CC BY
616
УДК 616.8-009.83
ДЕМЕНЦИЯ
В.А. Парфенов
Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова
Ключевые слова: деменция, болезнь Альцгеймера, сосудистая де-менция
Key words: vascular dementia, treatment of Alzheimer, disease
Деменция проявляется утратой ранее приобретенных интеллектуальных способностей, дефектом мышления, памяти, внимания, речи и поведения, она нарушает адаптацию человека в профессиональной, бытовой и семейной жизни. Деменция — это синдром, вызванный приобретенным органическим поражением головного мозга. При деменции легкой степени пациент способен себя обслуживать, однако при выраженной деменции он нуждается в постоянном постороннем уходе и наблюдении. Деменция
возникает преимущественно в пожилом и старческом возрасте, ее распространенность среди людей старше 65 лет составляет 5—10%.
Снижение памяти и некоторых других познавательных (когнитивных) функций (снижение концентрации внимания, скорости обработки информации и др.) может отмечаться в норме после 40—50 лет, но оно не вызывает существенных затруднений в бытовой или профессиональной сфере, чем принципиально отличается от деменции.
В настоящее время увеличивается число людей, страдающих деменцией, что связано с постарением населения и увеличением количества людей пожилого и старческого возраста [1,2,4]. Ведение больных с деменцией представляет актуальную проблему не только медицины, но и всего общества. Только в США в настоящее время имеется примерно 4 млн людей, страдающих деменцией, и затраты общества на помощь им составляют до 50 млрд долларов в год [7].
Причины деменции. Наиболее частая причина деменции — дегенеративные заболевания головного мозга: болезнь Альцгеймера, демен-ция с тельцами Леви, лобно-височная деменция и более редкие заболевания [2,6]. Они повинны более чем в половине всех случаев деменции, среди них наиболее часто встречается болезнь Альцгеймера. Около 5—10% случаев вызваны сосудистыми заболеваниями головного мозга (сосудистая деменция), а еще 10—20% случаев обусловлены сочетанием сосудистого заболевания головного мозга с болезнью Альцгеймера [6].
Деменция развивается и при других неврологических заболеваниях: черепно-мозговой травме, опухоли головного мозга, болезни Крей-тцфельдта—Якоба, паркинсонизме, рассеянном склерозе, герпетическом энцефалите, хорее Ген-тингтона, эпилепсии, энцефалопатии при ВИЧ-инфекции, нейросифилисе и др.
Деменция может возникнуть при наследственных заболеваниях, депрессии (псевдоде-менция), приеме лекарственных средств (антипсихотические средства, транквилизаторы, снотворные, антихолинергические и противосу-дорожные средства), алкоголизме и других интоксикациях, метаболических нарушениях (гипогликемия, гипотиреоз, дефицит витаминов Б! и Б^2, гипопаратиреоз, заболевания печени) и ряде других заболеваний.
Клиника и течение деменции. В большинстве случаев симптомы деменции проявляются постепенно. Вначале они часто легко выражены в виде забывания названий имен и предметов. Может отмечаться снижение умственной активности, инициативы, сужение круга интересов и нежелание общаться с окружающими. Больному становится трудно считать, вести профессиональную деятельность и финансовые дела, связанные с домашним хозяйством. Иногда отмечаются слезливость и раздражительность,
вспышки гнева. Постепенно нарушаются все составляющие интеллекта, особенно страдает память; нарушаются речь, чтение, письмо, узнавание (агнозия) и приобретенные ранее двигательные навыки (апраксия). Пациент забывает названия самых обычных предметов, ему сложно правильно построить предложение, поэтому употребляет стереотипные фразы. Все чаще он нуждается в посторонней помощи не только при выполнении какой-либо работы, но и элементарного самообслуживания. Деменция может сопровождаться эмоционально-аффективными расстройствами, однако уровень сознания остается неизменным вплоть до терминальной стадии процесса. На поздней стадии становится трудно ходить, он предпочитает сидеть без дела, а затем и лежать. В дальнейшем он просто прикован к постели, летальный исход наступает от присоединяющихся соматических или инфекционных заболеваний.
Обследование. При обследовании больного с предполагаемой деменцией очень важен детальный анализ истории болезни. Цель соматического обследования — диагностировать заболевания и состояния, которые могут вызвать де-менцию: уремию, печеночную недостаточность, заболевания желудка (дефицит витамина Б^), гипотиреоз и гипопаратиреоз, анемию, артериальную гипертензию, злокачественные новообразования.
Неврологическое исследование позволяет обнаружить симптомы очагового поражения головного мозга (парез, атаксия, расстройства чувствительности и др.), которые указывают на возможность опухоли головного мозга, хронической субдуральной гематомы и других заболеваний.
Нейропсихологическое обследование начинается с простых исследований, требующих сравнительно мало времени (краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, запоминание 5 или 10 слов). При наличии изменений требуется более тщательное исследование специалистами с достаточным опытом нейро-психологического исследования.
Большое значение имеет исследование эмоционального статуса. Необходимо исключить депрессию (псевдодеменция), которая при значительной выраженности может вызывать сходные с деменцией когнитивные расстройства.
В тех случаях, когда в качестве причины де-менции предполагается поражение головного мозга, ведущее значение имеет компьютерная или магнитно-резонансная томография. По клиническим проявлениям нередко бывает сложно отличить дегенеративные, цереброваскулярные заболевания, опухоль мозга, хроническую суб-дуральную (посттравматическую) гематому и другую патологию головного мозга. Поэтому компьютерная или магнитно-резонансная томография головы необходима при обследовании пациентов с деменцией. Когда больному с де-менцией она не проводится, возникает большая вероятность ошибки даже при относительно типичной клинической картине, например, болезни Альцгеймера или сосудистой деменции.
Практически очень важно, что 10—15% случаев деменций обратимы полностью или частично. К ним относятся деменции вследствие лекарственной интоксикации, депрессии, метаболических нарушений, обусловленных соматическим расстройством, нормотензивной гидроцефалии, опухоли мозга и хронической субду-ральной гематомы.
Крайне желательна ранняя диагностика де-менции. При обратимой форме это позволяет начать своевременное лечение, в случае необратимой формы более эффективно проводить симптоматическую терапию, организовать медицинскую и социальную помощь.
Две наиболее частые причины деменции — болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Предположительно они чаще встречаются не в виде «чистых» форм, а в виде их сочетания [6].
Болезнь Альцгеймера
Это самое частое из дегенеративных заболеваний головного мозга, приводящих к деменции [1,2,4]. Оно возникает преимущественно в пожилом и старческом возрасте; с увеличением возраста существенно возрастает и его риск. В возрасте старше 60 лет болезнь Альцгеймера встречается почти у 5% лиц, старше 85 лет — более чем у 20%. Женщины страдают чаще, чем мужчины.
В 1907 г. Алоис Альцгеймер описал историю болезни женщины с прогрессирующим нарушением памяти и других высших мозговых функций. В дальнейшем А. Альцгеймер привел данные патоморфологических изменений при этой
болезни. В 1909 г. известным психиатром Э. Крепелином было предложено название «болезнь Альцгеймера».
Этиология заболевания неизвестна, у 15% пациентов оно имеет наследственный характер. В настоящее время установлено несколько генетических вариантов болезни Альцгеймера, их связывают с аномалией хромосомы 14 или реже 1, 19 и 21. Вероятность болезни существенно возрастает у людей, которые имеют гетеро- или гомозиготные формы аполипопротеина Е.
В патогенезе заболевания большая роль отводится отложению в головном мозге патологического амилоидного белка (р-амилоид-проте-ин). Он откладывается в стенке сосудов головного мозга и в виде «сенильных бляшек» в его паренхиме, что способствует гибели нейронов по механизму апоптоза. Вследствие прямого токсического действия амилоидного белка на глиальные структуры головного мозга возможен иммунный ответ в виде воспалительных реакций, которые также обусловливают гибель нейронов и прогрессирование атрофического процесса.
Высокий уровень холестерина в сыворотке крови может способствовать развитию заболевания, вызывая изменения сосудов головного мозга, которые предрасполагают к отложению в них патологического амилоидного белка [9]. В этиологии заболевания предполагается и роль эстрогенов, снижение уровня которых после климакса способствует отложению амилоидного белка в паренхиме головного мозга [1,4].
При патоморфологическом исследовании кроме отложения амилоида в сенильных бляшках и гибели нейронов во многих сохранившихся нейронах обнаруживают истончение и уплотнение нейрофибриллярных структур (нейро-фибриллярные отложения), которые содержат патологически измененный белок тау-протеин. Отложение амилоида в сенильных бляшках и нейрофибриллярные отложения в нейронах головного мозга отличаются в незначительном количестве у всех пожилых лиц, однако эти изменения слабо выражены. Наиболее ранние и грубые изменения при болезни Альцгеймера отмечают в медиобазальных отделах лобной доли, которые оказывают холинергическую активацию на другие отделы головного мозга. В дальнейшем в процесс вовлекаются ассоциативные
зоны височных и теменных долей головного мозга. Недостаток холинергических систем рассматривается на разных стадиях заболевания как фактор его прогрессирования.
Клинические проявления. Заболевание развивается исподволь, незаметно, чаще всего нарушается память, преимущественно кратковременная (на текущие события дня). Длительное время это может быть основным проявлением заболевания наряду со снижением способности к обобщению, пониманию и усвоению нового материала, недостатком внимания. Необходимо отметить, что эти изменения возможны и при нормальном старении, поэтому крайне сложно определить болезнь Альцгеймера на самой ранней стадии. Нередко снижение памяти сочетается с эмоциональным расстройством в виде повышенной тревожности, пониженного настроения, слабодушия, что еще более усложняет диагностику заболевания.
Больные, а чаще их родственники, обращаются за помощью к врачу на той стадии, когда расстройства памяти становятся более значительными. Пациенты начинают испытывать сложности при назывании простых предметов, забывают имена близких людей, события прошлых лет. Запинающейся становится речь, трудными подбор и построение фразы слов, понимание речи замедляется, часто возникают ошибки при счете. Нарушается зрительно-пространственная ориентация, поэтому больные могут легко заблудиться в незнакомой местности, они с трудом воспринимают смысл новой информации, утрачивают приобретенные раннее навыки (апраксия), поведение становится шаблонным и стереотипным.
При неврологическом обследовании могут выявляться симптомы орального автоматизма, легкое повышение мышечного тонуса по типу ригидности. Парезов, расстройства чувствительности и координации не наблюдается, потому что страдают преимущественно ассоциативные (но не двигательные, чувствительные) зоны лобных и теменных долей головного мозга. Сохранение некоторых профессиональных навыков может позволить больным удерживаться какое-то время на работе, несмотря на заметные проявления болезни. Нередко наблюдаются неустойчивость настроения, раздражительность, эпизоды психомоторного возбуждения;
значительно реже — психотические нарушения (бред и галлюцинации).
Примерно у 25% больных возникает инсульт, который усугубляет симптомы заболевания, а в некоторых случаях позволяет впервые при детальном исследовании высших психических функций у больного инсультом заподозрить сочетанную болезнь Альцгеймера (смешанный характер деменции).
На поздних стадиях болезни утрачивается способность к чтению, письму, счету, грубо нарушается речь, больные теряют способность к элементарному самообслуживанию, контролю мочеиспускания и дефекации, они дезориентированы в месте и времени, нуждаются в постоянном уходе. У больных наблюдаются симптомы орального автоматизма, хватательный и сосательный рефлексы, меняется походка вследствие укорочения шага, отмечается умеренная ригидность и замедленность движений. Однако до конечных стадий болезни сохраняются произвольные движения в конечностях, чувствительность, слух, поля зрения, движения глаз и другие функции ствола мозга и черепных нервов. В конечной стадии больной безучастно сидит или неподвижно лежит в кровати. Продолжительность заболевания составляет в среднем 5—10 лет, смерть чаще наступает от присоединяющихся инфекционных или соматических заболеваний ( пневмония, сердечная недостаточность, почечная недостаточность и других).
Диагноз основывается на типичной клинической картине, исключении других причин деменции (цереброваскулярные заболевания, опухоль головного мозга, черепно-мозговая травма, депрессия и др.), постепенном развитии заболевания и его постоянном прогрессировании [1,2]. Магнитно-резонансная и компьютерная томограмма головы определяет в височной, теменной и лобной долях атрофические изменения мозга и позволяет исключить другие болезни, например, опухоль или хроническую субдуральную гематому. На электроэнцефалограмме в поздней стадии заболевания диффузная медленная активность (тета- и дельта-волны), но она не имеет нозологической специфичности.
При обследовании пациентов с предполагаемой болезнью Альцгеймера важно исключить излечимые причины деменции (субдуральная гематома, депрессия, энцефалопатия при неко-
торых соматических заболеваниях и др.). Ведущее значение в исключении других заболеваний головного мозга имеет компьютерная и магнитно-резонансная томография, без которой всегда остается существенная вероятность ошибки в диагностике.
Лечение. Основными лекарственными средствами для лечения болезни Альцгеймера являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галан-тамин, ривастигмин и другие), позволяющие уменьшить имеющийся холинергический дефицит, и антагонист ^метил-Б ^МБА)-рецепто-ров глутаматергической системы мемантин (ака-тинола мемантин), ослабляющий процессы апоптоза в веществе головного мозга [1,3,4,12].
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — галан-тамин (реминил), ривастигмин (экселон) и другие — позволяют замедлить прогрессирова-ние болезни Альцгеймера и улучшить когнитивные функции. Дозу этих лекарственных средств увеличивают постепенно, что позволяет уменьшить возникающие при их приеме желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота), связанные с активацией холинергической системы. Например, лечение реминилом обычно начинают с 4 мг, затем дозу постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают до терапевтической (у большинства пациентов до 16 мг в сутки), что у большинства больных вызывает явный клинический эффект (улучшение когнитивных функций) при относительно хорошей переносимости. Лечение длительное, во многих случаях постоянное, внезапная отмена препарата может привести к существенному нарастанию расстройств памяти и других когнитивных функций. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы наиболее эффективны у пациентов с болезнью Альцгеймера при легкой и умеренной степени расстройств.
Другим направлением патогенетической терапии при болезни Альцгеймера является применение антагонистов NMDA-рецепторов глутаматергической системы (акатинола мемантин). Активация NMDA-рецепторов лежит в основе феномена эксайтотоксичности, играющего важную роль в процессах апоптоза и гибели нейронов при болезни Альцгеймера. Блокируя NMDA-рецепторы, мемантин способствует стабилизации клеточных мембран, улучшает функциональную активность нейронов, замедляет
процессы апоптоза. Нейропротективное действие мемантина доказано на экспериментальных моделях ишемического поражения головного мозга [10]. Мемантин эффективен у пациентов с болезнью Альцгеймера не только при умеренном, но и при выраженном расстройстве, при этом положительный эффект существен как в отношении когнитивных, так и двигательных нарушений, проявляющихся лобной апраксией ходьбы. Мемантин назначают по 5 мг в сутки, в течение месяца дозу увеличивают до терапевтической (до 20 мг в сутки). Целесообразно постоянное лечение, при длительном приеме препарата (и достижении положительного эффекта) в части случаев его доза постепенно может быть уменьшена до 10 мг в сутки без существенного снижения эффективности лечения.
Обоснованно сочетанное применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы и акатинола меман-тина, поскольку данные препараты воздействуют на разные звенья патогенеза деменции, хотя такие исследования еще не проводились [6].
С учетом возможной роли в патогенезе заболевания дизиммунных расстройств исследовалась эффективность стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, но при этом не было получено положительных результатов [12]. Заместительная терапия эстрогенами может дать положительный эффект на ранней стадии заболевания у женщин, однако этот эффект незначителен, поэтому лечение не получило широкого применения. Имеются исследования, которые показали эффективность препаратов гинкго билоба (танакана), витамина Е, селегелина, церебролизина в больших дозах (по 20—30 мл в стуки в течение 20—30 дней), глиатилина, но эффект этих лекарственных средств отмечается преимущественно на ранних стадиях болезни Альцгеймера и по своей выраженности уступает эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина [4,12]. Перспективным представляется использование статинов, снижающих уровень холестерина, для замедления прогрессирования заболевания [9].
При лечении депрессии у больных с деменци-ей не следует использовать препараты с холино-литическими свойствами, например трицикли-ческие антидепрессанты. Показаны современные антидепрессанты из группы селективных инги-
биторов обратного захвата серотонина (флуок-сетин, пароксетин, флувоксамин и другие), которые положительно влияют на когнитивные функции.
В тех случаях, когда у пациента с болезнью Альцгеймера имеются цереброваскулярное заболевание или факторы его риска, например артериальная гипертензия, то показано их лечение, что снижает не только риск инсульта, но и замедляет прогрессирование болезни Альцгей-мера. Лечение в таких случаях проводится как при сосудистой деменции.
Сосудистая деменция
Заболевание возникает после одного или нескольких инсультов либо постепенно вследствие хронического цереброваскулярного заболевания, определяемого в нашей стране как дисцир-куляторная энцефалопатия.
Выделяют сосудистую деменцию вследствие инфаркта в стратегических для когнитивных функций зонах мозга, нескольких инфарктов (мультиинфарктная деменция), поражения мелких церебральных артерий (при артериальной гипертензии, сахарном диабете, наследственной васкулопатии), глобальной ишемии мозга при остановке сердца или длительной артериальной гипотензии (гипоперфузионная деменция), кровоизлияния в мозг (геморрагическая деменция) [6]. Сравнительно редко встречаются гипопер-фузионная деменция, геморрагическая демен-ция и деменция, обусловленная единичным очагом в стратегической для когнитивных функций зоне мозга (угловая извилина, хвостатое тело и бледный шар, основание переднего мозга и гип-покамп, зрительный бугор доминантного полушария). Преобладают мультиинфарктная де-менция и деменция, вызванная поражением мелких церебральных артерий. Как уже отмечалось, часто встречается сочетание сосудистой деменции с болезнью Альцгеймера (смешанная деменция).
Клинические проявления. Острое начало деменции характерно после первого или, чаще, повторного инфаркта мозга либо массивного кровоизлияния в мозг. Мультиинфарктная сосудистая деменция обычно развивается постепенно после повторного малого инсульта, между которыми могут быть периоды клинического улучшения. Для субкортикальной формы сосудистой
деменции характерно наличие артериальной ги-пертензии и признаки (клинические и инструментальные) сосудистого поражения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоаре-оз) при относительной сохранности коры.
При сосудистой деменции возможны различные неврологические нарушения. Локализация и выраженность повреждения головного мозга играют ведущую роль в развитии этих синдромов. Центральный парез конечностей возможен после перенесенного инсульта или может возникать постепенно при безынсультном течении заболевания. Часто парез проявляется рефлекторными изменениями (оживление глубоких рефлексов, положительные рефлексы Бабинского, Россолимо) и сочетается с признаками псевдо-бульбарного синдрома. Из нарушений координации чаще встречается апраксия ходьбы вследствие дисфункции лобных долей и разрыва корково-подкорковых связей. Для нарушений равновесия лобного генеза характерны замедление ходьбы, укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение площади опоры. Псевдобульбарный синдром проявляется рефлексами орального автоматизма, оживлением нижнечелюстного рефлекса, эпизодами насильственного плача или смеха, замедленностью психических процессов. У пациентов могут постепенно нарастать проявления гипокинезии с негрубой мышечной ригидностью, чаще в нижних конечностях с положительным феноменом «противодействия» во время исследования.
Нарушения памяти при сосудистой деменции представлены не так ярко, как при болезни Альцгеймера и проявляются замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией. Ведущими нарушениями могут быть замедленность мышления, трудности переключения внимания, снижение критики, понижение фона настроения и эмоциональная лабильность. Реже встречаются первичные расстройства высших мозговых функций (апрак-сия, агнозия и др.), что наблюдается при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга.
Диагноз сосудистой деменции основывается на наличии деменции, а также клинических,
анамнестических, КТ- либо МРТ-признаках це-реброваскулярного заболевания, наличии временной и причинно-следственной связи между сосудистым поражением головного мозга и развитием деменции [6,10].
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяет выявить наличие, выраженность и распространенность сосудистых изменений, а также исключить другие возможные причины деменции, например, опухоль головного мозга. Обычно определяются множественные инфаркты в сером и белом веществе головного мозга, инфаркт в стратегической для когнитивных функций области мозга, множественные лакунарные инфаркты, выраженное диффузное поражение белого вещества головного мозга или сочетание этих изменений [6].
Результаты наших исследований [3] показывают, что у большинства больных, имеющих выраженные когнитивные нарушения после перенесенного ишемического инсульта, при МРТ выявляются признаки существенной атрофии головного мозга, что свидетельствует о частом наличии болезни Альцгеймера при церебровас-кулярном заболевании с когнитивными расстройствами.
Лечение наиболее эффективно при демен-ции легкой степени. Одно из патогенетических направлений лечения составляет профилактика прогрессирования цереброваскулярного заболевания, другое направление — улучшение когнитивных функций и замедление прогрессирова-ния имеющегося у многих больных дегенеративного процесса (болезни Альцгеймера) [6].
Большое значение имеет нелекарственная коррекция имеющихся факторов риска развития и прогрессирования цереброваскулярного заболевания: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, уменьшение избыточной массы тела, ограничение употребления поваренной соли (при артериальной гипертензии), диета с ограничением богатых холестерином продуктов, достаточная физическая активность [11].
Регулярное применение антигипертензивных средств у пациентов с артериальной гипертензи-ей представляет собой одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики инсульта и прогрессирования цереброваскуляр-ного заболевания [11]. Гипотензивную терапию следует проводить с осторожностью, чтобы из-
бежать значительного снижения АД и уменьшения кровоснабжения головного мозга, что особенно вероятно при наличии сужения или закупорок внечерепных и внутричерепных артерий. У больных с артериальной гипертензией II—III степени (умеренной или выраженной) с целью снижения АД могут быть эффективны различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний к их назначению. Однако для нормализации у них АД, а также у больных с мягкой артериальной гипертензией I степени доказана эффективность только некоторых лекарственных средств: диуретика индапамида, комбинации ингибитора ангио-тензинпревращающего фермента периндоприла и индапамида, ингибитора рамиприла, блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана. Предполагается, что периндоприл, рамиприл и эпросартан не только снижают АД, но и вызывают антиатерогенные эффекты, воздействуя на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что и приводит к наиболее значительному снижению риска развития повторного инсульта и прогрессирования цереброваскулярного заболевания [11].
У больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, большое значение имеет антитромбоцитарная терапия, позволяющая предупредить повторный ишемический инсульт и другие сердечно-сосудистые заболевания [11]. Наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 75—325 мг в сутки. Клопидогрель (плавикс) по 75 мг в сутки или тиклопидин (ти-клид, тикло) по 500 мг в сутки назначают в тех случаях, когда противопоказана ацетилсалициловая кислота или имеются побочные эффекты ее использования, либо сердечно-сосудистое заболевание возникло у больного, принимавшего ацетилсалициловую кислоту. Эффективна комбинация ацетилсалициловой кислоты (50 мг в сутки) и дипиридамола (400 мг в сутки).
Непрямые антикоагулянты (варфарин в суточной дозе от 2,5 до 10 мг) рекомендуют больным, перенесшим ишемическое нарушение мозгового кровообращения по механизму кардио-генной эмболии [11]. При лечении непрямыми антикоагулянтами необходим регулярный контроль международного нормализованного отношения (его поддержание на уровне 2—3). В тех
случаях, когда использование варфарина противопоказано или невозможно регулярное исследование уровня протромбина в крови, рекомендуется прием антитромбоцитарных средств.
Каротидная эндартерэктомия показана при выраженном стенозе (70—99% диаметра) внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый инсульт (11). Наличие когнитивных нарушений не является противопоказанием для хирургического лечения, напротив, оно может быть эффективным средством предупреждения их дальнейшего прогрессирования.
Одним из новых и перспективных направлений профилактики цереброваскулярных заболеваний представляют статины (аторвастатин, симвастатин и др.). В этом году опубликованы данные исследования БРАИСЬ, в котором изучалась эффективность аторвастатина по 80 мг в сутки у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт [5]. Данные этого исследования убедительно показали, что применение аторвастатина приводит к снижению заболеваемости повторным инсультом, а также инфарктом миокарда и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные данные несомненно приведут к более широкому использованию статинов в качестве средства вторичной профилактики инсульта.
При сосудистой деменции, как и при болезни Альцгеймера, рекомендуются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепизил, ри-вастигмин и др.), а также антагонист NMDA-рецепторов к глутамату мемантин [6]. Эти лекарственные средства оказывают наиболее сильное действие на когнитивные функции, замедляют прогрессирование когнитивных расстройств.
В качестве средств, улучшающих когнитивные функции, можно использовать гинкго би-лоба (танакан), церебролизин в больших дозах (по 20—30 мл в сутки в течение 20—30 дней), глиатилин и некоторые другие лекарственные средства, но их эффективность, как и при болезни Альцгеймера, уступает эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы и меманти-на [6].
У больных сосудистой деменцией большое значение имеет лечение сопутствующих заболе-
ваний (сахарный диабет, хронические легочные и другие заболевания), которые могут способствовать прогрессированию как цереброваску-лярного, так дегенеративного заболевания головного мозга. При необходимости применения нейролептиков (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и антидепрессантов (депрессия), как и при болезни Альцгеймера, следует использовать лекарственные средства без выраженных холинолитических свойств. По возможности больных надо стимулировать к посильной бытовой и социальной активности, избегать их преждевременной и длительной госпитализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005.
2. Гаврилова С.И. Практическое руководство по диагностике и лечению болезни Альцгеймера. М: 2002. 42.
3. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные расстройства в остром периоде ишемического инсульта. Неврологический журн., 2006. Прил. 1. 53-57.
4. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера. Русский мед. журн., 2006; 9: 641-646.
5. Amarenco P., Bogousslavsky J., Amarenco P. et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. New Engl. J. Med., 2006; 355: 549-559.
6. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Edited by O'Brien J., Ames D., Gustafson L. et al. Martin Dunitz, 2004.
7. Golomb J., Kluger A., Ferris S.H., Garrard P. Clinician Manual on Mild Cognitive Impairment. London: Science Press, 2001; 56.
8. Dogan A., Eras M.A., Raghavendra Rao V.A., et al. Protective effects of memantine against ischemia reperfusion injury in spontaneously hypertensive rats. Acta Neurochir. (Wien), 1999; 141: 1107-1113.
9. Masse I., Bordet R., Deplanque D., et al. Lipid lowering agents are associated with a slower cognitive decline in Alzheimer's disease. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 2005; 76: 1624-1629.
10. Roman G.V. Vascular dementia: NINDS-AIREN diagnostic criteria. // In: New concepts in vascular dementia. A. Culebras, J. Matias Guiu, G. Roman (eds). Barcelona: Prous Science Publishers, 1993; 1-9.
11. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 577-617.
12. Wilkinson D. Drugs for treatment of Alzheimer's disease. Int. J. Clin. Pract., 2001; 55: 129-134.
Поступила 15.09.2006
