Депрессия у пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



—,ш ш

О to

U нн

X °

S to

£ ° < to

с. 2

_ нн S ^

х сс

Ш Q_

_ Ю

DC z

S о

X нн

Ш

СО ьо

ос ш

О

о_ ~ = <

5 и ^ нн

Н «

ш

3- <

S нн <С >-^ to ^ О-

. . ос

<-J С LU

о z О.

щ

ю

о

I

X

<v

J

го

-О X

.Ci

Депрессия у пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона

З.А.Залялова, Д.М.Хасанова Казанский государственный медицинский

университет, Казань Республиканский консультативно-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии,Казань

Предпринята попытка определить наличие депрессии у пациентов с ранними нелечеными стадиями болезни Паркинсона, проведена оценка ее выраженности, клинических особенностей и зависимости от двигательных феноменов и пола. Депрессия при данном заболевании требует применения эффективного лечения, направленного на патогенетические основы развития болезни. Показана эффективность лечения депрессивных симптомов прами-пексолом.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, депрессия, эффективность лечения, прамипексол.

Depression in Patients with Early Stage Parkinson Disease

Z.A.Zalyalova, D.M.Khasanova Kazan State Medical University, Kazan

Republic Consultative and Diagnostical Centre of Extrapyramidal Disorders and Botulinotherapy, Kazan

An attempt to determine the occurrence of depression in patients with untreated early-stage Parkinson's disease, and an assessment of its severity, clinical features as well as level of dependence on the motor phenomena and sex were made. Depression connected to this disease requires the use of effective treatments aimed at pathogenetic basis of the disease's development. The effectiveness of the treatment of depressive symptoms with pramipexole is demonstrated.

Keywords: Parkinson's disease, depression, treatment efficacy, pramipexole.

В клинической практике у пациентов на ранних стадиях болезни Паркинсона (БП) нередко наблюдается депрессия. Ее истинная распространенность неизвестна и колеблется, по данным разных авторов, от 4 до 70% и составляет в среднем 40% [1]. Отсутствие согласия между клиницистами по данному вопросу обусловлено рядом причин: взаимной пере-крываемостью симптомов депрессии и болезни Паркинсона [2], отсутствием единого оценочного инструмента [3], отрицанием рядом авторов наличия депрессии у пациентов с БП и выделением апа-тико-абулического синдрома в самостоятельную нозологическую единицу [4]. Эти разногласия до сих пор не решены, и проблемы диагностики и, следовательно, дальнейшего лечения депрессии у пациентов с БП актуальны по настоящее время.

В нашем исследовании предпринята попытка определить наличие депрессии у пациентов с ранними нелечеными стадиями БП, оценить ее выраженность, клинические особенности и зависимость от двигательных феноменов и пола.

В исследуемую выборку вошли 74 пациента с БП обоего пола, которые находились на амбулаторном наблюдении в Консультативно-диагностическом центре экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии РТ (РКДЦЭПиБТ), из них 31 (41,8%) мужчины и 43 (58,2%) - женщины. В основную группу включались пациенты с впервые клинически выявленной болезнью Паркинсона различного возраста, которые ранее не получали специфическую противо-паркинсоническую терапию, возраст пациентов распределялся от 37 до 82 лет (61,96±9,1). Пациентов с дрожательным фенотипом БП было 45 человек (26 женщин и 19 мужчин), с акинетико-ригидной формой заболевания - 29 человек (18 мужчин и 11 женщин).

В группу контроля вошли люди, сопоставимые по возрасту, не имеющие клинических признаков болезни Паркинсона, признаков выраженного неврологического дефицита, а также тяжелых соматических заболеваний (n=56). Среди пациентов группы контроля было 23 (41,1%) мужчины (41,1%) и 33 (58,9%) - женщины, возраст исследуемых распределялся от 36 до 85 лет (58,3±12,8). Таким образом, обследованные пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту и полу.

Оценка БП производилась с помощью стандартизированной шкалы UPDRS, часть 3 (Шкала оценки проявлений болезни Паркинсона, часть 3 «моторные проявления). Депрессия определялась по шкале Гамильтона (пункты с 1 по 18), как наиболее специфичной, чувствительной и валидной при оценке депрессии у пациентов с БП [3]. Депрессия характеризовалась как легкое депрессивное расстройство при общем количестве баллов по шкале Гамильтона от 8 до 13, как среднее депрессивное расстройство - при 14-18 баллах и тяжелое депрессивное расстройство - при 19-22 баллах.

Для статистической обработки данных было использовано программное обеспечение Statistica, с помощью которого был выполнен одномерный статистический анализ (описательная статистика, параметрические и непараметрические методы анализа), корреляционный анализ, а также был использован базовый статистический анализ Excel.

Результаты анализа исследуемых групп выявили следующие особенности. При анализе возрастного состава групп по форме БП выявлено достоверно раннее начало заболевания у пациентов мужского пола с ригидной формой БП (рис. 1) по сравнению с другой формой болезни у обоих полов: 53,3±8,1 и 63,6±5,9 - возраст начала заболевания у мужчин с ригидной и дрожательной формами БП соответственно (р=0,о0б); 53,3±8,1 и 61,4±8,8 - возраст начала заболевания у мужчин и женщин с ригидной формой БП соответственно (р=0,046).

Оценка двигательных симптомов показала, что средний балл по шкале UPDRS (III) у пациентов с ригидной формой составил 20,1±13,6, в то время как средний балл по шкале UPDRS (III) при дрожательной форме оказался 23,15±10,1 (р>0,05) (табл. 1). Среди пациентов с дрожательной формой преобладают женщины (n=29). Пациенты с наличием тремора имели больший балл по шкале UPDRS, что, вероятно, можно объяснить наличием выраженного дрожания в симптоматике заболевания.

Таблица 1. Распределение общего балла по шкале UPDRS

Форма БП Общий балл Мужчины (п=31) Женщины (п=43)

Дрожательная (п=42) 23,15±10,1 20,89±11,28 23,5±10,68

Ригидная (п=32) 20,10±13,6 18,09±9,53 22,3±10,64

Таблица 2. Средний общий балл по шкале Гамильтона в зависимости от формы БП и пола пациентов

Пол больных/форма заболевания Общий балл по шкале Гамильтона Достоверность различия, р

Женщины с БП 7,44+6,01 0,000001

Женщины без БП 1,34+1,77

Мужчины с БП 5,25+4,64 0,011688

Мужчины без БП 1,00+0,71

Женщины с дрожательной формой БП 6,42+5,38 0,000006

Женщины с ригидной формой БП 10,10+7,02 <0,000001

Мужчины с дрожательной формой БП 3,11+3,89 0,100862

Мужчины с ригидной формой БП 7,60+4,40 0,031478

В совокупной выборке депрессия встречалась у 39,3% пациентов с БП и у 3,5% обследуемых из группы контроля (р<0,01).

Анализ результатов обследования пациентов группы контроля и группы больных с БП показал, что общий балл по шкале Гамильтона у пациентов с БП достоверно выше общего балла у обследуемых группы контроля (6,66 и 1,27 соответственно, р<0,001) (табл. 2).

Различие общего балла по шкале Гамильтона вне зависимости от формы заболевания в сравнении с контролем достоверно для обоих полов, за исключением мужчин с дрожательной формой начальных стадий БП.

Анализ общего балла по шкале Гамильтона показал, что у пациентов с БП депрессия проявлялась преимущественно в легкой форме (26,8%) и характеризовалась в основном пониженным настроением, психической тревогой, заторможенностью и ранней бессонницей. Среднее значение общего балла при наличии легкой депрессии составило 10,4±1,62 балла.

Депрессивное расстройство средней степени тяжести встречалось в 8,9% случаев и характеризовалось преимущественно пониженным настроением, психической тревогой и заторможенностью, а также ранней бессонницей и суточными колебаниями настроения. Среднее значение общего балла при наличии депрессии средней степени тяжести составило 15,6±1,67 балла.

Тяжелое депрессивное расстройство встречалось только у женщин как с дрожательной, так и с ригидной формой БП в 4% наблюдений. Эти пациенты характеризовались выраженной психической и соматической тревогой, ипохондрией, пониженным настроением и суточными колебаниями состояния. Среднее значение общего балла при наличии тяжелой депрессии составило 21±1,4 балла.

Процентное соотношение встречаемости депрессии у пациентов разного пола с различными формами БП и группы контроля представлено в табл. 3.

В группе контроля депрессия встречалась только в легкой форме в 3,5% случаев, и среднее значение общего балла по шкале Гамильтона составило 7,1±1,12 балла. Данная группа пациентов характеризовалась преимущественно ранней бессонницей и психической тревогой.

Таким образом, выявлено достоверное увеличение частоты депрессии у людей с БП, нежели без нее (чаще более чем в 10 раз).

Анализ отдельных пунктов оценочной шкалы выявил достоверное различие пациентов с БП от груп-

Рис. 1. Распределение возраста начала БП в зависимости от пола и формы заболевания

пы контроля по большинству симптомов (рис. 2). В целом пациентов с БП характеризовали пониженное настроение, ранняя и поздняя бессонница, снижение работоспособности и активности, заторможенность/ажитация, психическая и соматическая тревога, ипохондрия, потеря массы тела и суточные колебания состояния, что достоверно отличало их от группы контроля.

Пониженное настроение встречается у 72,22% женщин и 65% мужчин с БП по сравнению с женщинами из группы контроля, у которых пониженное настроение встречается лишь в 24,24% случаев, а у мужчин без БП в 33,3% случаев. Достоверное различие в частоте и общем балле пункта «Пониженное настроение» отмечено лишь для женщин с БП как дрожательной, так и ригидной формы по сравнению с группой контроля, но не для мужчин с БП любой формы (р>0,001 и р=1,89 соответственно). Внут-ригрупповое различие данного показателя для пациентов с БП не достоверно.

Интересно, что чувство вины встречается исключительно у женщин (в 8,33% случаев). Это выражается в самоупреках и ощущении собственной ненужности. Данный показатель больше характерен для женщин с дрожательной формой БП (7,69%), чем для женщин с ригидной формой (2,4%). Однако статистически достоверной разницы не выявлено.

Исключительно у женщин с дрожательной формой БП выявляются суицидальные тенденции - в 7,69% случаев, которые выражаются в желании собственной смерти. Примечательно, что данный показатель выявляется у тех же женщин, что имели

о

I

го

.а

— ,ш 5 < ш

О ю

О нн

X °

^ ю

< Ш

С ^

_ нн 5 ^

X СС

ГЗ <

Ш о_

§ 5

_

^ о

X нн

Ш

СО ьо

ос ш

О

о_ ~ = <

5 о ^ нн

Н

Ш

3- <

^ нн <с >- ^ О-

. . ос

с »и

о =; О.

щ

ю

о

I

го

.а

.сх

Таблица 3. Наличие депрессии (в %) у пациентов с БП и группы контроля

Женщины Мужчины Группа контроля

Тяжесть депрессии по шкале Гамильтона БП, % дрожательная форма БП, % ригидная форма БП, % БП, % дрожательная форма БП, % ригидная форма БП, % женщины, % мужчины, %

Норма (0-7) 55,6 61,5 40,0 70,0 88,9 54,5 97,0 100

легкое депрессивное расстройство (8-13) 27,8 30,8 20,0 25,0 11,1 36,4 3,0 0

среднее депрессивное расстройство (14-18) 11,1 3,8 30,0 5,0 0 9,1 0 0

тяжелое депрессивное расстройство (19-22) 5,6 3,8 10,0 0 0 0 0 0

Рис 2. Оценка состояния по шкале Гамильтона больных с БП и пациентов группы контроля

■ Средний балл у пациентов с БП Средний &алг у пациентов группы контроля Примечание, "различие достоверно.

чувство вины. Однако, как и в предыдущем случае, различие не достоверно.

При анализе бессонницы выявилось достоверное различие среднего балла в признаках «ранняя бессонница» и «поздняя бессонница» у женщин с любой формой БП по сравнению с группой контроля: р=0,01 и 0,36 - для признаков «ранняя» и «поздняя» бессонница соответственно у женщин с дрожательной формой БП по сравнению с группой контроля; р=0,02 и 0,0008 - для признаков «ранняя» и «поздняя» бессонница, соответственно у женщин с ригидной формой БП по сравнению с группой контроля; р=0,05 и 0,04 — для признаков «ранняя» и «поздняя» бессонница соответственно у женщин с БП по сравнению с группой контроля.

У женщин ранняя бессонница встречалась достоверно чаще, чем у мужчин (58,33 и 32,5% соответственно). Средняя бессонница (пробуждения в течение ночи) одинаково часто наблюдалась у всех пациентов с БП, вне зависимости от пола и формы болезни и составляла в среднем 23,3%. Поздняя бессонница была характерна для женщин (52,8%, р<0,05). Различий по данному признаку в зависимости от формы заболевания не отмечалось.

Снижение работоспособности выявлялось в среднем у 45% мужчин и лишь у 19% женщин с БП. При этом данное различие стремится к достоверности. Мужчины без БП вообще не отмечают снижения работоспособности, в то время как женщины - в 6,1%. Данный показатель у мужчин с ригидной формой заболевания отмечался в 55,6% наблюдений. Вероятно, это связано с достоверно более ранним началом БП у этой группы пациентов - в работоспособном возрасте (в среднем в 53 года). Следовательно, снижение работоспособности являлось для них важным фактором ухудшения качества жизни и возможным фактором риска для развития депрессии.

Мужчины и женщины с ригидной формой БП достоверно чаще заторможены по сравнению со здоровыми обследуемыми (р=0,029 и р=0,021 соответственно). Заторможенность наблюдается достоверно

чаще у пациентов с ригидной формой заболевания, чем при дрожательной форме (75,6 и 40,6% случаев соответственно), что, вероятно, объясняется особенностями течения различных форм БП. Интересно, что при сравнении женщин и мужчин с разными формами БП достоверного различия в данном признаке не наблюдается.

Ажитация характерна для женщин с БП по сравнению с группой контроля (р=0,0001). Ажитация в 8 раз чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин с БП (41,67 и 5,5% соответственно).

Наиболее характерной ажитация является для мужчин и женщин с ригидной формой (р=0,037), и не типичной для лиц обоего пола с дрожательной формой (р=0,094).

Чувство тревожности возникает чаще вне зависимости от формы заболевания у женщин (66,7%), чем у мужчин (31,3% случаев). В целом различие в уровне психической или соматической тревоги не достоверно при сравнении двух основных групп исследуемых. Гендерный анализ показал, что более высокую психическую и соматическую тревогу имеют лица женского пола независимо от формы заболевания и лица мужского пола с ригидной формой БП по сравнению с группой контроля (р=0,000044, р=0,056 и р=0,000876 соответственно), что может быть связано с более ранним началом болезни при данном варианте развития у мужчин.

Признак «желудочно-кишечные соматические симптомы» не выявил каких-либо значимых изменений у пациентов с БП. Однако признак ««общесоматические симптомы» достоверно чаще встречался у пациенток с БП как дрожательной, так и ригидной формы, что вероятно связано с повышенным уровнем тревожности у женщин в целом (р=0,00005 и 0,000002 соответственно). Генитальные симптомы, наоборот, встречались исключительно у мужчин (13% случаев) и проявлялись как в утрате либидо (2 случая), так и в гиперсексуальности (1 случай), однако различия не были достоверными.

Женщины с ригидной формой БП по сравнению с группой контроля чаще теряют массу тела (р=0,00018).

Ипохондрические расстройства свойственны для всех пациентов вне зависимости от формы заболевания и пола и составляют в среднем 30%. Различия достоверны как по частоте встречаемости, так и по значению среднего балла для пациентов с БП по сравнению с контролем (р=0,002). Для мужчин с БП любой формы признак «ипохондрия» не нашел достоверного статистического подтверждения и наоборот, женщины с любой формой БП достоверно чаще подвержены ипохондрии (р=0,015 и 0,000044 для женщин с дрожательной и ригидной формой соответственно).

Следует отметить, что для пациентов с БП характерны суточные колебания настроения в отличие от группы контроля (р=0,018). Однако при гендерном анализе оказалось, что данная характеристика применима исключительно для женщин с любой фор-

Теперь 1 раз в день!

Новый Мирапекс® ПД ш

сочетает в себе доказанные клинические преимущества обычного Мирапекса® с удобством одноразового приема2

Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Мирапекс* ПД

Регистрационный номер: ЛП-000710. МНН: прамипексол. Состав: 1 таблетка пролонгированного действия содержит: активное вещество: прамипексола дигпдрохлорида моногидрат 0,375 мг, 0,75 мг, 1,5 мг, 3,0 мг или 4,5 мг (эквивалент 0,26,0,52,1,05,2,1 или 3,15 мг прамипексола основания). Фармакотерапевпчческая группа: дофаминовых рецепторов агонист. Код АТ% N046C05. Показания: симптоматическое лечение идиопатической болезни Паркинсона. Препарат может использоваться для монотерапии или в комбинации с леводопой. Противопоказания: повышенная чувствительность к прамипексолу или к любому компоненту препарата, дети до 18 лет. С осторожностью: почечная недостаточность, снижение артериального давления. Способ применения и дозы: таблетки пролонгированного действия следует принимать один раз вдень, приблизительно в одно и то же время дня независимо от приема пищи. Таблетки проглатывают целиком, запивая водой, таблетки нельзя разжевывать, разламывать или измельчать. Если пропущена доза препарата, та ее следует принять, если с момента обычного времени приема не прошло более 12 часов. Если прошло более 12 часов, то пропущенную дозу принимать не следует, очередная доза должна приниматься на следующий день в обычное время. Пациентов, которые уже принимают таблетки Мирапекс, можно перевести на таблетки пролонгированного действия Мирапекс ПД в течение суток в той же дозе. Начальная терапия: дозу следует постепенно увеличивать, начиная со стартовой дозы 0,375 мг в день и затем повышать каждые 5-7 дней до 1,5 мг в день на третьей неделе лечения. Для предотвращения нежелательных побочных эффектов дозу следует подбирать до достижения максимального терапевтического эффекта. Если необходимо дальнейшее увеличение дозы, дневную дозу повышают на 0,75 мг через недельные интервалы до максимальной дозы 4,5 мг в день. Поддерживающее лечение: индивидуальные дозы должны находиться в интервале от 0,375 мг до максимальной дозы 4,5 мг в день. Прекращение лечения: доза препарата должна снижаться на 0,75 мг в сутки до тех пор, пока суточная доза не достигнет 0,75 мг. После этого дозу следует снижать на 0,375 мг в сутки. Доза для пациентов, получающих сочетанноелечение леводопой: при одновременной терапии с леводопой рекомендуется по мере увеличения дозы, а также во время поддерживающей терапии прамипексолом снижать дозу леводопы. Это необходимо для предотвращения чрезмерной дофаминерги ческой стимуля ци и. Доза для пациентов с почечной недостаточностью: выведение прамипексола из орган изма зависит от фун кци и п очек. Для нача л ьной терапи и : у па ци ентов с клиренсом креати н и на вы ше 50 мл/ми н œ ижение сушч н ой дозы и ли частоты п риема н е требуется. У па циента в с кл и рен сом креати н ина от 30 до 50 мл/мин лечение следует на ч и нать с дозы 0,375 мг препарата через день. Через одну неделю терапии перед увеличением суточной дозы следует принять меры предосторожности и тщательно оценить терапевтический ответ и толерантность. Если необходимо дальнейшее увеличение дозы,дневную дозу следует повышать на 0,375 мг прамипексола через недельные интервалы до максимальной дозы 2,25 мг прамипексола в день. Доза для пациентов с печёночной недостаточностью: нет необходимости снижать дозу у пациентов с печёночной недостаточностью. Побочные эффекты: при применении препарата перечислены следующие побочные эффекты: аномальное поведение (симптомы импульсивных и компульсивных действий), такое как склонность к перееданию (гиперфагия), навязчивое желание делать покупки (патологический шопинг), гиперсексуальность и патологическая тяга к азартным играм; аномальные сновидения, амнезия, сердечная недостаточность, спутанность сознания, запор, бред, головокружение, дискинезия, одышка, слабость, галлюцинации, головная боль, икота, гиперкинезия, гиперфагия, снижение артериального давления, нарушение секреции антидиуретического гормона, бессонница, расстройства либидо, тошнота, паранойя, периферические отеки; пневмония; зуд, сыпь и другие реакции повышенной чувствительности; беспокойство, сонливость, внезапное засыпание, обморок, ухудшение зрения (включая диплопию, снижение остроты зрения и чёткости восприятия), рвота, изменение массы тела, включая снижение аппетита. Передозировка: случаи выраженной передозировки не описаны. Предполагаемые симптомы, свойственные фармакодинамическому профилю агонистов дофаминовых рецепторов: тошнота, рвота, гиперкинезия, галлюцинации, возбуждение и снижение артериального давления. Лечение: установленного антидота не существует, при передозировке рекомендуется промывание желудка, симптоматическая терапия, динамическое наблюдение. Эффективность проведения гемодиализа не установлена. При признаках возбуждения ЦНС возможно назначение нейролептиков. Влияние на способность управлять автомобилем и техникой: пациенты должны быть информированы о возможности возникновения галлюцинаций (в основном зрительных), которые могут влиять на способность к вождению автомобиля. Срок годности: 3 года. Условия отпуска из аптек: по рецепту. Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.

1. Hausef RA, Schapira АН, Rascol 0, Barone P,MizunoY,Salin L, Haaksma M,Juhel N, PoeweW. Randomized, double-blind, multicenter evaluation of pramipexole extended release once daily in early Parkinson's disease. Mov Disord. 2010 Nov 15.2. Schapira AH, Barone P, Hauser RA, Mizuno Y, Rascol 0, Busse M, DebieuvreC,

Fraessdorf M, Poewe W; Pramipexole ER Studies Group. Patient-reported convenience of once-daily versus three-times-daily dosing during long-term studies of pramipexole in early and advanced Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2013 Jan. Изображение пациентов и личные данные неявляются реальными.

Boehringer Ingelheim

ООО «Берингер Ингельхайм»: 125171, Москва, Ленинградское шоссе, 16А, стр. 3 Тел.: +7 (495) 544 50 44, факс: +7 (495) 544 56 20 www.boehringer-ingelheim.ru

Ми рацекс ПД

таблетки пролонгированного действия

прамипексол

Контроль движения

и даже больше

—,ш i < ш

О to

l_J нн

X °

S to

< to

с 2

_ нн S ^

X ОС

гз <

Ш Q_

1 £

_ Ю

DC z

S о

X нн

Ш

OQ to

DC Ш

о ч-

о_ ~ = <

^ нн

Н

Ш

Т <

S нн <с >- ^ to ^ О-

. . ОС

<_J С LU

о =; о_

щ

ю

о

I

X

<v

J

го

-О X

.Ci

мой БП (р=0,049 и 0,086 для пациенток с дрожательной и ригидной формами БП соответственно).

Таким образом, признаки депрессии наблюдаются у 39,6% пациентов с болезнью Паркинсона на ранних стадиях заболевания. Феноменология проявлений депрессии при БП представлена пониженным настроением, преимущественно ранней и поздней бессонницей, заторможенностью и психической тревогой. Для депрессии у пациентов с БП не характерно чувство вины и суицидальные тенденции, а также такие симптомы большой депрессии как деперсонализация и дереализация.

Портрет пациента мужского пола с БП дрожательной формы представляет собой мужчину около 64 лет, у которого болезнь начала проявляться около 63±5,47 лет. Он имеет среднее образование, сопутствующие заболевания, не выделяющие его среди остальных мужчин. Средний балл по шкале UPDRS (двигательные нарушения, раздел III) составляет 21±10,96 балл. У пациента с дрожательной формой БП отмечается снижение работоспособности и активности без клинически значимого снижения настроения.

Средний возраст пациента с ригидной формой составил 54±8,63 лет, что соответствует трудоспособному возрасту. По шкале UPDRS (Ш часть) он имеет 18±9,87 баллов. У пациента мужского пола с ригидной формой БП снижена работоспособность и активность, отмечаются заторможенность, ажитация, общесоматические проявления тревоги и легкая степень депрессии (средний балл более 7).

Для пациентки с дрожательной формой БП средний возраст составил 63±9,08 года, которая, помимо моторных нарушений (UPDRS около 24 баллов), имеет жалобы на снижение настроения, нарушения засыпания и ранние утренние пробуждения, а так же имеет ярко выраженные проявления соматической и психической тревоги, ажитирована или заторможена с суточными колебаниями состояния. Средний балл по шкале Гамильтона (около 6 баллов) может не указывать на депрессию.

Средний возраст пациентки с ригидной формой БП составил 63±8,69 года. При этом моторные нарушения выражены умеренно (UPDRS около 22 баллов), характерно снижение настроения, потеря массы тела, нарушения со стороны соматических органов и систем, нарушение сна, выраженная тревога, ажитация и брадифрения. Общий балл по шкале Гамильтона (около 10) указывает на легкое депрессивное расстройство, однако он выше, чем у какой-либо другой категории пациентов.

Нельзя не заметить, что портреты пациентов с депрессией обоего пола с различными формами БП отличаются. Так пациенты с ригидной формой БП имеют большие значения баллов по шкале Гамильтона по сравнению с пациентами с дрожательной формой заболевания, что возможно говорит о разном механизме развития патологического процесса или, вероятно, даже о разной этиологии последнего.

В вопросе этиологии депрессии при БП нет единого мнения, и существует несколько подходов к объяснению ее причины. Следует отметить, что наибольшая частота встречаемости депрессии приходится на ранние или тяжелые стадии БП, в то время как при умеренных проявлениях болезни, депрессия встречается редко [5]. Исходя из этого, был предположен различный механизм развития депрессии у пациентов с разными стадиями БП: экзогенный как психологическая реакция на инвалидизирующее, неизлечимое и прогрессирующее заболевание; эндогенный, вызванный паннейротрансмиттерным дис-

балансом вследствие нейродегенеративного заболевания [6]. Если этиология депрессии у пациентов с разными формами БП различна, то вероятно, этиология самой БП так же может различаться и представлять собой различные нозологические единицы. Действительно, клинические различия акинетико-ригидной и дрожательной форм БП неоднократно были доказаны [7]. Наши данные анализа структуры и встречаемости депрессии при БП подтверждают отличия двух основных клинических форм. Кроме того, в нашем исследовании выявлен более высокий общий балл по шкале Гамильтона у женщин, нежели у мужчин. Это, возможно, говорит о большей экзогенной реакции женщин на тяжелое инвалидизирующее заболевание. Однако при межгрупповом анализе общий балл у мужчин и у женщин с ригидной формой БП достоверно выше, чем у пациентов с дрожательной формой. Следовательно, вопрос о патогенезе депрессии при разных формах БП также остается открытым.

Тем не менее, депрессия при данном нейродегене-ративном заболевании требует применения эффективного лечения, направленного на патогенетические основы развития болезни.

В мире существует множество способов лечения депрессии, начиная от психотерапевтических методов и медикаментозного лечения, заканчивая электросудорожной терапией, как крайней меры лечения резистентной депрессии. Однако возможности лечения депрессии у пациентов с БП изучены мало.

В связи с этим, в 2011 г. под авторством 11 врачей из разных стран мира была выпущена исследовательская статья под эгидой «Movement Disorders Society», в которой представлено обновление доказательно эффективных препаратов для лечения немоторных симптомов БП, в том числе такого расстройства, как депрессия [8]. Из трицикличе-ских антидепрессантов «вероятную эффективность» подтвердили нортриптилин и десипрамин. Был использован данный термин, так как исследования эффективности этих препаратов не имели достаточный уровень доказательности, поскольку не содержали группы пациентов, получавших плацебо. Из СИОЗС все рассмотренные препараты не имели достаточно доказательств для их уверенной рекомендации к использованию. Большинство исследований препаратов СИОЗС (цита-лопрам, сертралин, пароксетин и флюоксетин) были проведены на небольших выборках пациентов с БП и депрессией, зачастую в отсутствие группы плацебо. «Movement Disorders Society» о данной группе препаратов вынесло заключение: «приемлемый риск без специализированного мониторинга состояния». Хотя, согласно авторам, данные препараты используются для лечения депрессии в Западном полушарии в первую очередь, есть риск ухудшения основных симптомов БП (4-5%) и развития серотонинового синдрома при одновременном применении с ингибиторами МАО-В (0,24%).

Данных о новейших группах антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата норад-реналина, атомоксетине, пока недостаточно.

В этом докладе впервые была доказана эффективность прамипексола (Мирапекс), единственного из группы агонистов дофаминовых рецепторов, в лечении депрессии [8]. Было проведено три исследования, удовлетворяющих критериям включения в обзор [9-11], которые обосновали эффективность лечения депрессивных симптомов прамипексолом с

приемлемыми рисками без специализированного мониторинга состояния пациента [8]. При этом показано, что антидепрессивный эффект прамипексола не связан с моторным улучшением, им вызываемым. Эти результаты подтверждают вовлеченность дофаминергической системы в нейробиологию депрессии при БП.

Препарат мирапекс является селективным агони-стом дофаминовых рецепторов, преимущественно D3-подтипа D2-рецепторов [12]. Именно со стимуляцией D2-рецепторов (подтипы D2, D3, D4) связан антипаркинсонический эффект лекарства. Препарат незначительно взаимодействует с a-адрено- и серотониновыми рецепторами. В процессе широких доклинических исследований возникла гипотеза, что низкие дозы Мирапекса воздействуют на D2/D3-пресинаптические ауторецепторы, обеспечивая высвобождение дофамина, в то время как высокие дозы препарата активизируют постсинап-тические D2/D3-рецепторы. Поскольку функция пресинаптических рецепторов при БП снижена по причине дегенерации нейронов, основным механизмом действия Мирапекса при БП является взаимодействие с постсинапическими рецепторами [13]. Следовательно, препарат хорошо комбинируется с противопаркинсоническим лечением, лево-допой в частности.

Результатами нашего исследования стали выявленные особенности депрессии, как самостоятельного синдрома при болезни Паркинсона. Примечательно, что портреты пациентов с разными формами БП отличаются как по общему баллу (более выраженная депрессия наблюдается у пациентов с акинетико-ригидной формой БП), так и по структурному анализу отдельных симптомов заболевания (с более выраженным тревожным компонентом и заторможенностью у пациентов с ригидной формой БП вне зависимости от пола). Средний возраст начала заболевания так же отличается более ранним дебютом у пациентов с ригидной формой болезни. Исходя из полученных данных, можно сделать вывод о возможном различии патогенеза и, вероятно, этиологии разных форм БП и сопутствующей депрессии. На сегодняшний день предпринимаются масштабные клинические, физиологические, нейровизуализационные, генетические, морфологические исследования в попытке объяснить гетерогенность болезни Паркинсона. В частности, становится очевидной размытость границы между БП и эссенциальным тремором (ЭТ), появляются новые клинические формы самой БП (доброкачественный дрожательный паркинсонизм) [7], становится более явным различие акине-тико-ригидной и дрожательной форм БП и т.д. Так недавно было показано различие в мозговой активности пациентов с акинетико-ригидной (вовлечение мезолимбических структур - амигдалы) и тремор-доминантной (вовлечение области мозжечка) БП [14]. Патологически подтверждена менее выраженная потеря нейронов черной субстанции при дрожательной форме БП, чем при типичной аки-нетико-ригидной, что соотносится с ее более медленным клиническим прогрессированием [7] и, вероятно, более поздним дебютом тремор-доминантной БП.

Таким образом, неудивительна гетерогенность проявлений депрессии у разных групп пациентов. Следовательно, существует необходимость подбора препаратов исходя не только из моторных проявлений БП, но учитывая нейропсихиатрические проявления болезни, в первую очередь, депрессию.

Литература

1. Tom T., Cummings J. Depression in Parkinson's Disease. Drugs & Aging. 1998; 12 (1): 55-74. doi: 10.2165/00002512-19981201000006.

2. Richard I. Depression and apathy in Parkinson's disease. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2007; 7 (4): 295-301. doi: 10.1007/s11910-007-0045-z.

3. Schrag A., Barone P., Brown R., Leentjens A., McDonald W., Starkstein S., Weintraub D., Poewe W., Rascol O., Sampaio C., Stebbins G., Goetz C. Depression rating scales in Parkinson's disease: Critique and recommendations. Movement Disorders. 2007; 22(8): 1077-1092. doi: 10.1093/med/ 9780199783106. 003.0784.

4. Leentjens A., Dujardin K., Marsh L., Martinez-Martin P., Richard I., Starkstein S., Weintraub D., Sampaio C., Poewe W., Rascol O., Stebbins G., Goetz C. Apathy and anhedonia rating scales in Parkinson's disease: Critique and recommendations. Movement Disorders. 2008; 23 (14): 2004-2014. doi: 10.1002/mds.22229.

5. Залялова З.А., Хасанова Д.М. Депрессия при болезни Паркинсона. Сборник аннотированных докладов III национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений. 21-24 сентября, М.: 2014. Доступно по: http://parkinsonizm.ru /files/BP2014_13.pdf / Zaljalova Z.A., Hasanova D.M. Depressija pri bolezni Parkinsona. Sbornik annotirovannyh dokladov III nacio-nal'nogo kongressa po bolezni Parkinsona i rasstrojstvam dvizhe-nij. 21-24 sentjabrja, M.: 2014. Dostupno po: http://parkinso-nizm.ru/files/BP2014_13.pdf. [in Russian]

6. Weintraub D. Psychiatric Complications in Parkinson Disease. American Journal of Geriatric Psychiatry. 2005; 13 (10): 844-851. doi:10.1176/appi.ajgp.13.10.844.

7. Залялова З.А. Дрожательные фенотипы болезни Паркинсона. Сборник аннотированных докладов III национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений. 21-24 сентября, М., 2014. Доступно по: http://parkinsonizm.ru/ files/1 .3b.pdf / Zaljalova Z.A. Drozhatel'nye fenotipy bolezni Parkinsona. Sbornik annotirovannyh dokladov III nacional'nogo kongres-sa po bolezni Parkinsona i rasstrojstvam dvizhenij. 21-24 sentjabrja, M., 2014. Dostupno po: http://parkinsonizm.ru/files/1.3b.pdf [in Russian]

8. Seppi K., Weintraub D., Coelho M., Perez-Lloret S., Fox S., Katzenschlager R., Hametner E., Poewe W., Rascol O., Goetz C., Sampaio C. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the non-motor symptoms of Parkinson's disease. Movement disorders. 2011; 26 (3): 42-80. doi: 10.1002/mds.23884.

9. Barone P, Poewe W, Albrecht S, Debieuvre C., Massey D., Rascol O., Tolosa E., Weintraub D. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson's disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology. 2010; 9: 573-580. doi: 10.1016/s1474-4422(10)70106-x.

10. Rektorova I., Rektor I., Bares M., Dostal V., Ehler E., Fanfrdlova Z., Fiedler J., Klajblova H., Kulist'ak P., Ressner P., Svatova J., Urba-nek K., Veliskova J. Pramipexole and pergolide in the treatment of depression in Parkinson's disease: a national multicenter prospective randomized study. Eur J Neurol. 2003; 10: 399-406. doi: 10.1046/j.1468-1331.2003.00612.x.

11. Barone, P., Scarzella, L., Marconi, R., Antonini, A., Morgante, L., Bracco, F., Musch, B. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson's disease. J Neurol. 2006;253(5): 601-607. doi:10.1007/s00415-006-0067-5.

12. Иллариошкин С. Н. Возможности агониста дофаминовых рецепторов прамипексола в лечении пациентов с болезнью Пар-кинсона. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 2: 78-83. doi: 10.14412/2074-2711 -2012-389. / Illarioshkin S. N. Vozmozhnosti agonista dofaminovyh receptorov pramipekso-la v lechenii pacientov s bolezn'ju Parkinsona. Nevrologija, nejro-psihiatrija, psihosomatika. 2012; 2: 78-83. doi: 10.14412/20742711-2012-389. [in Russian]

13. Федорова Н.В., Чигирь И.П. Агонисты дофаминовых рецепторов (Мирапекс) в лечении болезни Паркинсона. Неврология и нейрохирургия в Беларуси. 2009; 1 (01): 32-44. Доступно по:

О

Ln I

го

-О

S

о

пт ос

тг <

<1

^ 1—1

О X

X ОС

х о

О. 1-

0о

1— z о S

DQ Ю 11 1

-О Ж.

Ж о

О ОС

о_ о

X >-

X 10

<-J z

1 1 1 ^

— <

_Q Q_

DQ Щ

о

LQ

http://www.recipe.by/files/magazines/nn/txt/1_2009/ Fedoro-va_Agonisti.pdf. / Fedorova N.V., Chigir' I.P. Agonisty dofaminovyh receptorov (Mirapeks) v lechenii bolezni Parkinsona. Nevrologija i nejrohirurgija v Belarusi. 2009; 1 (01): 32-44. Dostupno po: http://www.recipe.by/files/magazines/nn/txt/1_2009/ Fedoro-va_Agonisti.pdf. [in Russian]

14. Jiuquan Zhang, Luqing Wei, Xiaofei Hu, Bing Xie, Yanling Zhang, Guo-Rong Wu, Jian Wang. Akinetic-rigid and tremor-dominant Parkinson's disease patients show different patterns of intrinsic brain activity. Parkinsonism & related Disorders. 2015; 21 (1): 23-30. Doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.10.017.

Сведения об авторах:

Залялова Зулейха Абдуллазяновна - д.м.н., кафедра неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»; Республиканский консультативно-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии, Казань

Хасанова Диана Магомедовна - кафедра неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»; Республиканский консультативно-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии, Казань

ю

О

Ln I

го

-О

.О.