, а также обогащения йодом хлебобулочных изделий, молока и молочных продуктов, однако до настоящего времени эффективность профилактики не изучалась.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния йодной профилактики на распространенность эндемического зоба у детей разного возраста в течение последних десяти лет, а также оценка фактического потребления йода детским населением г. Иркутска.
Материалы и методы
Для решения поставленной цели были обследованы дети и подростки, проживающие в типичном микрорайоне г. Иркутска (Первомайский). Распространенность зоба изучалась с помощью пальпации щитовидной железы с оценкой результатов согласно классификации ВОЗ (2001 г. [10]). Работа проводилась проспективным методом в течение 8 лет (2001-2008 гг.), одним врачом, в один и тот же период года. В апреле было обследовано 4819 детей 7-14 лет, в октябре — 4566 подростков 15-17 лет. В 2008 г. для оценки распространенности тиромегалии в зависимости от места проживания методом случайной выборки были сформированы две группы детей допубертатного возраста: первая группа — дети, проживающие в Первомайском микрорайоне города (п=364); вторая группа — дети из Кировского района г. Иркутска (центр города, п=81), средний возраст 7,8±0,02 года. Кроме того, проведено скрининговое ультразвуковое исследование 192 детей из первой группы с помощью аппарата «Siemens 8опоИпе 81-400» с датчиком 7,5 МГц. Результаты интерпретировались с помощью нормативов, разработанных М. Циммерманн в 2001 г. [9].
С целью изучения фактического уровня потребления йода был проведен опрос родителей 415 пациентов с помощью составленной нами анкеты. Анкета включала ряд вопросов, касающихся употребления детьми йодированной соли и йодированных продуктов питания, рыбы и морепродуктов, препаратов йода. Суточная величина потребления йода рассчитывалась с учетом фактического содержания йода в местных продуктах питания [2,5]. Определена концентрация йода в волосах детей с помощью метода плазменной атомно-эмиссионной спектрометрии на базе
Центра биотической медицины, г. Москва (70 человек в 2000 г. и 22 человека в 2006 г.). Согласно мнению ведущих специалистов в области элементологии, определение концентрации йода в волосах может отражать индивидуальное накопление этого элемента [8].
Результаты исследования представлены в виде средней (М) и среднеквадратического отклонения (s) в случае нормального распределения и медианы при ненормальном распределении. Из методов статистического анализа использовались t-критерий Стьюдента и критерий хи-квадрат. Критическое значение уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принималось равным
0,05. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ «MS Excel for Windows».
Результаты и обсуждение
Согласно результатам нашего исследования, заметное снижение уровня зоба на фоне мероприятий по его профилактике произошло только через 4 года от их возобновления, что согласуется с мнением ряда авторов, утверждающих, что для снижения частоты зоба в популяции необходимо длительное время [3]. С 1997 по 2007 гг. количество детей с тиромегалией снизилось в 3 раза. С 2001 по 2007 гг. по результатам собственных наблюдений распространенность зоба уменьшилась более чем в 2 раза (с 46,6 до 17,1%, х2=61,4, df=1, p=0,001). С 2003 по 2007 гг. имела место стабилизация зобной эндемии. С 2008 г. отмечается тенденция к росту частоты зоба во всех возраст-
В то же время, несмотря на продолжающееся проведение профилактики и снижение напряженности эндемии, остается довольно большой процент детей с имеющейся тиромегалией. В течение последних 3-4 лет он сохраняется практически на одном уровне и составляет 13,3-20,7% для детей 7-10 лет, что может свидетельствовать о воздействии на детей г. Иркутска дополнительных струмогенных факторов промышленного города и биогеохимической специфики территории Прибайкалья.
Анализ результатов анкетирования показал, что только 31,6% семей ежедневно использует йодирован-
ную соль и 16,3% употребляют ее 3-4 раза в неделю (в сумме 40,4% детей первой группы и 63,6% детей второй, %2=14,3, сИ'=1, р=0,001). Не используют йодированную соль 52,1% семей. Обогащенные йодом молочные
продукты употребляют 75,6% детей, однако ежедневное их использование отмечено только у 12,7%. Представленные показатели свидетельствуют о чрезвычайно низкой осведомленности населения г. Иркутска в вопросах массовой йодной профилактики (33,3% семей, участвовавших в опросе, не используют продукты питания, обогащенные йодом или употребляют их крайне редко). Препараты йода с лечебной и профилактической целью принимают 43,1% детей (или принимали ранее). Однако длительный (более 6 месяцев) систематический прием этих препаратов зарегистрирован лишь у 10,3% детей, получавших их.
В 2008 году при анализе особенностей распределения эндемического зоба среди детей разных районов города Иркутска выявлено, что частота зоба выше в первой группе по сравнению со второй (29,7 и 21% соответственно, Х2=2,06, с!!'=1, р=0,151). В какой-то мере это можно объяснить большей частотой использования йодированной соли во второй группе (рис. 2).
При проведении УЗИ-скрининга увеличение размеров щитовидной железы выявлено у 35,9% детей первой группы. Значимое сравнение частоты зоба согласно данным УЗИ-скринин-га в г. Иркутске оказалось невозможным, так как оценка результатов разными исследователями проводилась с
помощью различных нормативов [5,7], либо сам скрининг был проведен в других возрастных группах [5]. Нами выполнено сравнение средних показателей тире-оидного объема среди детей возрастной группы 7-10 лет во временном аспекте. Для сравнения были использованы данные Т.Г. Селиверстовой (1997 г., [7]) и собственные данные (2008 г.). Результаты представлены на рис.
3. За указанный промежуток времени средний тирео-идный объем у девочек уменьшился с 4,97+1,15 до 4,03+0,94 см3 (1-критерий 4,1, с!1'=109, р=0,001), у мальчиков с 4,63+0,96 до 4,05+0,83 см3 (1-критерий 3,0, ат=128, р=0,004).
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
А Б
□ 1 группа в2 группа
Примечание: А — частота зоба; Б — удельный вес семей, использующих йодированную соль ежедневно.
Рис. 2. Сравнение частоты зоба в зависимости от использования йодированной соли в
семье (в %).
ных группах (рис. 1), что связано с прекращением йодирования хлеба и хлебобулочных изделий в области.
Примечание: * - данные Т.Г. Селиверстовой [7], ** - данные Р.С. Мануевой [5], 2001-2008 гг. — собственные данные.
Рис. 1. Распространенность эндемического зоба у детей 7-17 лет в динамике с 1997 по 2008 гг. (в процентах от количества осмотренных).
девочки
Рис. 3. Изменение тиреоидного объема у детей 7-10 лет в динамике с 1997 по 2008 гг. (в см3).
Вместе со значительным снижением распространенности зоба среди детской популяции г. Иркутска за де-
сятилетний период, результаты УЗИ-скрининга позволяют надеяться на улучшение ситуации с зобной эндемией в регионе. Вероятно, показанная нами низкая эффективность «добровольной» массовой йодной профилактики частично нивелируется проведением в городе «немой» профилактики (использование йодированного хлеба, хлебобулочных изделий и яиц). Действительно, при расчете данных по фактическому потреблению йода детьми, вошедшими в наше исследование,
получены следующие результаты. Число детей, получающих более 100% от суточной потребности в йоде, составило 65%, а детей, употребляющих йод в меньшем количестве — 35%. За счет использования «немой» профилактики, минимальное поступление йода с пищей у детей 7-9 лет составило 65,9 мкг в сутки (55% от рекомендуемой нормы). В период до 1999 г. этот показатель составлял не более 26,2% от потребности (1-критерий
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология: Учеб. пособие. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.
2. Гармаева С.Б. Гигиенические аспекты транзиторного неонатального гипотиреоза: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Иркутск,2006. — 26 с.
3. Герасимов Г.А., Циммерманн М. Решенные и нерешенные проблемы профилактики йоддефицитных заболеваний // Пробл. эндокринол. — 2007. — Т 53, № 6. — С.31-33.
4. Кашин Н.И. Сведения о распространении зоба и кретинизма в Российской империи // Московская медицинская газета. — 1861. — № 39. — С.51.
5. МануеваР.С. Гигиенический анализ йоддефицита у детского населения Восточной Сибири: Автореф. дисс. ...
Адрес для переписки:
7,5, ё1=224, р=0,001). Сказанное подтверждают также значимые различия, полученные при сравнении показателей концентрации йода в волосах детей в 2000 и 2006 гг. (х2=7,5, аГ=1, р=0,006, рис. 4).
Вместе с тем, при сравнении частоты зоба среди детей, получающих йод в достаточном количестве и получающих недостаточное количество йода, различий не выявлено (этот показатель составил соответственно 34,6 и 36,7%). Учитывая это, а также сохраняющуюся высокую частоту зоба у детей на фоне достаточного уровня потребления йода, можно думать о влиянии дополнительных струмогенных факторов на возникновение тиромегалии у обследованных детей.
Проведение массовой йодной профилактики в течение длительного времени, несомненно, способствовало снижению уровня эндемического зоба среди детей и важно, чтобы эта тенденция сохранялась и дальше. У детей же, испытывающих воздействие дополнительных струмогенов, нормализация ти-реоидного объема не происходит даже на фоне адекватного потребления йода, поэтому при проведении эпидемиологических исследований необходимо выявлять весь спектр этиологических факторов, влияющих на формирование зобной эндемии Прибайкалья. Очевидно, что при низком уровне приверженности населения к методам массовой йодной профилактики, проведение «немой» профилактики является преимущественным в условиях неустранимого природного дефицита йода. Кроме того, необходимы активные мероприятия по повышению уровня информированности населения в вопросах йодной профилактики.
канд. мед. наук. — Иркутск, 2001. — 22 с.
6. РешетникЛ.А. Клинико-гигиеническая оценка микро-элементных дисбалансов у детей Прибайкалья: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Иркутск, 2000. — 48 с.
7. Селиверстова Т.Г. Клинико-гигиенический анализ взаимосвязи йоддефицита и состояния щитовидной железы у детей: Дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1999.
— 143 с.
8. Скальный А.В., Рудаков И.А. Биоэлементы в медицине.
- М.: Мир, 2004. - 272 с.
9. Трошина Е.А., Платонова Н.М. Современные стандарты эпидемиологических исследований в тиреодологии // Пробл. эндокринол. — 2006. — Т 52, № 4. — С.39-42.
10. WHO,UNICEF and iCCIDD. Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination. — 2-nd Ed. — Geneva, 2001. — Р.1-Ш3.
664009, г. Иркутск, ул. Советская, 57, ИМДКБ, кафедра детских болезней. Тел. (395-2) 290-772. Михалева Оксана Григорьевна — аспирант.
2000 год 2006 год
Рис. 4. Медиана концентрации йода в волосах обследованных детей (мкг/г).
