CC BY
66
ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
Коршунов Николай Борисович,
заведующий нейрохирургическим отделением СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 19 им. К.А. Раухфуса», РФ, г. Санкт-Петербург
E-mail: d. ter-abramova@mail. ru Гармашов Юрий Анатольевич, профессор кафедры детской невропатологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Северо-западный медицинский университет им. И.И. Мечникова», РФ,
г. Санкт-Петербург
DECOMPRESSIVE CRANIOTOMY IN SEVERE BRAIN INJURY IN
CHILDREN
Korshunov Nikolai
head of the neurosurgical department of Children's City Hospital № 19 named
K.A. Rauhfusa, Russia, St. Petersburg
Garmashov Yuriy
professor Department of Pediatric neurology and neurosurgery of Northwestern Medical University named I.I. Mechnikov, Russia, St. Petersburg
АННОТАЦИЯ
Исследование посвящено изучению показаний к проведению декомпрессивной трепанации черепа в зависимости от клинических особенностей тяжелой черепно-мозговой травмы у детей. Кроме того, в статье проводится сравнительный анализ данного оперативного вмешательства с иными подходами к лечению тяжелой черепно-мозговой травмы в педиатрической практике.
ABSTRACT
Devoted to the study the indications for decompressive craniotomy, depending on the clinical features of severe traumatic brain injury in children. In addition, the article presents a comparative analysis of the surgery with other approaches to the treatment of severe traumatic brain injury in pediatric patients.
Ключевые слова: декомпрессивная трепанация черепа; детская практика; черепно-мозговая травма.
Keywords: decompressive craniotomy; paediatric; traumatic brain injury
Введение. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) является одним из самых распространенных нейрохирургических вмешательств у пациентов с церебральной патологией, сопровождающейся повышением внутричерепного давления и дислокацией головного мозга [1, с. 3—5]. В педиатрической практике ДТЧ обычно используется в случаях неэффективности консервативной коррекции внутричерепной гипертензии у пациентов с тяжелой ЧМТ [1, 3, 5]. В то же время оптимальные сроки, критерии и показания к выполнению ДТЧ, несмотря на распространенность данного хирургического вмешательства, до сих пор не определены [1, 3—5].
Целью исследования явилось уточнение показаний к проведению ДТЧ в зависимости от клинических особенностей тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.
Материалы и методы. В группу наблюдения входило 167 пострадавших в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы в возрасте от 2 до 17 лет, находившихся на обследовании и лечении в нейрохирургическом отделении Детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса в 2011—2014 гг. Указанная группа пациентов составила 5,6 % от всех пролеченных за указанный период времени в отделении детей с ЧМТ. Из исследования исключены случаи с доминирующей диффузной травмой головного мозга, субтенториальной локализацией внутричерепных изменений, повторной черепно-мозговой травмой, хронической патологией центральной нервной системы нетравматического генеза, пороками развития головного мозга, тяжёлыми системными метаболическими заболеваниями.
В группу наблюдения были включены 41 (24,6 %) девочка и 126 (75,4 %) мальчиков. Средний возраст составил 10,3±5,4 лет: среди девочек — 6,1±3,7 лет, у мальчиков — 14,6±2,6 лет. Следует отметить, что превалировали дорожно-транспортные происшествия и бытовые травмы: 75 (44,9 %) и 57 (34,1 %) случаев соответственно.
Все пострадавшие проходили комплексное обследование: клинико-неврологический и офтальмологический осмотры, нейросонографию, обзорную краниографию и спиральную компьютерную томографию (КТ) головного мозга. При клинико-неврологическом обследовании динамически оценивали показатели функциональных систем организма, наличие общемозговой, очаговой и менингеальной симптоматики, эпилептического синдрома, определяли признаки и стадию дислокационного синдрома. В случаях поступления пострадавших в стационар с выраженной декомпенсацией витальных функций обследование происходило на фоне проведения реанимационных мероприятий.
КТ выполнена всем наблюдаемым пациентам в сроки от 1 до 14 часов с момента травмы. По данным инициального нейровизуализационного исследования у 113 (67,7 %) пострадавших выявлены острые травматические оболочечные кровоизлияния, в том числе, сочетающиеся с очагами ушиба и размозжения головного мозга у 61 (54,0 %) чел. Гематомы локализовались эпидурально у 29 (25,7 %) пациентов, субдурально — у 65 (57,5 %) пострадавших, а в 19 (16,8 %) случаях отмечено сочетание эпи- и субдурального расположения. Кроме того, у 54 (32,3 %) больных на первичной КТ определили наличие изолированных от оболочечных кровоизлияний контузионно-геморрагических очагов (КГО) 2, 3 и 4 вида по В.Н. Корниенко.
Описанные внутричерепные посттравматические изменения носили односторонний характер у 84 (50,3 %) пациентов, в том числе множественный — у 59 (70,2 %) детей. В 83 (49,7 %) случаях очаги ушиба и внутричерепные гематомы располагались с противоположных сторон.
Среди наблюдаемых пострадавших 97 (58,1 %) детям были выполнены нейрохирургические вмешательства. При этом в 41 (42,3 %) случае провели костно-пластическую (КПТЧ), а в 56 (57,7 %) ситуациях — декомпрессионную трепанацию черепа, сопровождавшиеся расширяющей пластикой твердой мозговой оболочки апоневрозом височной мышцы, надкостницей или искусственными тканями. Целью проведения первичной краниотомии явилось
удаление внутричерепного травматического субстрата. Следует отметить, что у 7 (7,2 %) пациентов декомпрессивная трепанация черепа была выполнена вторично с целью коррекции внутричерепной гипертензии при неэффективности медикаментозной терапии после первоначального костнопластического вмешательства. У данных пострадавших краниотомию осуществили спустя 3—6 суток после первой операции.
Всем пострадавшим проводили стандартную терапию: дегидратационную, инфузионную, сосудистую, метаболическую, противовоспалительную, антибактериальную и симптоматическую, — сопровождавшуюся применением искусственной медикаментозной комы по клиническим показаниям.
Пациенты, включенные в исследование, были разделены на три группы:
1 группа — 70 (41,9 %) детей с тяжелой церебральной травмой, компенсация состояния которых была достигнута посредством консервативного лечения;
2 группа — 41 (24,6 %) пострадавший с тяжелой ЧМТ, которым были выполнены костно-пластические вмешательства;
3 группа — 56 (33,5 %) пациентов с тяжелой ЧМТ, состояние которых потребовало проведения ДТЧ.
Результаты и их обсуждение. В нашем наблюдении не было отмечено значимых различий в распределении пострадавших между группами по срокам поступления в стационар с момента травмы (% = 6,892, V = 6, p>0,05) и по половозрастному составу детей (% = 7,183, V = 6, p>0,05).
Обращала на себя внимание длительность и глубина утраты сознания у пациентов разных групп. Оценка по шкале комы Глазго при поступлении в стационар была самой высокой у пациентов, получавших только консервативное лечение, и составила в среднем 13,5±1,3 балла. Наименьшую оценку имели пациенты, которым в дальнейшем была проведена ДТЧ: уровень сознания таких детей оценивали в среднем в 7,1±2,4 балла. Во 2 группе аналогичный показатель составил 10,3±2,2 балла. Таким образом, существовали достоверные различия в выборе метода лечения пострадавшего с тяжелой ЧМТ
в зависимости от глубины угнетения сознания (р<0,05). Восстановление до ясного сознания у пострадавших, пролеченных консервативно, происходило обычно в пределах 1,9±0,8 суток. Следует отметить, отсутствие статистически значимых различий у пациентов данной группы и детей, которым проводили декомпрессивные вмешательства, у которых данная величина составила 2,1±1,2 суток (р>0,05). Наибольшая длительность утраты сознания отмечена у пострадавших, которым проводили КПТЧ — 4,7±3,1 суток (р<0,01). Данную особенность следует объяснять вкладом со стороны пациентов с тяжелой ЧМТ, состояние которых потребовало проведения повторных хирургических вмешательств на фоне вторичного нарастания внутричерепной гипертензии.
Пострадавшие, компенсация состояния которых была достигнута консервативными методами, поступали в стационар в фазе субкомпенсации витальных функций [2]. Пациенты, которым проводили КПТЧ, при поступлении демонстрировали фазы субкомпенсации и умеренной декомпенсации состояния: 25 (61,0 %) и 16 (39,0 %) чел. соответственно. Среди пострадавших 3 группы 7 (12,5 %) детей поступили в фазе субкомпенсации витальных функций, в то время как состояние 20 (35,7 %) и 29 (51,8 %) больных характеризовалось фазами умеренной и глубокой декомпенсации.
Оценка данных КТ головного мозга свидетельствовала о том, что объем внутричерепного травматического субстрата в группе консервативного лечения
3 3
не превышал 51 см , составляя в среднем 17,3±9,2 см . Средний суммарный объем оболочечных кровоизлияний и ипсилатерально расположенных КГО у пострадавших, которым проводили костно-пластические вмешательства,
33
составил 57,8±11,3 см, против 71,2±8,6 см у пациентов, для коррекции состояния которых выполнили ДТЧ. Соответственно, можно отметить влияние на выбор метода лечения пострадавших объема травматического внутричерепного субстрата (р<0,025).
Признаки дислокации церебральных структур визуализировали на КТ у 133 (79,6 %) пациентов. Среди детей, получивших в дальнейшем только консервативное лечение, боковое смещение прозрачной перегородки отмечено в
50 (71,4 %) наблюдениях, не превышая при этом по своей величине 4 мм. Признаки начальной деформации цистерн основания в данной группе выявлены у 3 (4,3 %) детей. Клинически дислокационный синдром у рассматриваемого контингента пациентов не определялся. Среди пострадавших, которым проводили КПТЧ, признаки латеральной и/или аксиальной дислокации определяли в 27 (65,9 %) наблюдениях. Клинические проявления дислокационного синдрома в данной группе больных выявили в 16 случаях. У всех пациентов, для коррекции состояния которых потребовалось выполнение декомпрессивной краниотомии, выявили признаки грубой аксиального и латерального смещения мозговых структур, которым соответствовали выраженные проявления дислокационного синдрома.
Через 1 месяц после получения травмы хорошее восстановление по шкале исходов Глазго было отмечено у 67 (95,7 %), 4 (9,8 %) и 7 (12,5 %) пациентов в 1, 2 и 3 группах соответственно. Летальные исходы наблюдали только среди оперированных пациентов. Их частота была соотносима среди пострадавших, которым проводили костно-пластические и декомпрессивные краниотомии, и составила 7 (17,1 %) и 10 (17,9 %) чел. соответственно ф>0,05). Следует также отметить некоторое преобладание пациентов в вегетативном состоянии после выполнения КПТЧ по отношению к больным с декомпрессивными вмешательствами: 11 (26,8 %) против 12 (21,4 %) чел. ф<0,05).
Выводы:
1. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме у детей является оправданным вмешательством, позволяющим получать удовлетворительные результаты лечения данного контингента пострадавших.
2. Выполнение декомпрессивной трепанации черепа показано при пребывании пострадавшего в фазе умеренной или глубокой декомпенсации витальных функций, сопровождающейся угнетением сознания до сопора и комы, а также дислокационными явлениями.
3. У детей с тяжелой черепно-мозговой травмой проведение декомпрессивной краниотомии показано при высоком риске прогрессирования
посттравматических изменений, как способ предотвращения нарастания
внутричерепной гипертензии.
Список литературы:
1. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М.: Антидор, — 1998. — Т. 1. — 553 с.
2. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М.: Андреева Т.М., 2009. — 385 с.
3. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л. и др. Доказательная нейротравматология. М.: [б.и.], 2003. — 517 с.
4. Bratton S., Bullock M.R., Carney N. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury // Pediatr. Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 4, — suppl. 3. — P. 40—44.
5. Kochanek P.M., Carney N., Adelson P.D. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents - second edition // Pediatr. Crit. Care Med. — 2012. — Vol. 13. — suppl. 1. — P. 1—82.
