CC BY
116
Елена Георгиевна Калабина
Кандидат экономических наук, доцент кафедры экономики предприятий Уральского государственного экономического
Светлана Николаевна Смирных
Старший преподаватель кафедры экономики предприятий Уральского государственного экономического университета
Институциональные формы деятельности организаций, оказывающих медицинские услуги: теоретический анализ и оценка динамики развития1
Расширение разнообразия институциональных форм, в которых могут создаваться и функционировать организации общественного сектора экономики, одна из центральных тем дискуссий, ведущихся на протяжении ряда лет по вопросам модернизации российского здравоохранения.
Институциональные формы деятельности медицинских организаций, повышающие их конкурентоспособность и результативность функционирования, находятся в процессе динамичного развития, являясь одной из принципиально важных и одновременно сложных проблем реформы национального здравоохранения.
Целью проведенного нами исследования являлся обзор современных тенденций изменения институциональных форм деятельности организаций, оказывающих медицинские услуги, на территории одного из активно развивающихся субъектов Российской Федерации - Свердловской области и разработка предложений по обоснованию механизма их трансформации в зависимости от величины и динамики изменения интегрального показателя социально-экономической эффективности функционирования.
Результатом последних лет развития общественного сектора экономики России стали рост финансирования системы образования и здравоохранения, попытки разработать адекватные условиям модели модернизации этих систем, достижение реформаторского консенсуса относительно необходимых институциональных изменений.
Известно, что демографические и социальные сдвиги, характерные для постиндустриального общества, затронули и традиционные системы здравоохранения и образования. В частности, российская модель финансирования здравоохранения основывалась на бюджетном
'Исследование выполнено при поддержке гранта Российского гуманитарного научного фонда (проект № 07-02-0361а «Обоснование выбора институциональных форм деятельности организаций, оказывающих медицинские услуги»).
перераспределении ресурсов от более молодых к пожилым, а в настоящее время переходит к иному построению - от молодых к нуждающимся в медицинской помощи.
Необходимость эффективного использования бюджетных средств для достижения наилучшего социального результата предопределяет поиск и выбор модели функционирования здравоохранения в РФ, учитывающей преимущества и недостатки существующих зарубежных систем: системы Бевериджа (государственная система здравоохранения), системы Бисмарка (система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья) и рыночной системы, а также специфику российской институциональной среды.
Несмотря на существенный рост объемов финансирования здравоохранения Российской Федерации в целом и отдельных ее субъектов, например Свердловской области (см. рисунок), диагностировать выявленную тенденцию как однозначно позитивную нельзя.
По нашему мнению, увеличение объемов финансирования данной отрасли экономики может быть связано с двумя обстоятельствами:
особенностями завершения политического (избирательного) цикла, настоятельно требующего существенных социальных результатов в глазах электората;
компенсационным характером выплат, обусловленным резким спадом расходов на здравоохранение в середине 1990-х годов.
Вместе с тем очевидна нерациональность «раздувания» бюджетных расходов на содержание здравоохранения без осуществления концептуальных институциональных реформ, поскольку обратной стороной резкого роста бюджетного финансирования может стать уменьшение результативности функционирования системы здравоохранения, проявляющееся в снижении качества и эффективности предоставления медицинских услуг.
Медицинские услуги как разновидность социально значимого блага отличаются тем, что последствия их потребления имеют различные внешние экстерналии. Например, они позитивно сказываются не только на человеческом капитале непосредственно данных индивидов, но и на уровне общественного благосостояния в целом, что проявляется в более высокой производительности, качестве продукции, относительно снижающихся издержках производства и т.п.
□ Бюджетные средства
□ Система обязательного медицинского страхования со взносами на неработающее население
Динамика и структура источников финансирования здравоохранения Свердловской области в 2002-2006 гг.
Основные отличительные признаки медицинских услуг как социально значимого блага представлены в табл. 1.
Особенности медицинских услуг
Общие свойства медицинских услуг Специфические свойства медицинских услуг
Неосязаемость Неотделимость от источника Возмездность оказания Непостоянство качества Несохраняемость Зависимость результата услуги не только от продавца, но и от покупателя Невозможность потребителя прямо воздействовать на продавца Отнесение к социально значимым благам
Для развития разнообразных институциональных форм деятельности организаций в сфере российского здравоохранения сложились благоприятные объективные обстоятельства:
признание медицинской услуги в качестве товара, обеспечившее активизацию договорных отношений между органами управления, страховыми фондами и собственно производителями медицинских услуг;
изменение статуса и форм деятельности медицинских организаций, которые в условиях ограниченности ресурсов и платежеспособного спроса адаптируются к рыночной среде;
формирование рыночной среды, изучение и анализ которой требует специального инструментария оценки социально-экономической эффективности деятельности медицинских организаций;
развитие частной медицины.
Деятельность по предоставлению медицинских услуг в РФ могут осуществлять как юридические, так и физические лица (частнопрактикующие врачи; медицинские сестры, оказывающие лечебную помощь частным образом).
Юридические лица в здравоохранении представлены широким спектром различных форм некоммерческих и коммерческих организаций. К некоммерческим организациям здравоохранения относятся:
учреждения (все государственные и муниципальные ЛПУ);
некоммерческие партнерства (форма может использоваться для организации групповых практик независимых медицинских работников);
фонды (в здравоохранении оказывают услуги финансового характера, не связанные непосредственно с процессом предоставления медицинской помощи); автономные некоммерческие организации;
ассоциации и союзы (например, Ассоциация врачей частной практики);
общественные и религиозные организации (активно участвуют в деятельности по охране здоровья путем привлечения средств и добровольного труда, но не выступают непосредственно в качестве субъектов оказания медицинских услуг);
потребительские кооперативы (существует возможность их создания для удовлетворения потребностей их членов в тех или иных услугах медицинского характера, в первую очередь в физкультурно-оздоровительных услугах).
Коммерческие организации здравоохранения могут функционировать в форме хозяйственных товариществ, хозяйственных обществ, производственных кооперативов, государственных и муниципальных унитарных предприятий.
По данным Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Свердловской области на ее территории в 2006 г. работали 1 544 медицинские и фармацевтические организации государственной и негосударственной формы собственности, индивидуальные предприниматели. В их состав входили: 6 НИИ федерального подчинения, 117 областных учреждений, находящихся в подчинении Министерства здравоохранения Свердловской области, 297 муниципальных учреждений здравоохранения, свыше 700 негосударственных организаций, оказывающих медицинские услуги, включая ведомственные медико-санитарные части, частные организации здравоохранения и индивидуальных предпринимателей, автономные некоммерческие организации.
Наибольшее распространение негосударственные организации здравоохранения получили в области стоматологии и лекарственного обеспечения населения (табл. 2).
Законодательная база, формирующая основу институциональной конструкции модернизации здравоохранения в РФ, в 2006 г. была дополнена принятием Федерального закона «Об автономных учреждениях» [1].
Для понимания основного течения в реалиях развития институциональных форм деятельности организаций, оказывающих медицинские услуги, необходимо исследовать допустимые формы их создания и ответить на вопрос: достигается ли указанное развитие за счет искусственных правовых конструкций или в рамках устойчивых и теоретически объяснимых тенденций?
Теория нового государственного управления выделяет три обобщенные институциональные формы функционирования организаций общественного сектора экономики, различающиеся по характеру прав в принятии решений об использовании ресурсов, распоряжении получаемыми доходами, по способам контроля со стороны государства и другим признакам [7]:
1) бюджетные организации;
2) автономные организации;
3) корпоративизированные организации.
Таблица 2
Динамика и структура состояния аптечной сети Свердловской области
в 2004-2006 гг.
Аптеки 2004 2005 2006
Число Доля, % Число Доля, % Число Доля, %
Г осударственной формы собственности 53 7,6 63 8,4 66 8,08
Муниципальной формы собственности 236 34,1 201 26,8 195 23,86
Негосударственной формы собственности 402 58,1 485 64,8 556 68,05
Итого: 691 100,0 750 100,0 817 100,00
Аналитические подходы теории агентских отношений позволяют объяснить различия между данными формами организаций, а также между условиями, в которых целесообразно и оправдано их применение.
Взаимодействие между государством и организациями, уполномоченными им оказывать соответствующие социально значимые услуги, представляет собой модель агентских отношений: принципал (государство) поручает другому субъекту - агенту (им выступает специально учрежденная для этого государством организация) выполнение некоторых общественно значимых функций.
Следовательно, выбор формы деятельности организации общественного сектора в рамках теории агентских отношений предстает как задача организации коллективов людей для выполнения деятельности, которую обязалось выполнять государство, таким образом, чтобы они действовали эффективно.
Для решения этой задачи государство устанавливает полномочия, права и ответственность, которыми будет обладать организация в имущественных отношениях с другими субъектами (поставщиками ресурсов, потребителями ее услуг и др.), и механизм контроля соответствия действий организации ожиданиям государства [5].
Ответственность, способ управления и контроля зависят от характера ожиданий государства по отношению к функционированию организаций и внешних условий, в которых данная деятельность осуществляется.
Важными условиями деятельности организации, выполняющей функции агента, выступают наличие и сила давления на агента, трактуемые как способ влияния на получение, распределение и использование организацией экономических ресурсов со стороны потребителей его услуг и со стороны других организаций, выполняющих или способных выполнять аналогичные функции [7].
Давление потребителей услуг означает действия с помощью доступных потребителям средств по принуждению к предоставлению им услуг, отвечающих их запросам и ожиданиям. Сила давления потребителей на агента зависит от их возможности:
выбирать агента, который организует предоставление требуемых им услуг;
непосредственно влиять на доходы агента. Например, если потребитель частично сам оплачивает услуги агента или использует для оплаты услуг специально выданные ему государственные финансовые сертификаты, то он экономически может принудить агента заботиться о соответствии качества и объема оказываемых услуг своим запросам;
обращаться к принципалу с жалобами на агента с учетом практики рассмотрения таких жалоб.
Давление конкурентов, предоставляющих услуги, понимается как действия субъектов, выполняющих или способных выполнять агентские функции для принципала, которые направлены
на сохранение или перераспределение в свою пользу доходов, получаемых от контрактов с принципалом. С экономической точки зрения давление конкурентов на агента выражается в том, что другие агенты выполняют или предлагают принципалу выполнить искомые функции с меньшими издержками или с более высокой результативностью.
В зависимости от наличия и силы данных факторов выделяют три возможных типа ситуаций, имеющих различные механизмы контроля над деятельностью агентов со стороны принципала, что обязывает каждого агента выполнять требования принципала и повышать эффективность своей деятельности.
1. Ситуация «независимости» агента от других субъектов (как потребителей, так и других агентов). Возникает в тех случаях, когда, по мнению государства, участники не должны оказывать влияние и/или реальное давление в случае монопольного положения на какой-либо территории на организацию, предоставляющую за счет государства различные социально значимые услуги. С позиций привлечения ресурсов и принятия решений об их расходовании агент не зависит от потребителей и других агентов. В данной ситуации, для того чтобы деятельность агента не отклонялась от ожиданий принципала, он должен быть существенно ограничен в принятии экономических решений, а кроме того, необходимо применение принципалом административного контроля над видами деятельности, которые осуществляются агентом, источниками его доходов и направлениями расходов. Права организации по распоряжению переданным ей имуществом должны быть минимальны, а ее деятельность должна осуществляться во исполнение заданий принципала.
Другими словами, организация должна быть административно контролируемой, а принципал должен нести субсидиарную ответственность по обязательствам организации, возникшим вследствие выполнения данных им заданий. Такому распределению прав и ответственности между организацией и ее учредителем в законодательстве Российской Федерации и многих других стран соответствует организационно-правовая форма, именуемая бюджетным учреждением.
2. Ситуация «слабой зависимости» агента от других субъектов - потребителей и конкурентов.
В данном случае как потребители услуг, так и конкуренты могут оказывать давление на организацию-агента. В интересах государства предоставить организации-агенту определенную самостоятельность в привлечении дополнительных ресурсов, в расходовании денежных средств, которые она получает от государства и потребителей. Экономическая самостоятельность необходима для того, чтобы адекватно реагировать на два вида давления, полнее и эффективнее удовлетворять запросы и ожидания тех, кому предназначаются услуги. Речь может идти, например, о самостоятельности в принятии решений по распоряжению денежными средствами или определенной частью движимого имущества. Вместе с тем организация не вправе без согласия собственника распоряжаться переданным ей недвижимым имуществом, и поскольку организация сама принимает управленческие решения, то субсидиарная ответственность государства по ее обязательствам может быть ограничена или не предусмотрена. Государство, предоставляя агенту самостоятельность, должно владеть механизмом контроля его деятельности. Однако предмет административного контроля существенно сужается - выполнение финансово обеспеченных заданий государства, например, в виде муниципального, областного или федерального заказа. Альтернативой административному контролю является институционализация представительства интересов государства внутри самой организации в виде создания коллегиального органа (попечительского, наблюдательного совета), который должен осуществлять функцию надзора за соответствием деятельности организации ожиданиям учредителей и потребителей услуг. Это включает рассмотрение планов и отчетов организации, санкционирование выполнения крупных заказов и т.п. Таким образом, организация является не административно, а общественно контролируемой. Сочетание прав принятия решений о привлечении и расходовании экономических ресурсов с ограничениями на использование и распоряжение имуществом определяет форму автономной государственной организации. В мировой практике соответствующие организационные формы имеют разные наименования - автономное учреждение, публичное учреждение и др.
3. Ситуация «зависимости» агента от действий других субъектов - потребителей и конкурентов.
Данный случай характеризуется тем, что потребители и конкуренты располагают возможностями оказывать сильное давление на организацию-агента, поэтому государство заинтересовано предоставить ей максимальную степень самостоятельности и стимулировать развитие конкуренции и возможностей потребительского выбора. Это должно обеспечить
заинтересованность агента в адекватном учете запросов потребителей и повышении эффективности своей работы.
Организация-агент должна обладать правами в принятии решений о распоряжении всеми видами имущества, переданного ей государством и приобретенного в процессе деятельности, должна нести ответственность по своим долгам всем принадлежащим ей имуществом, а государство не должно отвечать по ее обязательствам. Государство сохраняет контроль над деятельностью такой организации с помощью механизмов институционализации представительства своих интересов внутри самой организации. Это достигается распределением прав принятия экономических решений внутри организации. Исполнительные органы ограничиваются в правах самостоятельного принятия экономических решений, и создаваемый для контроля над деятельностью орган должен наделяться не только надзорными полномочиями, но и правами принятия определенных решений.
Сочетание таких полномочий и требований к управлению задает форму государственной организации, которая в предложенной типологии названа корпоративизированной организацией, воплощаемой в хозяйственном законодательстве разных стран как государственная корпорация, социальная корпорация и др.
Проецируя теоретическую типологию на исторические и экономические условия функционирования российского здравоохранения, следует констатировать, что, как и в большинстве государств, при создании модели государственного здравоохранения в России была выбрана институциональная форма организаций, оказывающих медицинские услуги, с преимущественной ориентацией на ситуацию первого типа. Возможности потребителей своими действиями влиять на распределение средств государственного бюджета между государственными организациями и на использование последними получаемых от государства средств не предусматривались, в первую очередь в силу того, что эти организации воспринимались как локальные монополисты на данном рынке услуг.
В российской практике функционирования общественного сектора государственные медицинские организации относились почти целиком к бюджетным учреждениям и являлись частью иерархически построенной государственной системы, хотя данная ситуация была характерна для стран и с рыночной, и с планово регулируемой экономикой.
Условия деятельности и формы организаций общественного сектора экономики в Российской Федерации в силу перехода к построению рыночной системы хозяйствования и во многих других странах с рыночной экономикой существенно начали меняться.
Причинами, повлекшими за собой развитие этих процессов, стало конкурентное давление со стороны как государственных, так и частных организаций. Используя элементы рыночного регулирования предоставления социальных услуг населению и, соответственно, преобразуя бюджетные организации, многие государства стали проводить политику поощрения конкуренции в сфере социально значимых услуг, рассматривая ее в качестве средства повышения социальноэкономической эффективности их деятельности, поддерживая и развивая разнообразные институциональные формы организаций, оказывающих данный вид услуг.
Таким образом, поиск методов, форм и способов управления конкретными медицинскими организациями должен основываться на двух основных моментах:
анализе условий деятельности организаций, выполняющих функции агента (наличие и сила давления на агента со стороны потребителей его услуг и со стороны других организаций, выполняющих или способных выполнять аналогичные функции) [6];
оценке социально-экономической эффективности функционирования подобных организаций, позволяющей обоснованно и объективно выбирать институциональную легитимную форму их деятельности.
Литература
1. Об автономных учреждениях: Федеральный закон Российской Федерации от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ // Российская газета - Федеральный выпуск. 2006. 8 нояб. (№ 4216).
2. Аткинсон, Э. Лекции по экономической теории государственного сектора: пер. с англ. / Э. Аткинсон, Дж. Стиглиц. М.: Аспект-пресс, 1995.
3. Кадыров, Ф. Н. Перспективы новых организационно-правовых форм в здравоохранении: ожидания и угрозы / Ф. Н. Кадыров. СПб., 2005.
4. Кузьминов, Я. Институты: от заимствования к выращиванию (опыт российских реформ и
возможность культивирования институциональных изменений) / Я. Кузьминов, В. Радаев, А. Яковлев, Е. Ясин // Вопросы экономики. 2005. № 5.
5. Рудник, Б. Л. Формы государственных и муниципальных учебных заведений: причины и последствия предлагаемых нововведений / Б. Л. Рудник, С. В. Шишкин, Л. И. Якобсон. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2006.
6. Шишкин, С. В. Экономика социальной сферы: учеб. пособие / С. В. Шишкин. М.: ГУ ВШЭ,
2003.
7. Manning, N. Unbundling the state: autonomous agencies and service delivery / N. Manning. World Bank discussion paper, 1998.
*****
