CC BY
18ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И СБЕРЕЖЕНИЕ НАЦИИ
Акопян А.С.
д.м.н., директор Республиканского центра репродукции человека и планирования семьи
ДЕСТАЛИНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ОТ ГОСУДАРСТВЕННО-ОЛИГАРХИЧЕСКОГО КАПИТАЛИЗМА К СОЦИАЛЬНОЙ РЫНОЧНОЙ ЭКОНОМИКЕ
Как демонстрирует многолетняя отечественная традиция финансового администрирования, бюджет здравоохранения, формируемый по медико-демографическим показателям может быть весьма манипулируемой величиной при любых показателях общественного здоровья.
Несмотря на многолетние разговоры о крайней недофинансированности охраны здоровья, Россия вкладывает в медицину приблизительно столько же, сколько и другие страны со сходным ВВП на душу населения. Половину из этих денег составляют личные средства граждан. Но при вполне пропорциональных затратах поражают малые медико-демографические результаты даже на фоне жителей постсоветских территорий. К тому же анализ показывает практическое отсутствие связи между объемом и характером финансирования здравоохранения регионов и основными показателями продолжительности жизни, смертности и здоровья жителей территорий [Доклад о развитии.., 2009; Human mortality database.., 2007].
При этом уменьшается эффективность деятельности государственной системы здравоохранения по своему прямому назначению. Платные медицинские услуги и неформальные платежи в т.н. государственных учреждениях здравоохранения стали нормой. Многие виды медицинской помощи недоступны для людей с низкими доходами, не имеющих перспектив изменения своего положения в лучшую сторону и шансов выбраться из застойной бедности.
Пролетаризированность российского общества, в том числе «новых бедных», составляющих существенную часть работников т. н. непроизводственной сферы обусловлена структурой собственности, сложившейся в России 2000-х гг. Ее основной характеристикой является монополия государственной и крупной частной собственности, определяющая характер гражданского (частного) экономического оборота. При этом если в производственной сфере произошли революционные по сути изменения форм собственности и организационно-правовых форм организаций, то в социальной сфере к монопольной собственности государства, существующей и живущей своей жизнью в виде феномена «учреждений», было прирезано право извлечения прибыли «из всех источников, не запрещенных законодательством РФ» в пределах уставной деятельности. Мотивировалось это, наряду с постоянным расширением прав руководителей, целью спасения учреждений в условиях масштабного социально-экономического трансформационного кризиса и попытками новой институционализации.
Учреждение - основная форма организации нашей деловой культуры. Все мы, родившиеся в этом «воздухе», просто не знаем другого. Для нее характерны основанность на несобственном имуществе и неэкономический характер деятельности. Эта форма (ОПФ), как и прежде, сегодня применима как к учреждениям-органам, так и к учреждениям-организациям. Разделение юридических лиц на лица публичного и частного права, как за рубежом, не произошло. Плательщик и получатель бюджетных средств по-прежнему совпадают в имущественной принадлежности. В России даже партии и общественные организации, не говоря об остальных, по сути своей являются учреждениями. Борьба личностей и ведомств в подавляющем большинстве случаев предстает перед обществом в виде борьбы учреждений. Учреждение - уникальный инструмент слияния «Я» руководителя с «МЫ»-родиной (партией, государством) и возможностью полной идентификации себя и учреждения. По закону и представительству учреждение - это и есть его руководитель - лицо, принимающее решение (ЛИР). В советской истории учреждения отлично зарекомендовали себя в качестве формы и способа достижения высокой административной лояльности и до сих пор с успехом выполняют эту функцию.
Во всеобъемлющей системе государственных учреждений России каждое из них, наряду с правом на предпринимательскую деятельность, дополнительно прирастило себе права юридического лица. Этим была реализована идеальная для личных целей бюрократии «лжегосударственная форма существования частного (частно-бюрократического) капитала» [Гайдар, 2009, с. 323; Ларин, 1993].
Сегодня по-прежнему основой институтов государственного и муниципального здравоохранения является т.н. оперативное управление учреждением и его имуществом, осуществляемое административно уполномоченными лицами - балансодержателями. Большивистско-сталинское по происхождению, оставшееся в наследство от времен «военного коммунизма» ограниченное вещное право оперативного управления лежит в основе прав владения, пользования, извлечения прибыли и административной ренты из управления объектами государственной собственности. Этот тип управления, делегированный руководителю, характеризуется всеобъемлющим, недифференцированным, неопределенным, неограниченным наполнением, позволяющим реализовывать волю «верховного» собственника в условиях
административно-командной системы управления социальной сферой при полной, по сути крепостной зависимости работников, включая руководителей учреждений, административно управляемых «страхом оказаться на улице и сдохнуть под забором» [Акопян, 2003].
Руководитель учреждения сегодня по закону не является ни государственным служащим, на которого распространяются соответствующие льготы и ограничения, например, касающиеся декларирования доходов, ни предпринимателем, т.к. находится в прямой административной зависимости от фактического собственника - органа управления здравоохранением. Административное управление не терпит половинчатости и частичной подчиненности. Его положение и требования к нему в большей степени описывается понятием «эффективный менеджер», «слуга государства», балансодержатель (ГК РФ, кстати, такого понятия не содержит). Руководителям учреждений сегодня отведена роль доверенных «приказчиков», имеющих возможности дополнительных заработков, связанных с административной рентой и находящихся под угрозой их потери, в том числе по обстоятельствам, никак не связанным с результатами их деятельности.
В условиях экономических приоритетов деятельности отказ от малоэффективного административного управления коллективами в пользу экономических и доверительных форм и методов управления, веками сопровождавших врачебную деятельность, становится неизбежным. Роль институциональной ловушки, создающей эффект «блокировки», здесь играет как раз система оперативного управления имуществом учреждения.
В итоге незавершенных, хаотичных реформ платежного механизма, мало затронувших институциональную основу социальной сферы в целом и здравоохранения в частности, вместо модернизации Россия встала на путь новой институционализации системы «власть-собственность» (империализм ^ социализм ^ государственно-олигархический капитализм = «азиатский способ производства»), определяющий распределение власти не по полномочиям, а по объектам контроля [Явлинский, 2007, с. 28]. Системная коррупция в этих условиях - часть общей институциональной системы, полноценная организационная (деловая) культура системы «власть-собственность» с многовековой историей. А также неизбежное производное от централизованной экономики и монополизации собственности, компенсаторный неформальный институт реализации ее прав в условиях неопределенности и отсутствии действующих законных регуляторов.
Невозможность осуществления искомых инноваций и инвестиций в здравоохранении предопределена инфраструктурой и монополизированным имущественным комплексом отрасли, находящимся в коллективной собственности бюрократии в виде формально государственного имущества, задействованного в гражданском обороте. В новых обстоятельствах институт учреждений, расширивший свои права и возможности привлечения средств, оказался идеальным местом реализации институциональной формулы «коррупция = монополизм + произвол - ответственность», тем более, в условиях информационной закрытости.
Необходимо признать, что в силу видовых, природных особенностей человеческой личности сочетание властных и хозяйственных полномочий (система «власть-собственность») - это всегда коррупция, носящая «естественный» характер. По аналогии эволюции экосистем и развития экономики в природе имеется огромное количество видов-экологических эквивалентов, т.е. таких, которые заняв сходные пищевые ниши в разных экосистемах, приобретают внешнее сходство, несмотря на отсутствие близкого родства (принцип смены функции органов в эволюции) [Гринин, Марков, Коротаев, 2009].
Известно, что когда целью государственной бюрократии становится извлечение прибыли, каркас бюрократической системы неизбежно становится каркасом системы мафиозной, а власть обретает черты организованного преступного сообщества. Граница же между ними становится неразличимой. Чиновник всегда потенциально более кримино-генен, чем предприниматель, поскольку может обогатиться только бесчестно. [Гайдар, 2009; Зорькин, 2010].
Создание условий, при которых люди ведут себя надлежащим, наилучшим образом, независимо от «уровня нравственности», является центральной проблемой институциональной экономики.
Процесс десталинизации, которому планируется посвятить один из ближайших Госсоветов, - не только преодоление пережитков тоталитаризма в общественном сознании, но и - в качестве абсолютно необходимой меры - в институтах, определяющих характер современных общественных отношений. Вертикализация, присущая оперативному управлению, являющаяся его родовой функцией, неизбежно вызывает к жизни феномен самоцентризма. Последний, будучи инструментом власти и связанной с ней экономики - определяет и закрепляет ригидный, демотиви-рующий стиль административного управления учреждениями, гасящий энергетику организаций, попытки инновационной деятельности и локальных модернизаций.
Уровень психологической депрессии внутри такой вертикали сочетается с высокой зависимостью от первого лица, каждое из которых стремится выстраивать «собственные» институты из «своих» людей, поэтому стабильность положения администраций связана исключительно с устойчивостью положения руководителя, что способствует ин-ституционализации неформальных практик на основе критериев «включенности» и личной преданности. При этом особого профессионализма не требуется [Акопян, 2008].
Примитивность административных отношений - возможности снятия и создания ограничений - компенсируется их эмоционально-психологической сложностью в качестве ответа на характер распределения собственности и прав, связанных с ней 1. Неопределенность отношений собственности в условиях экономики властных групп (меркантилистской экономики) является стратегией выживания, направленной на сохранение доступа к финансовым и административным ресурсам любым путем. Из частно-правового характера осуществления публично-правовых отношений ес-
1 В современной экономической литературе одно из определений собственности: - это система отношений между людьми, характеризующая форму присвоения благ, в первую очередь - факторов производства.
тественным путем вырастает феномен неопределенности привилегий. Именно размытые привилегии стягивают госслужащих и должностных лиц, по-отдельности добропорядочных и образованных, в «социальную разумную систему», работающую прежде всего на себя, и в силу своего высшего положения в стране, подминающую под себя государство, бизнес и вообще все живое [Хайтун, 2005]. При этом психологическим сырьем для возникновения и поддержания конфликтов часто являются самые лучшие человеческие качества. Компенсаторно актуализируется роль и оценка таких свойств человеческой личности как предательство, подлость, зависть и т. д.
Системный характер законов, управляющих обществом, воспринимается как незримое присутствие над всеми его членами высшего регулирующего контроля, называемого людьми Богом (роком, судьбой, совестью) [Шишкин, 2004].
В результате социально-генетического отбора в современных популяциях лишь несколько процентов людей при возможности безраздельного господства над себе подобными в условиях анонимности, группового давления, рассеивания личной ответственности способны сохранять самоконтроль и самокритичность. Госслужащие и должностные лица, которые не готовы или неспособны подчиняться этим «нормам», как правило, системой отторгаются. Противостоять же обстоятельствам в условиях принудительных типов индоктринации могут еще меньше - 1-2% людей («эффект Люцифера», у нас более известный как «эффект Зимбардо») [Зимбардо, 2000].
Система оперативного управления - базовый элемент сталинизма - инструмент системы давления на людей, делающих их сервильными, послушными, управляемыми, в общем «ручными», противостоящий возможностям формирования свободной и самостоятельной личности. Как раз той, отсутствие которой заявляется предметом деятельности и озабоченности верховной власти.
Европейское определение прав человека в России официально закреплено принятой в 1991 году Декларацией прав и свобод человека, которая прямо определяет доминирующее место этого искомого человека в системе ценностей общественного развития.
В основе человеческой цивилизации (оргцивилизации)1 лежат различия в доступе к владению, пользованию и распоряжению имуществом. Именно личная собственность человека - его жизнь обеспечивает верховенство права собственности, невозможность поглотить его окончательно [Аринин, 2002]. Там, где нет собственности, там, в принципе невозможны свобода, право, равенство, свободный человек, независимая личность [Нерсесянц, 2000]. Социальные и общественные отношения - это отношения собственности, количество которой всегда ограничено.
Эти отношения регулируются институтами - сложившимися нормами и правилами системы управления государством и обществом2. Институциональный подход сближается с близким нам социокультурно политэкономическим (экономсоциологическим) и пытается учитывать антропологические, психологические, эволюционные, социокультурные и биосоциальные аргументы, влияющие на реальное поведение человека. Человек чрезвычайно чувствителен к действию институтов, основой которых в человеческом обществе является собственность. Система - (термин, часто употребляемый по делу и без дела) - это порядки и правила управления, основанные на характере распределения собственности. В теоретической основе социальной экономики собственность, подвергнутая индивидуализации, выступает в качестве эквивалента прав личности. Неоинституциональный экономический подход, учитывая происхождение постсоциалистической собственности, рассматривает ее индивидуализацию не как способ обладания какой-то частью имущества, а в качестве правовой категории гражданских и профессиональных - социальных прав личности.
Актуальной задачей институциональных преобразований в здравоохранении в направлении социально-рыночной трансформации является создание адекватного общественным представлениям справедливости режима собственности с соответствующими ограничениями и изъятиями, обеспечивающим предоставление гарантированных и оплаченных государством медицинских услуг.
Из многочисленных доктринальных Концепций реформирования здравоохранения, официальных и нет, поставленным задачам наиболее соответствуют предложения А.В. Тихомирова, его соавторов и единомышленников, представленные в большом количестве публикаций [Иванов, 2007; Тихомиров, 2007].
Концепцию Тихомирова отличает то, что в ней предлагается конкретный юридико-правовой механизм осуществления социально-ориентированной модернизации здравоохранения на основе правового закона в рамках действующих границ и эволюции российского права.
Государственное регулирование имущественных отношений для вида деятельности с непосредственным социальным результатом осуществляется путем публично-правовой оптимизации арендных ставок (вплоть до символических «копеечных» аренд), ранжированных режимам собственности и видам деятельности, налоговых освобождений, что особенно важно на уровне амбулаторного звена муниципального здравоохранения. Фондирование, демпфирование для субъектов медицинской деятельности могут составить основу инновационного механизма, направленного на ресурсосбережение. Государство здесь выступает в качестве полноправного субъекта рыночных отношений, имеющего собственные специфические интересы по оплате медицинских услуг, оказываемых в рамках госгарантий и не муча-
1 Оргцивилизация (3-я природа) - создается людьми. Определяет отношения людей к объектам 1-ой (земля, воздух, вода, недра) и 2-ой природы (города, техника, инфраструктура, предметная среда и т.д.). 3-я природа - вещество созданных людьми организаций - институтов. За счет характеристик человеческой личности оно (вещество) подвержено порче, ломке, коррозии, требует внимания и контроля. Процесс извлечения и обмена ограниченными ресурсами происходит в условиях отсутствия «абсолютной полноты блага» [Пригожин, 2007].
Любое соглашение между агентом рынка и стороной, устанавливающей правила игры (институты) автоматически снижает возможности других агентов - участников рынка.
ясь вопросом своего присутствия в экономике здравоохранения, - в корне меняя вид и характер своего участия [Клей-нер, 2007].
Естественно, что обязательства государства в сфере охраны здоровья должны быть законодательно закреплены по приоритетности, госгарантиям, финансовым обязательствам в доле ВВП, освобождению от налогов, предоставлению специальных арендных ставок, упрочению материально-технической базы отрасли и поддержке негосударственных медицинских организаций, мерам социальной защиты медработников, правовых механизмов, ограничивающих возможности административной конкуренции за «территории и ресурсы», стимулирующих рыночную конкуренцию за потребителя.
Сегодня незавершенная попытка реформирования здравоохранения по неолиберальной модели ограничилась неосновательным и несправедливым искусственным разделением отрасли по имущественному признаку - форме собственности, а не по виду деятельности, объемам реализуемой продукции, обременениям по видам деятельности, т.е. режиму собственности, как следовало бы. Ранее единая система здравоохранения поделилась на «свое» (государственное и муниципальное) и «чужое» (частное). Вместо различения коммерческой и некоммерческой медицины появилось противопоставление частной и публичной (государственной и муниципальной) собственности в здравоохранении. При этом частная система никаких законных прав на использование специализированной базы здравоохранения не получила, системой стать не могла, сегодня «дышит на ладан», постепенно деградируя и существуя в связи с невозможностью применить имущество медицинского назначения в другом виде деятельности и не умея делать что-либо еще.
Планы антикризисного инновационного развития отрасли действующая власть связывает с созданием новых образцов медицинской техники и организацией выпуска хорошо себя зарекомендовавших дженериков. Такая «инно-вационность» собственно к звену практического здравоохранения имеет мало отношения.
Общая доля оборудования и фармации в ВВП мирового здравоохранения не превышает 16%. Более 80% ВВП формируют медицинские услуги, практическая деятельность которых нуждается в полноценной институциональной трансформации на основе правового закона, формального равенства, (юридически равной меры), справедливости (судебно-правовой, а не уравнительно-социальной). Именно это должно быть предметом институциональной модернизации, а не показательным, как сегодня, распределением бюджетных средств по направлениям.
Заявленная приоритетом государственной социальной политики модернизация здравоохранения носит сугубо технологический характер, осуществляется в режиме «ручного управления» путем государственного финансирования органов управления и их учреждений. В целом сегодня т.н. технологическая модернизация здравоохранения носит волюнтаристский по исполнению характер в части расходования бюджетных средств. Инвестиции осуществляются в нереформированную отрасль, представленную интересами и лоббированием лжегосударственной формы существования частно-бюрократического капитала в условиях приватизации товаропроводящей и товаропроизводящей сети здравоохранения руководителями учреждений и их работниками. Как известно, все выделенные бюджетные средства будут освоены. Появление «новых люстр» и произведенный евроремонт в государственных учреждениях здравоохранения неизбежно будет приводить к очередному повышению цен на медицинские услуги. Очевидно, что причиной блокировки институциональных инноваций в современном российском здравоохранении является сама сеть государственных учреждений, сумевшая заблокировать развитие всех ранее заимствованных западных институтов: от системы медицинского страхования до института семейных врачей, от арендопользования до попыток административной реформы, от врачебного самоуправления до саморегулирования, которые также не имеют шансов для реального существования. «Гибридизация» лишь увеличивает издержки, в итоге адресуя их потребителю услуг и отражаясь на постоянно растущих ценах. Не секрет, что при отсутствии конкуренции, зависимости от административных решений активность бизнес-бюрократических альянсов и структур является основной причиной опережающей инфляции и роста цен на товары и услуги медицинского назначения.
Освоенным инструментом технологической (инструментальной, консервативной) модернизации является приобретение импортного оборудования, часто втридорога, ремонтные и строительные работы при фактическом отсутствии институциональных инноваций. При этом известно, что без предшествующих институциональных реформ при технологических модернизациях уровень коррупции многократно возрастает. В предшествующие несколько лет неоднократно заявлялось, в том числе экономическим блоком Правительства, что вливание средств в институционально нереформированную, коммерциализированную структуру отечественного здравоохранения во многом носит антимо-дернизационный характер, закрепляя социально-экономическую структуру системы «власть-собственность» в здравоохранении в ее государственно-олигархическом варианте. Это противоречит декларируемому властью и ее официальными документами «образу будущего», «желаемому завтра» в «обществе возможностей» социального государства. Оно «...обязано способствовать экономическому и общественному прогрессу всех своих граждан, ибо развитие одного выступает условием развития другого, и именно в этом смысле говорится о социальном государстве» (Лоренц фон Штайн, цит. по Калашников, 2002).
Даже несмотря на то, что уровень приоритетности технологической модернизации здравоохранения настолько высок, что оправдывает 8% повышение фискальных налоговых ставок на работающее население и бизнес с целью получения дополнительных доходов бюджета, на запланированное десятилетие даже не ставится задача организационно-имущественного реформирования системы практического здравоохранения с первоочередным приоритетом ин-ституционализации врача общей практики как профессионально автономного субъекта гражданско-правовых отношений, имеющего право на экономическую свободу в рамках, определенных законодательством и профессиональным этическим регулированием. В частности, это право включает возможность работать в собственном (в институциональном смысле) кабинете, арендованном на базе специализированного медицинского фонда, привлекая смежных
специалистов и пользуясь необходимой лечебно-диагностической базой на договорной основе. Только при наличии такой возможности появляется смысл во врачебной лицензии, как бы она не называлась.
Если при оказании услуг Программы государственных гарантий государство выступает как платежная сторона на стороне выгодоприобретателя - пациента, можно говорить о движении в сторону социальной рыночной экономики на основе индивидуализированной гражданской собственности. Ее создание сегодня - единственный путь внятной перспективы снижения уровня социальной напряженности.
Сегодня без формационных изменений на уровне практического звена - экономики учреждений - принятая модель социального страхования вообще, и обязательного медицинского страхования (ОМС) в частности, изначально предложенная для сдерживания госрасходов (по примеру НЭПа), представлена лишь на уровне названия при фактическом возврате к бюджетной модели. ОМС как страховая структура, обеспечивающая денежное возмещение внутри системы здравоохранения, независимо от географии включенных в нее учреждений, не состоялась. Лишение страхового содержания обусловлено отсутствием у застрахованного положения выгодоприобретателя, что противоречит принципу неотчуждаемых благ (здоровье), не обеспечивает рентабельности и экономичности исполнителей медицинских услуг. Страховые полисы без индивидуального денежного наполнения лишь подтверждают обязательства по обслуживанию контингента, проживающего на территории регистрации, дополняя институт прописки, также выдержавший все катаклизмы. В части гарантированных медицинских услуг это прямо противоречит действующему антимонопольному законодательству.
Необходимо отказаться от мифологии всесилия монетарных методов управления в пользу институциональных подходов. Реформа финансирования сама по себе не приведет к реформе системы практического здравоохранения. Это подтверждается как теоретически, так и исходя из практики последних двух десятилетий. Нельзя «. консервативно модернизировать то, что и так уже заскорузло» [Кива, 2011].
Мировой опыт организации системы оказания медицинской помощи на современной основе показывает, что без привлечения самих медработников в качестве участников имущественных отношений существенные преобразования в отрасли невозможны.
Основой институциональной модернизации собственно медицинской деятельности является придание врачу статуса субъекта гражданско-правовых отношений. Обретаемые в этом случае медработниками обязательственные (договорные) права и обязанности, тем более с учетом экономической нецелесообразности приватизации объектов здравоохранении, не носят характера «обладания», а имеют целью создание институциональной основы участия профессионалов от медицины в хозяйственном обороте, тем самым меняя основополагающий формационный элемент модернизации - характер трудовых отношений. Именно с этого момента наступает новый трансформационный цикл. [Бессонова, 2006].
На основании правового закона, а не исключений и привилегий, формального равенства (юридически равной меры), свободы и справедливости целесообразно преобразование сети учреждений здравоохранения, находящихся на смешанном финансировании, оказывающих медицинские услуги, в сеть организаций других ОПФ путем юридического упразднения (ликвидации) института учреждений1. Согласно «концепции Тихомирова», правовым механизмом создания массового частного производителя, учитывающим интересы основных «групп влияния» и снижающим конфликт существующих интересов, является «партикуляризация учреждений здравоохранения без их приватизации» через юридическое отделение субъектов (юридических лиц) от объектов (недвижимости и особо ценного имущества), их разукрупнение на функциональной основе, оформление новых имущественных отношений на основе обязательственного, а не вещного права (оперативного управления). Если приватизация - это частность объекта (здания, имущества) - о чем речи не идет, т.к. госсобственность остается в титуле собственника - государства, то партикуляризация - это частность субъекта (врача, медсестры и т.д.). Термины могут меняться, но суть должна быть такой.
Логика экономической социодинамики предусматривает обособление потоков финансирования в пользу государства (органы управления) - в казначействе и в пользу общества (средств оплаты услуг) - в банке медико-социального развития, основой которого могут стать работники и структуры фондов ОМС, обеспечивающих введение и функционирование системы персонализированных счетов и индивидуальных платежных дебетовых карт для граждан-пациентов.
К слову сказать, в отличие от замены лампочек, расширение и совершенствование электронных средств коммуникации, интернетизация жизни относятся к реально идущей добровольной модернизации, принятой людьми на массовом уровне.
Сегодня электронные карты успешно используются в ряде регионов страны для оплаты социальных услуг и не имеют технических ограничений по внедрению. Законодательно закреплен переход россиян на индивидуальные электронные карты, обеспечивающие оплату госуслуг с 2015 г. и позволяющие начать оказавшуюся возможной техническую реализацию неизбывной мечты человечества - социальной защиты каждого в противовес дискредитировавшей себя социальной справедливости для всех.
В этом случае государство в качестве плательщика выступает на стороне выгодоприобретателя - физического лица с правом персонального фондодержания, что само по себе ставит гражданина в центр процесса реализации декларированных прав. Только такое позиционирование сторон договора соответствует современным принципам социальной рыночной экономики, основанным на интересах личности и развитии человеческого и социального капитала, в здравоохранении наиболее высоких, способствует повышению общей эффективности капиталовложений, не требует привлечения значительных дополнительных финансовых ресурсов.
1 За исключением государственных казенных учреждений, обремененных специальными функциями в рамках госзаданий.
193
В здравоохранении советского периода из отношений «врач-пациент» был устранен механизм товарообмена путем объединения органов управления (контор) и учреждений (ранее национализированных заведений) в единую общность, что и стало родовым признаком «модели Семашко», основанной на системе государственных учреждений, ныне существующих только в России и ряде стран СНГ (Белоруссия и Украина). Нынешняя бюджетно-страховая модель здравоохранения унаследовала от модели Семашко ее основной «родовой» и главный признак - организационную общность органов управления и подведомственных учреждений в рамках единой системы.
Самый элементарный анализ показывает, что сохранение государственной системы здравоохранения в ее нынешнем виде противоречит принципам разделения властей, отделения общества от государства, государства от сферы производства и предоставления услуг, не говоря уже о принципах позиционирования субъектов товарооборота в рыночной экономике. Здравоохранение в целом сегодня находится за рамками полноценного правового регулирования в части центрального компонента саморазвития и его диалектики - основ легальной экономической деятельности. При этом законодательство предусматривает финансирование программ, оплату услуг (ст. 41 п. 2 Конституции РФ), а не содержание учреждений по нормативно-сметному принципу. Из-за использования особенностей русского языка читатели могут по-разному понимать, на что распространяются государственные гарантии - то ли на оказание медицинской помощи, то ли на ее оплату.
В социальной рыночной, тем более в постиндустриальной экономике государство само не оказывает пациенту медицинскую помощь, не производит и само себе не реализует услуги, как сегодня в государственном здравоохранении, а собирает налоги и финансирует свои социальные обязательства.
Лишь после институциональной трансформации социальной сферы, остающейся нереформированным «анклавом» даже по меркам государственно-монополистического капитализма в здравоохранении, и находящейся под его диктатом, появится возможность утверждать, что процессы модернизации в России носят не косметический характер, а имеют целью создание основ социальной рыночной экономики, ориентированной на человека.
Многолетнее игнорирование институциональных подходов уже достаточно хорошо подготовленных теоретически, упрямство власти в этом вопросе с очевидностью свидетельствует о нежелании что-либо менять в системе сложившихся институтов распределения и финансирования объектов социальной сферы, в том числе учреждений здравоохранения, несмотря на модернизационные призывы и декларации. Определенную надежду дает то, что предлагаемые преобразования не вызывают принципиальных возражений, в целом соответствуя интересам всех участников правоотношений - пациентов, врачей, руководителей учреждений, органов управления, страховых компаний, что само по себе создает условия для реализации ароморфоза - качественного улучшения, открывающего новые «ниши» и возможности развития медицины и ее человеческого капитала, здравоохранения как системы, являющейся неотъемлемой частью нашего общества. Системы, отражающей социальную солидарность, общий и равный доступ к ней, коллективную ответственность всех политических сил. В доступном и качественном здравоохранении все заинтересованы одинаково.
В заключении отмечу, что вопрос реформирования «полусоветской», по словам Президента РФ Д. Медведева, социальной сферы на предлагаемой основе может стать предметом общественно-политического консенсуса по целям и правовому механизму институциональной модернизации в направлении легализации и создания экономики здравоохранения социального государства.
Список литературы
1. Акопян А.С. «Независимое» здравоохранение унитарного производителя // Государственная служба. - М., 2003. - № 6. - С. 50-63.
2. Акопян А.С. «Институциональные ловушки» государственной организации платных медицинских услуг // Менеджер здравоохранения. - М., 2008. - № 11/12. - С. 12-20.
3. Аринин А.Н. Права и свободы человека и эффективное развитие России // Общественные науки и современность. - М., 2002. -№ 1. - С. 68-79.
4. Бессонова О.Е. Общая теория институциональных трансформаций как новая картина мира // Общественные науки и современность. - М., 2006. - № 2. - С. 130-143.
5. Гайдар Е.Т. Власть и собственность: Смуты и институты. Государство и эволюция. - СПб.: Норма. 2009. - 376 с.
6. Гринин Л.Е., Марков А.В., Коротаев А.В. Ароморфозы в живой природе и обществе: опыт сравнения биологической и социальной форм макроэволюции // Эволюция: космическая, биологическая, социальная / Отв. ред. Л.Е. Гринин, А.В.Марков, А.В. Коротаев. - М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2009. - 368 с.
7. Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008 «Россия перед лицом демографических вызовов». -М., 2009.
8. Зимбардо Ф., Ляйппе М. Социальное влияние. - СПб: Питер, 2000. - 448 с.
9. Зорькин В.Д. Конституция против криминала // Российская газета. - М., 2010. № 5359 (280).
10. Иванов А.В. Дайджест «Учреждения здравоохранения: за и против». - М.: ЮрИнфоЗдрав, 2007. - 292 с.
11. Калашников С.В. Функциональная теория социального государства. - М.: Экономика. 2002. - 188 с.
12. Кива А.В. Многоликость российской модернизации // Общественные науки и современность. - М., 2011. - № 1. - С. 43.
13. Клейнер Г.Б. Системная парадигма и экономическая политика // Общественные науки и современность. - М., 2007. - № 2. -С. 141-150; № 3. - С. 99-115.
14. Ларин Ю. Частный капитал в СССР // Антология экономической классики. Т.2. - М., 1993. - С. 440.
15. Нерсесянц В.С. Манифест о цивилизме. (Национальная идея России во всемирно-историческом прогрессе равенства, свободы и справедливости) // Норма, 2000. - 64 с.
16. Пригожин А.И. Дезорганизация: Причины, виды, преодоление. - М.: Альпина Бизнес Букс, 2007. - 402 с. (Серия «Синергичная организация»).
17. Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. - М.: ЮрИнфоЗдрав, 2007. - 234 с.
18. Хайтун С. Д. Социум на фоне универсальной эволюции // Общественные науки и современность. - М., 2005. - № 4. - С. 124-138.
19. Шишкин М.А. Биологическая эволюция и природа нравственности // Общественные науки и современность. - М., 2004. - № 1. -С. 126-134.
20. Явлинский Г.А. Российская экономическая система. Настоящее и будущее. - М.: Медиум, 2007. - 416 с.
21. Human Mortality Database, University Of California, Berkley and Max Planck Institute For Demographic Research 2007. http:// www.mortality.org
Басимов М.М.
д.психол.н., доцент Курганского государственного университета ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПЛАНЫ ЖИТЕЛЕЙ РЕГИОНА КАК ОБЪЕКТ СИНЕРГЕТИКИ1
Описание сложного, как показывает К.Майнцер - президент Немецкого общества по изучению сложных систем и нелинейной динамики, невозможно без представления о нелинейности и современных нелинейных моделей. В условиях современного мира линейное мышление, до сих пор доминирующее в некоторых областях науки, становится принципиально недостаточным и даже опасным в нелинейной сложной реальности2.
«Нелинейность» - фундаментальный концептуальный узел новой парадигмы, в том числе, и социологического исследования. Можно даже сказать, что новая парадигма есть парадигма нелинейности3.
Используя авторский подход к понятию статистической связи (нелинейной, линейной) в социологических исследованиях (для интервальных переменных) посредством реализации обобщенного варианта метода множественного сравнения4 для квантильных разбиений данных (объектов) по каждому измеряемому параметру, отказываясь от предварительного выдвижения гипотезы о форме зависимости (линейная или какой-то конкретный вид нелинейной зависимости), для изучаемой матрицы данных можно определить как формы зависимостей, так и степени их выраженности на различных отрезках шкал рассматриваемых переменных5.
В социологическом исследовании И.Б. Бритвиной «Демографические и миграционные установки жителей региона» решались следующие задачи: изучить особенности демографических установок зауральцев; проанализировать направленность миграционных планов; выявить внешние и внутренние факторы, обусловливающие эти установки; изучить мнение жителей региона в отношении успешности внедрения мер общенационального проекта «Здоровья» и демографической политики в его составе; на основании сопоставления и анализа мнения жителей региона и мнения экспертов выработать практические рекомендации по совершенствованию демографической политики.
В феврале 2007 г. было опрошено 462 жителя Курганской области. Опрос был проведён методом анкетирования. При формировании выборочной совокупности использовался метод стратифицированной выборки по полу, возрасту и типу местности.
Для анализа результатов исследования в контексте нелинейности из анкеты, которая использовалась в исследовании демографических и миграционных установок, нами были отобраны 44 интервальных (порядковых) параметра: X01 - Решение о размере (сумма) ежемесячных денежных выплат на каждого ребёнка X02 - Сегодняшнее стремление к труду ради других людей и общества X03 - Сегодняшнее стремление к общению с друзьями, подругами X04 - Сегодняшнее стремление к отдыху, восстановлению сил X05 - Сегодняшнее стремление к рождению и воспитанию детей
X06 - Сегодняшнее стремление к попыткам изменить внешний мир, свои условия жизни
X07 - Сегодняшнее стремление к обеспечению личной безопасности
X08 - Сегодняшнее стремление к участию в общественно-политической деятельности
X09 - Сегодняшнее стремление к путешествиям, к новым впечатлениям
X10 - Сегодняшнее стремление к семейному кругу, поддержке родителей
X11 - Сегодняшнее стремление к достижению успехов в жизни
X12 - Сегодняшнее стремление к поддержанию здоровья
X13 - Сегодняшнее стремление к полноценному проведению свободного времени X14 - Сегодняшнее стремление к потреблению качественных товаров и услуг X15 - Прожить долго - сколько лет прожить X16 - До скольки лет могли бы дожить X17 - До скольки лет хотели бы дожить
1 Работа выполнена при поддержке РФФИ, проект № 10-06-00413а.
2 Mainzer K. Thinking in ^mplexily. The implex Dynamics of Matter, Mind, and Mankind. - Berlin: Springer-Verlag, 1994. - P. 13.
3 Князева Е.Н., Курдюмов С.П. Основания синергетики. Синергетическое мировидение. - М.: КомКнига, 2005. - С. 240.
4 Басимов М.М. Изучение психологической типологии школьников по фактору успеваемости (на примере школы-гимназии № 57): Монография. - Москва; Курган: МГУ им. М.В. Ломоносова; Курганский гос. ун-т, 2004. - С. 432; Басимов М.М. Методы множественного сравнения в психологических исследованиях // Методы исследования психологических структур и их динамики. Выпуск 3. - М.: Изд-во ИП РАН, 2005. - С. 128-157.
5 Басимов М.М. Изучение статистических связей в психологических исследованиях: Монография. - Москва; Воронеж, 2008. -С. 432; Basimov M.M. Nontraditional methods of analysis of statistical dependence in psychological researches // Scientific notes. Vol. 1. -Boston: Publishing company SST, 2005. - P. 129-135.
