CC BY
15
BÍCHHK YupatHCbKoi' Meóuuuot cmoMamonotinHot aKaóejviii
UDK 616.35-006.04-08
DELAYED VERSUS PROMPT TREATMENT OF COLORECTAL CANCER: NO DIFFERENCE?
Shumeyko V., McKenzie C., Giles L., MacDonald A.
Monklands Hospital, Glasgow, United Kingdom
Patients with more advanced (by Dukes' stage) colorectal tumours tend to be investigated and operated more quickly, often as an emergency, and may have less favourable short- and long-term prognosis. On the opposite, patients with early stages of cancer may have little symptoms, triggering slow pace of investigations and treatment, but have better outcomes. Continuing efforts at all levels of health care are needed to improve early diagnostics and results of colorectal cancer treatment.
Key words: Colorectal Cancer, Delayed Treatment
Introduction
Colorectal cancer (CRC) is second most frequent cause of cancer-related death in Western Europe and Northern America. In Scotland, with the population of just above 5 millions, its incidence is approximately 3,370 cases per annum. Almost 99% of CRC patients are aged > 40 years [1]. Patients survive, on average, for three years after diagnosis, but survival times vary widely. Surgery with curative intent is performed for approximately 80% of patients, of which less than half will remain disease-free in the long term. Overall postoperative mortality in the UK, according to the prospective national study, recently conducted by the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI), is about 7.5%. Independent predictors of death are age, American Society of Anaesthesi-ology (ASA) grade, Dukes' stage, urgency of the operation, and cancer excision [2]. The disease tends to develop slowly. The prognosis and type and effectiveness of treatment depend largely on the degree of cancer spread. Approximately 55% of patients present with advanced CRC (Dukes' stage C or D), and in about 20-30% no surgery with curative intent possible. National Guidelines (by Scottish Intercollegiate Guidelines network, SIGN in 2003 [3], and National Institute for Clinical Excellence, NICE in 2004 [4]) were developed in an attempt to improve the results of treatment, largely by facilitating the probability of early diagnosis. Target time was set by the Department of Health (DoH) and Scottish Executive (SE) as two weeks for urgent referral by GP and two months from urgent GP referral to treatment. To date, there is no clear relationship between the length of treatment delay and stage of cancer or outcome [5,6,7]. It is likely that more advanced tumours produce more obvious and alarming symptoms, so tend to be investigated rela-
tively quickly, may present as an emergency and have four times higher mortality rate and generally poor outcome [8,9]. The aim of our study was to analyse the outcomes of management of CRC patients in the Lanarkshire depending on the delay of treatment and mode of presentation.
Methods
The analysis presented here is based on the prospectively collected CRC audit data and subsequent follow up data obtained from the Patient Management System and patient case notes within Lanarkshire Acute NHS Trust. It includes all patients with CRC, registered in the audit from 1st January 1999 to 30th June 2005 at Monklands, Wi-shaw and Hairmyres Hospitals. Censored data refers to patients who are still alive while uncensored data indicates patients who have died. All CRC patients were classified into four groups according to the mode of presentation (emergency - nonemergency) and whether or not they fulfilled 2 months DoH & SE target time from referral to treatment. Comparison of groups was evaluated by the test of significance - the log rank test, also known as the p-value. If the p-value was less than 0.05 then the test has proved significant.
Results and Discussion
Total number of patients diagnosed with CRC between 01/01/1999 and 30/06/2005 was 1646, of which 1128 (68% or 2/3) were directly referred by General Practitioners (GPs). Of all 985 patients referred by GPs and later diagnosed with CRC, for whom relevant dates recorded, 477 (48%) were operated within 2 months (62 days), and 508 (52%) after 2 months (62 days) since the referral. 204 patients (21%) were admitted as an emergencies, of whom 25 (2.5%) out with 62 days of referral.
Table 1.
Distribution of patients, age and outcomes depending on presentation and delay in treatment
Met STD Non Emergency Failed STD Non Emergency Met STD Emergency Failed STD Emergency
Number of Patients 298 483 179 25
Average Age at Diagnosis 68 (37-93) 68 (32-92) 71 (32-96) 69 (40-87)
Average Age at Death 70 (39-92) 72 (39-91) 72 (32-92) 71 (47-87)
Average Survival after Diagn. 2 years 4 years 1 year 2 years
AKTyaëfaHi npoôëeMH cy^acHoï MeflHöHHH
Patients of all four groups were absolutely comparable according to the age at diagnosis and death. Average survival since the diagnosis was higher in a non-emergency group with delayed treatment (4 years), and lower in emergency group with prompt treatment (1 year), statistically significant. Difference may be attributed to the more advanced disease in the emergency group.
There was a small difference in the survival time of the group that were treated by a specialist surgeon and those that were not. This was further supported by the mean survival times for the specialist and non-specialist groups; these were 54.5 months and 46.1 months respectively. However the log rank test gives a p-value of 0.238 indicating that the difference between the two groups is not enough to be considered significant.
Diagram 1
At the time of completion of research (June 2005) less than a half of all patients who were admitted as an emergency were alive, but more than 2/3 of nonemergency group (Graph 1). Overall postoperative mortality was 7; 3; 21 and 8% in the above groups, and for curative surgery 5; 3; 18 and 0% respectively (Graph 2).
Diagram 2
Delayin Treatment and Surgical MoitalityafterCurative Surgety
□ Alive
□ >30 days mortality
□ 30 days mortality
Met STD - Ni Emergency
Failed STD -N Emergency
Met STD - Emergency Failed STD - Emergency
The following survival curves provide a comparison of probability of survival between the group of patients commencing their treatment within 62 days of referral and those that have a greater delay to their treatment.
Plot 1
Effect of time from referral to treatment on outcome - Urgent GP referrals
Time from referral to
treatment _|-| <=62 days _|"| >=63 days + <=62 days-censored + >=63 days-censored
~T 40
~T
50
~T 60
Time to Death or Date Last Seen (months)
BiCHHK YupatHCbKoi' jvieOuMnoi cmoMamonotinHot anadejit
Plot 2
Effect of time from referral to treatment on outcome - All GP referrals
T
10 20 30 40 50 60 70
Time to Death or Date Last Seen
80
Time from referral to treatment
_|-| <=62 days _|-| >=63 days + <=62 days-censored + >=63 days-censored
t would appear from the survival curves that the group waiting longer from referral to treatment do better in terms of survival. In the group that are admitted as an emergency (plot 1), those that are treated within 62 days of referral have a mean survival time of 29.4 months while those that wait 63 days or more have a mean survival time of 38 months. However the p-value suggests that the difference is not great enough to be significant.
Overall (All GP referrals, Plot 2) the picture is similar; those that wait a greater amount of time between referral and treatment appear to do better in terms of survival. The mean survival time for those waiting 62 days or less is 34.3 months while those waiting a greater length of time for treatment have a mean survival time of 46.2 months. The log rank test this time suggests that the difference between the two groups is great enough to be significant.
AKTyaëfaHi npoôëeMH cy^acHOÏ мe^нцннн
Diagram 3
Stage of Disease Depending on Mode of Presentation and Delay of Treatment
60
50
40
% 30
20
10-
Dukes' C+D (p Dukes' A+B (pot
□ Dukes' A+B (potentially curable)
□ Dukes' C+D (potentially non-curable)
As could be seen from the Diagram 3, groups who met the standard (1 and 3), generally had more advanced disease (Dukes' C and D - potentially non-curable - were accounted for more than a half of all cases, whereas A and B - for less than 1/3) than groups with delayed treatment. On the opposite, non-emergency group with delayed treatment (2nd from left) had more than a half of its cases represented by Dukes' A and B - potentially curable tumours. Difference was statistically signifi-
cant.
Similar differences could be found in the ASA grade distribution (Diagram 4) with the patients of second group having the most favourable position. Unfortunately data on ASA scores were only available from Monklands Hospital, therefore could not be used to reliably characterise trust wide data, but the trend is clearly observed: emergency patients tend to score more (3 or 4), and no surprise have higher 30 days mortality.
Diagram 4
ASA Grade Depending on Mode of Presentation and Delay of Treatment
30
25
20
15
10-
Met STD -
Emergency
Failed STD Non
Met STD -
Failed STD -
Emergency 9 ^ Emergency
□ ASA Grade 3+4
□ ASA Grade 1+2
ASA Grade 1+2 ASA Grade 3+4
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Conclusion
Colorectal tumours are spotted and diagnosed in patients at a variety of stages. There was a clear trend observed: patients with more advanced (by Dukes' stage) tumours tend to be investigated and operated more quickly, often as an emergency, and may have less favourable short- and long-term prognosis. On the opposite, patients with early stages of cancer may have little symptoms, triggering slow pace of investigations and treatment, but have better outcomes. Continuing efforts at all levels of health care are needed to improve early diagnostics and results of colorectal cancer treatment.
References
1. Scottish Executive. Scottish referral guidelines for suspected cancer. Edinburgh: The Executive; 2002. [cited 3 Jul 2002]. Available from: http://www.scotland.gov.uk/library5/health/rgsc.pdf
Реферат
ОТСРОЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА ПРОТИВ УСКОРЕННОГО - НЕТ РАЗНИЦЫ?
Шумейко В., МкКензи С., Джиле Л., МакДональд А.
Ключевые слова: колоректальный рак, отсроченное лечение
Колоректальный рак (КРР) является второй по частоте причиной смертности от рака в Западной Европе и Северной Америке. В Шотландии, с населением немногим более 5 миллионов, заболеваемость КРР составляет 3370 в год. Почти 99% КРР пациентов старше 40 лет. Выживаемость пациентов КРР в среднем составляет 3 года с момента диагноза, но варьирует в значительных пределах. Операция с целью излечения проводится примерно 80% пациентов, из которых меньше чем половина избавится от КРР на длительный срок. Послеоперационная летальность в Объединенном Королевстве (ОК) по этому поводу составляет 7,5% по данным Ассоциации Колопроктологии Великобритании и Ирландии. Независимыми предикторами смертности являются возраст пациента, степень операционного риска Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), стадия рака, ургентность операции и радикальность операции. КРР развивается медленно. Прогноз, тип и эффективность лечения в значительной мере зависят от распространенности рака. Примерно 55% пациентов обращаются в поздних стадиях КРР (Дюк C-D), и у 20-30% операция с целью излечения невозможна. Национальные руководства (Шотландской Межколлегиальной Сети SIGN в 2003 и Национального Института Клинического Совершенства NICE в 2004 году) были разработаны с целью улучшения результатов лечения КРР, в основном за счет повышения вероятности ранней диагностики рака. Министерством Здравоохранения ОК были утверждены целевые сроки - 2 недели с момента подозрения рака первичным звеном до начала обследования специалистом и 2 месяца до начала лечения. До настоящего времени не выявлено четкой зависимости между продолжительностью задержки лечения и стадией рака и результатом лечения. Вероятно, что более поздние стадии рака проявляются более очевидными и настораживающими симптомами, а посему будут обследоваться быстрее, могут представиться как ургентные ситуации и имеют вчетверо выше смертность и гораздо более неблагоприятный исход. Наше исследование анализирует результаты лечения около тысячи пациентов КРР в зависимости от срока задержки лечения и вида презентации и подтверждает вышеизложенные предположения.
Реферат
В1ДСТРОЧЕНЕ Л1КУВАННЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКУ ПРОТИ ПРИСКОРЕНОГО - ЧИ С Р13НИЦЯ?
Шумейко В., МкКенз1 С., Джиле Л., МакДональдА.
Ключов1слова: колоректальний рак, вщетроченелкування
Колоректальний рак (КРР) е другою за частотою причиною смертное^ вщ раку в Захщнм CBponi та П1вн1чн1 й Америцг У Шотланди, з населениям не набагато бтьше 5 мтьйоыв, захворюваысть КРР екпадае 3370 у piK. Майже 99% КРР пац1ент1в старше 40 poKiB. Виживаысть пац1ент1в КРР у середньо-му екпадае 3 роки з моменту д1агнозу, але Bapirae в значних межах. Операц1я з метою лкування проводиться приблизно 80% пац1ент1в, з яких менше ыж половина позбудеться КРР на тривалий термЫ. Пюляоперацмна леталы-мсть у Об'еднаному KoponiBCTBi (ОК) з цього приводу екпадае 7,5% за даними Асоцаци Колопроктологи Великобритани й 1рланди. Незалежними предикторами смертное^ е BiK патента, ступшь операцмного ризику АмериканськоТ Асоц1аци Анестезюлопв (ASA), стадт раку, ургент-HicTb операци та и радикальнють. КРР розвиваеться повтьно. Прогноз, тип i ефективысть лкування значною Mipora залежать вщ поширеност1 раку. Приблизно 55% пац1ент1в звертаються на ni3Hix стадтх КРР (Дюк 3-D), i в 20-30% операцт з метою лкування неможлива. Нацюналы-ii поабники (Шотландсь-
2. Tekkis P.P., Poloniecki J.D., Thompson M.R., Stamatakis J.D. Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study // BMJ. - 2003; 327; 1196-1201.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 67 Management of Colorectal Cancer. A National Clinical Guideline. March 2003. Available from: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign67.pdf
4. Guidance on cancer services - Improving outcomes in colorectal cancers - Manual update. National Institute for Clinical Excellence. May 2004. Available from: http://www.nice.org.uk/pdf/CSGCCfullguidance.pdf
5. Goodman D., Irvin T.T. Delay in diagnosis and prognosis of carcinoma of the right colon // Br J Surg 1993; 80:1327-1329.
6. Potter M.A., Wilson R.G. Diagnostic delay in colorectal cancer. J R Coll Surg Edinb 1999; 44: 313-316.
7. Ristvedt S.L., Birnbaum E.H., Dietz D.W. et al. Delayed Treatment for Rectal Cancer // Dis Colon Rectum 2005; 48: 1736-1741.
8. Gatta G., Capocaccia R., Sant M., Bell C.M.J. et al. Understanding variations in survival for colorectal cancer in Europe: a EUROCARE high resolution study // Gut 2000; 47:533-538.
9. McArdle C.S., Hole D.J. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival // Br J Surg 2004; 91: 605-609.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
ко!' Ммколепалы-юТ Мереж1 SIGN у 2003 i Нацюнального 1нституту Кл1н1чноТ Досконалост1 NICE у 2004 роц1) були розроблеы з метою полтшення результат^ лкування КРР, в основному за рахунок пщви-щення ¡MOBipHOCTi ранньоТ д1агностики рака. М1н1стерством охорони здоров'я ОК були затверджеы цн льов1 термши - 2 тижы з моменту пщозри рака первинною ланкою до початку обстеження фах1вцем i 2 мюяц1 до початку лкування. Дотепер не виявлено ч1тко! залежност1 м1ж тривалютю затримки лкуван-ня, стадию раку i результатом лкування. 1мов1рно, що бтьш ni3Hi стадп раку виявляються бтьш оче-видними симптомами, що насторожують, а тому будуть обстежитися швидше, можуть представитися як ypreHTHi ситуаци i мають учетверо вищу смертнють i набагато бтьш несприятливий результат. Наше дослщження анал^уе результати лкування бтя тисяч1 пац1ент1в КРР у залежност1 вщ термЫу затримки лкування i виду презентаци i пщтверджуе вищевикпадеы припущення.
ЛИПИДОВ КРОВИ ПРИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ
УДК 618.173-085.357]-005.1-08:616.153.915 ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА И УРОВНЯ ГОРМОНОТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН В МЕНОПАУЗЕ
Щербина И.Н.
Харьковский государственный медицинский университет
В работе оценено влияние кратковременного применения монотерапии эстрогенами (прогино-ва в дозе 2 мг в сутки) на изменение уровня липидов крови и некоторые показатели гемостаза у 38 женщин в менопаузе. Наряду со статистически значимым (р < 0,05) снижением содержания общего холестерина, холестерина ЛПНП, фибриногена обнаружено снижение уровня антитромбина III, что отражает ослабление антикоагулянтного потенциала крови, а также развитие гипертриглицеридемии.Клинический эффект терапии характеризовался улучшением общего самочувствия пациенток, минимальными пролиферативными изменениями в эндометрии и молочных железах.
Ключевые слова: липиды крови, показатели гемостаза, эстрогены, менопауза.
В настоящее время применение заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в перименопаузаль-ном периоде используется с целью профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии, остеопороза, коррекции психоневрологических, урогенитальных и обменно-эндокринных нарушений [1]. ЗГТ является вмешательством в естественное течение перименопаузы, поскольку этот вид лечения как профилактически, так и терапевтически влияет на вегетативные и метаболические отклонения от физиологического течения перименопаузы [4, 5].
Как любое терапевтическое воздействие, применение ЗГТ имеет ряд противопоказаний. Весьма актуально применение ЗГТ при поздних обменных нарушениях [3]. Однако, назначаемая ЗГТ для устранения перименопаузальных расстройств у больных должна быть не только эффективной, но и безопасной.
Работа выполнена в рамках комплексной научно-исследовательской программы "Разработка методов диагностики, лечения и профилактики заболеваемости и смертности, нарушений репродуктивной функции", государственная регистрация № 01980002623.
Цель исследования - оценка изменений уровня липидов крови и некоторых показателей гемостаза при кратковременном применении эст-рогенных гормонов (прогинова - в дозе 2 мг в сутки) у женщин в менопаузе.
Материалы и методы исследования.
Под наблюдением находилось 38 женщин в возрасте 48 - 58 лет. Средняя продолжитель-
ность менопаузы составила 48,0±5 месяцев. У пациенток к началу исследования отмечались различной выраженности вегето-сосудистые нарушения, присущие климактерическому синдрому (приливы, повышенная потливость, нарушение сна, психоэмоциональная лабильность). У 8 женщин наблюдались эпизоды нестабильной стенокардии с ишемическими изменениями на ЭКГ. У 5 пациенток ишемия документирована результатами нагрузочной пробы (велоэргомет-рия). 11 женщин страдали артериальной гипертонией, у 7 обследованных отмечались нарушения сердечного ритма. Состояние всех женщин к началу исследования расценивалось как стабильное. В этот период не было нарушений ритма и сердечной недостаточности, требовавших специального лечения.
Монотерапия эстрогенами (прогинова) проводилась амбулаторно в дозе 2мг в сутки 21 день, в течение 3-х месяцев с 7-ми дневными перерывами.
До начала приема препарата все женщины подвергались гинекологическому обследованию, которое включало осмотр, УЗИ органов малого таза, консультацию терапевта, регистрацию ЭКГ и АД, взятие крови для лабораторных исследований на 3, 7 и 11 неделе от начала лечения.
После 11-недельного приема препарата производилась аспират-биопсия при М-эхо < 6 мм (толщина эндометрия) или фракционное выскабливание полости матки (М-эхо > 6 мм) с гистологическим исследованием. В сыворотке крови также определяли показатели, характеризующие состояние углеводного обмена (глюко-
Том 7, Выпуск 4
221
