CC BY
818. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial/ R. Peters [et al.] // Lancet (Neurol.), 2008; 7 (8): 664-665.
19. Kang S., Wu Y., Li X. Effects of statin therapy on the progression of carotid atherosclerosis: a systematic review and meta-analysis // Atherosclerosis, 2004; 177 (2): 433-442.
20. Messier C., Awad N., Gagnon M. The relationships between atherosclerosis, heart disease, type 2 diabetes and dementia // Neurol. Res., 2004; 26 (5): 567-572.
21. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial// Lancet, 2002; 360: 7-22.
22. Pavlik V., Hyman D., Doody R. Cardiovascular Risk Factors and Cognitive Function in Adults 30-59 Years of Age (NHANESIII) // Neuroepidemiology, 2005; 24: 42-50.
23. Peila R., Rodriguez B. L., Launer L. J. Type 2 diabetes, APOE gene, and the risk for dementia and related pathologies: the Honolulu-Asia Aging Study// Diabetes, 2002; 51:1256-1262.
24. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study/ S. E. Vermeer [et al.] // Stroke, 2002; 33: 21-25.
25. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack// Lancet, 2001; 358:1033-1041.
26. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia/ C. Wentzel [et al.] // Neurology, 2001; 57: 714-716.
27. Risk factors and leukoaraiosis in stroke patients/ H. Henon [et al.]// Acta Neurol. Scand., 1996; 94 (2): 137-144.
28. Ritchie K., Touchon J. Mild cognitive impairment: conceptual basis and current nosological status// Lancet, 2000; 355 (9199): 225-228.
29. Saydah S. H., Fradkin J., Cowie C. Poor Control of Risk Factors for Vascular Disease Among Adults With Previously Diagnosed Diabetes // JAMA, 2004; 291: 335-342.
30. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet, 1994; 344: 1383-1389.
31. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure/ A. Chobanian [et al.] // Hypertension, 2003; 42:1206-1252.
32. Social class, risk factors, and stroke incidence in men and women: a prospective study in the European prospective investigation into cancer in Norfolk cohort/ E. McFadden [et al.] // Stroke, 2009; 40 (4): 1070-1077.
33. Stroke patterns, etiology, and prognosis in patients with diabetes melli-tus / T. Karapanayiotides [et al.] // Neurology, 2004; 62:1558-1562.
34. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus. UKPDS 23 // BMJ, 1998; 316: 823-828.
35. Watson G. S., Craft S. The role of insulin resistance in the pathogenesis of Alzheimer's disease: implications for treatment // CNS Drugs, 2003; 17 (1): 27-45.
36. Yun K., Park M., Park H. Lack of management of cardiovascular risk factors intype 2 diabetic patients// Int. J. Clin. Pract., 2007; 61 (1): 39-44. ■
Депрессивные расстройства при болезни Паркинсона
Богданов Р. Р.
Депрессивные расстройства являются наиболее частым психопатологическим феноменом при болезни Паркинсона: они наблюдаются более чем в половине случаев, часто дебютируя раньше моторных феноменов. Аффективные нарушения депрессивного круга при болезни Паркинсона оказывают значительное воздействие на так называемую внутреннюю картину болезни, что в свою очередь влияет как на приверженность к терапии, так и на качество жизни пациента и его родственников. При лечении депрессивных расстройств целесообразно прежде всего осуществлять коррекцию противопаркинсонической терапии, делая акцент на применении агонистов дофаминовых рецепторов с антидепрессивным действием, а при их неэффективности добавлять антидепрессанты, ставя во главу угла критерий безопасности. Ключевые слова: болезнь Паркинсона, депрессивные расстройства, агонисты дофаминовых рецепторов, антидепрессанты.
Depressive disorders in Parkinson's disease
Bogdanov R. R.
Depressive disorders are the most common psychopathological conditions that accompany Parkinson's disease: they are reported in more than 50% of cases and often occur earlier than the motor phenomena. Affective depressive disorders in patients with Parkinson's disease significantly influence the so-called inner picture of the disease which, in turn, influences therapy adherence and has an adverse effect on the quality of life of the patient and his/her relatives. In managing depressive disorders, it is appropriate to firstly correct anti-Parkinson's therapy by focusing on the use of dopamine receptor agonists producing an antidepressant-like effect and in case of their ineffectiveness, to add antidepressants with the safety criterion being regarded as of paramount importance.
Key words: Parkinson's disease, depressive disorders, dopamine receptor agonists, antidepressants.
Роль депрессивных расстройств в структуре болезни Паркинсона
Для современного клинициста болезнь Паркинсона — это преимущественно двигательные расстройства, проявляющиеся гипокинезией, тремором покоя, мышечной ригидностью и постуральными нарушениями [2-5, 16, 18, 29]. Однако на современном этапе развития неврологии при изучении данной нозологической формы все большее значение придается так
называемым немоторным проявлениям болезни Паркинсона [16, 18, 26]. Наиболее частым психопатологическим феноменом среди них является депрессивное расстройство. Во многих случаях оно проявляется одним из первых, даже до появления моторных симптомов, в так называемую премотор-ную фазу заболевания (в среднем у трети больных) [4, 5, 18]. Однако их диагностика может быть затруднена, так как многие моторные проявления болезни Паркинсона характерны и для
депрессивных расстройств. Справедливо противоположное утверждение: моторное торможение в состоянии депрессии напоминает гипокинезию при болезни Паркинсона [10, 16]. В то же время выделение депрессивных расстройств при болезни Паркинсона имеет большое практическое значение. В частности, их наличие напрямую влияет на внутреннее восприятие болезни пациентом (так называемую внутреннюю картину болезни), на приверженность лечению, эффективность проводимой терапии, а также на качество жизни как пациента, так и его родственников.
В классической работе Джеймса Паркинсона «Эссе о дрожательном параличе» (1817), с публикации которой ведут отсчет болезни Паркинсона как нозологической формы, патопсихологические феномены не описаны. Однако в последующих публикациях при описании этого заболевания отмечаются депрессивные расстройства [5, 18]. По данным современных авторов, частота встречаемости депрессивных расстройств при болезни Паркинсона колеблется от 4 до 70%. Более низкие показатели частоты встречаемости депрессивных расстройств (4%) характерны для ранних исследований, когда депрессивные расстройства не диагностировались и считались проявлениями моторных симптомов заболевания. Разработка критериев диагностики депрессивных расстройств в последние 10 лет привела к улучшению их диагностики и при болезни Паркинсона. Как следствие, увеличилась частота выявления депрессивных расстройств в результатах исследований (50-70%) [16, 18]. В настоящее время отмечают примерно следующее их соотношение по степени тяжести: легкие депрессивные расстройства встречаются у 50% больных; около 20% пациентов имеют депрессивные расстройства средней тяжести и, реже, тяжелую депрессию [5, 10, 29].
Зависимости между возрастом пациента с болезнью Паркинсона и депрессивным расстройством не обнаружено, хотя показано, что у больных, изначально имеющих депрессивное расстройство, моторные симптомы паркинсонизма проявляются раньше. С другой стороны, частота выявления депрессивных расстройств возрастает у пациентов с ранним развитием болезни Паркинсона, в возрасте до 55 лет [16]. Что касается соотношения между стадией болезни Паркинсона и частотой депрессивных расстройств, то последние чаще выявляются на начальных и поздних стадиях заболевания [4, 5, 10]. Данные об увеличении частоты встречаемости депрессивных расстройств у женщин с болезнью Паркинсона противоречивы. В ряде исследований показано, что депрессивные расстройства чаще возникают у больных с преобладанием гипокинезии, ригидности и постуральных расстройств, чем у пациентов с преимущественно дрожательной формой заболевания [5, 16]. Это объясняют меньшей значимостью расстройств дофаминергической системы в патогенезе тремора.
Депрессивные расстройства и качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона
Вклад депрессивных расстройств в снижение качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона обусловлен двумя основными факторами. Во-первых, депрессивные расстройства имеют большую распространенность при болезни Паркинсона. Во-вторых, по данным большинства исследователей, имеется статистически значимая корреляция между наличием депрессивных расстройств и функциональным
дефицитом при болезни Паркинсона. В частности, сравнение пациентов с одинаковым моторным дефицитом показало, что при наличии депрессивных расстройств относительное снижение качества жизни пациентов значительно больше, чем при их отсутствии [12, 25].
Клинические проявления депрессивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона
Еще в 1905 г. известный психиатр Эмиль Крепелин описал внешние признаки, сопровождающие депрессивные расстройства: двигательную заторможенность, характерное выражение лица с обедненностью мимики и брадикине-зию, — считая их важными признаками депрессивных расстройств. Дифференциальная диагностика депрессивных расстройств при болезни Паркинсона осложняется возможностью двоякого толкования наблюдаемых клинических феноменов. В частности, усталость, расстройства сна, трудности концентрации внимания встречаются и у пациентов с болезнью Паркинсона без депрессивных расстройств. Такие классические внешние симптомы депрессивного расстройства, как психомоторная заторможенность, замедленность движений, обеднение мимики, могут быть обусловлены моторными проявлениями болезни Паркинсона: гипокинезией, гипомимией [10]. Фактически диагностика депрессивного расстройства в данной ситуации основывается на субъективных психопатологических феноменах, ощущаемых пациентом: чувстве опустошенности, безнадежности, анге-донии, снижении эмоциональной реактивности. Что касается феноменологии депрессивного расстройства при болезни Паркинсона, то большинством авторов описывается ощущение пациентом грусти, печали без идей вины и самобичевания [5, 13, 16, 29]. Для этих пациентов также не характерны суициды, в то время как суицидальные мысли могут высказываться неоднократно. Данный симптомокомплекс депрессивных расстройств при болезни Паркинсона рядом авторов рассматривается в качестве особой (самостоятельной) формы депрессивного расстройства, отличной от классических униполярных и биполярных форм депрессии [16].
Ретроспективные исследования показали, что депрессивные расстройства при болезни Паркинсона появляются значительно раньше, чем моторные симптомы [9]. С другой стороны, в исследованиях пациентов с большой депрессией выявлено наличие моторных расстройств ходьбы, схожих с расстройствами при болезни Паркинсона [16]. Было отмечено также, что частота встречаемости депрессивных расстройств при болезни Паркинсона значительно выше, чем при других нейродегенеративных заболеваниях. Эти данные позволили ряду исследователей выдвинуть гипотезу о том, что ранняя диагностика депрессивных расстройств, а также своевременное проведение адекватной терапии с учетом возможных нейропротективных свойств антидепрессантов могут отсрочить клиническую манифестацию моторных проявлений болезни Паркинсона [16].
Большое значение для клинической практики имеет оценка взаимовлияния выраженности двигательных и депрессивных расстройств. В частности, как известно, по мере прогрес-сирования заболевания развиваются моторные флюктуации и лекарственные дискинезии. Часто вначале появляется так называемый феномен снижения эффекта разовой дозы, когда эффекта однократно принятого лекарственного средства, проявляющегося уменьшением выраженности моторных
симптомов, не хватает до следующего приема препарата. Возникает период «выключения» пациента с нарастанием выраженности двигательных расстройств. В дальнейшем формируются периоды «включения — выключения», когда переходы между фазами «действия» препарата и его прекращением начинают носить более резкий характер. Эти колебания могут сопровождаться изменением аффективной сферы. В частности, рядом авторов выделяются депрессивные расстройства, ассоциированные с периодом «выключения» [17]. В данной ситуации основное терапевтическое вмешательство должно быть направлено на сглаживание колебаний моторных и немоторных симптомов, т. е. в первую очередь на коррекцию противопаркинсонического лечения.
Патогенез депрессивных расстройств при болезни Паркинсона Как известно, при болезни Паркинсона основным патогенетическим механизмом формирования двигательных расстройств является гибель более чем 50-80% дофаминер-гических нейронов компактной части черной субстанции, которые модулируют активность стриарной системы, приводя к ее функциональным нарушениям [1, 3, 5, 6, 26]. Однако согласно современным представлениям патогенез значительно сложнее и затрагивает другие нейромедиаторные системы и структуры головного мозга. В частности, позитронно-эмис-сионная томография показала снижение метаболизма в регионах орбито-фронтальной коры у пациентов с болезнью Паркинсона, у которых выявлялись признаки депрессивного расстройства, в отличие от группы контроля [11, 19]. В настоящее время считается, что дисфункция орбито-фронтальной коры обусловлена дегенерацией дофаминергических мезо-кортико-лимбических структур. При гистологическом исследовании головного мозга пациентов с болезнью Паркинсона, страдавших депрессивным расстройством, обнаруживали дегенерацию голубого пятна, нейроны которого являются основной норадренергической структурой головного мозга. Морфологически при болезни Паркинсона выявляют дегенерацию части ядер гипоталамуса, ядра шва и других структур [11, 19, 20]. Наконец, в ряде исследований показана статистически значимая связь между дефицитом серотонина во фронтальной коре и наличием депрессивных расстройств при болезни Паркинсона, что перекликается с данными, полученными при изучении типичной большой депрессии, которые легли в основу моноаминовой теории патогенеза депрессии в современной психиатрии [21]. Как известно, моноаминовая гипотеза патогенеза типичной большой депрессии, базирующаяся на дисфункции серотонинергической и норадре-нергической систем, сегодня является одной из основных в психиатрии. В целом можно говорить о полиморфизме как нейрохимических, так и морфологических изменений, что на современном этапе науки не позволяет четко локализовать один механизм патогенеза депрессивных расстройств при болезни Паркинсона [11, 20]. Поэтому в настоящее время в упрощенном виде патогенез депрессивных расстройств при болезни Паркинсона связывают с дисфункцией трех нейромедиаторных систем в рамках моноаминовой теории: дегенерация нейронов голубого пятна и ядра шва приводит к дефициту норадреналина и серотонина в лимбической системе головного мозга, что само по себе ведет к формированию депрессивных расстройств; дегенерация ме-зокортикального и мезолимбического дофаминергических
путей приводит к дисфункции когнитивной и эмоциональной сфер. В частности, уменьшение интереса к окружающему, снижение мотивации и активности больше связывают с расстройствами в дофаминергической и норадренергической системах. Так, было показано, что повреждение этих систем приводит к формированию апатии, ангедонии и депрессивным расстройствам при болезни Паркинсона [17].
Диагностика депрессивных расстройств
Частая проблема — гиподиагностика депрессивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона. Это обусловлено тем, что больные рассматривают симптомы депрессивных расстройств в качестве «естественного» течения заболевания, обусловленного реакцией на двигательные нарушения. Фактически психофизиологические феномены сниженного фона настроения, усталости, ангедонии не осознаются пациентом в качестве симптомов депрессивного расстройства. В настоящее время для диагностики депрессивного эпизода применяют критерии ВОЗ (1992), приведем адаптированный вариант [4, 28].
Основные симптомы:
1) снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
2) отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
3) снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы:
1) трудности концентрации и внимания;
2) снижение самооценки и уверенности в себе;
3) идеи вины и неполноценности;
4) ажитация или заторможенность;
5) суицидальные тенденции и попытки;
6) нарушения сна;
7) потеря аппетита.
В качестве количественного критерия оценки депрессивного расстройства применяют различные шкалы. Наибольшее распространение с доказанной валидностью для пациентов с болезнью Паркинсона получила шкала депрессии Бека, возможно также применение шкалы депрессии Гамильтона [7, 14].
Лечение депрессивных расстройств при болезни Паркинсона
Терапия депрессивных расстройств при болезни Паркинсона складывается из двух основных компонентов.
1. Проводится коррекция моторных нарушений с помощью специфических противопаркинсонических препаратов, что улучшает качество жизни пациента и тем самым уменьшает реактивный компонент депрессивных расстройств [2, 3, 5, 26]. В частности, по мере прогрессирования заболевания снижается эффективность однократного приема препарата леводопы и формируются периоды «выключения» пациента, часто ассоциированные с депрессивными расстройствами. Поэтому при лечении депрессивных расстройств в первую очередь корригируют противопаркинсоническую терапию для уменьшения выраженности моторных флюктуаций [2, 3, 5, 26]. С этой целью применяют прологированные формы леводопы, добавляют агонисты дофаминовых рецепторов, или ингибиторы моноаминооксидазы типа В (МАО-В), или
ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы, а также изменяют стратегию проводимой терапии, меняя кратность приема, разовую дозу и т. д. [2, 3, 5, 23, 26]. С другой стороны, у ряда противопаркинсонических препаратов имеется отчетливое антидепрессивное действие [22]. В частности, преклинические и клинические исследования выявили у агониста дофаминовых рецепторов прамипексола антидепрессивный эффект как в отношении большой и биполярной депрессии, так и при депрессивных нарушениях при болезни Паркинсона. В связи с этим существует большое количество исследований, рекомендующих прамипексол в качестве препарата первого ряда у пациентов с болезнью Паркинсона, страдающих депрессивными расстройствами [8, 24]. Обобщая данные по антидепрессивному действию агонистов дофаминергических рецепторов, можно заключить, что оно, вероятно, обусловлено уменьшением выраженности двигательного дефекта, сокращением периода «выключения», влиянием на D3-дофаминергические рецепторы мезолимбической системы, а также возможным ней-ропротективным действием, в том числе на нейроны лимби-ческой системы [16, 22].
2. Осуществляется терапия депрессивных расстройств с помощью антидепрессантов, что также улучшает качество жизни пациента. Выбор антидепрессанта при болезни Паркинсона определяется тремя основными факторами:
1) эффективностью антидепрессанта при лечении депрессивного расстройства;
2) соотношением эффективности и безопасности;
3) влиянием на моторные проявления и взаимодействием с основной противопаркинсонической терапией [16, 17].
При терапии антидепрессантами следует соблюдать ряд общих правил. Во-первых, антидепрессанты должны назначаться в адекватной дозировке. По имеющимся данным, пациентам с болезнью Паркинсона часто назначают неэффективную дозировку антидепрессанта, что приводит к псевдорезистентности и, как следствие, к попыткам повысить эффективность лечения за счет назначения нескольких препаратов с антидепрессивным действием [10, 18]. Во-вторых, проводимое лечение должно быть достаточно продолжительным, так как большинство антидепрессантов имеют отсроченное начало действия — в среднем спустя 10-14 дней. Начальный период применения антидепрессанта (когда оценивается его эффективность) должен продолжаться не менее 4-6 недель (антидепрессанты во многих случаях необходимо применять на протяжении не менее чем 8-12 месяцев).
В качестве количественного критерия оценки эффективности можно применять вышеназванные шкалы депрессии Бека, Гамильтона. В среднем считается, что терапия эффективна при снижении суммарного балла по шкале на 50% и более после 1 месяца лечения. При недостаточной эффективности проводимого лечения оптимально проведение оценки концентрации лекарственного средства в крови: недостаточный уровень его концентрации может свидетельствовать о нарушении всасывания препарата или недостаточной приверженности пациента к лечению. При истинной резистентности к проводимой терапии необходимо сменить антидепрессант либо прибегнуть к комбинированной терапии несколькими антидепрессантами. Ввиду того что возраст пациентов с болезнью Паркинсона
(заболевание дебютирует в возрасте 51 ± 5 лет), а также их соматический статус накладывают отпечаток на переносимость лечения, у больных часто требуется более низкий уровень дозировки антидепрессантов, чем у соматически здоровых пациентов.
При наличии большого количества открытых исследований двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, посвященные лечению депрессивных расстройств при болезни Паркинсона, в настоящее время немногочисленны [10, 18]. В большинстве руководств в качестве препаратов первого ряда рекомендованы трициклические антидепрессанты. Существует множество исследований, показавших эффективность трициклических антидепрессантов, таких как имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, в отношении депрессивных расстройств при болезни Паркинсона. В ряде исследований продемонстрировано также некоторое улучшение двигательных функций при применении трициклических антидепрессантов [27]. Основной проблемой назначения этих лекарственных средств является их антихолинергический эффект, который, с одной стороны, может уменьшать выраженность двигательных расстройств при болезни Паркинсона, с другой — приводить к нарушению когнитивных функций. Среди побочных явлений трициклических антидепрессантов выделяют также делирий и ортостатическую гипотензию, что, в свою очередь, накладывает определенные ограничения на их применение при болезни Паркинсона. Необходимо помнить и о других побочных явлениях трициклических антидепрессантов, таких как сердечная аритмия, глаукома, запоры, что часто наблюдается у пожилых людей. Следует отметить, что эти препараты нельзя сочетать с такими противопаркинсони-ческими средствами, как ингибиторы МАО-В (селегилин, разагилин), так как это может привести к серотониновому синдрому [30].
Другую группу антидепрессантов, которая может применяться при лечении депрессивных расстройств при болезни Паркинсона, составляют ингибиторы моноаминооксидазы типа А (МАО-А). Это особенно актуально в свете представлений о важной роли нарушений в моноаминовых механизмах патогенеза депрессивных расстройств при болезни Паркинсона [30]. Эффективность моклобемида в отношении депрессивных расстройств показана в ряде открытых исследований. К побочным явлениям моклобемида относятся тремор, расстройства сна, беспокойство, тошнота и рвота. Кроме того, необходимо помнить о риске развития серотони-нового синдрома при одновременном применении ингибиторов МАО-А и трициклических антидепрессантов и избегать назначения данной комбинации.
Препараты группы СИОЗС, как считается, эффективны в отношении депрессивных и тревожных расстройств и при этом обладают более благоприятным, чем у трициклических антидепрессантов, профилем переносимости и безопасности, что особенно актуально у пожилых людей. В настоящее время их эффективность при депрессивных расстройствах у пациентов с болезнью Паркинсона показана только в открытых исследованиях, контролируемые исследования практически отсутствуют. В открытых исследованиях показан, в частности, антидепрессивный эффект при болезни Паркинсона серт-ралина и флуоксетина, при этом ухудшения выраженности двигательных расстройств не наблюдалось [15]. Сведения
о влиянии СИОЗС на двигательные функции противоречивы. Описаны единичные случаи усиления двигательных расстройств у больных болезнью Паркинсона при применении флуоксетина, пароксетина и флувоксамина [17, 19]. В другом исследовании показано, что пароксетин не влияет на выраженность двигательного расстройства при болезни Паркинсона [16]. В целом считается, что повышение концентрации серотонина ведет к увеличению выброса дофамина, что теоретически должно приводить к уменьшению выраженности экстрапирамидной симптоматики [11]. Обобщенные данные ретроспективных и открытых исследований говорят о том, что СИОЗС статистически значимо не влияют на выраженность двигательного дефекта, хотя их применение требует индивидуального подхода для каждого пациента. Эти антидепрессанты также нельзя сочетать с ингибиторами МАО в связи с риском развития серотонинового синдрома.
Тактика терапии депрессивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона
Несмотря на доказанную эффективность трициклических антидепрессантов при лечении депрессивных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона, в настоящее время они все же не могут быть препаратами первого ряда для лечения рассматриваемых депрессий. Предпочтительным является нижеследующий алгоритм действий при выявлении депрессивных расстройств на фоне болезни Паркинсона [5, 16-18, 29].
1. Оптимизация противопаркинсонической терапии (в первую очередь препаратов леводопы) с целью оптимальной коррекции двигательного дефекта и уменьшения выраженности периода «выключения».
2. Назначение агониста дофаминовых рецепторов в качестве препарата первого ряда или добавление к препаратам леводопы при выявлении депрессивных расстройств.
3. При недостаточной эффективности оптимальной дозы агониста дофаминовых рецепторов, сохраняющейся на протяжении 1 месяца, добавление СИОЗС или моклобе-мида с последующей титрацией уровня дозы.
4. В случае отсутствия эффекта замена антидепрессанта группы СИОЗС или моклобемида на трициклический антидепрессант.
5. При необходимости возможна комбинация трициклических антидепрессантов с СИОЗС.
Заключение
Депрессивные расстройства при болезни Паркинсона широко распространены, они снижают качество жизни пациентов, влияя на эффективность лечения и приверженность пациентов к проводимой терапии. В целом тактика лечения данных расстройств должна быть направлена на оптимизацию основной противопаркинсонической терапии с назначением агонистов дофаминовых рецепторов, что позволяет одновременно уменьшать выраженность двигательного дефекта и депрессивных расстройств и тем самым избежать назначения нескольких препаратов и связанных с этим побочных явлений. При недостаточной эффективности прибегают к назначению антидепрессантов. Учитывая преимущественно пожилой возраст пациентов с болезнью Паркинсона, в соотношении эффективность/безопасность приоритет отдают безопасности. Поэтому терапию начинают с препарата группы селективных ингибиторов обратного
захвата серотонина или ингибитора моноаминоксидазы, при неэффективности меняют их на трициклический антидепрессант, в крайних случаях прибегают к комбинации селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов.
Литература
1. Болезнь Паркинсона (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) / Г. Н. Крыжановский [и др.]. — М.: Медицина, 2002. — 336 с.
2. Голубев В. Л., Левин Я. И., Вейн A. M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. — М.: МЕДпресс, 1999. — 416 с.
3. Левин О. С., Федорова Н. В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕДпресс., 2006. — 256 с.
4. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных// Перевод под ред. В. Н. Краснова. — М., 2008. — 216 с.
5. Шток В. Н., Иванова-Смоленская И. А., Левин О. С. Экстрапирамидные расстройства. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 606 с.
6. Alexander G. A., DeLong M. R. Central mechanism of initiation and control of movement// In: A. K. Asbury, G. M. McKhann, W. I. McDonald (eds.). Diseases of Nervous System. Clinical Neurobiology, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1992: 285-308.
7. An inventory for measuring depression / A. T. Beck [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry, 1961; 4: 541- 571.
8. Anhedonia, depression, and motor functioning in Parkinsion's disease during treatment with pramipexole/ M. R. Lemke [et al.] // J. Neuropsychiatr. Clin. Neurosciences, 2005; 17: 214-220.
9. Anxiety disorders and depressive disorders preceding Parkinson's disease: a case-control study/ M. Shiba [et al.] // Mov. Disord., 2000; 15: 507-510.
10. Apathy and depression in Parkinson disease / M. Oguru [et al.] // J. Geriatr. Psychiatry Neurol., 2010; 23: 35-41.
11. Braak H., Rub U., Braak E. Neuroanatomie des Morbus Parkinson. Veranderugen des neuronalen Zytoskeletts in nur wenigen fur den Krankheitsprozess empfanglichen Nervenzellen fuhren zur progredienten Zerstorung umschriebener Bereiche des limbischen Systems // Nervenarzt, 2000; 71: 459-469.
12. Global Parkinson's disease survey steering committee. Factors impacting on quality of life in Parkinson's disease: Results from an international survey // Mov. Disorders, 2002; 17: 60-67.
13. Gray H. M., Tickle-Degnen L. A meta-analysis of performance on emotion recognition tasks in Parkinson's disease// Neuropsychology, 2010; 24: 176-191.
14. Hamilton M. Development of rating scale for primary depressive illness // Br. J. Soc. Clin. Psychol., 1967; 6: 278-296.
15. Hauser R. A., Zesiewicz T. A. Sertraline for the treatment of depression in Parkinson's disease // Mov. Disord., 1997; 12: 756-759.
16. Lemke M. R. Neuropsychiatric aspects of Parkinson's disease / Focus of Parkinson's disease, 2004; 6: 44-48.
17. Liebermann A. Depression in Parkinson's disease — a review// Acta Neurol. Scand., 2006; 113: 1-8.
18. Martinez-Martin P., Damian J. Parkinson disease: Depression and anxiety in Parkinson disease // Nat. Rev. Neurol., 2010; 6 (5): 243-245.
19. Mayberg H. S., Solomon D. H. Depression in Parkinson's disease: a biochemical and organic viewpoint// Adv. Neurol., 1995; 65: 49-60.
22
№ 4 (55) — 2010 год
DW/LVhJDjpty
20. Miguelez C., Grandoso L., Ugedo L. Locus coeruleus and dorsal raphe neuron activity and response to acute antidepressant administration in a rat model of Parkinson's disease// Int. J. Neuropsychopharma-col., 2010; 29:11-14.
21. Parkinson's disease and depression; evidence for an alteration of the basal limbic system detected by transcranial sonography/ T. Becker [et al.] // J. Neurol. Neuroserg. Psychiatry, 1997; 63: 590-596.
22. Picillo M., Rocco M., Barone P. Dopamine receptor agonists and depression in Parkinson's disease// Parkinsonism Relat. Disord., 2009; 15 (suppl. 4): 81-84.
23. Practice Parameter: Treatment of Parkinson's disease with motor fluctuations and dyskinesia (an avidence-based review): report of Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology/ R. Pahwa [et al.] // Neurology, 2006; 66: 983-995.
24. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson's disease: a national multicenter parallel-group randomized study/ P. Barone [et al.]; Depression/Parkinson Italian Study Group// J. Neurol., 2006; 253: 601-617.
25. Quelhas R., Costa M. Anxiety, depression, and quality of life in Parkinson's disease// Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 2009; 21 (4): 413-419.
26. Schapira A. Treatment options in the modern management of Parkinson's disease// Arch. Neurol., 2007; 64:1083-1088.
27. Strang R. R. Imipramine in treatment of Parkinsonism // Br. Med. J., 1965; 2: 33-34.
28. World Health Organization. International Classification of Disease, 5th Revision, Chapter V (F): Mental and Behavioral Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Bern, Gottingen, Toronto: Huber, 1992.
29. Yamamoto M. Depression in Parkinson's disease: its prevalence, diagnosis, and neurochemical background// J. Neurol., 2001; 248 (suppl. 3): 5-11.
30. Youdim M. B., Riederer P. F. Monoamine oxidase A and B inhibitors in Parkinson's disease// W. C. Koller, E. Melamed (eds.). Parkinson's disease and related disorders. Edinburg: Elsevier, 2007; 84: 93-120. ■
Хроническая боль: механизмы развития
Кукушкин М. Л.
Обзор посвящен анализу данных литературы по изучению механизмов развития хронической боли. Рассмотрены особенности патогенеза ноцицептивной, невропатической и психогенной боли. Особое внимание уделено роли генетических факторов в формировании хронической боли, которые во многом предопределяют неадекватную реакцию мозга на повреждение, вследствие чего возникает долго длящаяся гипервозбудимость ноцицептивной системы.
Ключевые слова: хроническая боль, ноцицептивная система, сенситизация ноцицепторов, центральная сенситизация.
Chronic pain: the underlying mechanisms
Kukushkin M. L.
The review analyzes the Literature data on studying the mechanisms underlying chronic pain and discusses the particular features of the pathogenesis of nociceptive, neuropathic and psychogenic pain. Special emphasis is paid on the role of genetic factors in contributing to chronic pain which mostly predict inadequate brain reaction to the induced damage due to which the long-persisting hypersensitivity of the nociceptive system occurs.
Key words: chronic pain, nociceptive system, sensitization of nociceptors, central sensitization.
По данным Европейского эпидемиологического исследования, частота встречаемости хронических неонкологических болевых синдромов в странах Западной Европы составляет 20%, т. е. каждый пятый взрослый европеец страдает хроническим болевым синдромом [22]. Проблема хронической неонкологической боли из-за большой распространенности и многообразия форм стала настолько важной, что во многих странах для лечения больных с острыми и хроническими болевыми синдромами были созданы специализированные противоболевые центры и клиники.
Среди хронических болевых синдромов наибольшее распространение получили боли при заболеваниях суставов, боли в спине, головные боли, невропатические боли [22]. Врачи столкнулись с ситуацией, когда идентификация и устранение повреждения не сопровождаются исчезновением болевого синдрома [13]. В условиях хронического болевого синдрома, как правило, не прослеживается прямая связь с органической патологией либо эта связь имеет неясный характер. Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли
(International Association for Study of Pain, IASP) к хронической боли относят боль длительностью более 3 месяцев и продолжающуюся сверх нормального периода заживления тканей [19]. Хроническую боль стали рассматривать не как симптом какого-либо заболевания, а как самостоятельную болезнь, требующую особого внимания и комплексного этиопатогенетического лечения. Что же лежит в основе хронизации боли и почему хроническая боль устойчива к действию классических анальгетиков? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо понимание процессов, происходящих в системах регуляции болевой чувствительности, а также затрагивающих психологическую сферу человека и формирующих у больного свое особое отношение к возникшей проблеме.
Структура боли
По своему биологическому происхождению боль является одним из важнейших сигналов, который информирует организм о повреждении тканей и запускает целый комплекс защитных реакций, направленных на минимизацию и устранение повреждения. Сегодня точно известно, что
