CC BY
292
|и Е J 1 1 u шли актуальная т е
;f ill N i ш
© Ю.В. Черненков, О.И. Гуменюк, 2015
ДЕФИЦИТ МАССЫ ТЕЛА У ДЕТЕЙ
Ю.В. Черненков, проф., О.И. Гуменюк, канд. мед. наук Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
E-mail: olgachap@rambler.ru
Рассматривается проблема дефицита массы тела у детей. Приводятся определения понятий, классификация, клинические проявления и принципы лечения данной патологии.
Ключевые слова: дефицит массы тела, низкая масса тела, гипотрофия, белково-энергетическая недостаточность, нутритивный (трофологический) статус.
Дефицит массы тела (ДМТ) у детей встречается гораздо чаще, чем ожирение. Частота низкой массы тела (НМТ) в педиатрической практике варьирует от 20 до 40%. При изучении особенностей полового и физического развития девочек 8-16 лет выявлен ДМТ в 43,8% случаев [1]. В работе по оценке жирового компонента массы тела школьников с помощью портативного полуавтоматического кали-пера его избыток диагностировался в 11,2% случаев, а дефицит - в 2 раза чаще: в 24,6% случаев [2]. По данным ВОЗ, в развивающихся странах насчитывается около 200 млн детей с недостаточностью питания.
ДМТ или НМТ по росту у детей считается ее величина ниже 3-го перцентиля, у подростков и взрослых - снижение массы тела на 5% и более в течение 6 мес, если это снижение не было умышленным [3]. НМТ - вариант нарушения энергетического обмена; последний в организме человека включает в себя 2 процесса - поступления и расходования энергии, причем 1-й компонент определяется количеством энергии, потребляемой с пищей, 2-й - ее распределением. В организме взрослого человека энергетический обмен сбалансирован: поступление энергии с пищей соответствует ее расходу. У детей и подростков энергетический обмен положительный: поступление энергии должно превышать ее расход. Снижение массы тела (похудание) возникает в результате: 1) недостаточного потребления (усвоения) пищи; 2) энергетических потерь [3].
У детей грудного возраста НМТ принято называть гипотрофией и гипостатурой. Гипотрофия и гипостатура относятся к пограничным, или фоновым состояниям. Гипотрофия (греч. hypo - ниже, под; trophe - питание) - хроническое расстройство
питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту; гипостатура (греч. hypo - ниже, под; лат. statura - рост, величина) - равномерное отставание ребенка в росте и массе тела. По времени возникновения выделяют прена-тальную (внутриутробную, врожденную) и постна-тальную (приобретенную) гипотрофию [4].
За рубежом для обозначения НМТ, ДМТ часто используют термин «белково-энергетическая недостаточность» (БЭН), предложенный Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания в 1961 г. Определение БЭН: БЭН - алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и(или) интенсивности преимущественно белковым и(или) энергетическим голоданием и проявляющееся дефицитом массы тела и(или) роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов и систем [5]. В данном определении учитываются не все возможные причины НМТ (табл. 1) [3, 6].
Для определения состояний, связанных с НМТ, используют также термины «нарушение нутритив-ного статуса» (Скворцова В.А., Нетребенко О.К., Боровик Т.Э., 2011) и «нарушение трофологического статуса» (Бельмер С.В., 2012) [5, 7, 8].
Существуют классификации гипотрофий и БЭН у детей с учетом степени тяжести и ДМТ (табл. 2).
Например, в классификации, предложенной Е.В. Неудахиным (2001), выделяют пренатальную (внутриутробную) и постнатальную (приобретенную) гипотрофию, а также III степени в зависимости от дефицита массы тела (%): I степень - 1520%; II степень - 20-30%; III степень - 30% и более.
Диагностика
Диагноз гипотрофии и НМТ у детей основывается на клинических данных (основной симптом -ДМТ), оценке показателей ДМТ с учетом роста. Оценка массоростовых соотношений в настоящее -один из ключевых методов диагностики НМТ [9].
■
№ 3 2015
■Актуальная т1
Патологические состояния, приводящие к снижению массы тела
Таблица 1
Нозологическая форма Этиология
1. Снижение потребления пищи
Недостаточность пищевых продуктов Количественный недокорм при гипогалактии у матери, затруднениях при вскармливании со стороны ребенка или матери; не соответствующее возрасту питание; недостаточность в суточном рационе белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов
Нарушение сознания Черепно-мозговая травма, инсульты
Нарушение глотания Заболевания пищевода (рефлюксная болезнь с дисфагией, опухоли, стеноз, спазм), ботулизм
Снижение аппетита при соматических и психических заболеваниях Злокачественные опухоли, уремия, хронические инфекционные заболевания (туберкулез и др.), алкоголизм, наркомания, невроз, депрессия, гипертермические состояния
Нервная анорексия Патологическое пищевое поведение, проявляющееся сознательным отказом от еды с целью коррекции внешности
2. Нарушение пищеварения (мальдигистия)
Нарушение переваривания белков Гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, панкреатит
Нарушение переваривания жиров Панкреатиты, холецистит, обтурация желчного протока
Нарушение переваривания углеводов Лактазная недостаточность
Смешанная мальдигистия Муковисцидоз, заболевания печени (гепатит, цирроз и др.)
3. Нарушение всасывания (мальабсорбция)
Нарушение всасывания белков Целиакия, энтериты, резекция тонкой кишки
Нарушение всасывания жиров Энтериты, резекция тонкой кишки
Смешанная мальабсорбция БолезньУиппла
4. Ускорение липолиза
Гипертиреоз Избыток тиреоидных гормонов независимо от его причины стимулирует липолиз и термогенез
Феохромоцитома Значительное повышение продукции катехоламинов сопровождается ускорением липолиза
5. Ускорение липолиза в сочетании с торможением липогенеза
Сахарный диабет, недостаточность надпочечников Нарушение метаболизма жира, дегидратация и уменьшение мышечной массы
6. Другие нарушения метаболизма
Патологический катаболизм Травмы, ожоги, сепсис
Наследственные нарушения обмена Фенилкетонурия, галактоземия, болезнь «кленового сиропа» и другие наследственные нарушения обмена веществ
Выделяют дополнительные клинические признаки, часто сопутствующие НМТ: бледность и сухость кожных покровов; наличие гиперпигментации; гиперкератоз (периоральное, периназальное шелушение); серо-коричневые пятна на эмали зубов; эрозия эмали зубов; глоссит; трещины в углах рта; периоральная гиперемия и отечность; другие трофические нарушения (истончение, усиленное выпадение, тусклость и сухость волос; ломкость и деформация ногтей, «симптом флага» - полоски обесцвечивания на волосах и ногтях); ослабление обоняния; нарушение зрения; гематомы без видимых причин (подкожные кровотечения); желтуха (вследствие нарушения каротинового обмена); мышечная гипотония; миалгии; парестезии; судороги (гипокальцемия); учащенный жидкий стул; задержка психомоторного, умственного развития, роста; задержка полового развития (гипогонадизм, нарушения менструального цикла: первичная/вто-
Таблица 2
Классификация БЭН у детей (по Waterlow ].С., 1992)
Степень/форма Острая БЭН, % от должной массы по росту Хроническая БЭН, % от должной массы по росту
0 (норма) >90 >95
I (легкая) 81-90 90-95
II (среднетяжелая) 70-80 85-89
III (тяжелая) <70 <85
ричная аменорея, гипомастия т.д.); снижение резистентности (частые острые респираторные инфекции, хронические очаги инфекции); астенический синдром (быстрая утомляемость, плохая академическая успеваемость, снижение аппетита, поведенческая лабильность, сонливость, повышенная возбудимость, дефицит внимания, тревожность, нарушение социальных контактов); субфебрилитет.
|щ Д 1 II 1Ж1ЖП
и Ï В №
туал ьная те ma
Соматометрические показатели ДМТ
ДМТ может определяться по нескольким формулам [3, 4, 7]:
1. Д= (ДМ - ФМ) I ДМ • 100%, где Д - ДМТ в %; ДМ - долженствующая масса с учетом роста; ФМ -фактическая масса;
2. ПОМТ = ФМТ (кг)/РМТ (кг) • 100%, где ФМТ -фактическая масса тела; РМТ - расчетная масса тела. За нормальные значения ПОМТ принимают 90-110% [7].
Для оценки соответствия массоростовых показателей используется индекс массы тела - ИМТ (индекс Кетле). Показатель ИМТ разработан бельгийским социологом и статистиком А. Кетле (Adolphe Quetelet) в 1869 г. [10]. Индекс Кетле-1 по рекомендациям А.Ф. Тура используется для оценки пренаталь-ного нутритивного статуса новорожденных и рассчитывается по формуле: ИМТ = МТ / ДТ (г/см), где МТ - масса тела; ДТ - длина тела (рост) [3, 8, 10-12].
Индекс Кетле-2 рассчитывается по формуле: ИМТ= МТ (кг) / ДТ (рост, м2). Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, значение ИМТ, при котором наблюдается наименьшая смертность и заболеваемость у взрослых, составляет от 18,0 до 24,9 кг/м2. Значения ИМТ 16,50-18,49 кг/м2 у взрослых расцениваются как недостаточность (ДМТ), <16 кг/м2 -как выраженный ДМТ.
Определение окружности мышц плеча (ОМП) [7, 9]
ОМП измеряют с помощью сантиметровой ленты на нерабочей руке и рассчитывают по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х^КЖСТ (см), где ОП - окружность плеча на уровне средней трети; КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом.
Калиперометрия - измерение выраженности подкожного жирового слоя (оценивается по результатам измерения толщины 4 кожных складок: над бицепсом и трицепсом плеча, в подлопаточной области и над гребнем подвздошной кости).
В настоящее время разработаны перцентильные таблицы значений ОМП и выраженности подкожного жирового слоя у детей и подростков [11, 13, 15]. Для так называемой быстрой диагностики нут-риционного риска разработана Ноттингемская форма оценки недостаточности питания [9, 16].
Лечение
При гипотрофии I степени лечение обычно проводится в амбулаторных условиях, а при гипотрофии II и III степени - в стационаре. Подробно принципы, этапы, содержание лечения гипотрофии описаны в Национальной программе оптимизации вскармливания детей 1-го года жизни в Российской Федерации [17].
В лечении гипотрофии и НМТ огромную роль играет рациональный режим дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе (не менее 2 ч в день), ночной сон (не менее 8 ч) и соблюдение правил гигиенического ухода за детьми.
Принципы лечения НМТ у детей старшего возраста аналогичны принципам лечения гипотрофии: этиологический (устранение причины) и диетотерапия. Этиологический принцип коррекции предполагает лечение заболеваний, приведших к ДМТ (например, психотерапия при нервной анорексии; санация хронических очагов инфекции; лечение заболеваний ЖКТ, билиарной системы; специальное лечебное питание при нарушении обмена веществ и т.д.).
Диетотерапия - один из основных методов коррекции ДМТ. Имеют значение режим питания, рациональное меню с легкоусвояемыми блюдами, увеличение частоты приема пищи, повышение суточной калорийности рациона на 10-20%.
Суточная потребность ребенка в основных пищевых веществах (белках, жирах и углеводах) рассчитывается по фактическому расходу энергии (ФРЭ); при этом 15% ФРЭ должно обеспечиваться белковыми, 30% - жировыми и 55% - углеводными калориями [17].
Расчет содержания основных пищевых веществ в суточном рационе:
• белки (г/сут) = ФРЭ^0,15/4, но не более 2-2,5 г/кг;
• жиры (г/кг)= ФРЭ^0,3/9;
• углеводы (г/кг)=ФРЭ^0,55/4.
Для тяжелобольных детей ФРЭ рассчитывается по формуле: ФРЭ (ккал/сут)=ЭОО (ккал/сут) • ФА • ТФ • ФУ • ДМТ (%), где ЭОО - энергопотребность основного обмена; ФА - фактор активности; ТФ - температурный фактор; ФУ - фактор увечья (операция, травма, сепсис, перитонит); ДМТ - дефицит ФМТ от рекомендуемой.
ЭОО (ккал/сут) у детей младшего возраста определяется в зависимости от ФМТ: до 10 кг - 110-115 • ФМТ; 11-20 кг - 1000 ккал+10 ккал х (ФМТ - 10) и при массе тела ребенка >20 кг - 1500 ккал+ 20 ккал • (ФМТ - 20) [17].
У детей старше 14 лет ЭОО определяется по формуле Харриса-Бенедикта.
Юноши: 66+(13,7 • ФМТ)+(5 • Р)-(6,8 • В);
девушки: 65+(9,6 • ФМТ)+(1,8 • Р)-(4,7 • В),
где Р - рост (см); В - возраст (годы).
При расчете ФРЭ необходимо также учитывать конверсионные коэффициенты, соответствующие различным ситуационным факторам [17].
Суточная потребность пациента в энергии в зависимости от возраста (ккал/кг/сут) [17]:
• до 1 года - 90-120;
• от 1 до 7 лет - 75-90;
■
№ 3 2015
6
шктуал ь ная
• от 7 до 12 лет - 60-75;
• >12 лет - 30-60.
В амбулаторной практике целесообразно и удобно использовать лечебные смеси с методикой сипинга. Сипинг - самостоятельный прием жидкого питания через специальную (например, кок-тейльную) трубочку с целью коррекции нутритив-ного статуса.
Лечебное (клиническое) питание представлено многообразием смесей, характеризующихся изо- (гипер) калорийностью, сбалансированностью состава, легкоусвояемостью (Педиашур, Нутридринк, Нутризон, Клинутрен юниор, Нутриэн юниор и др.) [17].
Международные требования к современной энтеральной смеси1:
• должна быть жидкой2;
• достаточная калорическая плотность - не менее 1 ккал/мл;
• безлактозная или низколактозная;
• осмолярность - не более 340 мосм/л;
• низкая вязкость для перманентного введения;
• не должна вызывать опасной стимуляции кишечной моторики;
• должна содержать омега-3 жирные кислоты;
• должна содержать глутамин, аргинин и предшественники глутатиона (цистеина);
• должна быть сбалансированной по всем макро- и микронутриентам;
• при использовании соевых белков необходимо указание на наличие генетической модификации;
• энергетическая ценность смесей для детей до 1 года - 0,67 ккал/мл, для детей старше 1 года и взрослых - 1-1,5-2 ккал/мл.
Противопоказания к применению энтераль-ного питания: кишечная непроходимость; острый панкреатит; тяжелые формы мальабсорбции.
Для коррекции ДМТ имеют клиническое значение: регидратация (при нарушении водно-электролитного обмена); витаминотерапия; ферменто-терапия; коррекция дисбиоза кишечника. Особое место занимает метаболическая терапия (препараты кокарбоксилазы, левокарнитина, коэнзима оротата калия или магния, липоевой кислоты, витамины), способствующие коррекции обменных нарушений, тканевой и клеточной гипоксии. Имеется положительный опыт использования комбинированного метаболического препарата, со-
стоящего из кокарбоксилазы, липоевой кислоты и рибофлавина (витамина В2). Это ректальные свечи для детей 1-го года жизни с гипотрофией, эффект которых проявляется улучшением аппетита и положительной динамикой массы тела.
Панкреатические ферменты - важные трофоло-гические факторы, которые обеспечивают восстановление трофологического статуса пациента при самой разнообразной патологии; препараты панкреатических ферментов должны использоваться в комплексных схемах [8].
В настоящее время доказано, что для млекопитающих (в том числе - для человека) характерно снижение активности лактазы при переходе на взрослый тип питания (в конце 1-го года жизни) и максимальное снижение ее активности к 3-5 годам жизни. В России частота лактазной недостаточности у взрослых (так называемая лак-тазная недостаточность взрослого типа, или конституциональная) составляет 16-18% [20]. При НМТ, ассоциированной с лактазной недостаточностью, в терапию включают препараты лактазы.
Диспансеризация детей старшего возраста с НМТ проводится в основном по 2 группам здоровья (при тяжелых формах - по 3-5 группам здоровья). Вакцинация при НМТ I степени осуществляется в декретированные сроки, при II-III степени - по индивидуальному плану, при улучшении самочувствия, стабилизации массы тела. Имеет значение рациональное использование физической нагрузки (медико-педагогический контроль за организацией занятий физической культурой детей и подростков с ДМТ; [20, 21]); табл. 3.
На этапе постановки мальчиков-подростков на воинский учет степень НМТ определяет их категорию готовности к воинской службе. От здоровья юношей призывного возраста зависит демографический, интеллектуальный и оборонный потенциал нации. В течение многих лет наблюдается тенденция к ухудшению здоровья юношей, причем среди выявляемой патологии лидируют НМТ и недостаточность питания [21].
Плановые профилактические осмотры юношей осуществляют амбулаторно-профилактическая служба и военный комиссариат. Профилактические осмотры проводятся: при достижении юношами возраста 15 и 16 лет; в апреле или мае текущего года; юношей, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, осматривают по месту обучения, неработающих или необучающихся -в поликлинике по месту жительства. Осмотры про-
1Department of Surgery, Clinical Sciences Lund, Lund University Hospital. Lund, Swede Dig Surg. 2008; 25: 1651744 ASPEN 2009)
2Недостатки сухих смесей для энтерального питания: рекомендуется готовить непосредственно перед употреблением; часто образуются комочки, затрудняющие текучесть смеси; при хранении готовой смеси в течение 4-5 ч возрастает риск контаминации; некоторые смеси содержат лактозу, глутен (усиливается брожение в кишечнике с последующим вздутием); сухие смеси не содержат рекомендуемых компонентов (омега-3 жирные кислоты рыбьего жира, пищевые волокна, глутамин); при попытке повышения калорийности повышается осмолярность смеси.
Таблица 3
Рекомендации по определению медицинской группы при ДМТ у детей и подростков, обучающихся
в детских образовательных учреждениях
Показатель Медицинская группа
основная подготовительная специальная «А» специальная «Б»
Недостаточное питание: масса тела меньше минимального предела нормы относительно длины тела (<10-го перцентиля) При отсутствии отклонений от нормы в эндокринной системе, санированных очагах хронической инфекции, благоприятной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой При отсутствии отклонений от нормы в эндокринной системе, санированных очагах хронической инфекции, удовлетворительной реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой
водят в 3 этапа: 1-й этап: доврачебное исследование по скрининг-программе, лабораторное и физиомет-рическое обследование; 2-й - педиатрический; 3-й - специализированный. По результатам профилактического осмотра дается комплексная оценка состояния здоровья юноши, включающая в себя: заключительный диагноз; рекомендации по оздоровлению, лечению, режиму, питанию, поступлению или переводу в различные общеобразовательные учреждения; данные об их подготовке к военной службе.
Медицинское освидетельствование при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на воинскую службу осуществляют терапевт, хирург, невропатолог, психиатр, окулист, оториноларинголог, стоматолог, по показаниям - другие специалисты. По результатам медицинского освидетельствования врачи-специалисты дают заключение о годности к военной службе по следующим категориям: «А» - годен к военной службе; «Б» - годен к военной службе с незначительными ограничениями; «В» - ограниченно годен к военной службе; «Г» - временно не годен к военной службе; «Д» - не годен к военной службе; «ИНД» - категория годности к военной службе определяется индивидуально; «НГ» - не годен к службе, не годен к поступлению в военные училища и военно-учебные заведения.
Юноши с НМТ и недостаточностью питания в основном относятся к категории «Б» [21].
Литература
1. Болотова Н.В., Поляков В.К., Аверьянов А.П. Особенности полового и физического развития девочек 8-16 лет // Росс. педиатр. журн. - 2007; 4: 33-36.
2. Иванова И.В., Черная Н.Л., Мамонтова О.К. Оценка жирового компонента массы тела школьников // Педиатрия. - 2011; 90 (3): 34-37.
3. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Учебное пособие под ред. Н.П. Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 528 с.
4. Неудахин Е.В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у новорожденных и детей раннего возраста. 2005.
5. Скворцова В.А, Нетребенко О.К., Боровик Т.Э. Нарушения питания у детей раннего возраста // Электронная версия журнала «Лечащий врач». - 2001; 11. http://www. lvrach.ru/2011/01/15435100/ дата обращения - 26.09.13.
6. Хорошилов И.Е. Недостаточное питание у пациента: диагностика и лечение // Электронная версия журнала
«Лечащий врач». - 2003; 6. http://www.lvrach. ru/2003/06/4530436/ дата обращения - 21.09.13.
7. Бельмер С.В. и др. Трофологический статус и панкреатические ферменты // «Лечащий врач». - 2012; 1. http:// www.lvrach.ru/2012/01/15435324/
8. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии. Метод. рекомендации. - М., 2006. - 45 с.
9. Юрьев В.В., Воронович Н.Н., Паршуткина О.Ю. О подходах к оценке состояния питания у детей // Педиатрия. -2004; 3: 102-105.
10. Богомолова Е.С., Леонов А.В., Кузмичев Ю.Г. Оценка физического развития детей и подростков. Учебное пособие. - Н. Новгород, 2006. - 260 с.
11. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. Г.Д. Брука, Р.С. Браун. Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 342 с.
12. Поляков С.Д., Хрущев С.В., Корнеева И.Т. и др. Мониторинг и коррекция физического здоровья школьников. Методическое пособие. - М.: Айрис-пресс, 2006. - 96 с.
13. Узунова А.Н., Лопатина О. В., Зайцева М.Л. Физическое развитие детей. - Челябинск: гос. мед. академия, 2002. -184 с.
14. Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М. и др. Морфо-функциональные константы детского организма. Справочник. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.
15. Enteral feeding-adults. Clinical guidelines. http://www. nottingham.ac.uk
16. Клиническое питание в детской хирургии. Учебное пособие. Под ред. А.А. Баранова, И.В. Киргизова. - М.: Педиатръ, 2012. - 82 с.
17. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. -М.: Союз педиатров России, 2011. - 68 с.
18. Бельмер С.В. и др. Непереносимость лактозы у детей и взрослых // «Лечащий врач». - 2005; 1. http://www. lvrach.ru/
19. Медико-педагогический контроль за организацией занятий физической культурой. Методические рекомендации // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. - 2012; 2: 29-40.
20. Татанова Д.В., Рзянкина М.Ф. Оценка состояния здоровья юношей при первоначальной постановке на воинский учет // Росс. педиатр. журн. - 2012; 1: 43-46.
21. Черненков Ю.В., Раскина Е.Е., Гуменюк О.И. Актуальные вопросы поликлинической и социальной педиатрии. Учебно-методическое пособие. - Саратов, 2012. -470 с.
PROBLEM OF UNDERWEIGHT IN CHILDREN IN OUTPATIENT PRACTICE
Prof. Yu.V. Chernenkov, O.I. Gumenyuk, Cand. Med. Sci.
V.I. Razumovsky Saratov State Medical University
The paper considers the problem of underweight in children. It defines the concepts, classification, and clinical manifestations of this abnormality, and principles of its treatment.
Key words: underweight, low body weight, hypotrophy, protein-energy malnutrition, nutritional (tropological) status.
