CC BY
23
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/2002
ДЕФИЦИТ ОСНОВНЫХ МЕТАБОЛИТОВ ВИТАМИНА D
В КРОВИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
А.Н. БАЖЕНОВ
Коми филиал Кировской государственной медицинской академии
В.В. ТРУСОВ Ижевская государственная медицинская акаде.
Исследован уровень кальция, кальцидиола и кальцитриола в крови у 86 больных ревматоидным артритом (20 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 23 до 57 лет. Большинство больных имело серопозитивный ревматоидный артрит с медленно прогрессирующим течением заболевания, со II степенью активности и ГГГ-ГУ стадией заболевания. Выявлена взаимосвязь уровня общего и ионизированного кальция, кальцидиола и кальцитриола в крови со степенью активности и характером прогрессирования заболевания, что позволяет использовать эти показатели в качестве диагностических критериев прогрессирования остеопороза при ревматоидном артрите.
Течение ревматоидного артрита (РА), как правило, сопровождается нарушением фос-форно-кальциевого обмена, с отклонени-
Jями в состоянии костной системы. Для этого заболевания характерны снижение процессов абсорбции в кишечнике [13], отклонения в состоянии кальцийрегулирующих систем: кальцитонина, паратгормона [6, 15, 18]. У больных РА выявляются нарушения как уровня кальция в крови, так и витамина Б [14]. Известно, что уровни кальцитриола и паратгормона крови при РА имеют обратную корреляцию с уровнем С-реактивного протеина [12]. Активный воспалительный процесс при РА сопровождается нарушением обменных процессов в костной ткани с развитием системного остеопороза [2,9].
Исследование метаболизма витамина Б3 (хо-лекальциферола) при РА в последние годы ведется достаточно интенсивно [3]. Ему отводится большая роль в поддержании кальциевого гомео-стаза в организме. Витамин Б3 контролирует функцию остеобластов и внеклеточную минерализацию костей [17]. Причем остеобласты активируются только при достаточной обеспеченности организма витамином Б3. Основными биологическими активными метаболитами витамина Б3 в организме являются 25-гидроксихолекальциферол (кальцидиол), 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол) и 24,25-дигидроксихолекальцифе-рол. Кальцидиол - основной циркулирующий в крови метаболит холекальциферола. Активные метаболиты витамина Б3 участвуют в абсорбции кальция и неорганических фосфатов из кишечника, реабсорбции их в почках. Имеются данные, что при РА уровни кальцидиола в крови могут быть ниже 12,5 нмоль/л - уровня, который рассматривается как предел, после которого развивается остеомаляция [10].
Известно, что основная роль в развитии осте-опороза при РА принадлежит тяжести течения ревматоидного процесса [1]. Вместе с тем не исследована зависимость уровня витамина Б3 в крови больных РА от клинической характеристики заболевания: степени активности, рентгенологической стадии, характера прогрессирования заболевания.
Задачей настоящего исследования явилась оценка взаимосвязи содержания основных метаболитов витамина D3 с клинической характеристикой РА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 86 больных РА (20 мужчин, 66 женщин) в возрасте от 23 до 57 лет с I—III степенью активности и I—IV стадией заболевания (табл. 1). Большинство больных имело серопозитивный РА с медленно прогрессирующим течением заболевания.
Исследование проводилось в специализированном ревматологическом отделении. Пробы крови брали из кубитальной вены утром натощак до первого приема назначенных препаратов. Плазму крови до момента исследования хранили при температуре -20°С. Концентрации кальцидиола и кальцитриола в плазме крови определяли методом радионуклидного конкурентного белкового связывания с предварительной спиртовой экстракцией плазмы. Использовали наборы фирмы «Buhlman» (Швейцария). Полиактивность проб регистрировали в счетчике «Multiuser LSC LB -5004» с обработкой результатов.
Содержание кальцидиола, кальцитриола, общего и ионизированного кальция в плазме крови исследовали также у 30 здоровых лиц, соответствующих основной группе обследованных по возрасту и полу. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии существенных различий в концентрациях кальция и метаболитов D3 у мужчин и женщин (р>0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Содержание общего кальция (2,28+0,03 ммоль/ л) в плазме крови больных РА отличалось от их уровней в контрольной группе (2,34+0,035 ммоль/ л, р<001). Концентрация ионизированного кальция в плазме крови при II и III степенях активности была ниже, чем в контрольной группе (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Кроме того, при II степени активности уровень общего и ионизированного кальция был ниже, чем при I степени, а при III - ниже, чем при II (табл. 2). При быстро прогрессирующем течении РА концентрация об-
№ 3/2002 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
Таблица 1
Клиническая характеристика больных PA (M + m)
Показатель Количество больных
Абс. %
Суставной синдром:
олигоартрит 8 9,3
полиартрит 78 90,7
Системные проявления:
отсутствуют 49 57,0
имеются 37 43,0
Течение заболевания:
медленно прогрессирующее - 56 64,6
быстро прогрессирующее 30 35,4
Вариант:
корпоративный 54 62,8
серонегативный 32 37,2
Степень активности:
I 18 20,9
II 41 47,7
III 27 31,4
Рентгенологическая стадия:
I—II 34 39,5
52 60,5
Недостаточность функции суставов:
I—II 65 75,6
III 21 24,4
шего и ионизированного кальция в плазме крови была достоверно ниже по сравнению с их уровнем при медленно прогрессирующем течении (р<0,05 и р<0,01 соответственно) и с контрольной группой (р<0,01 и р<0,01 соответственно).
У больных РА выявлен низкий уровень каль-цидиола в плазме крови (27,89+4,08 нг/мл) по сравнению с контрольной группой (43,82+3, 41 нг/мл, р<0,01). В целом активность ревматоидного процесса влияла на выраженность снижения содержания кальцвдиола и каль-цитриола в крови: при II и III степенях активности их уровень был ниже, чем при I степени и в контрольной группе (табл. 2). При быстром прогрессирующем течении РА уровень данных метаболитов витамина Б3 в плазме крови был ниже, чем при медленно прогрессирующем (р<0,01).
При III—IV рентгенологических стадиях РА сопровождалось снижением общего и ионизированного кальция по сравнению со значениями в контрольной группе (р<0,01 и р<0,01 соответственно) и по сравнению с I—II стадиями (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Концентрация ак-
тивных метаболитов витамина D, в крови также существенно снижалась при III—IV рентгенологических стадиях заболевания по сравнению с I—II стадиями и контрольной группой (табл. 3)
В результате исследования выявлено снижение уровней общего и ионизированного кальция и активных метаболитов витамина D3 в крови, имеющее взаимосвязь с активностью и характером прогрессирования РА. Известно, что гипо-кальциемия может повышать потребность организма в кальцидиоле. Вызвать дефицит витамина D3 в организме больного может и снижение всасывания в кишечнике, наблюдаемое при этом заболевании [13]. В то же время в отсутствие активных метаболитов витамина D3 может быть абсорбировано только 10% кальция, поступающего в кишечник [4,8].
Известно много факторов, повышающих уровень паратгормона в крови и уменьшающих концентрацию кальцидиола [7]. В то же время изменение уровня кальцидиола в крови может играть существенную патогенетическую роль независимо от механизма его снижения [5]. Увеличение активности заболевания, зависящее от нарушений метаболизма витамина D3, может играть существенную роль в патогенезе остеопороза при РА [16]. Установлено, что длительный дефицит витамина D3 и сопровождающий его вторичный гиперпаратиреоз являются дополнительными факторами прогрессирования остеопении при РА [11]. Если дефицит кальцидиола сохраняется продолжительное время, то парат-гормон выводит кальций из скелета с йро-грессированием остеомаляции и остеопороза.
Таблица 2
Уровни кальция и кальцидиола в крови больных РА в зависимости от активности и характера прогрессирования заболевания (M + m)
Группа обследованных Общ. кальций, ммоль/л Ион. кальций, ммоль/л Кальцидиол, нг/мл Кальцитриол, пг/мл
Контрольная, п=30 2,43±0,35 1,14±0,029 43.82±3,41 35,4±3,15
Больные РА:
степень активности:
I, п=18 2,44±0,05 1.18±0.021 34,1±2,9 44,9±3,24
Р, >0,05 >0,05 <0.05 <0,05
II, п=41 2,29±0,03 1,00±0,015 26,51±2,18 25,8±2.66
P1 <0.05 <0.05 <0.01 <0.05
Р2 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01
III, n=27 2,17±0,032 0,97±0,016 19,37±2,54 22,3±2,
P1 <0,01 <0,01 <0,001 <0,01
Р2 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001
течение заболевания:
медленно прогрес-сирующеее, п=56 2.31±0.025 1,17±0,023 32.75±2,31 42.5±3.37
Р1 <0,05 >0,05 <0,01 >0,05
быстро прогрессирующее, п=30 Р1 2,18±0,03 <0.01 0,94±0,018 <0.01 23,5±3,07 <0.001 26,3±2,51 <0.05
Р3 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01
Примечание, р1 - по сравнению с контрольной группой; р2 - по сравнению с группой больных с I степенью активности заболевания; р3 - по сравнению с группой больных с медленно прогрессирующим течением заболевания.
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/2002
Таблица 3
Уровни кальция и кальцидиола в крови больных РА в зависимости от рентгенологической стадии заболевания (М+ш)
Группа обследованных Общ. кальций, ммоль/л Ион. кальций, ммоль/л Кальцидиол, нг/мл Кальци-триол, пг/мл
Контрольная, п=30 2,43+0,035 1,14+0,029 43,82+3,41 35,4+3,15
Больные РА
рентг. стадия:
I-II, п=34 2,37+0,031 1,18+0,021 31,9+3,19 39,6+3,42
Р, >0,05 <0,05 <0,01 <0,05
III—IV, п=52 2.16+0,018 0,91+0,016 24,3+2,01 28,4+2,27
Р1 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05
P2 <0,05 <0,001 <0,05 <0,05
Дефицит метаболитов витамина D3 в плазме крови может вызывать относительное увеличение образования кальцитриола, что на фоне гипокаль-циемии также будет способствовать прогрессиро-ванию остеопороза [14]. Таким образом, снижение уровня кальцидиола в плазме крови при РА может служить диагностическим критерием прогрессирования остеопороза, независимо от механизма его снижения.
ВЫВОДЫ
1. У больных РА выявляется дефицит основных метаболитов витамина D3, проявляющийся в снижении их уровней в плазме крови.
2. Концентрация активных метаболитов витамина D3 в плазме крови больных РА, особенно кальцидиола, взаимосвязана с характером прогрессирования, степенью активности и стадией заболевания.
3. По степени снижения уровня кальцидиола в плазме крови у больных РА можно судить о тяжести течения заболевания.
SUMMARY
The level calcium, calcidiol and calcitriol in blood 86patients with reumatoid artritis (20 men, 66 women) in the age of from 23 till 57 years were investigated. The majority of the patients had seropositive rheumatoid varthritis with slowly progressing current of disease, III— IV stage of disease. The relationship between level calcium, calcidiol and calcitriol with a degree of activity and character progress of disease was revealed, that allows to use them as diagnostic criteria progress osteoporosis at rheumatoid arthritis.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барышева Ю.В., Ершова О.Б., Белосельский Н.Н. Рентгеноморфометрические и рентген одиагнос-тические проявления остеопороза у женщин с ревматоидным артритом в постменопаузе // Клин, геронтология. 2002. Т. 8, № 45. С. 17-18.
2. Власова И.С., Гукасян ДА, Смирнов А.В., Насонов Е.Л. Особенности генерализованного остеопо-
роза у больных РА // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 31. С. 14-17.
3. Рожинская Л.Я., Марова Е.И. и соавт. Опыт лечения остеопенического синдрома 1-альфа-гидрокси-кальциферолом (альфа-О3-Тева) // Клиническая фармакология и терапия. 1996. №1. С. 75-78.
4. Рожинская Л.Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 43-45.
5. Avioli L.V. Эндокринные проявления системных заболеваний: Пер. с англ. М., 1982. С. 136-147.
6. D Angelo A., Fabris A., Sartory L. et al. Mineral metabolism and bone mineral content in rheumatoid arthritis. Effect of corticosteroids // Clin. Exp, Rheumatol. 1985. V. 3. P. 143-146.
7. Dawson-hughes В., Harris S.S., Dallas G.E. Plasma calcidiol, season, and serum parathyroid hormone concentrations in healthy elderly men and women // Am. J. Clin. Nutr. 1997. V.65 (1). P. 67-71.
8. Gumming R.G. Gummings S.R. et al. Calcium Intake and Fracture Risk: Results from the Study of Osteoporotics Fractures // Am. J. Epidomiol. 1997. V. 145. P. 929-934.
9. Kann P. (Vitamin D and osteoporosis. Pathogenesis therapy) // Dtsch. Med. Wochenschr. 1994. V. 119 (43). P. 1479л1485.
10.Kroger H. Pentilla I. M., Alhava E.M. et al. Serum vitamin D metabolites in women with rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. 1993. V. 22. P. 172177.
ll.Oelzner P., Hein G. Inflammation and bone metabolism in rheumatoid artritis. Pathogenetic viewpoints and therapeutic possibilities // Med. Clin. 1997. V. 92. P. 607-614.
12.0elzner P., Franke S., Muller A., Hein G., Stein G. Relationship between soluble markers of immune activation and bone turnover in post-menopasual women with rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 1999. V.38 (9). P. 841-847.
13.Sambrook P. N., Abayaskere G., Ansell B.M. et al. Calium absorpcion in rheumatoid artritis // Ann. Rheum. Dis. 1985. V. 44. P. 585-589.
RScharla S.H., Ziegler R. (significance of vitamin D and its metabolites in the pathogenesis and therapy of osteoporosis) // Dtsch. Med. Wochenschr. 1994. V. 119 (23). P. 847-851.
15.Ueyoshi A., Kiura Y., Ota K. et al. The study of parathyroid hormone and osteocalcin with rheumatoid arthritis // Ryumachi. 1987. V. 27. P. 277-281.
16. Ushiyama O., Hiida M., Toyoshima H. et al. A case of malignant rheumatoid artritis with long-term improvement by regular use of cryofiltration plasmaferesis. // Ryumachi. 1993. V. 33. P. 149-155.
17.Van Leeuwen J.P., Van driel M., Van Den Bemd G. J., Pols H.A. Vitamin D control of osteoblast function and bone extracellular matrix mineralization // Crlt. Rev. Eukaryot. Gene Expr. 2001. V. 11 (13). P. 199-226.
18.Van Soesbergen R.M., Lips., Van Den Ende A., Van Der Korst J. K. Bone metabollism in rheumatoid artritis compared with postmenopausal osteoporosis // Ann. Rheum. Dis. 1986. V. 45. P. 149-155.
